Betydningen av terapeutens rolle i arbeidet med mennesker som lider av OCD

Transkript

1 Betydningen av terapeutens rolle i arbeidet med mennesker som lider av OCD En kvalitativ studie av terapeutiske faktorer og framgangsmåter The meaning of the therapists role in dealing with people suffering from obsessive-compulsive disorder A qualitative study of therapeutic factors and procedures Hilde Finstad Eldnes Fakulteten för humaniora och samhällsvetenskap Masterprogram i psykologi med inriktning kognitiv beteendeterapi (KBT) Avancerad nivå, 30 högskolepoäng Renée Perrin-Wallqvist Arto Hiltunen

2 1 Sammenfatning Denne kvalitative studien har som formål å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom, for å se om det finnes noen spesifikke faktorer som utkrystalliserer seg som spesielt viktige for akkurat denne lidelsen. Totalt deltok ti terapeuter med ulik bakgrunn og erfaring med tvangssyndrom i studien der semistrukturerte intervjuer ble brukt for å samle inn data. For å analysere datamaterialet ble tematisk analyse brukt. Ut fra analysen vokste tre hovedtemaer fram som alle knyttet seg til studiens overordnede formål. Det første hovedtemaet var generelt terapeutisk forholdningssett. Under dette temaet finnes det to undertemaer, personlige egenskaper hos terapeuten og grad av kunnskap. Under det andre hovedtemaet, terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom, inngår det også to undertemaer, grad av terapeutisk særegenhet og spesifikke behandlingsintervensjoner. Det tredje hovedtemaet, behandlingsresultatets komponenter, inneholder også to undertemaer, terapeutiske faktorer og valg av metode. I informantenes berettelser om hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter som er viktige når det gjelder behandlingen av mennesker med OCD synliggjøres flere faktorer. Disse er knyttet til et generelt terapeutisk forholdningssett på tvers av diagnose, så som varme, empati og evnen til å danne en allianse, i tillegg til flere terapeutiske faktorer som anses som viktige for tvangssyndrom spesifikt, så som erfaring og modenhet, og det å være kreativ. Informantene vektlegger også i stor grad ERP som førstevalget når det gjelder behandling. Spesielt for studien er at én informant vektlegger ACT som foretrukket behandlingsintervensjon der man med ERP ikke lyktes å komme i kapp med problematikken. Nøkkelord: tvangssyndrom, terapeutisk forholdningssett, behandlingsintervensjoner, ERP, ACT.

3 2 Abstract This qualitative study was aimed at examining which therapeutic attitudes and procedures it is possible to find regarding obsessive-compulsive disorder (OCD), to see if there are any specific factors that crystallizes as particularly important for this disorder. A total of ten therapists with different background and experiences concerning OCD participated in the study where semi-structured interviews was used to collect the data. To analyze the data thematic analysis was used. Three main-themes grew from the analysis, which were all related to the study s overall purpose. The first main-theme was general therapeutic attitudes. Under this theme, there are two sub-themes, personal characteristics of the therapist and degree of knowledge. The second main-theme, therapeutic approaches regarding OCD, also includes two sub-themes, degree of therapeutic distinctiveness and specific treatment interventions. The third main-theme was the treatment results components. This theme also includes two sub-themes, therapeutic factors and choice of method. In the participants stories about which therapeutic attitudes and procedures that are important regarding the treatment of people suffering from OCD, several factors became visible. These are connected to a general therapeutic attitude across diagnosis, such as warmth, empathy, and the ability to form an alliance, in addition to several therapeutic factors which are important to OCD specifically, such as experience and maturity, and being creative. The participants also emphasizes to a large degree ERP as the first choice in regards to treatment. Specifically for this study is that one participant emphasizes ACT as the preferred treatment intervention, where ERP did not result in a satisfactory treatment outcome. Key words: Obsessive-compulsive disorder (OCD), therapeutic attitudes, treatment interventions, ERP, ACT.

4 3 Forord Sommeren 2014 leste jeg boken Mr. Tourette og jeg skrevet av Pelle Sandstrak (2007). Boken er en biografisk skildring av hvordan det er å leve med Tourettes syndrom, en nevrobiologisk tilstand som består av gjentatte, ufrivillige bevegelser og ukontrollerbare lyder kalt tics (Gillberg, 2010). I forkant visste jeg lite om denne sykdommen, og jeg hadde absolutt ingen anelse om at den, for mange, også inkluderer en god dose tvang. Dette gjorde stort inntrykk på meg, og jeg begynte å fatte større og større interesse for lidelsen tvangssyndrom. Etter å ha tilegnet meg mer kunnskap ble det klart for meg at mange som oppsøker hjelp har godt utbytte av behandlingsintervensjonen eksponering med responsprevensjon (ERP). Allikevel er det sånn at tvangssyndrom er en av de mer resistente angstlidelsene, og behandlingen fungerer ikke på alle. Jeg hadde derfor lyst til å sette terapeuten som utøver behandlingen under lupen, for å se om det kunne finnes faktorer der som bidrar til at en behandling ender vellykket, da det i litteraturen lenge har pågått en debatt om hva som rent fundamentalt er det viktigste når det gjelder psykoterapi; terapeut eller metode. Tusen takk til alle som har bidratt slik at denne studien har latt seg gjennomføre. En varm takk til alle terapeutene som har deltatt med sin innsikt og erfaring vedrørende tvangssyndrom, og til Vårin som har hjulpet til med å formidle kontakt med noen av deltagerne. Til min veileder, Renée, vil jeg uttrykke en spesiell takk for gode tilbakemeldinger på innsendte utkast, samt veiledning vedrørende interessant litteratur, og til Camilla for hjelp med det engelske språket. Til slutt vil jeg takke mine fantastiske klassekamerater, Adeline og Boel, for tips og motivasjon på dager hvor ting har gått sakte, og min flotte samboer, Fredrik, som har støttet meg under hele prosessen.

5 4 Innledning Tvangssyndrom ble lenge betraktet som uvanlig, uhelbredelig og noe som oppsto på bakgrunn av uhensiktsmessig oppdragelse. Først på 1900-tallet begynte det å stilles spørsmålstegn ved dette synet (Bates, 2013). I dag vet vi mer, og denne lidelsen blir ikke lenger betraktet som ualminnelig. I følge Norsk OCD Forening (udatert) anslås det at omtrent 1-3 % av befolkningen er rammet av denne lidelsen, hvorpå debuten gjerne oppstår i tidlig voksen alder. Tvangssyndrom er en relativt kronisk tilstand og det anslås at aktiv behandling hjelper opptil % av personene som oppsøker hjelp (Norsk OCD Forening, udatert). Tvangssyndrom, eller OCD som det ofte forkortes etter den engelske betegnelsen Obsessive-Compulsive Disorder, består av to distinkte komponenter; tvangstanker (obsessions) og tvangshandlinger (compulsions) (Bates, 2013). Tvangstanker er uønskede tanker, indre bilder og følelser som gir opphav til angst og andre negative følelser, mens tvangshandlinger består av mer eller mindre repetitive handlinger som alle har som formål å redusere angsten som vekkes under tvangstankene. Drivkraften bak disse handlingene er å unngå å føle angst, eller å raskt kunne få bukt med den om den ikke kan unngås (Bates, 2013). Tvangssyndrom blir videre klassifisert i DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 2000) som en angstlidelse. I denne gruppen av lidelser inngår blant annet også panikksyndrom, sosial fobi, generalisert angstsyndrom (GAD), spesifikk fobi og posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Å gruppere lidelser sammen på denne måten bør mer ses på som en veiledning enn noe absolutt grensesettende. Et menneske med sosial fobi kan også ha elementer av panikksyndrom i sin lidelse, på samme måte som en person med OCD også kan lide under en spesifikk fobi. Det finnes en hel del forskning omkring tvangssyndrom. Om man henvender seg til lærebøkene vil man finne hva lidelsen innebærer, hva som anses være årsaken til at den oppstår, hvordan problemet kan ytre seg hos ulike individer, og også hvordan problemet

6 5 opprettholdes over tid (Bates, 2013). Videre er det også forsket mye på ulike former for behandling, blant annet psykologisk behandling, samt ulike typer av behandling med legemidler (van Ameringen et al., 2014). Når det gjelder den psykologiske behandlingen finnes det en stor mengde litteratur, hvorpå mesteparten støtter seg til eksponering med responsprevensjon, eller ERP, som den foretrukne behandlingsmetoden. I implementeringsplanen for dokumentert virksom behandling fra Norsk OCD Forening (udatert) står det blant annet skrevet at ERP er det behandlingsmessige førstevalget, og at flertallet av pasientene som fullfører denne behandlingen oppnår betydelig bedring i løpet av kort tid. ERP er en todelt behandlingsmetode som inkluderer eksponering for det som vekker angst ved å be individet om å konfrontere angstvekkende stimuli. Det andre leddet, responsprevensjon, handler om å stoppe de ritualene individet benytter for å hanskes med den angsten som resulterer i de uhensiktsmessige og repetitive handlingene (Gellatly & Molloy, 2014). Selv om ERP er den behandlingsmetoden som viser best resultater for tvangssyndrom finnes det allikevel alternative metoder. Tolin (2008) tar for eksempel opp forskjellene mellom ERP, kognitiv terapi og ACT for tvangssyndrom. Kognitiv terapi, som ifølge Norsk Forening for Kognitiv Terapi (udatert) retter seg mot problemløsning og innsikt i sammenhengen mellom tenkning, handling og følelser, skiller seg mest fra både ERP og ACT. ACT, eller Acceptance and Commitment Therapy, er en behandlingsmetode hvor fokuset er å hjelpe pasienten med å oppnå en større psykologisk fleksibilitet. Dette gjøres ved hjelp av to bestanddeler, nemlig aksept og «bevisst handling». Aksept handler her om å akseptere det man kanskje ikke kan forandre og ACT går således ut på å lære seg å leve et meningsfullt liv, og bevisst velge handlinger ut i fra egne verdier (Hayes & Smith, 2005). Ifølge Tolin (2008) inkluderer alle de tre retningene psykoedukasjon og egenkontroll, samt det å be pasienten om å konfrontere stimuli, situasjoner og indre hendelser som fryktes eller

7 6 unngås. Det som skiller de tre retningene mest fra hverandre er at instruksjoner om å minske tvangs- og unnvikende handlinger, ikke er å finne i kognitiv terapi, mens oppmuntring til å tenke nytt om ytre stimuli og situasjoner ikke er tilstede i ACT. I dag er det bred enighet om at psykoterapi virker på de aller fleste former for psykopatologi. Allikevel eksisterer det en debatt om hva det er som gjør psykoterapi effektivt. Jørgensen (2004), blant annet, spør seg hva som er de aktive ingrediensene i psykoterapi, eller hvilke faktorer som er ansvarlige for effektive forandringer. Frank (1971) legger fram fire generelle faktorer som, ifølge hans syn, er essensielle for alle former for psykoterapi. Den første faktoren handler om den terapeutiske alliansen, som dreier seg om et spesielt emosjonelt ladet forhold mellom terapeut og pasient, og som støtter oppunder pasientens tro på terapeutens kompetanse og evne til å hjelpe. Den andre faktoren handler om psykoterapien som legitimert institusjon, noe som i seg selv øker pasientens forventninger om hjelp. Den tredje faktoren dreier seg om rasjonale, eller «myten», bak enhver form for terapi, noe som gir pasienten en forklaring på sine problemer og videre hvilke metoder som kan skape forandring. Den siste faktoren går tilslutt ut på de spesifikke oppgavene og prosedyrene som terapeuten bruker og som demonstrerer dennes kompetanse, og som videre gir pasienten en mulighet til forandring (Frank, 1971). Flere verifiserer disse resultatene, og DeFife og Hilsenroth (2011) skriver blant annet at de såkalte generelle terapeutiske faktorene i stor grad handler om det å fostre positive forventninger, å forberede seg i rollen som terapeut, og at terapeut og pasient har en tydelig målsetting med terapien hvor pasienten hele tiden henger med på behandlingens rasjonal. Garfield (1995) hevder at de fleste formene for psykoterapi bruker en rekke lignede prosedyrer og interaksjoner som har en påvirkning på pasienten, selv om disse ikke er vektlagt i den formelle beskrivelsen av terapien. Garfield (1995) påpeker at det er vanlig å skille mellom spesifikke og ikke-spesifikke endringsfaktorer i psykoterapi. De spesifikke handler

8 7 om spesifiserte faktorer som har støtte både teoretisk og empirisk når det gjelder behandlingen av spesifikke problem eller lidelser. De ikke-spesifikke dreier seg om uspesifiserte endringsfaktorer som ikke knytter seg til noen spesielle problemer eller lidelser (Garfield, 1995). I et forsøk på å måle hvilke faktorer som har størst betydning i relasjonen mellom terapeut og pasient har flere forsøkt å kvantifisere disse faktorene for å vise på hvilken effekt de har i terapisituasjonen. Både Asay og Lambert (1999), Miller, Duncan og Hubble (1997) og Grencavage og Norcross (1990) viser meta-analyser av ulike kvantitative funn når det gjelder de generelle terapeutiske faktorene. Ifølge både Asay og Lambert (1999) og Miller et al. (1997) kan 30 % av forandringene i pasienters psykiske helse tillegges den terapeutiske relasjonen, altså faktorer som har med alliansen mellom terapeut og pasient å gjøre. Videre mener Asay og Lambert (1999) at bare 15 % av forandringene i psykoterapi kan forklares av de teknikkene som terapeuten anvender seg av i terapien, eller den valgte metoden som benyttes. Disse funnene får også støtte hos Grencavage og Norcross (1990) som hevder at 41 % av forandringene under psykoterapi skyldes faktorer som flere terapier har til felles, og den mest framtredende faktoren handler om den terapeutiske alliansen. Bare 14 % av forandringene i psykoterapi kan, ifølge Grencavage og Norcross (1990), tilskrives de teknikkene som terapeuten benytter seg av i terapien. Når det gjelder ulike lidelser finnes det manualer som på relativt konkret måte beskriver hvordan man skal gå til veie og gjennomføre ulike typer av behandlinger. Allikevel er det sånn at ulike terapeuter skiller seg fra hverandre; de gjennomfører behandlingene på ulik måte. I følge Wampold (2011) er terapeuten som utøver psykoterapien meget viktig. I kliniske tester, så vel som i praksis, finnes det terapeuter som konsistent viser bedre resultater enn andre, uavhengig av den behandlingsintervensjonen som utøves. Wampold (2011) peker på ulike kvaliteter effektive terapeuter besitter, kvaliteter som strekker seg fra interpersonelle

9 8 ferdigheter som verbal flyt, varme og aksept, empati og fokus på andre, til evnen til å justere behandlingen etter pasientens progresjon, samt en opptatthet av å følge aktuell forskning relatert til sine pasienter, og også å forbedre seg selv i relasjon til dette. Monsen (2014) tar videre opp ulike faktorer som kan lede til at psykoterapi feiler. Faktorene omhandler både terapeuten, pasienten, og selve prosessen. Terapeutfaktorer inkluderer blant annet elementer som personlighetstrekk, manglende empati, samt manglende faglig oppdatering; pasientfaktorer handler blant annet om interpersonlig fungering, samt lave forventninger og motivasjon, mens prosessfaktorene inkluderer bristende allianse, samt beslutninger i terapien. Til tross for mye forskning på effekten av forskjeller i terapeutens teoretiske bakgrunn er fremdeles resultatene magre. Lorentzen (2012) peker på at kognitiv terapi har vist seg å gi effekt på visse symptomlidelser, men at også en mer psykodynamisk behandling kan ha bedre effekt på en mer kompleks problematikk. Almqvist, Folkesson & Lindgren (2009) legger fram at det er mye som taler for at psykoterapeutisk behandling rommer en metodeovergripende «g-faktor», altså noe som er særegent, som heller hører sammen med psykoterapeuten enn med metoden. Ifølge Almqvist et al. (2009) har flere studier vist at variasjonen i behandlingsresultater for ulike terapeuter innenfor samme terapimetode er betydelig større enn variasjonen mellom ulike terapimetoder. Som det framgår overfor har tvangssyndrom bred dekning når det gjelder problemets oppkomst, opprettholdelse og behandling. Tidligere forskning har vist at ERP er den foretrukne behandlingsmetoden (Bates, 2013; Norsk OCD Forening, udatert; Tolin, 2008), men at også alternative behandlingsmetoder som ACT har vist seg å fungere der ERP ikke gir ønskelig effekt (Tolin, 2008). Når det gjelder psykoterapi generelt finnes det også mye forskning på de såkalte «felles faktorene», det vil si de faktorene som er felles for alle former for terapi (Jørgensen, 2004; Frank, 1971; DeFife og Hilsenroth, 2011; Asay og Lambert,

10 9 1999; Miller et al., 1997; Grencavage og Norcross, 1990; Wampold, 2011; Lorentzen, 2012). Det som ikke kommer fram i tidligere forskning er hvorvidt de terapeutiske faktorene som går på tvers av diagnose har ulik betydning når det gjelder spesifikke lidelser. Det er i denne sammenheng som denne kvalitative studien plasserer og innretter seg. Problemformulering I følge Norsk OCD Forening er tvangssyndrom den fjerde mest utbredte psykiske lidelsen og det anslås at mellom 1-3 % av befolkningen til enhver tid er rammet. Det tar ofte lang tid fra pasienter utvikler lidelsen til de mottar rett diagnose og behandling. Det finnes dokumentert effektiv behandling, hvor ERP er førstevalget i de aller fleste tilfellene, og % av de som mottar denne behandlingen opplever betydelig bedring innen kort tid. Dette betyr videre at % av de som får behandling ikke oppnår ønskelig effekt. På bakgrunn av dette bør det være av stor interesse å undersøke hva som faktisk fungerer i behandlingen av OCD, og hvordan man kan bedre denne behandlingen slik at enda flere som mottar denne vil oppleve bedring. Videre bør det også finnes en interesse for å undersøke terapeutens rolle når det gjelder behandlingen av tvangssyndrom, da det viser seg at denne er meget viktig for behandlingsresultatet i all psykoterapi. Tidligere forskning viser at ulike terapeutiske faktorer som varme og aksept, empati og en genuin opptatthet av pasienten er særdeles viktig. Det som ikke kommer like tydelig fram er hvorvidt de terapeutiske faktorene som går på tvers av diagnose har ulik betydning når det gjelder spesifikke lidelser. Hensikten med denne kvalitative studien er derfor å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom, for på denne måten å se om det finnes noen spesifikke faktorer som utkrystalliserer seg som spesielt viktige for akkurat denne lidelsen.

11 10 Formål Formålet med denne kvalitative studien er å beskrive ulike terapeuters holdninger og framgangsmåter vedrørende tvangssyndrom ved hjelp av de intervjuede terapeutenes egen kunnskap og erfaringer omkring dette. Studiens nytteverdi ligger i at den kan avdekke terapeutiske faktorer som er spesifikke for tvangsproblematikk og som videre kan være anvendbare i behandlingsarbeidet med tvangssyndrom, eller som et underlag i videre forskning. Metode En viktig målsetting med kvalitative studier er å oppnå en forståelse av sosiale fenomener. Fortolkning vil derfor være av stor betydning når det kommer til denne formen for forskning (Thagaard, 2002). Kvalitativ metode skiller seg i så måte fra kvantitativ metode som vektlegger utbredelse og antall, og som fokuserer på variabler som kan være relativt uavhengig av den samfunnsmessige konteksten de inngår i (Neuman, 2000). Kvalitativ metode, som i stedet omhandler prosesser som tolkes i lys av den kontekst de inngår i, egner seg derfor godt til å få kunnskap om informanters subjektive opplevelse. Da denne studien først og fremst ønsket å komme nært innpå informantenes egne opplevelser av det som ble undersøkt, og i mindre grad søkte en generell sannhet ut i fra et høyt antall informanter, ble kvalitativ metode valgt som overordet tilnærming. Valg av forskningsmetode er avhengig av det forskningsspørsmålet som stilles. Studiens overordnede formål var å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom. Videre var det ønskelig å vektlegge informantenes egen opplevelsen av dette og å ha fokus på hva de mente var viktig når det gjaldt tilnærmelsen til denne problematikken. I følge Kvale (1996) forsøker det kvalitative forskningsintervjuet å forstå verden fra informantenes side, å få fram betydningen

12 11 av folks erfaringer, og å avdekke deres opplevelse av verden. Det ble derfor sett som hensiktsmessig og velge intervjuet som verktøy og gjennomføre kvalitative analyser av det datamaterialet som kom fram. Deltagere Studiens utvalg besto av ti personer med en eller annen form for terapeutisk bakgrunn, og en viss erfaring med tvangssyndrom. Årsaken til at utvalget var såpass bredt, og ikke begrenset seg til kun terapeuter med lang erfaring med behandling av tvang, var ønsket om en bredere utvalgsbase. Det var ønskelig å ikke bare få fram hver terapeuts særegenhet, men også om det kunne spores en ulikhet basert på erfaring innenfor feltet. De ti personene som ble rekruttert til studien besto av tre psykoterapeuter med god erfaring med behandling av tvang, tre psykologer uten spesifikk erfaring med tvang, en nyutdannet psykolog, og tre studenter ved et masterprogram i psykologi med spesiell innretning mot kognitiv atferdsterapi. Deltagerne ble rekruttert til studien via forbindelser både i skolesystemet og på privat basis. Samtlige informanter ble kontaktet via telefon eller mail, hvor de ble spurt om de ønsket å delta i studien. Datainnsamling Studiens overordnede formål var å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom. Dette formålet ble støttet av flere arbeidsspørsmål som rørte seg rundt ulikheter i behandlingsarbeidet, grad av erfaring, ulikheter vedrørende terapeutiske holdninger, samt grad av særegenhet hos den enkelte terapeut. Studien ble videre gjennomført ved hjelp av et semistrukturert intervju. Årsaken til dette var ønsket om en mer åpen spørsmålsformulering. Informantene fikk i større grad anledning til å legge til det de selv opplevde som viktig, og de ble i mindre grad styrt av en

13 12 rigid ramme. Denne måten å strukturere et intervju på kan derfor gi en bedre forutsetning for å forstå informantenes opplevelsesverden. I følge Kvale (1996) er en vanlig innvending mot intervjuet det at den går miste om objektive opplysninger, til fordel for de subjektive. Dette kan imidlertid også ses som intervjuets styrke, ved at det kan fange opp variasjonen i informantenes opplevelse av et tema. Studiens intervjuguide ble strukturert i henhold til dens overordnede formål. Mer presist var det ønskelig med informasjon om terapeutiske holdninger vedrørende tvangsproblematikk. Det ble tatt hensyn til terapeutenes bakgrunn og grad av erfaring, da dette ble sett på som noe som kunne styre svarene i visse retninger. Alle spørsmålene hadde derfor oppfølgingsspørsmål som kunne stilles hvis informantene skulle bli for ensrettede eller ikke skulle komme inn på dette på egen hånd. Hovedfokuset under intervjuet var informantenes egen opplevelse og tolkning av de anliggende som ble introdusert. Intervjuene var semistrukturerte i den grad at om det dukket opp nytt stoff som viste en relevans for det overordnede formålet ble disse inkludert, selv om intervjuguiden i seg selv fikk en noe fast struktur med tanke på at alle spørsmålene skulle besvares og at de helst skulle stilles i en viss rekkefølge. Gjennomføring Seks av ti intervju ble utført på informantenes arbeidsplass, mens de resterende fire intervjuene skjedde via telefon. Alle intervjuene ble gjort på dagtid og hvert intervju varte gjennomsnittlig i 30 minutter. Samtlige informanter gjennomførte intervjuene, noe som gir studien en bortfallsfrekvens på null. Alle intervjuene ble tatt opp på lydbånd ved hjelp av en telefon, for senere å bli transkribert i henhold til Kvales (1996) retningslinjer for transkribering av kvalitative forskningsintervju. Alle transkriberingene ble utført ordrett, noe som er med på å bevare

14 informantenes opprinnelige mening (Kvale, 1996). Etter at intervjuene hadde blitt transkribert ble de nok en gang gjennomlyttet og selve transkriberingen ble korrekturlest. 13 Databearbeiding Intervjuanalysen er stadiet mellom de historiene som har blitt avdekket i intervjuet, og det endelige resultatet som forskeren presenterer til leseren. Analysemetodene kan brukes som en hjelp i arbeidet med å organisere intervjuteksten, slik at det som kommer fram under intervjuene kan settes sammen til en helhet og presenteres i en mer kortfattet form (Kvale, 1996). Under bearbeidingen og analysen av studiens datamaterialet ble prosedyren for tematisk analyse i all hovedsak fulgt (Boyatzis, 1998). Tematisk analyse er en metode for å identifisere, analysere og rapportere mønstre, eller temaer, i et datamateriale (Braun & Clarke, 2006). Tradisjonelt har denne framgangsmåten blitt sett på som et verktøy som benyttes innenfor flere ulike kvalitative metoder, men har ikke i seg selv blitt anerkjent som en selvstendig metode. Braun og Clarke (2006) argumenterer imidlertid for at tematisk analyse bør anerkjennes som en analysemetode på lik linje med andre tilnærminger. Videre er ikke tematisk analyse, i motsetning til andre metoder, tilknyttet noen spesifikk teori, og det kan derfor argumenteres for at den er en mer fleksibel og anvendelig metode (Braun & Clarke, 2006). Den krever ikke samme grad av teoretisk kunnskap, som for eksempel en fenomenologisk analyse som EPP eller IPA, noe som gjør at den egner seg godt for mindre erfarne forskere. Før man kan begynne prosessen med å analysere datamaterialet må man ifølge Braun og Clarke (2006) ta en rekke valg vedrørende analysens karakter. Disse avgjørelsene dreier seg blant annet om hva man skal medregne som et tema, hvorvidt man skal presentere en rik framstilling av datamaterialet eller holde seg til en mer detaljert beskrivelse av visse aspekt, om temaene skal identifiseres på en induktiv eller en mer teoretisk måte, og på hvilket «nivå»

15 14 temaene skal befinne seg på. For denne studien ble det etter hvert klart at en mer detaljert beskrivelse av visse aspekter av datamaterialet var å foretrekke. Studiens temaer ble også identifisert på en induktiv, eller «nedenfra-og-opp», måte. Når man analyserer data induktivt vil det si at de aktuelle temaene som identifiseres er sterkt knyttet til selve datamaterialet. Temaene som etter hvert ble identifisert ble med andre ord ikke drevet av en teoretisk interesse innenfor studiens området. Induktiv analyse er derfor en prosess hvor man koder datamaterialet uten å prøve å få det til å passe inn i en allerede eksisterende ramme (Braun & Clarke, 2006). Til slutt ble også temaene identifisert på et semantisk nivå. Ved denne tilnærmelsen identifiseres temaene på en eksplisitt, eller forklarende, måte. I følge Braun og Clarke (2006) er forskeren her ikke opptatt av noe underliggende i det en informant har sagt, men beveger seg fra en beskrivelse av det som har blitt sagt til et forsøk på å knytte det uttalte til en bredere mening, ofte ved hjelp av allerede eksisterende litteratur på området. Steg 1: I følge Braun og Clarke (2006) begynner analysen med at man gjør seg kjent med datamaterialet. For denne studien ble intervjuene transkribert ved hjelp av Kvales (1996) retningslinjer for transkribering. Transkriberingene ble så korrekturlest for å rette opp i eventuelle feil. Datamaterialet ble så gjennomlest nok en gang, for å på denne måten komme enda nærmere det informantene hadde forsøkt å formidle under intervjuet. Under denne gjennomlesingen ble også interessante utsagn notert i et forsøk på å danne et tidlig bilde av gjennomgående temaer i teksten. Det ble ikke satt noen andre begrensninger for disse temaene enn at de skulle utpeke seg som viktige i forhold til studiens overordnede forskningsspørsmål. Steg 2: Denne fasen inneholder produseringen av koder i datamaterialet (Braun & Clarke, 2006). I følge Boyatzis (1998, s. 63) er en kode «the most basic segment, or element, of the raw data or information that can be assessed in a meaningful way regarding the phenomenon». Prosessen med å kode datamaterialet er en viktig del av analysen i det man organiserer materialet i meningsfulle grupper. Kodene skiller seg videre fra de overordnede

16 15 temaene (som man utvikler under steg 3) ved at et tema ofte er bredere i omfang. Et tema vil derfor inneholde flere koder (Braun & Clarke, 2006). Under gjennomlesingen av det transkriberte materialet begynte ulike temaer og utkrystallisere seg. Flere informanter pekte blant annet på ulike terapeutiske faktorer både generelt og mer spesifikt for tvang. For å lettere strukturere datamaterialet, og initiere ulike koder, ble derfor informantenes utsagn overført til et eget skjema. Her ble det satt opp tre rubrikker som skulle fungere som en hjelp i arbeidet med å utvikle kodene. I rubrikk 1 ble de uttalelsene fra informantene som hadde blitt hentet ut under steg 1 i analysen listet opp. I rubrikk 2 ble disse uttalelsene «oversatt» slik at de ga en bedre helhetlig mening. Og til slutt, under rubrikk 3 ble disse uttalelsene gitt sine respektive koder. Steg 3-5: I følge Braun og Clarke (2006) begynner steg 3 når man har kodet hele datamaterialet og sitter igjen med en lang liste med forskjellige koder som har blitt identifisert på tvers av materialet. Denne fasen handler altså om å sortere de ulike kodene inn i potensielle temaer. Et eksempel på dette kan ses i tabellen nedenfor. Tabell 1: Transformering av koder. Datautdrag Kode Tema «At man kan være fleksibel og plukke opp det som pågår i hver Fleksibilitet Generelt terapeutisk forholdningssett enkelt situasjon med en pasient» «Jeg vil trekke fram dette med empati, evnen til å sette seg inn i Empati Generelt terapeutisk forholdningssett pasientens situasjon» «Allianse er viktig, og det tror jeg de fleste er enige om uansett hvilken terapi-innretning man har. Uten allianse så tror jeg ingen terapi fungerer» Allianse Generelt terapeutisk forholdningssett Under steg 4 må forskeren gjennomgå de potensielle temaene som har blitt identifisert under steg 3. Braun og Clarke (2006) peker på at dette bør gjennomføres på to ulike nivåer; å

17 16 undersøke om temaene fungerer i forhold til det kodede datautdraget (nivå 1) og om temaene fungerer i forhold til hele datamaterialet (nivå 2). Til slutt inneholder steg 5 og definere og navngi de temaene man sitter igjen med. Denne fasen handler altså om å raffinere det spesifikke ved hvert tema, samt å se på den overordnede historien som analysen formidler (Braun & Clarke, 2006). Under arbeidet med datamaterialet for denne studien var det flere temaer som utkrystalliserte seg og som informantene hadde viet mye tid til å snakke om. Flere pekte blant annet på et skille mellom terapeutiske egenskaper og valg av metode når det gjaldt behandlingsresultatets utfall. En annen interessant distinksjon gjaldt grad av erfaring i forhold til behandlingsutfall. De temaene som til slutt ble valgt ut ble valgt på bakgrunn av studiens overordnede forskningsspørsmål. Disse temaene anses å illustrere datamaterialet på en god måte ved at det viser kompleksiteten og bredden i det ved at både forskjeller og likheter mellom informantene blir fremhevet. Temaene som ble inkludert er: Generelt terapeutisk forholdningssett: Personlige egenskaper hos terapeuten, grad av kunnskap. Terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom: Grad av terapeutisk særegenhet, spesifikke behandlingsintervensjoner. Behandlingsresultatets komponenter: Terapeutiske faktorer, valg av metode. Steg 6: Denne fasen er, ifølge Braun og Clarke (2006), analysens siste fase. Her skal resultatene som man har fått fram under analysens tidligere faser sammenfattes i en helhetlig rapport og presenteres for leseren. Forskeren fører her på mange måter analysen tilbake til sitt opprinnelige utgangspunkt ved at passende datautdrag blir valgt ut for å belyse viktige deler av analysen i henhold til forskningsspørsmålet, sammen med relevant forskningslitteratur.

18 17 Denne fasen vil ikke vies mer plass her da studiens resultater vil bli gjennomgått mer utdypende under oppgavens resultat- og diskusjonsdel. Reliabilitet og validitet Enkelte kvalitative forskere ignorerer eller avviser spørsmålet om reliabilitet og validitet på bakgrunn av en overbevisning om at dette hindrer en kreativ og frigjørende kvalitativ forskning (Kvale, 1996). Kvale (1996) peker i stedet på å forsøke å avmystifisere disse begrepene ved å bringe det tilbake til forskningens hverdagslige praksis, og i stedet beholde de tradisjonelle begrepene «pålitelighet» og «gyldighet». Reliabilitet, eller pålitelighet, har med forskningsresultatets konsistens og troverdighet å gjøre. Reliabilitet handler altså om hvorvidt et resultat kan reproduseres på andre tidspunkt av andre forskere. Det er ønskelig med en høy reliabilitet for å motvirke vilkårlig subjektivitet, men en for sterk fokusering på reliabilitet kan motvirke kreativ tenking og variasjon (Kvale, 1996). For denne studien kan reliabiliteten diskuteres i forhold til for eksempel transkriberingen og at denne er utført av en og samme person. Det kan argumenters for at dette svekker reliabiliteten, men også at det gir bedre betingelser ved at det åpnes opp for lov til å improvisere, samt å følge egen intervjustil og interessante tråder underveis. Validitet, eller gyldighet, har å gjøre med hvorvidt studien undersøker det den har satt seg fore å undersøke. Kvale (1996) peker på validering i syv stadier når det gjelder kvalitativ forskning. Det handler her om gyldighet under tematisering, planlegging, intervjuing, transkribering, analysering, validering og rapportering. For denne studien handler for eksempel validitet under analysering om hvorvidt fortolkningen av datamaterialet er logisk. På bakgrunn av at studien er gjennomført av en og samme person vil graden av logikk være subjektiv, noe det er vanskelig å komme bort fra når det gjelder forskning på og av mennesker. Videre handler validitet vedrørende rapportering for eksempel om hvorvidt en

19 18 rapport gir en gyldig beskrivelse av hovedfunnene i en studie. Det kan også her argumenteres for at graden av subjektivitet er vanskelig å komme bort fra, men at ved å følge en strukturert mal som Braun og Clarkes (2006) analysering av datamaterialet i henhold til tematisk analyse kan denne styrkes noe. Etiske overveielser Studiens nytteverdi lå i at den kunne avdekke terapeutiske holdninger som på lengre sikt kunne være anvendbare for videre behandling av tvangssyndrom. Det fantes ingen risiko for de deltagerne som deltok i studien å delta og det ble derfor, ved hjelp av Helsinkideklarasjonen (1964), ansett at studien ikke trengte å etikkprøves. Forut for intervjuene fikk informantene generell informasjon om studien. De ble opplyst om at det ikke fantes noen risiko ved å delta, at deltagelsen i studien allikevel var helt frivillig og at de når som helst kunne velge å trekke seg. Informantene ble også opplyst om at all informasjon ville bli behandlet konfidensielt og destruert når oppgaven var ferdigstilt. I oppgaven har informantene blitt anonymisert ved at identifiserende informasjon har blitt utelatt. Resultat Den ferdige analysen av datamaterialet genererte tre hovedtemaer som alle var relatert til studiens overordnede formål; hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter kan man finne vedrørende tvangssyndrom? Disse temaene var de følgende: Generelt terapeutisk forholdningssett, terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom samt behandlingsresultatets komponenter. Samtlige av de tre temaene genererte også flere undertemaer som informantenes svar plasserte seg under. De overordnede temaene dannet tilsammen et helhetlig bilde av hva det er ulike terapeuter gjør i sin behandling av tvangssyndrom, og

20 19 videre hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter det går an å spore. Her følger beskrivelser, med støttende sitat fra informantene, av de temaene som framkom under analysen. Generelt terapeutisk forholdningssett Et generelt terapeutisk forholdningssett handler om ulike faktorer en terapeut bør besitte. At det er generelt mynter på at det gjelder på tvers av diagnose. Videre viste det seg at temaet hadde to undertemaer som informantenes svar i stor grad kretset rundt. De to undertemaene var personlige egenskaper hos terapeuten og grad av kunnskap. Personlige egenskaper hos terapeuten. Dette undertemaet dreide seg om terapeutiske faktorer som rørte seg rundt det å være observant, å lytte, å vise empati, å være nysgjerrig, engasjert og å utstråle interesse, å være fleksibel, å ha en strukturert arbeidsmåte, å ha evnen til validering, å være tøff men også profesjonell, å opptre med ro, å være tålmodig men også å sette krav til pasienten, samt evnen til å danne en trygg allianse. I følge studiens informanter var empati noe som ble sett på som særdeles vesentlig i arbeidet som terapeut. Empati handler om det å kunne sette seg inn i andres følelsesliv og innebærer å kunne bruke egne erfaringer og andres uttrykk for følelser til å forstå hvordan andre har det. «Det å ha en empatisk holdning, og å være oppriktig interessert og opptatt av pasienten, hva den ønsker hjelp til og hvordan man så kan få til et samarbeid». Empati ble også framlagt som noe det var viktig å oppvise en viss balanse i, og flere av informantene knyttet dette til det å være profesjonell i yrket. «Man burde nok ha en viss balanse når det gjelder empati også. Jeg tror det er viktig med en viss distanse, at man ikke blir opphengt i problematikken men klarer å legge igjen den jobben man gjør når man går hjem».