Rus og psykiske lidelser integrerte forløp for pasienter med behov for forsterket oppfølging

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Rus og psykiske lidelser integrerte forløp for pasienter med behov for forsterket oppfølging"

Torild Jensen
9 år siden
Visninger:

1 Rus og psykiske lidelser integrerte forløp for pasienter med behov for forsterket oppfølging Klinikksjef Ole Lorvik, Klinikk for rus- og avhengigheitsbehandling Helse Møre og Romsdal

2 Personer med samtidige rus- og psykiske problemer Alvorlig psykisk lidelse kombinert med ruslidelse. ROP pasienter Omfattende lidelse Funksjonssvikt Forsterket oppfølging Utgangspunkt: Disse pasientene er i stor grad kjent i hjelpeapparatet Vi vet hva som ikke fungerer Hvordan ønsker vi, basert på erfaring, at det var?

ROP pasienter Omfattende lidelse Funksjonssvikt Forsterket oppfølging

3 Skole / PPT NAV og kommunale tjenester Kriminalomsorg og politi Barne- og ungdomspsykiatri Psykisk helsevern Rus og venner Familie og venner Rusbehandling - TSB

4 Vei inn til behandling Individuell behandling Langsiktig oppfølging tilrettelagt Pasient/hjem Fastlege Spesialisthelsetjeneste Andre

5 Mistanke om avhengighet Samordnet oppfølging og behandling PH/TSB og kommune Oppfølging Vei inn til behandling Individuell behandling forankret i ansvarsgruppe Langsiktig oppfølging tilrettelagt Pasient/hjem Fastlege Kommunal Rustjeneste / NAV Poliklinkk og dagtilbud Døgnbehandling TSB Døgnbehandling PH (spesialpost ROP) Annen spes tjeneste Somatisk eller psyk helsevern Ledelsesmessig forankring i forløpsledelse Koordinerende team kommune PH - TSB Forpliktende avtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste Beslutningsteam Avd sjef PH og TSB Rapportering aktivitet dette forløpet Meldesystem avvik dette forløpet

Døgnbehandling PH (spesialpost ROP) Annen spes tjeneste Somatisk eller psyk helsevern Ledelsesmessig forankring i forløpsledelse Koordinerende team

6 Retten til forløpet må særskilt vurderes etter utredning og bekreftelse av ROP-lidelse.

7 Prosedyresett Forløpet innebærer en forpliktende organisering, der forpliktelsen er beskrevet i et prosedyresett som omfatter: 1. Forpliktende avtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste 2. Forløpsledelse ROP M&R 3. Koordinerende team kommune, PH og TSB 4. Beslutningsteam avd sjef PH og TSB 5. Individuell plan med kriseplan 6. Ansvarsgruppe forankret i pasientforløp ROP M&R 7. Aktivitetsrapportering og meldeaktivitet pasientforløp ROP M&R

Forløpsledelse ROP M&R 3. Koordinerende team kommune, PH og TSB 4. Beslutningsteam avd sjef PH og TSB 5.

8 Koordinerende team Ansvar på tvers = behov for forankring av ansvaret En integrert tjeneste er mer enn samhandling Omfatter fagpersoner som allerede koordinerer Møtes i henhold til behovsstyrt møteplan Ledes av repr fra kommune (interkommunalt samarbeid) Tverrfaglig sammensatt Besluttende myndighet i «sine saker» Kommune: Fast representant/koordinator Brukerkontakt på sak Psykisk helsevern: Fast representant/koordinator Pasientkoordinator på sak (PAB(PAK TSB / rusbehandling: Fast representant/ koordinator Pasientkoordinator på sak (PAB(PAK

sammensatt Besluttende myndighet i «sine saker» Kommune: Fast representant/koordinator Brukerkontakt på sak Psykisk helsevern: Fast

9 Mistanke om avhengighet Samordnet oppfølging og behandling PH/TSB og kommune Oppfølging Vei inn til behandling Individuell behandling forankret i ansvarsgruppe Langsiktig oppfølging tilrettelagt Pasient/hjem Individuell plan med kriseplan Bolig og aktivitet Fastlege Henvisning Kommunal Rustjeneste / NAV Poliklinkk og dagtilbud Døgnbehandling TSB Koordinerende team Ansvarsgruppe og IP m/kriseplan Koordinert behandling/ oppfølging Døgnbehandling PH (spesialpost ROP) Annen spes tjeneste Somatisk eller psyk helsevern Ledelsesmessig forankring i forløpsledelse Koordinerende team kommune PH - TSB Forpliktende avtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste Beslutningsteam Avd sjef PH og TSB Rapportering aktivitet dette forløpet Meldesystem avvik dette forløpet

Ansvarsgruppe og IP m/kriseplan Koordinert behandling/ oppfølging Døgnbehandling PH (spesialpost ROP) Annen spes tjeneste Somatisk eller psyk helsevern Ledelsesmessig forankring i

10 Mistanke om avhengighet Samordnet oppfølging og behandling PH/TSB og kommune Oppfølging Vei inn til behandling Individuell behandling forankret i ansvarsgruppe Langsiktig oppfølging tilrettelagt Pasient/hjem Individuell plan med kriseplan Bolig og aktivitet Fastlege Fastlege Oppfølging Kommunal Rustjeneste / NAV Koordinator kommune Bolig / aktivitet Amb tjeneste kommune Poliklinkk og dagtilbud Koordinator spes.tjeneste Samtalebehandling FACT / ROPteam Døgnbehandling TSB PAB Innleggelse ved behov Døgnpost TSB Døgnbehandling PH (spesialpost ROP) PAB Innleggelse ved behov Spesialpost ROP Annen spes tjeneste Somatisk eller psyk helsevern Ledelsesmessig forankring i forløpsledelse Koordinerende team kommune PH - TSB Forpliktende avtale mellom kommune og spesialisthelsetjeneste Beslutningsteam Avd sjef PH og TSB Rapportering aktivitet dette forløpet Meldesystem avvik dette forløpet

11 Milepæler videre prosess 1. Forløpet presenteres for kommunene gjennom regionrådene vår Forløpet ferdigstilles for beslutning mai2015 Helseforetaket ved klinikksjefer PH og TSB Kommunene gjennom Overordnet samhandlingsutvalg 3. Implementeres etter utarbeidet plan i to bykommuner høst2015 Etablere forløpsledelse, beslutningsteam og koordinerende team Etablere system for rapportering Informasjon til henvisere/brukere/pårørende

12 Fra ROP- retningslinjen Personer med akutte psykoser skal ha rett til behandling i psykisk helsevern, uavhengig av om lidelsen er rusutløst eller ikke. For å ivareta et sammenhengende tilbud skal den instansen som først kommer i kontakt med en person med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse sikre at personen følges opp i forhold til begge lidelser og vurdere behovet for individuell plan. Selv om ansvaret plasseres ett sted, vil andre instanser også ha et ansvar. Det skal alltid etableres forpliktende samarbeid. Uenighet om ansvarsforhold må ikke føre til at pasienten får et dårligere behandlingstilbud og blir skadelidende.

personen følges opp i forhold til begge lidelser og vurdere behovet for individuell plan.

Like dokumenter

Hvordan sikre gode pasientforløp for pasienter med store koordineringsbehov innen rus og psykisk helse?

Hvordan sikre gode pasientforløp for pasienter med store koordineringsbehov innen rus og psykisk helse? Forslag til pasientforløp for ROP-pasienter M&R (ROP: samtidig rus- og psykisk lidelse) Vei inn til