PRIORITERINGER I POLIKLINIKKER I PSYKISK HELSEVERN FOR VOKSNE (PHV) Skriftlig arbeid i spesialiteten klinisk voksenpsykologi.

Transkript

1 PRIORITERINGER I POLIKLINIKKER I PSYKISK HELSEVERN FOR VOKSNE (PHV) Skriftlig arbeid i spesialiteten klinisk voksenpsykologi. Forfattere: Jan-Ole Hesselberg Arbeidssted: Ås pedagogisk-psykologisk senter, Ås kommune Kontaktinformasjon: Tlf: E-post: janoleh@gmail.com Tommy Mangerud Arbeidssted: Stjørdal Distriktspsykiatriske senter, Helse Nord-Trøndelag Kontaktinformasjon: Tlf: E-post: tommy.mangerud@gmail.com Gunhild Jonassen Hoksnes Arbeidssted: Ås pedagogisk-psykologisk senter, Ås kommune Kontaktinformasjon: Tlf: E-post: gunhildjh@hotmail.com Side 1 av 46

2 PRIORITIZATION IN NORWEGIAN OUT-PATIENT CLINICS IN MENTAL HEALTH CARE FOR ADULTS Abstract Demands of mental health care are considerably greater than the supply and prioritization between patients seeking mental health care is inevitable. Since 1987 Norway has tried to legislate specific prioritization criteria and in 1999 the current Law of Patients Rights took effect. However, governmental supervision consistently reveals that out-patient clinics in mental health care are poor stewards of this legislation. The article highlights the impact the legislation has on the operation of outpatient clinics. Psychologists independent responsibilities and duties (through the Law of Health Personnel) are also highlighted. It is concluded that good priorities require comprehensive measures at multiple levels in the healthcare sector. Side 2 av 46

3 Innledning Norge er blant de landene i verden som bruker mest ressurser på helse, og helseutgiftene de siste ti årene har økt jevnt (SSB, 2009). Det offentlige dekker mer enn tre fjerdedeler av disse helseutgiftene, noe som bidrar til at folk flest har råd til å benytte seg av helsetjenester. Ifølge Norsk Psykologforening arbeidet det 4802 psykologer i Norge per 1. januar 2008, og av disse befinner halvparten seg i et helseforetak (Høstmælingen, 2008). På tross av at vi bruker mye penger på helse, har vi fortsatt et helsevesen med begrensede ressurser. Å gjøre prioriteringer mellom pasientene i spesialisthelsetjenesten er noe alle disse psykologene må forholde seg til. Denne artikkelen ønsker å drøfte noen sentrale problemstillinger som kan komme i kjølvannet av at psykologer og deres arbeidssteder må gjøre prioriteringer mellom pasienter. Grunnen til at vi ønsker å belyse dette er flerfoldig. For det første har forfatterne selv vært arbeidstakere og hatt lederansvar ved en voksenpsykiatrisk poliklinikk hvor mangelfulle prioriteringer medførte dårlig pasientbehandling og påfølgende belastninger på behandlerstaben. Videre har psykologer et selvstendig lovpålagt ansvar for å foreta faglig forsvarlige prioriteringer etter Lov om helsepersonell 6 om ressursbruk, i tillegg til at psykologer og psykologspesialister etter hvert har fått en større rolle i behandlingsvalg og pasientflyt i psykisk helsevern. Mange psykologer er med i prosessen rundt vurdering av henvisninger, enten selvstendig eller som del av tverrfaglige vurderingsteam. Å være oppdatert på de juridiske krav som regulerer vår arbeidshverdag, samt å være klar over faglige problemstillinger som kan dukke opp med tanke på prioriteringer, vil være nødvendig for å ivareta pasienters rettigheter og egen yrkesintegritet. Side 3 av 46

4 Oppgaven tar, i separate deler, for seg henholdsvis 1) utviklingen av pasientrettighetsloven og Helsedirektoratets tolkning av den, 2) pasientrettighetslovens konsekvenser for drift av polikliniske enheter, eksemplifisert med forfatternes egne arbeidserfaringer og 3) helsepersonellovens fokus på ressursbruk og konsekvensen for den enkelte psykolog. Prioriteringer før og nå Historisk utvikling av prioritering i helsevesenet; Lønning I Organiseringen av det norske helsevesenet er bygget rundt prinsippet om at alle skal ha samme tilgang til helsetjenestene uansett sosioøkonomisk posisjon og geografisk bosted. Det er en uttalt helsepolitisk målsetting at helse- og omsorgstjenestene skal være likeverdige med hensyn til tilgjengelighet, bruk og resultat (St. meld. nr. 20 ( )). For å gjøre dette lettere, ble dagens ordning med regionale helseforetak opprettet ved Lov om helseforetak av 2001 (LOV ). Slik strukturen er i dag, kan helsevesenet sies å ha tre nivåer; stat, regionalt helseforetak og kommune. Statens rolle er å fastsette den nasjonale helsepolitikken, utforme og forvalte helselovgivningen og styre finansieringen. De fire regionale helseforetakene og kommunene har ansvaret for selve tjenesteytingen, helseforetakene for spesialisthelsetjenestene og kommunene for primærhelsetjenestene. I juridisk teori differensieres det mellom ulike beslutningsmodeller for hvordan helsetjenester tildeles (Rasmussen, 1987). Landets helsetjeneste, som ledd i velferdsstaten, er hovedsakelig bygd opp rundt en kombinasjon av en såkalt planmodell, hvor det offentlige i stor grad bestemmer tilgangen til helsetjenestene, og en skjønnsmodell, hvor først og fremst Side 4 av 46

5 helseprofesjonene avgjør helsetilbudet ut fra sitt faglige og etiske skjønn (Molven, 2002). Dette gjør at politikere og deres administratorer legger føringer, planer og bevilgninger, som sammen med helseprofesjonenes mer konkrete prioriteringer innenfor disse rammene, avgjør hvilke helsetjenester som tilbys befolkningen. Således vil det være en debatt om effektiv bruk av ressurser på to nivå samtidig, hvor politikere, økonomer og samfunnsforskere stort sett argumenterer på et samfunnsnivå, og helsepersonell og pasienter argumenterer på individnivå (NOU 1997:7). Å finne et godt skjæringspunkt mellom disse to nivåene er vanskelig. Selv om Norge bruker mye penger på helse, er det ikke og har det aldri vært ubegrensede ressurser i arbeidet med å gi befolkningen et helsetilbud. Norge var trolig det første industrialiserte land som nedsatte et eget prioriteringsutvalg for å forsøke å løse dette utfordringen med å finne gode måter å fordele helsetjenestene på (NOU 1987:23). Skulle det gis litt til alle, skulle noen privilegerte få et svært godt tilbud på bekostning av andre, eller skulle det forsøkes å gis helsehjelp til de som trengte det mest og som trolig hadde best nytte av det? Tidligere sosialminister Leif A. Heløe ga det såkalte Lønning I-utvalget følgende oppgave i 1987: Å rangordne oppgaver for det offentlige helsevesen, og å få frem kriterier for hvordan ressurser bør fordeles (NOU 1997:18). Diskusjonene resulterte i et forslag om et prioriteringssystem med fem nivåer som ulike pasientgrupper kunne plasseres i, basert på tilstandens alvorlighetsgrad. Første prioritet omfattet livsnødvendige tiltak som har livstruende konsekvenser hvis de ikke iverksettes øyeblikkelig, som akutt kirurgi, akutt psykiatri og nyfødtmedisin. Andre prioritet omfattet Side 5 av 46

6 tiltak som er nødvendige i den forstand at svikt får katastrofale eller svært alvorlige konsekvenser på lengre sikt, men som fortsatt ikke ble betegnet som øyeblikkelig hjelp. Tilstander som falt under andre prioritet var alvorlige og kroniske psykiske og somatiske lidelser, som kreft, diabetes, hjertesvikt, psykoser og alvorlige nevroser. Videre prioriteringer ble klassifisert etter nyttige tiltak, etterspurte tiltak, og til slutt tiltak uten dokumentert nytteverdi (NOU 1987:23). Øyeblikkelig hjelp hadde alltid vært første prioritet i helsevesenet, men det ble etter Lønning I-utvalgets innstilling tydeligere at mange pasienter som tilhørte andre prioritet ble gående uforholdsmessig lenge og vente på behandling, i tillegg til at det var store geografiske forskjeller i kapasitet hos landets sykehus (NOU 1997:18). Den nå utgåtte Forskrift om ventelisteregistre og prioritering av pasienter av 25. juli 1990 forsøkte å gjøre noe med dette, da den for første gang ga pasienter en ventetidsgaranti, samt retningslinjer for hva som skulle gjøres med pasienter som fikk behandlingsfristen brutt. Mer spesifikt ble det bestemt at pasienter som kunne sies å høre under andre prioritet ikke skulle vente lengre enn 6 måneder før de fikk behandling for sin tilstand. Ble denne garantien brutt, hadde fylkeskommunen plikt til å skaffe til veie og betale for behandling til disse pasientene dersom det fantes behandlingskapasitet andre steder i landet. Dette var forøvrig også starten på ventelisteregistrering i norsk helsevesen, slik at man fikk oversikt over hvilke pasienter som ventet på behandling, og etter hvert hvilke som ikke fikk behandling innen den fristen de ble forespeilet (NOU1997:18). I de påfølgende årene fram mot 1996, så helsevesenet flere trender som medførte at daværende rutiner måtte evalueres og eventuelt endres. For det første var det en tendens til Side 6 av 46

7 økning i nyhenvisninger til sykehusene, slik at behovet for sykehusenes tjenester var økende. For det andre ble det oppdaget at antallet pasienter med ventetidsgaranti som hadde ventet mer enn 6 måneder var på sitt høyeste noen gang, samt at det totale antall pasienter på venteliste var økende (Wølneberg 1995; NOU1997:18; St. meld. nr. 44 ( )). Sosial- og Helsedepartementet oppsummerte i Stortingsmelding 44 at garantiordningen og ventelisteregistreringen hadde medført økt kunnskap om prioriteringspraksis og ventetider, samt at de aller fleste garantipasientene faktisk ble behandlet innen 6 måneder. Likevel ble det blant annet også registrert at det organisatoriske samspillet mellom pasient, henvisende lege og sykehus var svakt, at pasientene ble prioritert ulikt i ulike fylker og mellom ulike fagområder, at det var store geografiske forskjeller på ventetider, samt at daværende ordning ikke greide å gjenspeile det reelle behandlingsbehovet innen psykiatrien og dermed ikke ivaretok prioriteringer av pasienter innenfor dette feltet (St. meld. nr. 44 ( )). Departementets forslag var blant annet større valgfrihet av sykehus, bedre samarbeid og henvisningsrutiner mellom primærhelsetjenesten og sykehus, samt styrking og bedre organisering av poliklinikker. I tillegg ble det foreslått at Lønning I-utvalgets kriterier måtte evalueres, samt etablering av en vurderingsgaranti. Det var ønskelig at henvisninger skulle vurderes innen 30 virkedager, og at en avgjørelse om tilstanden ble oppfattet som alvorlig måtte fattes. I tillegg var det også ønskelig med vurdering om hvilken utredning/behandling som er aktuell, samt fastsetting av en frist for når behandling skulle settes i gang. Det ble også foreslått at den tidligere udifferensierte fristen for andreprioritetspasienter på 6 måneder ble endret, slik at enkelte alvorlige tilstander fikk en kortere tremånedersfrist (St. meld. nr. 44 ( )). Det ble nå stilt spørsmål ved om hvorvidt politiske vedtak var et godt nok grunnlag for prioriteringer, og anbefalinger om et større innslag av medisinskfaglig dokumentasjon og Side 7 av 46

8 skjønn i vurderingsfasen ble gitt. I 1996 ble det satt ned et nytt utvalg som fikk i oppdrag å utarbeide nye retningslinjer for prioriteringer i helsevesenet. Det såkalte Lønning II-utvalget skulle blant annet ta stilling til hvor grensene går for det offentlige helsevesenets ansvar, sikre at den behandling som gis er dokumentert nyttig, samt videreføre det arbeidet som ble påbegynt med Lønning I-utvalget. Dagens prioritering; Lønning II og pasientrettighetsloven Lønning II-utvalgets forslag til avklaring av det offentliges ansvar kan forklares gjennom fire prioritetsgrupper (NOU 1997:18). Prioriteringsgruppe I omfatter såkalte grunnleggende helsetjenester, og inneholder tilstander og tiltak som det offentlige bør ha et særlig ansvar for å prioritere. Gruppen vil inneholde tilstander med høy alvorlighetsgrad og hvor aktuelle tiltak har betydelig forventet nytte. Prioriteringsgruppe II omfatter utfyllende helsetjenester som diagnostikk, screening, utredning, behandling og rehabilitering for tilstander som gir forventet prognosetap, nedsatt funksjonsnivå eller smerter, og hvor tiltak er nyttige, og kostnad-nytte står i rimelig forhold til hverandre. Prioriteringsgruppe III er lavt prioriterte tjenester som det kan være rimelig at det offentlige bruker tid og penger på, men som alternativt kan tilbys mot full betaling eller egenbetaling. Prioriteringsgruppe IIII inneholder tilbud som ikke skal finansieres av det offentlige (NOU 1997:18). I Lønning II-utvalgets utredning ble det diskutert hvorvidt tilgangen til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten burde være en rettighet, og om i så fall en slik rettighet kunne være hensiktsmessig ut fra en prioriteringssynsvinkel. Tradisjonelt var rett til nødvendig helsehjelp fra allmennhelsetjenesten lovfestet, mens rettighetsfesting i henhold til spesialisthelsetjenesten var begrenset til øyeblikkelig hjelp. En måte å benytte en slik Side 8 av 46

9 rettighetsfesting som prioriteringsredskap, ville være dersom rett til hjelp fra spesialisthelsetjenesten ble begrenset til de pasientene som utgjør prioritetsgruppe I; de grunnleggende helsetjenestene. Utvalget uttalte om pasientrettigheter som prioriteringsredskap at det ville: være positivt om det fantes en ordning som forpliktet myndighetene til å prioritere tilbud til de høyest prioriterte grupper foran tilbud til andre grupper. Utvalget er imidlertid i tvil om en individbasert rettighet, selv av begrenset omfang, vil virke på en slik måte. En absolutt forutsetning for at lovfesting av rett til grunnleggende helsetjenester skal ha effekt som virkemiddel for ønsket prioritering vil være av innholdet i grunnleggende spesialisthelsetjeneste er definert på tilstrekkelig presis måte (NOU 1997:18). Regjeringen la til slutt fram et forslag til ny lov om pasientrettigheter som innebar at befolkningen fikk rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (Ot. prp. nr. 12 ( )). For å utjevne geografiske ulikheter i tjenesteytingen, foreslo Helse- og omsorgsdepartementet å lovfeste retten til fritt sykehusvalg i lov om pasientrettigheter (St. meld. nr. 24 ( )), og parallelt med disse prosessene besluttet Stortinget å innføre en landsomfattende fastlegeordning (Stortingsmelding 23 ( ); Innst. S. nr. 215 ( )). Fokuset var nå å øke pasienters kunnskap om egne rettigheter, og samle disse i en lov framfor den tidligere spredningen utover flere lovverk. Som en konsekvens av Lønning II-utvalgets arbeid, fikk Norge rundt årtusenskiftet nye helselover, blant annet Lov om spesialisthelsetjenesten (LOV ), Lov om Side 9 av 46

10 pasientrettigheter (LOV ) og Lov om helsepersonell (LOV ). Lovverket omtaler nå tre typer helsehjelp; øyeblikkelig hjelp, nødvendig helsehjelp, og helsehjelp som ikke betegnes som nødvendig (ikke-prioritert helsehjelp). Pasientrettighetsloven 2-1 annet ledd omtaler pasientens rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp (LOV ). Sammen med prioriteringsforskriftens 2 (Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd) en effektuering av Lønning II-utvalgets forslag til prioriteringsgruppe I og II, de to gruppene det offentlige skal ha et særskilt ansvar overfor (FOR ). Det er interessant å se nærmere på lovverkets nyansering av spesialisthelsetjenestens plikter overfor pasienter. Pasientrettighetsloven 2-1 understreker at retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten kun gjelder dersom noen kriterier er oppfylt. Retten gjelder dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Prioriteringsforskriften utdyper disse kriteriene nærmere. Prioriteringsforskriftens 2 viser til at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp når alle de følgende tre kriterier er oppfylt. Side 10 av 46

11 1. Pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og 2. pasienten ( ) kan ha forventet nytte av helsehjelpen og 3. de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt (FOR ) Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes for eksempel smerte eller lidelse som reduserer livskvaliteten, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. Med forventet nytte av helsehjelpen menes det at det må forligge en god vitenskapelig dokumentasjon for at behandlingen har effekt. De pasientene som ikke oppfyller kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp, skal likevel gis rett til en ikke-prioritert helsehjelp og tilbys helsetjenester, men må prioriteres etter pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. Vurderingen skal gjøres på bakgrunn av henvisningen som spesialisthelsetjenesten har mottatt. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse, så det er ikke mulighet til å avslå henvisningen på grunn av utilstrekkelig informasjon om pasienten. Den eneste muligheten spesialisthelsetjenesten har til å avslå en henvisning, er dersom problemstillingen faller utenfor spesialisthelsetjenestens arbeidsområde. Vurderingen skal gjøres senest innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt (barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet skal vurderes innen 10 virkedager). Dersom pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, skal en individuell frist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet senest skal få nødvendig helsehjelp. Dette betyr at pasienter ikke skal stå på venteliste for så å Side 11 av 46

12 bli tatt inn til behandling avhengig av behandlingsstedets kapasitet, men at det er deres sykdom eller tilstand og de faglige vurderinger rundt når behandling bør iverksettes som avgjør når oppstart av behandling senest bør starte. Prioriteringsveilederen: Helsedirektoratets tolkning av pasientrettighetsloven Å avgjøre om pasienter oppfyller kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp på bakgrunn av en henvisning er ingen enkel sak, kanskje spesielt innen psykisk helsevern. Det er likevel lett å tenke seg at mistanke om en debuterende psykoseproblematikk eller en alvorlig suicidal pasient bør prioriteres foran det som trolig er en lett depresjon eller en utredning ved mistanke om ADHD. Riksrevisjonens undersøkelse av spesialisthelsetjenestens tilbud til voksne med psykiske problem avdekket alvorlig svikt i prioriteringsrutinene ved de undersøkte klinikkene. Mange av virksomhetene ga blant annet avslag til pasienter på grunn av lav kapasitet ved klinikken. Det ble funnet at andelen avslag varierte fra 3 til 79 prosent, og andelen rettighetspasienter varierte fra 11 til 92 prosent (Riksrevisjonen, 2008). Helsetilsynet har i en lang årrekke avdekket lignende funn (Statens helsetilsyn 2004; 2007; 2009). Slike funn kan neppe sies å underbygge prinsippet om at alle skal ha samme tilgang til helsetjenestene uansett sosioøkonomisk posisjon og geografisk bosted. I tillegg fant Riksrevisjonen ut at det forelå manglende kunnskap om regelverk, samt at departement og de regionale helseforetakene hadde for dårlig styring og oppfølging av problemene. Et av tiltakene som er iverksatt for å bedre prioriteringene, er samarbeidsprosjektet Riktigere prioriteringer i spesialisthelsetjenesten. I 2006 fikk Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide en strategi som skulle bidra til at spesialisthelsetjenesten utøvet sin praksis i tråd med lov og Side 12 av 46

13 forskrift for prioritering (Helsedirektoratet, 2008). Bakgrunnen for oppdraget var, som tidligere nevnt, store forskjeller i praktisering av prioriteringsforskriften, både mellom regionale helseforetak, mellom fagområder og innenfor foretak og fagområder. Det har blitt eller skal bli utviklet veiledere for de fleste områdene innen somatisk og psykisk helsevern. Prioriteringsveilederen for Psykisk helsevern for voksne ble utgitt i desember 2008 med det formål å være beslutningsstøtte for de som vurderer eller deltar i vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Videre skal veilederen bidra til at like pasienter blir vurdert likt, uansett hvor i landet de bor og uavhengig av hvilket sykehus de henvises til. Veilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteutøveren. Bjørn-Inge Larsen, direktør i Helsedirektoratet, uttaler imidlertid at veilederen beskriver det nasjonale helsemyndigheter mener er god faglig praksis og rett tolkning av regelverk. Siden Helsedirektoratet også er klageinstans, er det vanlig praksis at tolkningen i veilederen også blir lagt til grunn i eventuelle klagesaker. Under konferansen Helse i utvikling ( ) sa Larsen, i forbindelse med utgivelsen av prioriteringsveilederne, at Kunsten er ikke å prioritere opp. Det vanskelige er å si nei. De vanskelige prioriteringene er overlatt helsepersonell som trenger støtte til den beslutningen de tar og som samfunnet har bedt dem om å ta. Med prioriteringsveilederne skal vi sikre at de sykeste får hjelp først og at de som trenger det mest får behandling i tide (Shdir.no, 2008). Det er med andre ord rimelig å tolke Larsen dit hen at prioriteringsveilederne er tenkt som en støtte til helsepersonell for å kunne prioritere ned enkelte pasienter, med det resultat at prioriterte pasienter får raskere og bedre helsehjelp. Ønsket om at veilederen skal bidra til at like pasienter vurderes likt, betyr i praksis at Helsedirektoratet håper veileder skal bidra til en jevnere fordeling av andelen pasienter som får rett til nødvendig helsehjelp og hvilken fristlengde de får. Dette er også i tråd med intensjonen i Lønning II-utvalget som gjennom en Side 13 av 46

14 individbasert rettighet, ønsket en ordning som forpliktet myndighetene til å prioritere tilbud til de høyest prioriterte grupper foran tilbud til andre grupper (NOU 1997:18). Prioriteringsveilederne er tenkt å dekke % av henvisningene innenfor hvert fagområde og i veilederen for poliklinikker i psykisk helsevern for voksne er det delt inn i 12 tilstandsgrupper som hver har fått sin anbefalte rettighet og maksimal ventetid (jf tabell 1). To tilstandsgrupper anbefales ikke å få rett til nødvendig helsehjelp (angst/tvang, liten begrensning og depresjon, lett/moderat), mens de resterende 10 anbefales å få nødvendig helsehjelp. Spillerommet som gis kommer i form av forskjellig lengde på maksimal ventetid, men også her begrenses det ved at seks av 12 tilstandsgrupper har en maksimumsfrist på mindre enn åtte uker. I tillegg er det vesentlig å understreke at de to tilstandsgruppene som ikke skal gis rett til nødvendig helsehjelp, likevel kan ha krav på ikke-prioritert helsehjelp. Videre er personlighetsforstyrrelser ikke inkludert i veilederen, noe som må tolkes dit hen at Helsedirektoratet mener denne og andre utelatte diagnosegrupper til sammen svarer for under 25 % av henvisningene til poliklinikkene. Side 14 av 46

15 Tabell 1: Prioriteringsveilederens tilstandsgrupper med prioritet og maksimumsfrist (i uker) for igangsatt behandling/utredning Tilstandsgruppe Prioritert Maksimumsfrist Angst/tvang, liten begresning Nei 0 Depresjon, lett/moderat Nei 0 Depresjon, alvorlig Ja 2 Symptomer på psykoseutvikling Ja 2 Forverring av kjent psykose Ja 2 Depresjon, moderat/behandlingsresistens Ja 4 Depresjon, moderat/alvorlig Ja 6 Ustabile faser 1 Mistanke om bipolar lidelse Ja Stabile faser 8 Alvorlige spiseforstyrrelser Ja 12 Psykisk utviklingshemming og psykisk lidelse Ja 12 Angst/tvang, uttalt begrensning Ja 30 Mistanke om ADHD (alvorlig) Ja 30 Pasientrettighetsloven og veilederen er foreløpig siste stopp i historien om prioriteringer i psykisk helsevern. Lovverket og Helsedirektoratets tolkning av det, får store konsekvenser for driften av polikliniske enheter. Prioriteringer og drift av poliklinikker I 2007 jobbet alle forfatterne ved Allmennpsykiatrisk enhet, Sykehuset Namsos, også som faste medlemmer i enhetens inntaksteam. Enheten er det primære polikliniske tilbudet til rundt nordtrøndere. I 2007 hadde enheten 264 henvisninger og 8,6 årsverk. Enheten ble omtalt som kriserammet, både av ledelse og behandlere. I august 2007 stod nær 100 Side 15 av 46

16 pasienter på venteliste og ventetiden på behandling var i gjennomsnitt 260 dager (mot et landsgjennomsnitt på 75 dager). Kreativ og utilsiktet lovstridig bruk av forskjellige ventelistetyper gjorde imidlertid at de offisielle tallene så gode ut. 95 % av de henviste fikk rett til nødvendig helsehjelp, og resten fikk avslag på feil premisser. I begynnelsen av 2007 trakk den daværende lederen seg av eget ønske. En av forfatterne fikk tilbud om å overta med oppstart i april samme år og startet et endringsprosjekt med fokus på å bedre inntaksrutiner. I oppstarten av arbeidet med å endre interne inntaksrutiner, ble det klart at pasientrettighetsloven fremtvinger fire spørsmål som må besvares ved mottaket av enhver henvisning, ved enhver poliklinisk enhet: 1. Foreligger det nok informasjon til å fatte et vedtak? 2. Hører saken til spesialisthelsetjenesten? 3. Tilfredsstiller pasienten alle de tre kriteriene i prioriteringsforskriften? 4. Hva er medisinsk faglig forsvarlig ventetid for pasienten? Tidlig avvikling av inntak og vurdering. Alle de fire spørsmålene skal besvares og besvarelsen skal være pasienten og henvisende lege i hende senest innen 30 virkedager fra mottatt henvisning. Ved alvorlige situasjoner skal de samme vurderingene tas innen 15 virkedager. Det stiller krav til en tidlig inntaksvurdering på den aktuelle enheten. Merkantile tjenester må registrere henvisningen og inntaksteamet må være i stand til å ta hastevurderingen senest innen 15 virkedager om inntaksteamet skal ha mulighet til å fange opp de alvorlige tilfellene innenfor lovens rammer. I Namsos ble dette gjort ved å avvikle ukentlige inntaksmøter på tirsdager, etter dagens postmottak. Slik sikret enheten i Namsos seg at helgens post også ble inkludert. Ukentlige inntak er imidlertid Side 16 av 46

17 sårbare. Dersom en henvisning vedrørende en alvorlig sak ankommer rett etter et inntak, ville neste inntak ikke bli avholdt før det hadde gått fem virkedager, og teamet hadde da kun ti virkedager til å samle informasjon, fatte vedtak og sørge for at pasienten får et svar. Derfor ble det i Namsos organisert slik at leder for merkantile tjenester kontaktet enhetslederen dersom det kom henvisninger med mistanke om alvorlig problematikk. Tilstrekkelig informasjon Dersom det ikke foreligger tilstrekkelig informasjon til å fatte et velbegrunnet vedtak, skal inntaksteamet selv innhente den manglende informasjonen og har ikke anledning til å avslå henvisninger på dette grunnlaget, jf pasientrettighetslovens 2-2 om rett til vurdering). Både forfatternes egen erfaring og Riksrevisjonens tilsyn viser at dette er et lovbrudd som begås ofte (Riksrevisjonen, 2008). Dersom det skal være mulig å imøtekomme dette kravet, er poliklinikkene avhengige av å ha rutiner for, og å ha avsatt tid, til innhenting av denne informasjonen. Dette kan være personer med ansvar for å ringe pasient, fastlege eller andre instanser og/eller rutinemessig innkalle pasienter med mangelfulle henvisninger til en vurderingssamtale. Dersom tilstrekkelig informasjon ikke er tilgjengelig, skal inntaksteamet legge en verstefallsvurdering til grunn for rettighetstildelingen (Helsedirektoratet, 2008). I Namsos fikk enheten totalt ca 300 henvisninger årlig. En stikkprøve viste at ca 75 % av henvisningene manglet vesentlig informasjon (slik lederen selv definerte det). I snitt kunne ledelsen dermed anta at i overkant av 200 av de 300 årlige henvisningene, ville være mangelfulle. Tre av de faste medlemmene i inntaksteamet, fikk i oppdrag å sette av to konsultasjonstidspunkt ukentlig. Disse konsultasjonene skulle brukes til de henviste pasientene inntaksteamet manglet informasjon om og utelukkende fokuseres mot å fremskaffe informasjonen som manglet for å fatte et vedtak. Slik fikk de henviste tilbud om Side 17 av 46

18 en vurderingstime allerede samme uke som de ble henvist og poliklinikken fikk raskt den informasjonen som manglet. En slik løsning er ikke en nødvendig konsekvens av lovverket og er antakelig best egnet ved poliklinikker som føler en stor andel av henvisningene er mangelfulle og i tillegg har lang ventetid og mange fristbrudd. Poliklinikker med god kapasitet og kort ventetid vil i større grad ha anledning til å praktisere verstefallsvurderinger og gi pasienten en tidlig konsultasjon innenfor normale rammer. Hører saken til spesialisthelsetjenesten? Dette spørsmålet var fraværende i inntaksteamet i Namsos, men er den eneste muligheten inntaket har til å avslå en henvisning. Avslag kan benyttes når problematikken i henvisningen vurderes å høre hjemme i andre behandlingsinstanser, som for eksempel kommunehelsetjenesten. I ytterste konsekvens medfører dette at henvisninger som åpenbart har havnet på feil behandlingssted innenfor spesialisthelsetjenesten, som for eksempel et benbrudd som havner hos Psykiatrisk klinikk, ikke skal avslås, men videreformidles til rett klinikk eller enhet. Dette er gjort for å hindre forsinkelser for pasienten og samme intensjon er også gjeldende når pasienter i behandling skal overføres til andre helseforetak. Kravet til denne vurderingen medfører at inntaksteamet må ha god kjennskap til hvilken kompetanse som finnes på behandlingssteder på lavere nivå og hvilke ansvarsområder disse enheten har. Først når det er avklart om inntaksteamet har tilstrekkelig informasjon og om henvisningen hører til spesialisthelsetjenesten, skal inntaksteamet vurdere rettighetene til pasienten. Side 18 av 46

19 Tre prioriteringskriterier Som tidligere nevnt definerer Prioriteringsforskriften kravene til Rett til nødvendig helsehjelp på følgende måte: 1. Pasienten har en ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes 2. Pasienten har forventet nytte av helsehjelpen 3. De forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt Alle disse kriteriene må være oppfylt for at pasienten skal få rett til nødvendig helsehjelp. Både prioriteringsforskriften og veilederen åpner imidlertid for at et kriterium kan vektlegges mer enn et annet. Inntaksteamet kan for eksempel gi rett til nødvendig helsehjelp til en pasient som teamet mener vil ha svært betydelig nedsatt livskvalitet, men hvor det er usikkert om de forventede kostnadene står i forhold til tiltakets effekt. Dersom teamet har konkludert med at henvisningen hører hjemme i spesialisthelsetjenesten, men ikke tilfredsstiller de tre prioriteringskriteriene, skal pasienten gis rett til ikke-prioritert helsehjelp (men ikke nødvendig helsehjelp). Figur 1 visualiserer hvordan inntaksteamet i Namsos så for seg at fire pasienter med samme funksjonsnivå og symptomatologi på henvisningstidspunktet, kunne få fire forskjellige svar, basert på utviklingen før henvisningstidspunktet og den forventede utviklingen etter henvisningstidspunktet. Side 19 av 46

20 Figur 1: Visualisering av fire tenkte pasientforløp med fire forskjellige rettighetsvurderinger (RNH = Rett til nødvendig helsehjelp; UNH = Ikke-prioritert helsehjelp) For at det skal bli gjort gode prioriteringer i tråd med lovverket fordres det at alle som er involverte i inntaket har bred kunnskap om lovverket og dets intensjon. Uten felles kunnskap om dette, vil diskusjonene ofte omhandle pasientens symptomtrykk, fremfor pasientens rettigheter (som, til fordel for poliklinikkene, ikke er ubegrenset). Dette var tilfellet i Namsos før endringsprosjektet ble igangsatt. Hvert medlem i inntaksteamet hadde sin egen definisjon av hva som kvalifiserte for rett til nødvendig helsehjelp, men ingen hadde kjennskap til lovverket. Konsekvensen ble at ca 95 % av alle henviste fikk rett til nødvendig helsehjelp, de resterende fikk avslag og ingen fikk ikke-prioritert helsehjelp. I Namsos ble det derfor avsatt betydelig tid til å orientere seg i lovverket og konsekvensene av disse. Sykehusets jurister ble rådført og det ble utarbeidet nye, interne retningslinjer for inntaket. Ved poliklinikken i Namsos ga dette fokuset seg utslag i en andel rett til nødvendig helsehjelp som gikk fra 100 % (avslag ekskludert) før endringsprosjektet til 82 % i Dette er fortsatt et tall som Side 20 av 46