Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus og psykisk lidelse

Transkript

1 Elektronisk høringsskjema Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus og psykisk lidelse Høringsperiode: 1. desember mars 2011 Kommentarer må være sendt senest mandag 28. februar 2011 Skjemaet brukes til spørsmålene nevnt i høringsbrevet og generelle kommentarer Kommentar nummer Navn Organisasjon, tiltak, instans Kapittel /side: 1 Strukturen i dokumentet. 2 Forord. Side 3 Drammen kommune Kommentarer: Dokumentet er innholdsmessig oversiktlig og strukturert utformet. Innholdsfortegnelsen og sammendraget gir en god oversikt over dokumentets innehold av problemstillinger og anbefalinger. I forordet står det at det forutsettes at utgifter til tiltak for ROP-pasienter skal prioriteres innenfor eksisterende rammer. Dette krever et tett samarbeid og økonomiske avklaringer mellom flere virksomheter i kommunesektoren og mellom kommune og spesialisthelsetjeneste da dette er en gruppe som har behov for gjentagende, langvarige og kostnadskrevende tiltak. Drammen kommune forutsetter at økte kostnader for kommunene fullfinansieres. 3 Definisjoner. Side 12 Side 15 På denne siden er det et skjematisk oppsett basert på det internasjonale evalueringssystemet GRADE. Det er ingen definisjon av hva GRADE er, denne kommer først på side 30/31 i dokumentet. Definisjonen bør enten flyttes til side 12 eller det bør henvises til side 30/31. I skjemaet nevnes Alkohol-E for første gang i retningslinjen. Ut fra det som står skrevet er det uklart om det er snakk om AUDIT eller om det er et eget screeningsverktøy. Dette bør klargjøres tydeligere. 1

2 4 Generelt. Side Tilbakehold uten samtykke/ Behandling uten samtykke. Side 35 Side 36 Det blir i retningslinjen kommentert at de som har utformet dokumentet vet lite om omfanget av personer med ROP-lidelser som er klienter ved NAV. Det burde vært deltakere fra større kommuner i gruppen. Storbyer med egne rustjenester er ikke omtalt i dokumentet. Flere byer har egne rustjenester utenfor NAV hvor man har god oversikt over personer med ROP-lidelser. Det er 5 vilkår som skal være oppfylt for at Lov om sosiale tjenester (LOST) 6-2 skal kunne tas i bruk. Vilkår nr. 5 er ikke listet opp i oversikten, men plassert i eget avsnitt under. Det gir en dårligere oversikt enn hvis det hadde vært med i punktmerkene. Det bør presiseres i retningslinjen hvordan en overføring fra tvang etter LOST 6-2 i rusinstitusjon til psykiatrisk avdeling etter psykisk helsevernloven 3-3 skal gjennomføres. Når en pasient er innlagt etter LOST 6-2 og blir psykisk syk er det pr. i dag store problemer med håndteringen av det ene lovverket sett opp mot det andre og overganger mellom disse Forekomst av ROP-lidelser blant innsatte i fengsel. Side 42 Omfanget av ruslidelser er høyt blant straffedømte i vestlige land Norge inkludert. Over halvparten av innsatte har alvorlig rusmiddelmisbruk (Friestad and Hansen, 2004). Det er også vist høy andel med psykisk lidelse og spesielt alvorlig personlighetsforstyrrelse blant innsatte i fengsel. I USA og Storbritannia er det funnet at fengselsinnsatte har to til fire ganger oftere psykotiske lidelser og alvorlig depresjon enn normalbefolkningen og ti ganger oftere antisosiale personlighetstrekk (Fazel and Danesh, 2002). Se også punkt Screening for stofflidelser hos pasienter med kjent psykisk lidelse. Side 50 I retningslinjen er det anbefalt bruk av screeningsverktøyene AUDIT og DUDIT. (Anbefaling 9 og 10). Drammen kommune er kjent med at flere kommuner og spesialisthelsetjenesten bruker ADDIS (Alkohol Drog Diagnos InStrument). ADDIS er et strukturert intervjuformular for diagnostisering av rusproblematikk, og gir støtte for en klinisk vurdering i henhold til ICD-10 og DSM- IV/diagnosekriterier. Det screenes for både alkohol, sove-/beroligende, 2

3 opiater, cannabis, sentralstimulerende midler, hallusinogener, sniffestoffer og anabole steroider i en og samme kartlegging. Addis screener også for angst og depresjoner. ADDIS er godkjent som diagnoseinstrument i de Svenske nasjonale retningslinjer for rusarbeid. Det anbefales at Norge benytter det samme diagnoseverktøyet Personer innsatt i fengsel. Side 53 Det er høyere forekomst av både rus- og psykiske problemer blant innsatte (Jmfr. kap ). Det er derfor stort behov for utredning og behandling av rus- og psykiske lidelser og somatisk sykdom blant denne gruppen. Primærhelsetjenesten i fengsel bør derfor vurdere å screene aktivt etter personer med psykisk lidelse og ruslidelse blant innsatte med sikte på igangsettelse av behandling og annen oppfølging. Det bør også innhentes bistand fra spesialisthelsetjenesten når det er behov for det. Dersom primærhelsetjenesten i alle norske fengsler skal screene, utrede og behandle innsatte med ROP-problematikk må dette gå inn i Helsedirektoratet sin jobb med veileder for tjenesten, samt jobbe videre med sin fordelingspolitikk blant helsetjenestene i norske fengsler. Mange av tjenestene er i dag uten mulighet til å følge opp dette Diagnostisering. Side Utredning av somatiske forhold. Side 55/56 I øverste avsnitt sier retningslinjen at forutsetningen for å stille en psykiatrisk diagnose er utdanning som lege eller psykolog, samt tilstrekkelig klinisk kompetanse innenfor psykiatri. Rus- og psykiatritjenesten i kommunen må få pasientene raskt inn i spesialisthelsetjenesten for vurdering når det foreligger en mistanke om en alvorlig psykiatrisk diagnose. Pasientene blir ofte værende for lenge i kommunehelsetjenesten fordi en innleggelse i spesialisthelsetjenesten tar for lang tid og pasientens situasjon forverres under veis. Mange med ROP-lidelser har også dårlig somatisk helse, men oppsøker ikke lege. Det er viktig at ansatte i 1. linjetjenesten, f.eks. primærkontakt eller koordinator for IP følger pasienten til legen for en somatisk utredning. (Anbefaling 20) 3

4 Utredning av psykososiale forhold. Side 58/ Kriminalitet. Side Behandling og oppfølging. Side Integrert behandling. Side 64/65 Det anbefales at det for personer med ROPlidelser skal gjennomføres en bred kartlegging av oppvekstforhold, familie/nettverk, utdanning, arbeidserfaring, økonomi, bosituasjon og kriminalitet. Dette forutsetter at ansatte i kommunesektoren, som har ansvar for denne gruppen, gis tid til tett oppfølging av den enkelte. Det er viktig med egne rus-/psykiatrienheter i kommunene og ikke legge hovedansvar for denne gruppen inn i NAV. Ansatte som jobber med gruppen må ha spesialkompetanse. Alle anbefalt punkter under dette avsnittet bør allerede i dag være områder det fokuseres på i rus/psykiatritjenestene i landets kommuner. Personer med ROP-lidelser som begår kriminelle handlinger bør få utredning og behandling i regi av både primærhelsetjenesten og psykisk helsevern inne i fengslene. Retningslinjen peker på at en god relasjon mellom bruker og hjelper har stor betydning for behandlingsresultatet, og ofte er viktigere enn hvilken behandlingsmetode som brukes. Relasjonsbygging krever at den enkelte behandler har tid og mulighet til å følge enkeltpersoner tett opp. Det å bygge en relasjon med en person med ROP-lidelse tar ofte svært lang tid. Det er av avgjørende betydning for målgruppen at tilstrekkelige ressurser avsettes til å styrke relasjonsbygging/oppfølging. Retningslinjen sier at samtidige lidelser forutsetter samtidig behandling og behandlingen av ROPlidelser skal foregå integrert etter en samlet plan (anbefaling 25), og at det viktigste er at pasienten opplever behandlingen som helhetlig, enten den er utført av et enkelt team eller av ulike enheter. Det må da foreligge et oversiktlig mottakssystem for nye pasienter i alle instanser både i 1. og 2. linjetjenesten ingen ventetid. Mottaket må ta imot nye henvisninger og behandle saken raskt. Slik systemet fungerer pr. i dag kan noen ha mottak av nye pasienter daglig mens andre har ventetid på flere måneder. Henvisninger til kommunen fra spesialisthelsetjenesten må for denne pasientgruppen gå både til rus og psykiatritjenesten i kommunene. Begge tjenester må kunne ta i mot pasientene raskt og starte arbeidet med IP og klargjøre hvem som har ansvar for hva. 4

5 Individuell plan. Side Oppsøkende behandlingsteam. Side 65 De fleste pasienter med ROP-lidelser vil ha behov for IP. Det finnes i dag mange forskjellige maler for IP og flere forskjellige web-baserte planer. Det bør komme en nasjonal føring på hvilke program som skal velges slik at det ikke kreves opplæring i flere typer program. Dette vil også lette arbeidet med overføring av koordineringsansvaret mellom forskjellige tjenester på kommunalt nivå og mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Drammen kommune har god erfaring med bruk av Sampro, men ser at det kreves opplæring av deltakere i planen som ikke har innført dette verktøyet. Drammen kommune har flere pasienter som har behov for oppsøkende team (ACT-team). Dette er den pasientgruppen som har kroniske lidelser og som ikke følger opp polikliniske samtaler og som ikke lenger får behandlingsplass i spesialisthelsetjenesten. Det er av avgjørende betydning at spesialisthelsetjenesten prioriterer legehjemmel til oppsøkende behandlingsteam/act-team. Når spesialisthelsetjenesten ikke gjør dette betyr det at opprettelse av slike team blir hindret Bruk av motiverende samtalemetoder/ Intervju. Side Døgnbehandling. Side 66 Det er positivt at Helsedirektoratet går ut og anbefaler metoder med forskningsmessig støtte for behandling av ROP-pasienter. Det forutsettes at det vil klargjøres nærmere ansvarsforholdet mellom kommune og helseforetak på hvem som skal gjøre hva. Det er også viktig at det utarbeides en nasjonal opplæringsplan i de forskjellige metodikkene. Retningslinjen peker på at døgnbasert institusjonsbehandling bør gis til pasienter med aktiv og ustabil alvorlig psykisk lidelse og samtidig rusproblem. Kommunene erfarer at det er vanskelig å få denne pasientgruppen inn i døgnbehandling på bakgrunn av kriteriet om kost/nytte. Mange av disse pasientene har hatt gjentagende avbrutte behandlingsforløp i spesialisthelsetjenesten. Videre sier retningslinjen at tilknytning til hjemsted/hjemkommune bør opprettholdes under institusjonsoppholdet. Dette er en plikt kommunene allerede har i h.h.t. LOST 6-1 Hjelpetiltak: Sosialtjenesten skal følge opp klienten i behandlingsopplegget gjennom samtaler og om nødvendig hjemmebesøk, og ved å legge til 5

6 rette nødvendige tiltak ved avslutningen av et eventuelt institusjonsopphold Skadereduserende tiltak. Side Roller og ansvar. Side 77 Oppfølgingen skal altså skje både før, under og etter døgnbehandling. Den gruppen av pasienter som ikke nyttiggjør seg behandling vil ha stort behov for oppfølging med skadereduserende tiltak. Som et ledd i dette må stillinger knyttet til lavterskel helsetiltak (LAV) innføres som faste stillinger i landets kommuner. Retningslinjen sier at den instans som først kommer i kontakt med en person med en potensiell ROP-lidelse, skal igangsette arbeidet med individuell plan for å sikre at personen får tilbud om utredning, behandling og oppfølging ved behov. Dette forutsetter et likt mottakssystem i alle aktuelle instanser, jmfr. kommentaren i punkt over. IP er et godt verktøy for planmessig jobbing og oversikt over hjelpeinstanser og ansvarsfordeling. Det er en forutsetning at koordinator for den individuelle planen kontaktes når en pasient blir akutt innlagt i psykisk helsevern. Koordinator må være en person som kjenner pasienten godt og har en god relasjon til vedkommende. Personer som er oppnevnt som koordinator, men som ikke har relasjon og en grundig kjennskap til pasienten vil ikke kunne gjøre en god nok jobb. Barnevernstjenesten bør være med som relevant aktør og samarbeidspartner i arbeidet med IP når en person med ROP-lidelser har barn Kommunens ansvar for kartlegging. Side Kommunens ansvar for behandling og oppfølging. Side 80 Det er i retningslinjen foreslått en rekke kartleggings-/screeningverktøy både i forhold til rus og psykiske lidelser. Det er en god presisering i retningslinjen at kartleggingen som er gjennomført skal stå oppført i den individuelle planen. Dette vil forhindre at pasientene blir utsatt for den samme kartleggingen flere ganger. Retningslinjen sier at kommunene har samme ansvar for personer med ROP-lidelser som for alle andre innbyggere med hjelpebehov. Dette var også rusreformens intensjon. Det har dessverre vist seg at hjelpetiltak for denne målgruppen mer og mer er basert på særomsorg. Grunnen til dette kan være at de aktørene i kommunesektoren som ikke jobber daglig med ROP-pasienter vegrer seg for å gå inn i arbeidet. 6

7 Kommunens ansvar for individuell plan og koordinering av tjenester. Side Helseforetakenes ansvar for tilbud til pasienter med ROPlidelser. Side 85 Side 85/86 Kommunens sosialtjeneste/nav har ansvar for å få utarbeidet IP. Arbeidsbelastningen i NAV har vist seg å være et hinder for deltakelse i ansvarsgrupper og forpliktende oppfølging i enkeltsaker. Dette fører til at det går lang tid før tiltak etter behandlingsopphold blir iverksatt. En ROP-pasient blir ofte kasteball mellom psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). Dette gjelder både ved frivillige innleggelser og tvang. Det må på plass et tydeligere ansvarsforhold i helseforetakene på hvem som gjør hva og flyten mellom de ulike avdelingene må bli smidigere. ROP-pasienter kan i løpet av behandlingen ha behov for å pendle mellom psykisk helsevern og TSB. Dette kan hindre at pasienter går før behandlingen er avsluttet. Individuell plan er et nødvendig verktøy i denne prosessen. Det er en viktig presisering i retningslinjen at personer med rusutløste psykoser skal vurderes på lik linje med psykoser i henhold til psykisk helsevernloven. Akutte psykotiske tilstander skal ikke behandles forskjellig selv om det er mistanke om at tilstanden er rusutløst. Pasienter med psykoselidelser og ruslidelse er en utfordring for kommunens hjelpeapparat. Det savnes i slike saker en tett oppfølging og veiledning fra spesialisthelsetjenesten Helseforetakenes ansvar for kartlegging av ROPlidelser når pasienten oppholder seg i somatisk avdeling. Side Helseforetakenes ansvar for behandling og oppfølging. Side 89 Retningslinjen peker på at det ikke finnes noen nasjonal retningslinje for kartlegging og oppfølging av pasienter med overdose, men sier at en utredning bør gjøres med tanke på ROP-lidelser. Dette vil neppe bli utført i somatiske avdelinger uten at det kommer en føring på at dette skal gjøres. Det kan føre til at tiden fram til pasienten får nødvendig hjelp blir forlenget og at ROP-lidelsene forverres. Helseforetakenes tjenester skal dekke behandlingsbehovene for personer med ROPlidelser både når pasienten bor hjemme, i ulike typer bolig og ved innleggelse i institusjon. Dette presiseres i retningslinjen. Dagens situasjon viser at avdelinger i helseforetakene som naturlig skulle kunne reise på hjemmebesøk til pasientene, i liten grad gjør det. Kommunene har oppfølging hjemme både i 7

8 form av motiverende samtaler og hjelp til dagliglivets gjøremål. Ved behov for hjelp fra spesialisthelsetjenesten møtes saksbehandlere ofte med at pasienten må komme til dem og at de ikke tar samtaler utenfor kontoret. Det bør avklares hvem som skal definere hvem de pasientene er som ikke kan nås på annen måte enn ved hjemmebesøk. Når ACT-team ikke er opprettet er det ingen som tar dette ansvaret uten et pålegg. Veiledningsplikten til kommunene burde være en god nok begrunnelse for å kunne bistå i pasientens hjem Samhandling mellom kommune og psykisk helsevern Implementering av retningslinjene. Opplæring i kunnskaper og ferdigheter. Side 95 Side 96 Retningslinjen peker på viktigheten av å utarbeide en kriseplan som skal stå nedtegnet i den individuelle planen. Dette vil være til stor hjelp for alle involverte parter når kriser oppstår og hindre at unødvendig tid blir brukt til å finne ut hvem som skal kontaktes. Det pekes på at implementeringen skal skje både på individ og systemnivå og at det skal sørges for at fagpersoner følger de anbefalinger som blir gitt. Det vil også på ulike nivå være fokus på at økonomiske tiltak prioriteres for denne pasientgruppen og at rammebetingelsene for å utøve nødvendige tjenester er tilstede. Det er også viktig å avklare hvilke instanser som er økonomisk ansvarlig for de forskjellige tiltakene. Hvis ikke kan ROP-pasientene miste tilbud de er i sterkt behov av på grunn av økonomisk uenighet. De tre foreslåtte implementeringstiltakene er svært viktige. At retningslinjen utarbeides elektronisk og at linker til skåringsverktøy og andre skjemaer legges inn i den elektroniske retningslinjen, vil gjøre arbeidet med å slå opp ulike problemstillinger og å finne nødvendige skjemaer enkelt. Dette kan igjen føre til at retningslinjen blir et dokument som brukes som et aktivt arbeidsverktøy rundt gruppen av ROP-pasienter. At retningslinjen også lages i kortversjon/ pasientversjon gjør at gruppen selv har mulighet til å følge med på sine rettigheter og hjelpeapparatets plikter. Side 97 Det legges opp til et nasjonalt opplæringsprogram i utredningsmetodikk og enkeltstående metoder som motiverende intervju og kognitiv atferdsterapi. Fylkesmannen i Buskerud er allerede i gang med opplæring i forhold til motiverende intervju. Det har vært 2 opplæringsrunder så langt og det er opprettet nettverk for de som har gjennomført kurset. Dette gjør at enkeltpersoner på tvers av 8

9 virksomheter og mellom kommuner og helseforetak møter hverandre og snakker om utfordringer og gode resultat de har opplevd under veis. Det gjør at det knyttes kontakter som kan være viktig i den daglige jobbingen med ROPpasientene. 9

10 29 Oppsummering. Retningslinjen er et godt strukturert dokument som gir en systematisk oversikt over hvilke rettigheter personer med ROP-lidelser har, og hvilke utfordringer som finnes i hjelpeapparatet i forhold til denne gruppen. Den tydeliggjør viktigheten av sammensatte tjenester til pasientgruppen og at tjenestene skal skje samtidig fra flere aktører for å få til det beste resultatet. Det er viktig at individuell plan som verktøy vektlegges for å få en oversikt over hvilke hjelpeinstanser som er inne i bildet og hvem som gjør hva. Det bør ses på muligheten for å standardisere et felles web-basert IP-system som kan brukes av både kommuner og helseforetak. Felles IP-system vil gjøre arbeidet enklere og forenkler overføring av koordineringsansvaret mellom ulike virksomheter og på tvers av sektorer. En rekke screeningsverktøy er foreslått i retningslinjen. Det kan bli forvirrende for pasientgruppen hvis flere hjelpeinstanser presenterer de for de samme screeningene. For å forhindre dette må, som foreslått, all screening som er foretatt stå oppført i klientens IP og resultatet må gjøres kjent for alle involverte i ansvarsgruppen. Avklaring innenfor spesialisthelsetjeneste mellom tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) og psykisk helsearbeid og overføring mellom disse enhetene beskrives i retningslinjen. Det bør gjøres en enda tydeligere presisering på hvem som skal gjøre hva og hvordan flyten mellom de forskjellige enhetene skal gjennomføres. Det er av vesentlig betydning for etablering av ACT-team at det etableres retningslinjer til spesialisthelsetjenesten som sikrer tilgang til legehjemmel. Retningslinjen anbefaler motiverende intervju og kognitiv adferdsterapi som metoder i arbeidet med ROP-pasientene. Det er viktig at Helsedirektoratets plan for implementering av retningslinjen og det nasjonale opplæringsprogrammet blir gjennomført slik at alle aktører som arbeider med ROP-pasienter kan gjøre en så god jobb som mulig til det beste for pasienten. Utfylt skjema sendes agk@helsedir.no eller Helsedirektoratet Seniorrådgiver Anne-Grete Kvanvig 10

11 Postboks 7000 St Olavs plass 0130 Oslo 11