Oppfølgingstjenesten for personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse(rop) Bydel Alna, Oslo kommune v/gry Øien

Transkript

1 Oslo kommune Bydel Alna Enhet for egenmestring og rehabilitering Oppfølgingstjenesten for personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse(rop) Bydel Alna, Oslo kommune v/gry Øien Asker, september 2014

2 Tema Oppbygningen av tilbudet Hvordan vi jobber/tanker vi har gjort oss Noen utfordringer

3 Bakgrunn Oppstart i juni 2005 med mål om å: Opprette et tiltak for mennesker psykisk lidelse og ruslidelse i bydel Alna i Oslo Gi tett og langvarig oppfølging slik at de får en verdig tilværelse i boligen over lang tid. Selvstendige boliger for å unngå forsterking av problemer knyttet til rusmisbruk.

4 St.melding 21 (1998/99) Ansvar og meistring. Mot ein heilskapeleg rehabilitering også for denne målgruppen Rehabilitering er en individuell prosess Utgangspunktet er den enkeltes individuelle mål og behov for tjenester, ikke målene eller behovene til en gruppe, diagnosegruppe (heller ikke de med dobbeltdiagnose ) Betydningen av begrepet mestring i definisjonen av rehabilitering i den engelske utgaven er oversatt med empowerment, som peker mot det å ta makt og myndighet over eget liv. En verdig bosituasjon er grunnleggende for å kunne oppnå makt og myndighet over eget liv! (også for vår målgruppe)

5 Organisering av tjenesten Tjenesten er organisert under enhet for egenmestring og rehabilitering i bydel Alna Alle brukerne har vedtak om tiltak fra tjenesten forskjellig antall timer 6 stillingshjemler (ansatt gradvis fra juni-05) Ansatte med erfaring fagfeltet, men forskjellige Hver dag hele året. Turnus dag/kveld og helger. Prioriterer to ansatte på jobb

6 Inspirasjon ROP retningslinjene ACT FACT eks. bydel Gamle Oslo Andre samhandlingsteam eks. samhandlingsteamet i Bærum og Romeriksprosjektet

7 Mål Bidra til at brukergruppen får et helhetlig, samordnet og koordinert tilbud fra både kommune og spesialisthelsetjenesten Gi et tilbud med utgangspunkt i den enkeltes definerte behov for oppfølging Økt mestring og livskvalitet Redusere antall innleggelser akutt Varig og verdig boforhold Begrense rus Etablere samarbeid med og støtte til pårørende

8 Hvordan vi jobber Kontaktetablering og relasjonsbygging med bruker og pårørende (også forvern ) med fokus på å skape en allianse Avtalebasert oppfølging (samarbeidsavtale eller IP) Forutsigbarhet i kontaktforholdet (hyppige påminnelser) Kontinuitet i tjenestene over tid Fleksibilitet mye/mindre i perioder Tilgjengelighet (oversikter deles ut hver 2.mnd) Fokus på støtte i hverdagen og økt egenforståelse av diagnoser og behov Brukernes ønsker i fokus styrke egen motivasjon i forhold til endring (MI)

9 Hvordan vi jobber Bidra til struktur i dagliglivet for den enkelte - miljøterapi Ulik tilnærming til diagnoser Se helheten og koordinere tjenestene rundt brukeren Tverretatlig samarbeid i krisesituasjoner (jf. Kriseplan) Primærkontakt - samtidig med at alle kjenner alle Grundige overlappinger høyt prioritert (også det som går bra) Kartlegge/teste/innhente opplysninger fra andre

10 Status brukere august kvinner og 21 menn følges opp i bolig pr. i dag. 16 har kommunal bolig 13 eier/leier bolig 3 er på institusjon og har ikke bolig pr. i dag

11 Status psykisk lidelse og rus Hoveddiagnose 13 Schizofreni 3 Langvarig psykotisk sykdom 7 personlighetsforstyrrelse 3 bipolar lidelse 2 posttraumatisk stresseyndrom 3 angst/depresjon Rus 4 får metadon(sidemisbruk) 12 alkohol 6 amfetamin 3 hasj 3 medikamenter

12 Status samarbeid 13 av sakene har vi samarbeid med pårørende jevnlig. De fleste andre har vi møtt pårørende en til to ganger. I noen saker er vi nærmeste pårørende. 22 har fast kontakt i spesialisthelsetjenesten

13 Eksempler på hva vi gjør: Aktiviteter utenfor hjemmet Hjemmebesøk/støttesamtaler Vekke Økonomistyring Legge til rette for andre instanser/henvise Kjøre Rydder/vaske, hjelp/rådgivning Hygiene Fysisk helse fastlege/feltpleie/legevakt Ernæring Husordensregler - omdømmebygging Koordinere ansvarsgrupper IP Nettverk

14 Hva fungerer bra Kontinuiteten i relasjonen med brukerne Brukernes uttalte ønske om oppfølgingen Støttefunksjon og samarbeid med pårørende Den praktiske etableringen i boligene Planlegging i nye saker bli kjent før de flytter inn. Fleksibiliteten i oppfølgingen Brukerne mer tilgjengelige for andre tjenester Samarbeid med andre i bydelen/kommunen som NAV og hjemmetjenesten (spes. Ruskonsulentene)

15 Hva fungerer bra forts. Aktiviteter sammen med brukerne enkeltvis Innleggelser på planlagt avrusning Redusert antall akuttinnleggelser Utholdenhet står i saker over lang tid Trygghet ved langvarig oppfølging både for brukere og samarbeidspartnere Følge opp under innleggelser

16 Noen utfordringer Balansering av behovet for tett oppfølging, og behovet for selvstendighet og privatliv Avlysninger - passivitet Lett tilgang til rusmidler og aktiv rusing Sikring av ansattes trygghet i arbeidssituasjon risikovurderinger, evt. veiledning fra DPS Tar inn «gjester» over lengre tid Lange nok innleggelser/behov for utredninger Samarbeid med DPS på «hver vår tue» Akuttavdelingene på Ahus Behov for akutt avrusning

17 Tilrettelegging av arbeidsforhold Sikkerhetsrutiner er utarbeidet for å være forberedt på uønskede hendelser, (reduserer konsekvensene og aller helst forebygger). Ta bort skyld fra deg selv og sikre hjelp etterpå Innbefatter følgende situasjoner: Vold og trusler, rus/overdose, sykdom/skade, dødsfall, savnede brukere, brann Eks. mobiltelefon, oversikt over ansatte, to sammen, sikkerhetsvurdering, registrere i journal, kurs mestring av vanskelige situasjoner, bruker politi

18 Fokus framover Opprettholdelse av stabile systemer rundt ofte ustabile personer. Koordinering på alle nivåer i systemene Avtalefestet og nært samarbeid mellom bruker, pårørende, oppfølgingstjenesten og øvrige tjenester Klar struktur og tiltaksplan ved kriser og rusepisoder inkluderer spesialisthelsetjenesten over lang tid, og lange nok innleggelser

19 Oppsummering av vesentlige forutsetninger for et varig og verdig liv i selvstendig bolig Utgangspunkt i brukerens definerte mål og ønsker Samspill med og støtte til pårørende Felles ansvar og koordinering på alle nivåer Individuelt tilrettelagte tjenester i et samspill mellom spesialisthelsetjenestene og de kommunale tjenestene samtidig over tid Et forutsigbart tiltaksnettverk som også fungerer i ustabile perioder og uavhengig av enkeltpersoner Sammenheng samtidighet helhet i tjenestene

20 Informasjon om: Prosjekt mellom Ahus v/ Groruddalen DPS og bydel Alna Videreutvikle en forpliktende samhandlingsmodell i forhold til brukere med behov for sammensatte tjenester over tid Utvikling av gode rutiner og praksis for samhandling om brukere med behov for særlig tilrettelagte tjenester. Bedre samordning og koordinering av tjenester internt i bydel og med spesialisthelsetjenesten i en fast struktur Utvikling av felles forståelse og praksis knyttet til hva det innebærer å ha et felles ansvar samtidig over tid for bydelens tjenester og spesialisthelsetjenesten Mål: Retningslinjer for samarbeid mellom bydel, DPS og Ahus er nå laget og målet er forankring hos alle parter.

21 Nyttig lesestoff NAPHA artikkel og temahefte «Oslo/Alna ambulant oppfølgingstjeneste» AFI rapport 10/2014 «Samspill eller svarteper» Helsedirektoratet veileder IS2076 «Sammen om mestring»