Kommunalt handlingsrom etter Samhandlingsreformen 1 Marit K. Helgesen og Gro Sandkjær Hansen

Transkript

1 Kommunalt handlingsrom etter Samhandlingsreformen 1 Marit K. Helgesen og Gro Sandkjær Hansen Marit K. Helgesen Seniorforsker Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR) E-post: Marit.helgesen@nibr.no Gro Sandkjær Hansen Seniorforsker Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR) E-post: gro.hanssen@nibr.no Artikkelen omhandler hvordan kommunale aktører opplever at statlige virkemidler gir føringer for utviklingen av den kommunale helse- og omsorgssektoren, og hvordan virkemidlene spiller sammen. Basert på intervjuer i syv kommuner finner vi at juridiske og pedagogiske styringsvirkemidler ikke oppleves som overstyrende, men som uoversiktlige. Kommunens økonomiske situasjon oppleves begrensende for handlingsrommet. Kommunene opplever at Samhandlingsreformens virkemidler gir klarere og mer enhetlig retning og handlingsrommet oppleves som stort. Kommunene fanger opp signalene om å se folkehelse og omsorgssektor i sammenheng for å få mer aktiviserende, forebyggende og samarbeidsorientert tilbud. Flere opplever at fylkesmannen (fylkeslegen) ikke er i takt, men opptrer strukturkonserverende. Innledning Siden midten av 1990-tallet er det innført omfattende reformer i norsk helsevesen. Flere berører oppgavefordelingen mellom stat og kommune: innsatsstyrt finansiering på slutten av 1990-tallet, helseforetaksreformen i 2001/2002, fastlegereformen og Samhandlingsreformen som den siste i rekken (Hagen og Tjerbo 2013; Jensen 2013; Pedersen 2013; Veggeland 2013 a, b). Samhandlingsreformen kan tolkes som nok en ny strategi for kostnadskontroll (Hagen og Tjerbo 2013), men også som en respons på koordineringsbehovet som ble ekstra tydelig da helseforetaksreformen i 2001/2002 fjernet allerede etablerte koordineringspraksiser og arenaer (Hagen og Johnsen 2013 Jensen 2013; NOU 2011:11). Helseforetaksreformen, med kombinasjonen av lønnsomhetsregnskap, foretaksorganisering og stykkprisfinansiering, resulterte i svekkelse av overordnet politisk styring, vektlegging av økonomisk lønnsomhet og økt konkurranse mellom institusjoner heller enn samarbeid (Jensen 2013:47). Disse mekanismene virket alle negativt inn på samordningen mellom helsetjenestene i kommunene og helseforetakene, og resulterte i et stort behov for å innføre tiltak for å koordinere første- og andrelinjetjenesten og sikre helhetlige pasientforløp (ibid.:40, St.meld. nr. 47, ). For å oppnå dette kan Samhandlingsreformen også leses som en styrking av det kommunale nivået og en endring mot samstyring, med et mer egalitært, forhandlende og partnerskapsbasert forhold mellom stat og kommune (Vabo 2012). Samstyringsperspektivet (Bache og Flinders 2004; Hill og Hupe 2002; Røiseland og Vabo 2008) legges her til grunn for å analysere hvilke betingelser reformen stiller for kommunal prioritering og handlingsrom i helse- og omsorgstjenestene. Vi stiller følgende spørsmål: 1

2 Kommer samstyringen klart til uttrykk etter Samhandlingsreformen, eller spiller forskjellige styringsvirkemidler (både hierarkisk orienterte og samstyringsorienterte) sammen i kommunene? Hva kjennetegner de statlige virkemidlene som brukes for å påvirke utviklingen av helse og omsorgssektoren i kommunene? Hvordan opplever kommunene at statlige virkemidlene legger føringer for egen virksomhet? Artikkelen bidrar inn i den gryende litteraturen om Samhandlingsreformen, hvor det til nå har vært få analyser av styringsdimensjonen. Studien bidrar derfor til økt kunnskap om betingelsene for at reformens intensjoner skal nås. Samstyring mellom stat og kommune og hvordan dette gjenspeiler seg i Samhandlingsreformens virkemidler Teoretisk utgangspunkt Det teoretiske utgangspunktet vårt er at reformen speiler et partnerskapsbasert forhold mellom stat og kommune, en tendens som beskrives av flere forfattere som samstyring eller «New Public Governance» (Bache og Flinders 2004; Bouckaert, Peters og Verhoest 2010; Entwistle and Laffin 2003; Hill and Hupe 2002; Marks og Hooghe 2004; Vabo 2012). Fenomenet kan benevnes «samstyring» forstått som ikke-hierarkiske prosesser hvor aktørers ressurser koordineres og gis felles retning og mening (Røiseland og Vabo 2008). Vertikal samstyring representerer et perspektiv med økt gjensidig avhengighet mellom styringsnivåene, basert på økt erkjennelse av at staten er avhengig av kommunene for å iverksette sine målsetninger, selv om dette ikke innebærer et balansert makt- og autoritetsforhold. Vertikal samstyring bygger på forståelsen av at både staten og kommunene besitter viktig kunnskap, og at beslutninger bør tas på grunnlag av kunnskapsbasert dialog mellom nivåene. Dialog og forhandlinger blir dermed viktige styringsvirkemidler (Fossestøl 2009), sammen med formelle partnerskapsordninger (Røiseland og Vabo 2008). Ut fra dette teoretiske ståstedet ønsker vi å undersøke knippet av styringsvirkemidler som ligger i Samhandlingsreformen, for å se om de reflekterer en samstyringslogikk. Videre spør vi hvordan virkemidlene oppfattes lokalt, og hvordan de spiller sammen og avgrenser det lokale handlingsrommet i form av prioriteringer. Den norske velferdsstaten er desentralisert og kommunene har ansvaret for store deler av velferdstjenestene, noe som gir dem en dobbel rolle som autonomt politisk organ og iverksetter av statlig politikk. Statlige aktører som departement og direktorat ønsker generelt at politikken iverksettes etter deres intensjon, og hvilke statlige styringsvirkemidler som tas i bruk blir derfor sentralt for det lokale handlingsrommet (Hanssen og Vabo, 2012; Baldersheim og Ståhlberg, 2002). Det har tidligere blitt pekt på en utvikling i stat kommuneforholdet i Norge hvor den statlige styringen på velferdsområdene har tiltatt, (Tranvik og Fimreite 2006), og dette gjelder særlig på helseområdet. I pleie- og omsorgssektoren er bildet litt annerledes. Det er et enklere system for myndighetsfordeling og nasjonale myndigheter har hatt lettere for å gi helt slipp på vedtakskompetanse. Vabo (2012) viser at de tradisjonelle og «harde» styringsvirkemidlene som fortsatt benyttes er relativt «myke», og det er økt bruk av nye typer dialogbaserte styringsvirkemidler. Vi skal i det følgende se på styringsautoriteten i Samhandlingsreformens virkemidler, som omfatter både helsesektor og pleie- og omsorgssektor. Vurdering av Samhandlingsreformens virkemidler Styringsvirkemidler kan samles i fire hovedgrupper: juridiske, pedagogiske, økonomiske og organisatoriske (Vedung 1998). All statlig styring av kommunesektoren skjer med hjemmel i 2

3 lov, det styringsvirkemiddelet med mest autoritet de som omfattes av loven skal være forpliktet til å handle i tråd med den. Lover følges ofte av virkemidler som regler, direktiver og pålegg til kommunene om å yte tjenester til innbyggerne. Lover følges også av kontroll og tilsyn gjennomført av fylkesmannen. Samhandlingsreformen omfatter de to lovene Helse- og omsorgsloven (Lov av 24.juni nr. 30, 2011 om helse og omsorgstjenester) og Folkehelseloven (Lov av 24. juni nr. 29, 2011 om folkehelse), samt en rekke forskrifter. Både Helse- og omsorgsloven og dens forarbeider forholder seg til «sørge-for-ansvaret», som innebærer at kommunene selv fastsetter hvordan de skal yte tjenester ut fra en helse- og sosialfaglig vurdering (Prop. 91 L, ; St.meld. nr ). Med hensyn til eldre som har fått vedtak om tjenester kan kommunen velge mellom innleggelse i institusjon, å gi tilbud om omsorgsbolig eller å yte tjenester i eget hjem. Hvilke tjenester som tilbys kan dermed variere mellom kommuner. Mange av forskriftene på området er knyttet til kvalitet på institusjonene, og kommunene står dermed fritt til å organisere seg bort fra disse (om de heller velger en annen innretning). Det er også kommet til noen mer generelle forskrifter som omhandler kvalitet på tjenestetilbudet, som forsøker å fange alle former for tilbud: Kvalitetsforskriften (FOR ) og Verdighetsgarantiforskriften (FOR ). Kvalitetsforskriften pålegger kommunene å etablere et sett prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel. Denne ble i 2011 supplert med Verdighetsgarantien som angir eldreomsorgens formål og verdigrunnlag, samt en forpliktelse for kommunene om å legge til rette for at bestemte hensyn kan ivaretas. Økonomiske virkemidler handler om å tilføre materielle ressurser til kommunene, og kan fungere som insitamenter som påvirker hva kommunene anser som fordelaktig å gjøre (Eckhoff 1983). Økonomiske insentiver kan styre tilgangen på tid og personell, eller skape tilgang til egnede bygninger og annet utstyr (Vedung 1998). Samhandlingsreformen medfører økte inntekter til kommunene, gjennom at: «Staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av kommunens utgifter» (Lov av 24.juni nr. 30, 2011 om helse og omsorgstjenester 11-5), og kommunene gis generelt et ansvar for å medfinansiere sykehusinnleggelser for sine innbyggere. Ved siden av medfinansieringsordningen er det innført en negativ økonomisk sanksjon: hvis kommunene ikke er i stand til å gjennomføre en av sine pålagte oppgaver; å ta i mot pasienter når sykehuset mener de er utskrivningsklare, skal kommunene dekke utgifter fra dag én (Lov av 24.juni nr. 30, 2011 om helse og omsorgstjenester 11-4). Pedagogiske styringsvirkemidler er en fellesbetegnelse på virkemidler som ikke er av formell karakter. Det kan dreie seg om rundskriv, planer, Stortingsmeldinger, informasjonsbrosjyrer, håndbøker og veiledere, retningslinjer, utdanningsprogrammer, kampanjer samt inspeksjon og kontroll (Hanssen og Helgesen 2011). Disse virkemidlene tilfører kunnskap til beslutningstakere og profesjonelle som er relevant for oppgaveløsningen. Styringsautoriteten ligger i faglig tyngde, ved at man argumenterer for gitte organisatoriske eller faglige løsninger og derfor søker å overtale kommunale aktører om at spesifikke løsninger bør velges (Vedung 1998). Slike virkemidler er mye brukt i helse- og omsorgssektoren, og eksempler er opptrappingsplaner, handlingsplaner, veiledere og retningslinjer, Omsorgsplan 2015 (St.meld. nr. 25, ). Organisatoriske styringsvirkemidler henviser til at det endres i impliserte organisasjoner for å iverksette en gitt politikk. Helse- og omsorgsloven inneholder både pålegg og føringer om at kommunene skal og bør organisere seg på bestemte måter, nærmere bestemt delta i partnerskapsliknende samarbeid (både vertikalt og horisontalt). Det presiseres i lovverket at det skal samarbeides vertikalt mellom foretak og kommuner, og kommunene er pålagt å inngå samarbeidsavtaler med regionalt helseforetak. I disse avtalene forhandler helseforetak og foretakskommuner (enkeltvis eller i grupper) seg frem til omforente avtaler. Nyere studier av avtalene viser at det er rom for ulike forhandlingsresultat (Holmen og Hanssen 2013; Vabo og 3

4 Burau 2013), og at det på vesentlige punkter er forskjeller mellom avtaler, både mellom helseregionene og helseforetakene. Det dreier seg om hvor detaljert utveksling av informasjon skal reguleres, kravene til skriftlighet, og om det skal gjøres avtaler om informasjon til fastlege og pårørende ved utskriving, og så videre. Nå som avtalene skal reforhandles, er det særlig tidspunkt for varsling om utskriving som er et kjernepunkt partene strides om (Holmen og Hanssen 2013). Et annet innslag av partnerskapsorienterte virkemidler er kravet om etablering av formelle nettverksarenaer for å iverksette avtalene. I de fleste avtaleverk har man etablert tre nivåer av nettverksarenaer. Samhandlingsreformen pålegger også kommuner å inngå i horisontale partnerskap, nærmere bestemt interkommunale samarbeid, for eksempel om etablering av lokalmedisinske sentra som tilbyr døgnbehandling. Loven pålegger også kommunene å legge til rette for at kommunale enheter kan samarbeide internt, ved at det for eksempel skal etableres en koordinerende enhet for habilitering- og rehabilitering (Lov nr , 6-6, 3-4 og 7-3). Samhandlingsreformen pålegger altså bestemte former for organisering som et viktig styringsinstrument, og dette økte fokuset på «påtvunget» partnerskap mellom stat og kommune representerer samtidig et større innslag av vertikal samstyring. Fylkesmannen har en viktig rolle, både som faglig veileder og som kontroll- og tilsynsmyndighet. Fylkesmannen (fylkeslegen) skal se til at kommunene følger opp den nasjonale helsepolitikken, men tilsynet skal begrenses til å prøve om virksomheten gjennomføres i samsvar med lov og forskrifter. En statlig tilsynsmyndighet kan ikke sette kommunalt skjønn til side der kommunen har kunnet velge mellom flere lovlige alternativer. Kravene er at kommunene holder seg innenfor det aktuelle hjemmelsgrunnlaget og behandler saker likt dersom annet ikke er saklig begrunnet (Indseth, Klausen, Smith og Winsvold 2011:36 37; Indseth, Klausen, Møller, Smith og Zeiner 2012:54; Ot.prp. nr ). Oppsummert viser presentasjonen av styringsvirkemidlene at kommunene må forholde seg til et bredt spekter av virkemidler som er ulike med hensyn til styringsautoritet, dvs. den makten de omtaler at staten er villig til å ta i bruk for å sikre seg at kommunene handler i overensstemmelse med intensjon. Og spekteret er blitt bredere med Samhandlingsreformen. Noen virkemidler baserer seg på den hierarkiske autoriteten som ligger i lov og i finansielle virkemidler. Tjenestene som omtales i loven er imidlertid skjønnsbaserte og hvordan de ytes er avhengig av kommunenes ressurser så lenge de ikke kommer under en definert minstestandard. Det er også mange innslag av virkemidler som tar opp i seg andre former for statlig autoritet, for eksempel Samhandlingsreformens nye krav om «påtvungent» partnerskap mellom helseforetak og kommuner noe vi tolker som et samstyringsvirkemiddel. Samstyring er basert på en viss grad av gjensidig avhengighet, den er basert på forhandlinger og dialog som styrings/-koordineringsmekanisme. Handlingsrommet kommunene opplever at de har følger dermed av hvor forpliktet de mener de er av de hierarkiske virkemidlene lov og forskrift. Det følger også av om og eventuelt hvordan de tar andre virkemidler i bruk hvordan de handler knyttet til virkemidlenes styringsautoritet i spørsmålet om hvordan helseog omsorgstjenestene skal produseres og ytes. Metode Den viktigste datakilden for å besvare problemstillingene er kvalitative intervjuer fra syv casekommuner lokalisert i tre foretaksregioner i Norge. Casekommunene er valgt for å sikre en spredning og gi variasjon på en rekke variabler, først og fremst foretaksregioner sentralitet og avstand til sykehus, kommunestørrelse, partipolitisk ledelse, og administrativ organisering av kommunen. Casekommunene er lokalisert i Helse Sør-Øst (18 intervjuer, sitert fra nr. 1, 2, 3, 4, 5), Helse Vest (10 intervjuer, sitert fra 12 og 13) og Helse Midt-Norge (8 intervjuer, sitert fra 6, 7, 8, 9, 10, 11). Kun identifikasjonsnummeret oppgis for å sikre anonymitet. Det er valgt to store kommuner med over innbyggere, fire mellomstore med

5 innbyggere og to som har under Avstanden til sykehus varierer, der tre har et sykehus innenfor kommunegrensene, mens de resterende fire har reisetid på mellom 20 og 90 minutter til nærmeste sykehus. Det varierer hvordan kommunene er organisert administrativt. Det er gjort intervjuer med representanter fra ulike nivåer i kommunene; blant annet ordførere, komitéledere, administrasjonssjefer, kommunalsjefer/ -direktører, i tillegg til aktører knyttet til helse- og omsorgsfeltet: etats-, virksomhets- og enhetsledere, avdelingsledere, sykepleiere og prosjektledere. Alle posisjoner er ikke representert for alle kommuner. En av komitélederne er utdannet lege, fire av kommunalsjefene har sykepleierutdanning i bunn. Vi bygger også på tidligere forskning, både egen og andres, om bruk av statlige styringsvirkemidler. Hvordan opplever kommunene at Samhandlingsreformens virkemidler styrer helse- og omsorgsområdet? Empiriske studier viser at kommunene oppfattet at den tidligere Lov om helsetjenester i kommunene ga et stort rom for skjønn (Hanssen og Vabo 2012; Indset, Klausen, Smith, Møller og Zeiner 2012; Vabo 2012). Som en konsekvens er det nå stor variasjon i hvordan kommunene har innrettet sine omsorgstjenester om de har vektlagt institusjoner, omsorgsboliger og/eller hjemmetjenester (Hanssen og Vabo 2012), og iverksettingen av Helse- og omsorgsloven møter et variert kommunalt landskap. Vi retter derfor oppmerksomhet mot virkemidlenes styringsautoritet og spør hvilke virkemidler som påvirker lokalt handlingsrom og legger mest føringer for hvordan kommunene innretter sin virksomhet? Reformens juridiske virkemidler De to nye lovene oppleves i stor grad å gi retning, men i mindre grad å binde opp det kommunale handlingsrommet i casekommunene. Tjenestene som omtales i loven er skjønnsbaserte, og både politikere og administrative ledere i kommunene oppfatter at de har et stort handlingsrom til å tilpasse tjenestene til lokale behov og preferanser, og til å gjøre lokale faglige vurderinger. Faglige vurderinger dreier seg både om tjenestenes innhold og hvilken kompetanse som anses som nødvendig. I casekommunene gis det uttrykk for at de selv kan velge om de vil satse på å bygge ut institusjonsplasser eller om de vil satse på omsorgsboliger og hjemmetjenester. En politiker uttalte: Vi opplever at handlingsrommet er stort når det gjelder lovgivning. Vi kan jo nå velge å satse mye på sykehjemsplasser, eller vi kan prøve å bremse på dette og gjøre ting på en annen måte (6). Administrasjons- og kommunalsjefer er av tilsvarende oppfatning; de juridiske virkemidlene gir mye rom for lokal tilpasning og faglig skjønn. Som en av dem illustrerte: så er det jo noe med hvordan vi tolker lovverket. Vi må ikke gjøre det så strengt at vi ikke klarer å leve med det. Noen ganger må man kanskje «bule» litte grann (9). I en av de største kommunene ble det signalisert en oppfatning om at lovverket ga litt for gode muligheter til lokal tilpasning. Samtidig ble det gitt uttrykk for at landskapet av statlige styringsvirkemidler er uoversiktlig, at det var umulig å sette seg inn i alt og at aktører på kommunalt nivå derfor måtte tilpasse og definere hva som var behovet for ulike typer tjenester selv (8). 5

6 Kvalitetsforskriften og Verdighetsgarantiforskriften oppfattes som mer utfordrende. De gir alle eldre krav på blant annet varierte og tilpassede aktiviteter, mulighet for samvær og sosialt fellesskap og rehabilitering i pleie og omsorg tilpasset den enkelte (Bakken og Disch 2010). Det poengteres i flere kommuner at forskriftene representerer legitime forventninger til hva som bør være innholdet i tjenestene, og de mener at de hele tiden arbeider for å nå målsetningene. Likevel oppfattes de som vage og idealistiske. En kommunalsjef for helse og omsorg påpekte at kvalitetsforskriften ble tilpasset lokale forhold en gang i året og at administrasjonen på sett og vis «oppdro» politikerne til å relatere kvalitet til de økonomiske ressursene de bevilget: Da strammer vi dem opp for hver gang sånn at budsjettet står i forhold til hva vi klarer å levere. Det har nok vært en styrke for oss å prøve å få noen rammer på hva som er nødvendig og hva som er godt nok, og hvilket nivå vi skal legge oss på (2). I dette sitatet er det innforstått at kvalitetsforskriften er for omfattende til at kommunen er i stand til å iverksette helse- og omsorgstjenester på det nivået den beskriver. Rammene som nevnes ble utarbeidet som kommunens egne kvalitetskriterier og de ble forankret politisk i kommunestyret. Samme kommunalsjef pekte på at Verdighetsgarantien var vag og lite nyttig: Når vi har en kvalitetsforskrift og vi har et lovverk der fylkesmannen skal overprøve om vi holder mål, så er det lite nyttig at det er det idealistiske som ofte blir frontet (2). Andre intervjupersoner framhevet at det som står i garantien er en menneskerett, men at kommunen ikke er i stand til å yte tjenester som når det nivået (9). Fylkesmannen har en viktig rolle i å veilede kommunene om lovens innhold, og å drive tilsyn og kontroll med at kommunenes tjenester ivaretar lovens krav. I casestudien vår finner vi også innslag av samstyringstenkning i relasjonen mellom fylkesmannen og kommunene. Flere kommuner sier at de er i dialog med fylkesmannen, og noen har i denne dialogen utfordret fylkesmannens regelfortolkning, og i noen tilfeller har de vunnet frem med sin forståelse:... det har vi hatt en dialog med fylkesmannen om da han var hos oss. Og da sier han at «de kodene (til dørlåser) var vi veldig opptatt av før, men det har vi jo skjønt, at det må jo være sånn (institusjonens praksis)»(10). Kommuner opplever ofte at fylkesmannen (fylkeslegen) er en viktig veiledende instans, og ser på tilsyn som en mulighet til å lære og videreutvikle de kommunale tjenestene. Likevel opplever enkelte kommuner at mens de i stor grad fanger opp nye statlige signaler som kom med Samhandlingsreformen og arbeider med å endre retning, så tar ikke fylkesmannen hensyn til de samme endringene: Alle signaler fra sentralt hold går ut på at vi skal gjøre folk i stand til å bo hjemme så lenge det er mulig. Tiltak som er lengre nede på [omsorgs]trappa, jo lengre ned på trappa jo bedre. Men fylkeslegen er opptatt av at alle som skal ha sykehjemsplass må få sykehjemsplass (6). Fylkesmannen oppleves å ha et sterkt fokus på målbare krav til institusjoner, som enerom og tilgang til sykehjemsplass, mens det store bildet er at kommunene systematisk bygger ned institusjoner til fordel for hjemmebasert omsorg. Disse målbare kravene er dermed irrelevante 6

7 for innretningen i tjenestetilbud som mange kommuner har valgt. Kommunale aktører opplever dermed at fylkesmannen er opptatt av faktorer som lar seg omsette til tilsynsspråket og som ikke nødvendigvis reflekterer den nye retningen statlig styring vil at kommunene skal ta. Fylkesmannens tilsynsfunksjon virker dermed strukturkonserverende og det oppstår et dynamisk forhold mellom kommunenes egne tolkninger av statlige signaler og fylkesmannens. Reformens økonomiske virkemidler Kommunal helse- og omsorgsektor styres av tydelige økonomiske virkemidler. For eksempel har prisvridende incentiver i finansieringssystemet medført at kommunene over tid har prioritert omsorgsboliger (HDO-heldøgnsomsorg) fremfor institusjonsplasser (Hagen, Amayu, Godager, Iversen og Øien 2011). Incentivene har lagt føringer både for opprettelsen av nye plasser, og endring (avhjemling) av institusjonsplasser til HDO-plasser (Hanssen og Vabo 2012). Inntrykket fra de syv casekommunene er at de lenge har respondert på økonomiske incentiver, noe en kommunalsjef illustrerer: Jeg synes jeg har holdt på med dette bestandig. Vi hadde den diskusjonen oppe om vi skulle bygge omsorgsboliger eller sykehjem, det var den grenseoppgangen vi måtte gå. viktig å få befolkningen til å akseptere at det er veldig mye tilbud som kan ytes til hjemmet eller en omsorgsbolig før det blir snakk om sykehjemsplass (2). Det utslagsgivende for å flytte tjenestemottakere ser ut til å være antallet timer hjemmetjenester pasienter mottar. Hvis det er 20 eller mer i uken kan det lønne seg at de flytter til HDO-plass eller sykehjem (Hanssen og Helgesen 2012). Den samme økonomiske rasjonaliteten er virksom når det gjelder Samhandlingsreformens økonomiske incentiver, og flere informanter oppgir at de nå regner på hvor kostbart det vil være å motta en utskrivningsklar pasient. Summen overskrider som oftest de 4000 de må ut med til sykehuset per døgn for ikke å motta pasienten, og et par informanter sier derfor at de av og til velger og heller betale de kronene til sykehuset per døgn. De økonomiske virkemidlene er altså primært incentivbasert, og oppleves ikke som å være et veldig sterkt styringsvirkemiddel, men gi rom for lokale prioriteringer. Som en representant fra en kommune uttalte: Klart vi er ganske styrt, men jeg opplever det ikke som veldig trangt. Men det er kanskje fordi jeg har vent meg til det? At det skal være sånn (10). Samtidig har datamaterialet indikasjoner på at helse og omsorg er prioritert til fordel for andre viktige oppgaver kommunene også har, for eksempel skole og utdanning. I en kommune ble det henvist til et stort etterslep i vedlikehold av skoler og barnehager som ble betraktet å skyldes omfattende utbygging av helse- og omsorgstjenestene. Som vi har vist overfor, og som også tidligere forskning har påpekt (Hagen mfl. 2011), er det mye som tyder på at kommunene, også før Samhandlingsreformen trådte i kraft, hadde en sterk bevissthet om hva som lønner seg. Den nye Helse- og omsorgsloven sier at staten skal yte rammetilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter som følge av Samhandlingsreformen ( 11-5), midler som skal gå til å medfinansiere sykehusinnleggelser og til å bygge opp heldøgns «øyeblikkelig hjelp»-tilbud som skal tilbys innen Hvis kommunene ikke bruker alle sine midler til disse to oppgavene kan de generere et overskudd som kan settes inn overfor de forpliktelser Folkehelseloven gir dem. Det er reformens intensjon at en satsning på helsefremming og sykdomsforebygging på sikt skal hindre 7

8 sykehusinnleggelser. Vi ser i studien vår at noen kommuner skaffer seg et større økonomisk handlingsrom gjennom midler de får til medfinansiering. En av kommunene i vårt utvalg satte for eksempel av kr. 1 mill. til en stilling som delvis skulle arbeide med folkehelse. En annen kommune benyttet det økte mulighetsrommet som ligger i de økonomiske incentivene til å styrke kompetansen. Sitatet nedenfor, fra en mellomleder, illustrerer likevel at Samhandlingsreformen oppleves å gi en klar retning for kompetansebyggingen i kommunen: Ja, vi har jo styrket kompetansen. har vært så heldige å ha et prosjekt sammen med nabokommunen. Har opprettet to spesialsenger for da fikk vi lokalmedisinsk senter-tilskudd. Så der har vi bygd opp kompetanse sammen, på en bra gruppe folk. En kreftlege har vært hjelpsom til å undervise, sammen med kreftsykepleier, og andre temaer om alvorlig syke som trenger lindrende behandling. Men vi må styrke kompetansen mer, for å sikre «øyeblikkelig hjelp»-funksjonen. Folk må kunne akuttmedisin, og vi er ikke der enda. Men vi tar det inn over oss. Også når det gjelder rehabilitering, vi har søkt om midler hos fylkesmannen og fått tildelt, og da er det å sende folk på hospitering, og sånn holder vi på. Vi står ikke på stedet hvil, vi må styrke kompetansen (11). Vi ser også at flere velger å inngå i samarbeid med andre kommuner for å kunne gjennomføre sine forpliktelser, noe som er en klar intensjon med reformen. Vi er to kommuner som har gått sammen, en storkommune og en liten kommune. Det er jo en del midler å søke på, da, i forhold til både helsehus og pasientkoordinator, kreftkoordinator som vi samarbeider på. For vi har ikke noe mulighet til å kunne drifte et helsehus på egen hånd, å ha øyeblikkelig hjelp her i kommunen, det kan ikke vi ha uten å kunne samarbeide med en større kommune (8). Denne oppfatningen; at kommunen ser det som nødvendig å gå sammen med andre kommuner for å utvikle de nye tjenestene de har fått delegert, ser ut til å være svært utbredt. I studiene til Tjerbo og Zeiner (2014, kommer) og Baaske, Bringedal, Halvorsen og Torgersen (2013) går det frem at over halvparten av kommunene har søkt på ordningen Helsedirektoratet forvalter om støtte til å etablere «øyeblikkelig hjelp»-tilbud i kommunene, og 3 av 4 av disse kommunene har valgt å gjøre dette i samarbeid. I undersøkelsen til Tjerbo og Zeiner (2014, kommer) finner de at rundt 65 prosent av kommunene nå inngår i interkommunale samarbeid om helse. Her oppgis Samhandlingsreformen som å ha vært en viktig drivkraft for at mange av de interkommunale samarbeidene har blitt etablert. Hovedinntrykket fra intervjuene er altså at kommunene raskt responderer på de økonomiske incentivordningene som styrer kommunal helse- og omsorgssektor, samt de som er spesifikt knyttet til Samhandlingsreformen. Inntrykket er likevel at de økonomiske virkemidlene ikke oppleves som sterkt styrende, men som å gi føringer. Reformens pedagogiske virkemidler En av målsetningene i reformen er å endre de kommunale helse- og omsorgstjenesten fra å være pleiende til å bli aktiverende. Casekommunene i vår studie har tatt signalet, og opplever behov for nye typer kompetanse som spesialutdannet personell innenfor kreft- og demenssykepleie, fysio- og ergoterapeuter. For å imøtekomme behovet er det tatt i bruk pedagogiske styringsvirkemidler, som utdanningstiltaket «Helse- og omsorg i plan». Tiltaket tar opp kompetansekartlegging og strategisk planlegging for å møte framtidig kompetansebehov, og driftes av KS og fem utdanningsinstitusjoner. Om lag 100 kommuner 8

9 hadde deltakere på utdanningen skoleåret 2012/2013 (Hofstad 2013), ca. 100 har deltakere også dette skoleåret. Også casekommunene arbeider med strategisk kompetanseplanlegging, og med å endre innholdet i sine helse- og omsorgstjenester: Omleggingen vi holder på med innebærer at vi må bruke kompetansen vi har på en litt annen måte. Vi tenker at vi må bruke fysioterapitjenesten litt annerledes.... De må jobbe mye nærmere pleie og omsorg slik at fysio- og ergoterapikompetansen sildrer litt ut i hele organisasjonen. Og vi tenker at vi må jobbe mer flerfaglig (6). Videre er «Kompetanseløftet 2015» en del av Omsorgsplan og er regjeringens kompetanseog rekrutteringsplan. Fra denne kan kommunene søke om tilskudd til å gi sine ansatte videreog etterutdanning på aktuelle områder. Tjerbo, Aamodt, Stigen, Helgesen, Næss, Høst og Arnesen (2012:89 92) viser at mange kommuner tar i bruk Kompetanseløftet, men at det er stor variasjon fordi virkemiddelet er kostbart for dem. Kommunale ledere i våre casekommuner oppfatter at de kan drive innovasjon i helseog omsorgstjenestene, og dette skjer ofte i samarbeid med statlige undervisningsinstitusjoner, med sentre for omsorgsforskning og utviklingssentre for pleie og omsorg (2; 4; 5; 13). Vi ser altså en tydelig tendens til et mer egalitært forhold mellom stat og kommune når det gjelder kunnskapsproduksjon, men også tydelig spor av en tradisjonell holdning om at det er statlige institusjoner som skal lære opp personell i kommunene. Reformens organisatoriske virkemidler Som tidligere nevnt inneholder Samhandlingsreformen flere organisatoriske virkemidler som kan tolkes som uttrykk for samstyring, og kravene om «påtvungne» partnerskapsordninger mellom helseforetak og kommuner (samt kommuner imellom) er de viktigste. Her kobles juridiske og organisatoriske virkemidler sammen. Avtalene med helseforetakene inngås til fastsatt frist i alle kommunene, selv om det gis uttrykk for at de «tres nedover hodene» på lokale beslutningsfattere (4, 5, 7). Samtidig viser andre studier at noen knipper av kommuner har oppnådd så gode avtaler med helseforetaket at de har blitt forsøkt stanset av Helse- og omsorgsdepartementet, uten hell (Holmen og Hanssen 2013). Dette indikerer et mer forhandlingsbasert forhold mellom stat kommune i Samhandlingsreformen. En interessant observasjon fra våre casekommuner er at kommunale aktører opplever at Samhandlingsreformen implisitt styrer dem til å endre sin organisasjon, selv om slike organisasjonsendringer ikke er pålagt. De fleste av de syv kommunene er inne i omfattende diskusjoner om hvordan de skal omstrukturere omsorgssektoren. For det første opplever flere at en del av incentivene gir klare signaler om å arbeide tverrsektorielt for å sørge for at tjenestene virker forebyggende. Forebygging krever samarbeid på tvers av ulike profesjoner i omsorgstjenestene og også på tvers av flere kommunale tjenester (helse, skole). Flere av kommunene har prøvd ut nye samarbeidsarenaer og -løsninger som felles forvaltningsteam, tversgående innsatsteam med fokus på ulike områder, koordinatorstilling og så videre. Kommunale aktører opplever også at Samhandlingsreformen krever større organisatoriske enheter for å få den fleksibilitet og «slack» som er nødvendig for at kommunene skal kunne være i stand til å ta imot utskrivningsklare pasienter på kort varsel. Små kommuner opplever at det er nødvendig å samarbeide med andre kommuner, som en virksomhetsleder for pleie- og omsorg uttalte: Vi er jo en liten kommune, det er en utfordring, men vi samarbeider med en stor nabokommune, på en del områder. Vi er helt avhengig av en større kommune, i hvert fall, det kan jeg si. Ellers hadde det ikke fungert. I forhold til pålegg sentralt 9

10 fra, i forhold til koordinerende enhet som man skal ha, man skal ha demensplaner, rehabiliteringsplaner, det her med utskrivningsklare pasienter fra sykehus, pasientkoordinator og helsehus og ja. Alt dette som den fører med seg (8). En del kommuner har allerede gjennomført endringer reformen peker på. Intervjupersonene herfra oppfatter at den nye loven kommer etter og regulerer endringer de allerede har gjennomført. Spiller styringsvirkemidlene sammen? Hovedinntrykket fra den empiriske studien er at styringsvirkemidlene spiller sammen, samtidig som de samstyringsorienterte virkemidlene er tydelige. Samhandlingsreformen oppleves som å gi et klart signal om hvilken retning staten vil at kommunenes helse- og omsorgstjenester skal ta fra å være behandlende, pleiende og medisinsk rettet til å bli mer forebyggende, aktiviserende og tverrfaglige. Kommunene handler derfor på de overordnede regulerende mekanismer i Helse- og omsorgsloven, samtidig som de opplever at loven gir dem stort handlingsrom og at de kan velge mellom å tilby sykehjemsplass, HDO og tjenester i hjemmet. Reformen oppleves også som et uttrykk for at den gjensidige avhengigheten mellom det statlige nivået og det kommunale nivået av helsesektoren og pleie- og omsorgssektoren anerkjennes. Dette er uttrykk for den tendensen vi har omtalt som samstyring. Kommunene responderer forskjellig på de ulike statlige virkemidlene og styringssignalene som gis gjennom nasjonale virkemidler oppleves ikke enhetlig, verken i eller mellom kommuner. I kommuner oppleves de som fragmenterte og vanskelige å få oversikt over, mens ulike kommuner responderer ulikt på dem. Med unntak for den minste kommunen i materialet er det ikke mulig å si at vi finner klare mønstre etter kommunestørrelse, region eller administrativ organisasjon. Den minste kommunen er usentralt beliggende, har lang avstand til sykehus og har flere nivåer på sin administrative organisasjon, det er også denne som i minst grad tar opp i seg den nye retningen de statlige signalene gir om aktiv omsorg. Kommunen er beliggende i samme helseforetaks- og geografiske region som andre kommuner i materialet som forholder seg mer proaktivt til de samme statlige signalene. Styringsautoriteten i de juridiske virkemidlene burde være klar, men materialet viser at kommunene opplever de juridiske virkemidlene både som dialogbaserte og hierarkiske. Noen kommuner mener de fanger opp statlige signaler og endrer retning, og at dette skjer i dialog med fylkesmannen, andre opplever at fylkesmannen ikke tar inn over seg de endrede statlige signalene. Fylkesmannen fokuserer på det som lar seg omsette til tilsynsspråket og som ikke nødvendigvis reflekterer retningen staten ønsker kommunene skal gå. Fylkesmannens tilsynsfunksjon virker dermed strukturkonserverende og det oppstår et dynamisk forhold mellom kommunenes egne tolkninger av statlige signaler og fylkesmannens. Kvalitetsforskriften (FOR ) og Verdighetsgarantien (FOR )retter seg mot innholdet i tjenestene og oppleves som ambisiøse nasjonale målsetninger om kvalitet som casekommunene forholder seg relativt fritt til. Flere påpeker at de virker som pådrivere for å nå god kvalitet i tjenestene, men i andre kommuner kommer det til utrykk frustrasjon hos tjenesteutøverne over at forskriftene er for ambisiøse. Nasjonale målsetninger av denne karakter oppleves som uoppnåelige, og dermed som problematiske. Bakken og Disch (2010) omtaler det som et moralsk, politisk og økonomisk problem fordi kommunene ikke har råd til å sørge for nok personell med høy nok kompetanse verken til å skape en god nok eldreomsorg, eller til å virkeliggjøre drømmene i Stortingsmelding 25 ( ). Våre informanter rapporterer at de konstant har et kritisk blikk på egen praksis og at de strever for å nå uoppnåelige, statlige ambisjoner for kommunale tjenester. Som en leder uttalte: 10

11 Spørsmålet er da ikke om vi kan løpe raskere, men om vi faktisk kan løpe smartere (3). Statlige uoppnåelige ambisjoner oppleves å bidra til et stort, og kanskje urealistisk, forventningspress fra innbyggere, brukere og pårørende, og Vike (2004) har påpekt at det også bidrar til en svært utilfredsstillende arbeidssituasjon for medarbeidere som presser sin arbeidskapasitet så langt de kan.. De økonomiske virkemidlene har en sterk styringsautoritet fordi de tilfører kommunene materielle ressurser. Alle kommunene har respondert på de prisvridende mekanismene før Samhandlingsreformens iverksetting, og baserer seg mye på økonomiske betraktninger når det gjelder hva som er mest tjenlig for dem å tilby hjemmetjenester, HDO eller sykehjemsplasser. Dette får også konsekvenser for hvor stor kapasitet de nå har til å motta utskrivningsklare pasienter. Studien vår viser liknende økonomiske betraktninger når det gjelder kommunenes respons på Samhandlingsreformens økonomiske virkemidler. Styringsautoriteten i de pedagogiske virkemidlene framstår som stor og kommunene responderer på dem. Mange har startet arbeidet med strategisk kompetanseplanlegging og det søkes om midler fra Kompetanseløftet selv om kommunale aktører gir uttrykk for at statlige virkemidler ikke styrer hvordan det rekrutteres og bygges opp fagkompetanse i kommunene. Kommunene responderer ved å endre sin organisasjon for å imøtekomme kravene i Samhandlingsreformen og arbeider for å dreie tjenestene mot en mer aktiviserende og forebyggende heller enn pleiende retning. Variasjonen mellom kommunene lar seg først og fremst forklare av holdningen i de tjenesteytende sektorene, og i den kommunale ledelsen. Det ser også ut til at bredere kompetanse i fagmiljøet fremmer en aktiviserende tankegang. Selv om vi ikke ser et klart mønster av at jo større kommuner dess mer aktiviserende omsorg, så er det tydelig at størrelse er en viktig komponent. Den påvirker størrelsen på fagmiljøet, og dermed kompetansebredde og -nivå. Likevel finner vi at ikke alle store kommuner har en aktiviserende omsorg. Dette kan kanskje forklares av at et stort fagmiljø som har vært mer orientert mot pleie (for eksempel hvis det er dominert av medisinsk og sykepleiefaglig kompetanse), bruker mer tid på å erkjenne at styringssignalene nå ber om annen kompetanse i tillegg. De kommunene som har kommet lengst er mellomstore kommuner, som har arbeidet for å få en aktiviserende omsorg i over to år altså lenge før Samhandlingsreformen. Konklusjon Utgangspunktet for artikkelen har vært at Samhandlingsreformen kan leses som en styrking av det kommunale nivået og en endring mot samstyring, med et mer egalitært, forhandlende og partnerskapsbasert forhold mellom stat og kommune (Vabo 2012). Studien vår har vært fokusert på kommunenes situasjon, og ønsket å finne ut om dette også er et bilde kommunale aktører kjenner seg igjen i. Vi har hatt ambisjon om å få større innsikt i hvordan kombinasjonen av virkemidler som baserer seg på helt ulike styringsvirkemidler virker sammen i kommunene. Virkemiddelbruken i Samhandlingsreformen er en miks av strengt hierarkiske virkemidler som lover og forskrifter og økonomiske incentiver, og samstyringsorienterte virkemidler som retter seg mot kompetansebygging og endring i den kommunale organisasjonen. En slik variert pakke av virkemidler vil ikke nødvendigvis oppleves som en streng statlig styring og påvirkning av lokale prioriteringer. Som forventet finner vi at den statlige styringen av omsorgssektoren ikke oppleves som spesielt sterk i de syv kommunene som er studert, men vi finner at styringen oppleves som å gi retning. De fleste kommuner har fanget disse signalene, og kommunale aktører er villige til å la helse- og omsorgstjenesten gå i den retningen Samhandlingsreformen foreskriver, men opplever at dette like mye er et resultat av egne vurderinger. For enkelte av kommunene har aktiv omsorg vært et mål i en tiårs tid, og 11

12 reformen kommer som et etterslep som bekrefter at de har satset riktig. Informantene mener at lover og forskrifter, samt pedagogiske styringsvirkemidler gir kommunene handlingsrom og at de kan innrette omsorgssektoren etter lokale behov og preferanser. Det kan gjennomføres faglige vurderinger og styringen oppleves ikke nødvendigvis som bindende. Slik sett spiller de hierarkiske og samstyringsorienterte virkemidlene sammen på dette området. Enkelte kommuner opplever at Samhandlingsreformen tvinger helseforetakene på å bli bedre på å samhandle med dem. Det som virker begrensende for handlingsrommet er kommunenes økonomiske situasjon egen økonomi kombinert med statlige overføringer og nasjonale økonomiske virkemidler. Det er i det videre behov for forskning på det statlige nivået, først og fremst på helseforetak, men også på direktorat og departement, for å se hvorvidt de samstyringsorienterte virkemidlenes forutsetninger om mer egalitære forhold, mer gjensidig læring og tilpasning mellom aktørene kan observeres også her. Litteratur Bache, I. og M. Flinders (red.) (2004) Multi-level governance. Oxford: Oxford University Press. Bakken, R. og P.G. Disch (2010) Tror på paradis på jord, Sykepleien,2010, DOI: Baldersheim, H. og K. Ståhlberg (2002) From guided democracy to multi-level governance: trends in central-local relations in the Nordic countries, Local Government Studies, 28(3): Baaske, M., K.H. Bringedal, H.E. Halvorsen og H. Torgersen (2013) Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene kartlegging av status og erfaringer i norske kommuner som ledd i samhandlingsreformen, Oslo: Deloitte. Bouckaert, G., G. Peters og K. Verhoest (2010) The coordination of public sector organizations. Shifting patterns of public management, Houndsmill: Basingstoke. Eckhoff, T. (1983) Statens styringsmuligheter, særlig i ressurs- og miljøspørsmål, Oslo: Tanum-Norli. Entwistle, T. og M. Laffin (2003) The multiple strategies of the Local Government Association: partner, player and think-tank? Policy & Politics 31(1): FOR nr. 1426, Forskrift om en verdig eldreomsorg Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. FOR nr. 792, Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet Fossestøl, K.(2009) Valgfrihet, styring eller dialog. Om samstyring av velferdsstatlig tjenesteyting, Sosiologi i dag 39(1): Hagen, T.P., K.N. Amayu, G. Godager, T. Iversen og H. Øien (2011) Utviklingen i kommunenes helse- og omsorgstjenester , Helseøkonomisk forskningsprogram, Skriftserie 2011:5, Oslo: UiO. Hagen, R. og E. Johnsen (2013) Styring gjennom samhandling: Samhandlingsreformen som kasus, i A. Tjora og L. Melby, Samhandling for helse. Kunnskap, kommunikasjon og teknologi i helsetjenesten, Oslo: Gyldendal Akademisk. Hagen, T.P. og T. Tjerbo (2013) Historien om da Kostnadskontroll spiste New Public Management til middag, i N. Veggeland, Reformer i norsk helsevesen, Oslo: Akademika forlag. Holmen, A.K.T. og G.S. Hanssen (2013) Styring og ledelse av kommunalt organiserte samarbeid, samarbeidsrapport IRIS/NIBR (desember 2013). 12

13 Hanssen, G.S. og M.K. Helgesen (2012) Hvordan påvirker statlige juridiske og pedagogiske styringsvirkemidler prioriteringene i den kommunale omsorgssektoren? NIBR-rapport 2012:26, Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning. Hanssen, G.S. and M.K. Helgesen (2011) Multilevel-governance of local care-provision implications for universalism, International Journal of Sociology and Social Policy, 31(3/4): DOI: / Hanssen, G.S. og S.I. Vabo (2012) Sykehjem til alle? Om nasjonale politiske mål og lokal tilpasninger, i M. Reitan, J. Saglie og E. Smith (red.) Det norske flernivådemokratiet, Oslo: Abstrakt forlag AS. Hill, M. og P. Hupe (2002) Implementing public policy, London: Sage publication. Hofstad, H. (2013). Helse og omsorg i plan. Underveisrapport, Oslo: Norsk institutt for by og regionforskning. Indset, M., J.E. Klausen, G. Møller, E. Smith og H. Zeiner (2012) Likeverdighet mellom stat og kommunesektor. Samarbeidsrapport NIBR/Telemarksforskning, Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning. Indseth, M., J. E. Klausen, E. Smith og M. Winsvold (2011) Samordning av statlig tilsyn og systemrevisjon som tilsynsmetode, NIBR-rapport 2011:28, Oslo: Norsk institutt for byog regionforskning. Jensen, B. (2013) Helsereformene i et NPM-perspektiv, i N. Veggeland, Reformer i norsk helsevesen, Oslo: Akademika forlag. Lov nr. 30, Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Lov nr. 29, Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven). Marks, G. og L. Hooghe (2004) Contrasting visions of multi-level governance, i I. Bache og M. Flinders (red.) Multi-level governance, Oxford: Oxford University Press. NOU 2011:11: Innovasjon i omsorg. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Ot.prp. nr. 97 ( ) Om lov om endringar i lov 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner m.m. (statleg tilsyn med kommunesektoren). Oslo: KRD. Pedersen, T.H. (2013) Senterideen i samhandlingsreformen: Hjemlige og internasjonale inspirasjonskilder, i N. Veggeland, Reformer i norsk helsevesen, Oslo: Akademika forlag. Prop. 91 L ( ) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Røiseland, A. og S.I. Vabo (2008) Governance på norsk. Samstyring som empirisk og analytisk fenomen. Norsk statsvitenskapelig tidsskrift 24(1/2): St. meld. nr. 12 ( ) Stat og kommune styring og samspel, Oslo: Kommunal- og regionaldepartementet. St.meld. nr. 25 ( ) Mestring, muligheter og mening. Framtidas omsorgsutfordringer. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. St. meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Tjerbo, T., P.O. Aamodt, I.M. Stigen, M.K. Helgesen, T. Næss, H. Høst og C.Å. Arnesen (2012) Bemanning av pleie- og omsorgssektoren: handlingsplan og iverksetting, NIBR-rapport 2012:3. Tjerbo, T. og H. Zeiner (2014, kommer) Interkommunalt samarbeid i samhandlingsreformen, Samarbeidsrapport NIBR/Institutt for helseadministrasjon, UiO. Tranvik, T. and A.L. Fimreite (2006) Reform Failure: The Process of Devolution and Centralisation in Norway, Local Government Studies, vol. 32, No. 1,

14 Vabo, S.I. og V. Bureau (2013) Equal access to local health services through national regulation of coordination. A comparison of health agreements in Denmark and Norway, paper at COST-action IS 1102 SO.s. COHESIONS. Social services, welfare state and places, in Galati, Romania, Vabo, S.I. (2012) Tiltakende statlig styring av kommunesektoren også på eldreområdet? i Reitan, M., J. Saglie og E. Smith (red.) (2012) Det norske flernivådemokratiet, Oslo: Abstrakt forlag AS. Vedung, E. (1998) Policy instruments: typologies and theories, i M.-L. Bemelmans-Videc, R.C. Rist, E.O. Vedung, Carrots, Sticks & Sermons. Policy Instruments & Their Evaluation, New Brunswick, New Jersey: Transaction Publishers. Veggeland, N. (2013a) «Introduksjon til kapitlene», i N. Veggeland, Reformer i norsk helsevesen, Oslo: Akademika forlag. Veggeland, N. (2013b) Samhandlingsreformen en bærekraftig reform?, i N. Veggeland, Reformer i norsk helsevesen, Oslo: Akademika forlag. Vike, H. (2004) Velferd uten grenser. Den norske velferdsstaten ved veiskillet, Oslo: Akribe forlag. 1 Artikkelen bygger på studier fra forskningsprosjektet «Autonomy and Quality in Care. The comparative case of multilevel governance in local service provision for the elderly and the mentally ill» (Qualicare, p.nr ), finansiert av HELSEOMSORG-programmet i Norges forskningsråd. 14