UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM

Transkript

1 UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM Skriftserie 2000: 2 En bred kartlegging av sykehusenes økonomiske situasjon Vedlegg 8 Fylkeskommunens budsjettoppfølging 1999: Observasjoner basert på intervjuer med fylkeshelsesjefer Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo Elisabeth Askim Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo

2 Fylkeskommunenes budsjettoppfølging 1999: Observasjoner basert på intervjuer med fylkeshelsesjefer Terje P. Hagen og Elisabeth Askim Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo Rikshospitalet, 0027 Oslo Dato:

3 1. Innledning Stortinget har bedt helseministeren om en bred redegjørelse for fylkeskommunenes og sykehusenes økonomi, spesielt i forhold til mulighetene for å innfri målsettingen om 2 prosents økning i sykehusenes behandlingsvolum fra 1999 til Hvordan ISF-ordningen er tilpasset og fungerer blir også et sentralt tema. SHD har valgt å knytte til seg en forskergruppe for å kunne framskaffe analyser og beskrivelse av utviklingen i sykehussektoren. Forskergruppens analyser blir i hovedsak basert på budsjett- og regnskapsanalyser av fylkeskommuner og sykehus, samt analyser av produksjon og produktivitet ved sykehusene. For å få en noe mer utfyllende forståelse av problemene, er det også gjennomført telefonintervjuer med alle fylkeshelsesjefene. 1 Fordelen med slike intervjuer er at de gir en bred beskrivelse av de problemer som analyseres. Begrensningen er at presisjonsnivået kan bli lavere enn ønskelig og at det ikke er mulig å kvantifisere ulike effekter. Intervjuene må med andre ord betraktes som et supplement til de øvrige data. Hovedproblemstillingene som ligger til grunn for intervjuene er som følger: - Hvilke forutsetninger er gjort om budsjett og produksjon for sykehusene i 1999? - Hva viser foreløpige regnskaper om aktivitetsvekst og budsjettutvikling? - Når på året har fylkeskommunene eventuelt fått informasjon om mer- eller mindre forbruk, eller andre avvik fra budsjettene? - Hva forklarer eventuelle mer- eller mindre forbruk ved sykehusene i 1999? - Hvordan er avvikene eventuelt håndtert? I notatet sammenfattes fylkeshelsesjefenes synspunkter. Målsettingen har ikke vært å karakterisere de enkelte fylkeskommuner, men gi en bred beskrivelse og sammenfatning av problemene. Vi har supplert materialet med enkelte data fra fylkeskommunenes budsjetter og med data om sykehusproduksjonen fra NPR. Avslutningsvis gis en vurdering av noen av de momenter som er berørt. Vurderingen står for forfatternes regning om må ikke tillegges fylkeshelsesjefene. Når det gjelder vurdering av tiltak, vises til hovedrapporten fra prosjektet. 1 Intervjuene er gjort i løpet av februar og mars 2000 av forfatterne av notatet. Oversikt over respondentene er gitt i vedlegg 1. Som det går fram av oversikten har det ikke i ale tilfeller vært mulig å intervjue fylkeshelsesjefene. Der dette ikke har vært mulig, er ansatte i fylkeshelsesjefens stab intervjuet. 3

4 2. Aktivitet og merforbruk 1999 I Nasjonalbudsjettet for 1999 ble det forutsatt et relativt stramt kommuneopplegg. Anslagene for veksten i frie inntekter var på 200 mill kr. Om lag 60 mill kr skulle gå med til å finansiere en økning i antall inneliggende pasienter med 3/4 prosent fra 1998 til Oversikt over fylkeskommunenes planlagte vekst i antall inneliggende pasienter inklusive dagopphold ved egne og andres sykehus fra 1998 til 1999 finnes i tabell 1. Fylkeskommunenes planlagte bruk av statssykehusene er beskrevet separat. Vi har også tatt med foreløpige tall for produksjonen for Foreliggende tall er basert på data om inneliggende pasienter. Pasienter med liggetid på 0 dager og pasienter med liggetid over 0 dager er veiet sammen (0 dagsopphold er gitt en vekt på 1/5 del av gjennomsnittet av andre opphold). Ingen av tallene her er DRGvektet. Endelige produksjonstall som også inkluderer DRG - vekting vil foreligger fra Norsk Pasientregister i løpet av våren Tabell 1 Planlagt og realisert vekst i inneliggende pasienter etter fylkeskommune, 1999 Planlagt (inneliggende ) Realisert (inneliggende) Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Radiumhospitalet Rikshospitalet -10, Totalt (inkl Radium og RH) Kilder: SHD, NPR, fylkeskommunene 4

5 Vi ser at fylkeskommunene fra 1998 til 1999 har lagt opp til en økning i antall inneliggende pasienter på om lag 0,6 prosent. Dette er i underkant av statens målsetting. Til grunn for tallet ligger imidlertid en betydelig nedgang i bruken av Rikshospitalet. Fylkeskommunene har tradisjonelt budsjettert med forsiktig bruk av statssykehusene. Unntar vi statssykehusene, er planlagt vekst fra 1998 til 1999 på 1,2 prosent (uveid). Dette er noe høyere enn statens målsetting. Tallene for realisert aktivitet for 1999 viser en økning på 2,6 prosent for inneliggende pasienter. Dette er en økning som er vel 4 ganger høyere enn statens målsetting slik den var lagt til grunn for fylkeskommunenes budsjetter. Det er betydelige metodiske problemer ved sammenligninger mellom budsjett og regnskap (se Bjørnenak, m fleres notater til denne kartleggingen). Dette gjelder både for sykehusene enkeltvis og samlet. Med disse forbeholdene viser intervjuene med fylkeshelsesjefene at det er betydelige variasjoner mellom fylkeskommunene når et gjelder omfanget av budsjettoverskridelser/merforbruk. Det er middels til store budsjettoverskridelser ved enkeltsykehus i bl a Oslo, Hedmark, Oppland, Aust-Agder, Vest-Agder, Rogaland, Hordaland, Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, Nordland, Troms og Finnmark. I Østfold, Buskerud, Telemark, Sogn og Fjordane, Nord-Trøndelag har en sykehus som går mer eller mindre i balanse. Samlet sett indikerer intervjuene med fylkeshelsesjefene at det er flere sykehus en tidligere som har merforbruk på sine budsjetter, det er også økning i merforbruket for de sykehusene som har hatt budsjettoverskridelser tidligere år, men, med noen unntak, ikke dramatiske endringer. 3. Fylkeskommunenes budsjettoppfølging I fortsettelsen presenterer vi fylkeshelsesjefene svar på følgende spørsmål: 1) Når på året oppdaget en eventuelle tilløp til merforbruk, 2) hva antar en at årsaken til eventuelle problemer er, og 3) hvilke tiltak har fylkeskommunene eventuelt satt inn for å hindre at tilløp til merforbruk manifesteres i sykehusenes regnskaper. Intervjuene indikerer at fylkeskommunene har fått informasjon om tilløpene til merforbruk på svært ulike tidspunkter i budsjettåret Ved noen sykehus, blant annet enkelte regionsykehus, har en predikert merforbruk svært tidlig i 1999 (noen også ved budsjettårets start), mens en ved de andre sykehus som har gått med underskudd, har oppdaget problemene senere. I noen tilfeller er problemene oppdaget helt på slutten av året. 5

6 Det er videre stor grad av sammenfall i fylkeshelsesjefenes analyser av årsaken til merforbruket: Som hovedårsak nevnes at den ønskede aktivitetsveksten ikke har latt seg realisere til de kostnader en har budsjettert. Dette har primært sammenheng med at knappheten på helsepersonell har gjort at en må benytte en økende andel overtid. Det er særlig legenes overtid som drar opp kostnadene. Mange, men ikke alle, har i denne sammenheng forutsatt at de økte kostnadene ved produksjonsøkningen kan dekkes ved de statlige refusjonene gjennom ISF (50 prosent av DRG-pris). Dette har ikke alltid vært tilfelle. Også mangelen på pleiepersonell trekkes fram som et problem, men da primært som en produksjonsbegrensende faktor. Inntektene kan ha blitt lavere enn ønskelig som følge av mangelen på pleiere. Dette nevnes som et problem spesielt ved større sykehus. I tillegg til økende bruk av overtid nevner flere fylkeshelsesjefer at det er en tendens til at (spesielt) legenes tjenesteplaner utformes på måter som gir høye inntekter samtidig med stort innslag av passive vakter. Slike ordninger benyttes spesielt når personell skal nyrekrutteres eller i situasjoner der det er fare for at nøkkelpersonell skal forlate sykehuset. Ordningen drar opp kostnadene. De fleste helsesjefene nevner også at sykehusenes budsjett- og regnskapssystemer er mangelfullt utviklet og at dette har bidratt både til at en ikke på en presis måte har kunnet kalkulere kostnader ved produksjonsøkning og at en ikke har fått tilstrekkelig informasjon om utviklingen i forventede inntekter og kostnader gjennom året. Flere sykehus har skiftet pasientadministrative systemer i løpet av Dette har vanskeliggjort rapportering og styring. Det nevnes videre at utformingen av ISF-ordningen, spesielt "kryp-reglene", bidrar til uforutsigbarhet når det gjelder fylkeskommunenes og sykehusenes inntekter. Forståelsen er at krypreglene gjør at sykehusene "taper penger". Også de "nye løsningene" som er gjennomført i 1999 ser etter fylkeshelsesjefenes oppfatning ut til å ha ført til reduserte inntekter. Enkelte av fylkeshelsesjefene nevner videre at sykehusene støter mot kapasitetskranker av fysisk karakter (bygningser og utstyr) og at dette gjør at produksjonsøkningen og dermed inntektene, kan ha blitt noe lavere en forventet. 6

7 Det er større variasjoner i hvilke tiltak fylkeskommunene og sykehusene har iverksatt for å håndtere de eventuelle problemene: Av de som har oppdaget problemene med økonomisk merforbruk tidlig, ser det ut til at hovedlinjen har vært å iverksette tiltak som ikke har påvirket tilbudet til pasientene. I de fleste tilfeller har dette imidlertid ikke vært tilstrekkelig til å hindre at merforbruket materialiseres i sykehusenes regnskaper. Enkelte fylkeskommuner har også valgt å opprettholde aktivitetsnivået som er lagt, utfra en begrunnelse om at redusert aktivitet som følge av ISF - ordningen, gir reduserte inntekter og dermed ikke er noen løsning på problemene. I noen tilfeller er det foreslått driftsomlegginger som har møtt politisk motstand. Politikerne har satset på at fylkeskommunenes inntekter vil øke slik at problemene med utgiftsvekst kan håndteres ved vekst i inntektene. Ved slutten av året har det i mange tilfeller vist seg at fylkeskommunene har fått svikt i skatteinntektene slik at merforbruksproblemene i sykehusene ikke har latt seg håndtere på ønsket måte. Det finnes også eksempler på fylkeskommuner som har foretatt større omlegginger av driften ved sykehusene for å komme merforbruksproblemene til livs. Ett tiltak har vært å legge om pasientbehandlingen til mer bruk av dagbehandling og dagkirurgi, utfra en betraktning om at dette gir høyere inntekter i forhold til kostnadene enn behandling av pasienter som inneliggende. Innlemmingen av dagkirurgi i ISF har muliggjort en slik omstilling. Omstilling av denne type kan imidlertid kreve investeringer. Det oppleves av mange fylkeskommuner som et problem at staten gir tvetydige signaler om nivå på sykehusproduksjonen. På den ene siden legges stramme rammer for fylkeskommunenes budsjetter, på den andre siden gis det behandlingsgarantier og signaler om at køene skal reduseres. Siden fylkeskommunene ikke er enhetlige organisasjoner, men organisasjoner med ulike interesser representert, blir denne typen tvetydigheter benyttet i spillet om budsjettprioriteringene. 7

8 4. Forutsigbarheten i systemet Det er bred enighet om at ISF-ordningen ikke har gitt den ønskelige forutsigbarhet. Det er flere forhold som ligger bak dette synet: - De endringer som ble foretatt våren 1999 og som hadde tilbakevirkende kraft skapte inntektsbortfall. - Endringene som er iverksatt for 2000 (endring i enhetspris, effektivitetskrav og krypgrenser) kom overraskende og var ikke drøftet med fylkeskommunene eller sykehusene på forhånd. - Krypgrensene skaper uforutsigbarhet på inntektssiden. - "Grouperen" som ble skulle benyttes fra 1999 kom for seint. - Ordningen er generelt sett teknisk komplisert. En får endelige produksjonsdata for seint, og regnskapsmessig avregning i ettertid gjør det vanskelig å beregne sykehusenes inntekter. Flere gir i tillegg uttrykk for at staten dobbeltkommuniserer: En gir inntrykk av at produksjonen skal opp samtidig med at priser endres for å få kostnader ned. Det framheves av flere som et problem at staten gir tilleggsbevilgninger til sykehusene gjennom budsjettåret. Dette bidrar til å svekke budsjettdisiplin både blant fylkespolitikere og i sykehusene. Enkelte mener at Stortingets sosialkomite øker forventningsnivået - og kostnadene i systemet gjennom utsagn om bevilgningsøkninger. Hovedsynspunktet er at finansieringsopplegget for den enkelte år må være klart i god tid før inngangen til det enkelte år. 5. Andre forhold Avslutningsvis i telefonintervjuene er fylkeshelsesjefene bedt om å nevne andre problemer som angår styringen av fylkeskommunene, helsesektoren og sykehusene. Vi gjengir her noen av svarene: - Det er betydelige omstillingsproblemer i fylkeskommunene. En klarer ikke å overføre ressurser fra videregående opplæring til helse selv om den demografiske utvikling tilsier det. 8

9 - Det oppfattes som svært vanskelig å prioritere psykiatri når det benyttes så sterke virkemidler som ISF i somatisk sektor. En er videre redd for at behandlingsgaranti og innføring av fritt sykehusvalg vil bidra til en ytterligere favorisering av somatiske sykehus på bekostning av psykiatrien. - Staten lover at det skal satses på bestemte områder (f eks psykiatri), men følger ikke opp med penger. Dette skaper forventningskrise. - Private røntgeninstitutter kan etablere seg utenom legefordelingsordningen. - Undervisningsbelastningen ved sykehusene øker uten at dette kompenseres. - Det eksisterer et betydelig investeringsbehov i sykehussektoren. De statlige refusjonene på dette området er for lave. 6. Vurderinger De følgende vurderinger står for våre (forskernes) regning og må ikke tillegges fylkeshelsesjefene: 1. Staten la i utgangspunktet opp til stramme budsjetter og en planlagt aktivitetsvekst på 3/4 prosent for behandling av inneliggende pasienter. Sykehusenes realisere aktivitetsvekst ser ut til å ha blitt høyere enn dette. Fylkeskommunenes reelle planer for økning i pasientbehandlingen har antagelig ligget litt over de statlige, men hoveddelen av den realiserte økningen utover statens planer er knyttet til uplanlagt vekst i sykehusenes behandlingsaktiviteter. Fylkeskommunenes budsjetter og avtaler med sykehusenes ser med andre ord i liten grad ut til å være styrende for sykehusenes ressursbruk og aktivitetsnivå. 2. Noen fylkeskommuner og sykehus har åpenbart forutsatt at aktivitetsveksten kan finansieres på marginen med eksisterende DRG-refusjonssats. At dette ikke har latt seg gjøre må i flere tilfeller vurderes som hovedårsaken til sykehusenes budsjettproblemer i Det er imidlertid også grunn til å tro at noen sykehus faktisk har klart å finansiere meraktivitet på denne måten. 3. Det er flere årsaker til at kostnadene har vært høyere enn antatt. Knapphet på helsepersonell har bidratt til lønnsglidning og gunstige tjenesteplaner sett fra de sykehusansattes ståsted. Det er også sannsynlig at forventninger om at staten kommer med tilleggsbevilgninger til sykehusdriften har bidratt til svekket kostnadsbevissthet og til at 9

10 produksjonen ikke fullt ut er tilpasset sykehusenes inntekter, slik disse er gitt ved inngangen til året. 4. Inntrykket er at det fra hoveddelen av fylkeskommunene ikke er gjort vesentlige tiltak for å hindre merforbruk i sykehusene i Det er flere årsaker til dette: En har ikke fått politisk aksept for å gjøre endringer i behandlingsaktiviteten fordi dette kan ramme grupper av pasienter, en har manglet kunnskap om hvordan produksjonen kan tilpasses eller legges om for redusere kostnadene uten at dette også leder til bortfall av inntekter, og en har håpet på merinntekter til fylkeskommunen enten i form av høyere skatteinngang eller tilleggsbevilgninger fra staten slik at en kan dekke utgifter ut over det som er budsjettert. 5. Noen av fylkeskommunene har oppdaget problemene med merforbruk sent i budsjettåret slik at iverksatte tiltak ikke har hatt særlig effekt for Et viktig moment for å forstå problemene er også at ulike aktører i fylkeskommunene tolker statens signaler om nivå på sykehusproduksjonen ulikt. Dette skaper dårlige vilkår for fylkeskommunal økonomistyring. Staten formidler et uklart forventningsbilde som benyttes i det lokale spillet om budsjettprioriteringer. 7. Det skaper også problemer for fylkeskommunene og sykehusene at trekk ved selve ordningen skaper uforutsigbarhet, særlig på inntektssiden (se eget notat om dette - vedlegg 11). 10

11 Vedlegg 1: Oversikt over informanter Følgende fylkeshelsesjefer er intervjuet: 2 Østfold: Økonomi- og analysesjef Per Furan Akershus: Rådgiver Eivind Jørgensen Oslo: Kommunaldirektør Anne Grette Hedmark: Fylkeshelsesjef Sigurd Skage Oppland: Fylkeshelsesjef Jørgen Tenningås Buskerud: Fylkeshelsesjef Ellen Strengehagen Vestfold: Fylkeshelsesjef Knut Pihl Telemark: Fylkeshelsesjef Bjørn Halmrast Aust-Agder: Fylkeshelsesjef Bjørn Oustad Vest-Agder: Fylkeshelsesjef Rogaland: Fylkeshelsesjef Helge Bryne Hordaland: Fylkeshelsesjef Bjarte Børkje Sogn og Fjordane: Fylkeshelsesjef Roar Nesset Møre og Romsdal: Ass. fylkesrådmann Leon J. Aurdal Sør-Trøndelag: Ingen er intervjuet Nord-Trøndelag: Fylkeshelsesjef Asbjørn Hofsli Nordland: Fylkeshelsesjef Finn Henry Hansen Troms: Økonomikonsulent Torild Sundstrøm: Finnmark: Økonomikonsulent Ranja Iversen 2 Der det ikke har vært mulig å gjøre intervjuene med fylkeshelsesjefene, er andre ansatte i fylkeskommunenes helse- og sosialadministrasjoner, primært økonomimedarbeidere, intervjuet. I ett tilfelle, Møre og Romsdal, er intervjuet gjort med assisterende fylkesrådmann. 11