God (og dårlig?) klinisk praksis: - om håndtering av omfattende parasuicidal atferd hos ung mann med Asperger

Transkript

1 God (og dårlig?) klinisk praksis: - om håndtering av omfattende parasuicidal atferd hos ung mann med Asperger Øyvind Pedersen SBU Elisabeth Wigaard SUA Psykiatrisk avdeling Lier

2 Kort fortalt Ung mann som ble innlagt akuttavdeling pga vurdert høy selvmordsrisiko Gjentatte episoder med både verbale «trusler» / utsagn om at han skulle ta livet sitt og faktiske handlinger der han gjorde ulike forsøk på dette, toppet med et hopp i fjorden vinterstid (han kan ikke svømme) Hva vi har lyst til å dele: utfordringer og mulige løsninger som oppstår i møte mellom «autismenaturen», ulike «kulturer» på ulike vanlige psykiatriske avdelinger og potensielt farlig atferd

3 Kort og godt fortalt fra pasienten Vinter 2015, i gruppe for personer med ASD: «man er som man er, man er født sånn» Høst 2015, i samtale: «nå er nå» Mai 2016, ansvarsgruppe møte: «hvis dem bare hadde hørt på meg første gangen, hadde detta gått bra det»

4 Kronologien Innlagt psyk. døgnavdeling (Lier) første gang september Innleggelsesgrunn suicidalitet. Skrevet ut desember 2014 med diagnosen Asperger. Reinnlagt februar Innlagt mesteparten av tida etter dette (samme innleggelsesgrunn), fram til utskrivelse i februar 2016, til privat bo- tiltak.

5 Fortalt og gjenfortalt: Holdt tale for 200 mennesker på Arbeidsinstituttet et år før innleggelse. Interessert i 2. verdenskrig, data, spill. Har humor, veldig glad i å spøke Glad i sosial kontakt, raus med andre Svært opptatt av at nærmeste familie har det bra Er punktlig - Noe uvanlig stor variasjon i hva han oppgir som sine symptomer - Hater ull - Samler på marmor murstensstore stykker - Liker ikke å klemme - Synes det er ubehagelig å se folk i øynene - Snakker noen ganger engelsk, noen ganger dialekt - Dårlig finmotorikk / koordinasjon

6 Forteller gjerne «gode historier»: «Forteller spontant at stemor slo ham da han var liten. Hun skal også ha nektet han å sove i seng (måtte sove på gulvet) og fikk ofte ikke mat (fant muggent brød som han spiste) vil ikke at far skal få vite dette, han er redd for at far skal slå i hjel stemor om han får vite dette.»

7 - Utskrevet etter et rolig og udramatisk 1. opphold i psykiatrien med ny diagnose «ja, jeg har alltid vært annerledes» - deltok i gruppe, fortsatte på skolen og flyttet i bolig - Innlagt igjen og så starter en ganske forunderlig reise

8 - Fra journal «Under tur med et av personalet kl løper pasienten fra personalet i retning i Lierelven Politiet kontaktes. Det iverksettes aktivt søk da det er stor fare for at han kan suicidere. Fant han sittende ved elvebredden. Det lot seg ikke gjøre å overtale pas. til å komme opp på stien. Etter ca. 10 minutter hadde pas. beveget seg slik at han stod med beina i vann. Elven var svært stri og tilsynelatende dyp like utenfor der han sto. Han kunne fort ha mistet balansen eller sklidd uti elven. Intervallobservasjon endres til kontinuerlig observasjon. Utgang i atriet med følge av to personale grunnet unnvikelsesfare.»

9 Fra journal: Pasienten startet vakten med å rive i stykker jakka si for å knyte rundt halsen, med tanke på å kvele seg selv til død. Da u.t. og et med personal lyktes med å fjerne jakken, og snoren han hadde laget, fortsatt han med å barrikadere dørene med sengen sin og seg selv. Det lyktes etter hvert å ta seg inn til pasienten, og han fortsatt med å dunke hodet i veggen og rope fortvilet at han bare ville dø. Kontinuerlig observasjon. Da han stoppet med dunkingen tok han lighteren sin og forsøkte å tenne fyr på seg selv, men dette uten hell, da lighteren raskt ble fjernet fra pasienten, pasienten hoppet så opp i vinduskarmen der gardinene var neste mål for strangulering, gardinene ble da raskt fjernet. Da dette heller ikke lyktes han tok han lakenet i sengen og surret hardt rundt halsen, det ble da en kamp om å få løsnet lakenet, og det opplevdes som et alvorlig stranguleringsforsøk, da pasienten fikk tendenser til respirasjonsbesvær og ble klam i huden. Alarm ble utløst og det ble behov for å holde (=ytre kontroll) pasienten» Fortsetter med daglige stranguleringer

10 Unnviker på tur med personalet osv. Sittet i vann opp til halsen. Vurdert på med. avd. pga. astmaanfall og spm. hypotermi. Ved retur Lier: Kontinuerlig observasjon. «Da pasienten ønsket å legge seg, tok han med seg en ekstra bukse og trakk dyna godt over hodet. U.t. vet av erfaring at pasienten benytter klær til ulike kvelningsmetoder og tok derfor fra han buksa. Videre tok han en jakke ble mer og mer høylydt og irritabel U.t. ga seg til slutt, han skulle få beholde jakke mot at dyna ikke ble dratt lenger opp enn skuldrene forsøkte å dra opp vinduet slik at han kunne hoppe, dunket hodet i veggen Han anbefalte at personalet skulle la han være i fred for å unngå at han kom til å skade noen eller i verste fall bli en morder» Legges i transportbelter i 1 time og 20 min. + inj. Zyprexa mot sin vilje.

11 Barrikaderer seg på rommet. «Tre personale må dytte med stor kraft for å få opp døren. Når vi kommer inn i rommet blir pas. rasende/eksplosiv. Han slår og brøler. Pas. retter med voldsom kraft med knytte hånd et målrettet slag mot en kollega og unngår så vidt å treffe henne.» Beltelegges. Zyprexa inj. «Pasienten bruker enorme krefter på å forsøke å frigjøre seg fra beltene.» Pasienten i naborommet barrikaderte rommet sitt politiet må bryte opp dagen etter barrikaderer pasienten sitt rom. Nye beltelegginger , , diverse kortvarige fastholdinger og inj. Med Zyprexa de påfølgende dagene.

12 - Overført til UFU/SBU Utgang etter avtale Forlater avdeling samme dag, etter å ha varslet tur til elva for å drukne seg. To personale drar for å se etter ham, men finner ham ikke. Pasienten returnerer av seg selv etter en time journalnotat: «Når jeg kontaktet ham for å spørre han om han ønsket å spille biljard sa han «kanskje senere», og trakk samtidig en handlepose over hodet mens han la seg på sengen. ble da oppfordret til å ta kontakt når han var klar for spill. Etter ca. 20 minutter kom han selv ut av rommet, og ble med på biljardspill.» journalnotat: «ble låst ut kl Kl ringer på døren men stikker vekk fra døren når vi åpner. Dette gjentar han et par ganger før han velger å gå inn. Viser fram en flaske milo og en flaske klorin. Sier han skal ta livet sitt. Går inn på rommet og smeller igjen døren. Personalet velger å ikke gå etter. Vi hører han flytter på ting inne på rommet men det blir raskt stille. Ved tilsyn kl ligger han og sover...»

13 Ny runde med forsøk på bruk av ytre kontroll høsten 2015: Fra journal: «Følgende har skjedd på de knappe 4 ukene pasienten har vært innlagt: - 6 utrykninger for politiet - 3 innleggelser på medisinsk avdeling / medisinsk intensiv - 3 besøk hos legevakta - 2 forsøk fra legevakta på å få pasienten innlagt til tvungen observasjon til tross for at pasienten er innlagt på psyk. avd. fra før - Nødrett har vært brukt to ganger - Pasienten har pådratt seg lette etseskader i spiserøret»

14 Om ASD i «vanlig» psykiatrisk sengepost Lite kunnskap Hvis kunnskap, så er den «gammel» og (ironisk nok) temmelig stereotypisk denne type kunnskap jobber mot og ikke for pasienten Dårlig tid Den tiden man har brukes til krisene, det dumme, det som ikke går bra Altså ikke nok tid til det viktige som handler om å jobbe for at det dumme ikke skal skje

15 Om ASD i «vanlig» psykiatrisk sengepost Mange krefter som jobber i retning av endring Mange med ASD forstår andres ønske om endring bokstavelig; som om det er krav om å bli en annen enn man er og det kravet er der nesten hele tiden.. Hvor godt tåler vi egentlig mesteparten av tiden å skulle forholde oss til, eller øve på det vi fikser absolutt dårligst? Mange gode råd (vi er da på jobb for å hjelpe folk med det de strever med?) Men! Mange med ASD forstår andres gode råd bokstavelig og dermed blir fort gode råd både krenkende og et bevis på udugelighet «dette er ikke noe å bli frustrert over» «du har ikke blitt avvist nå»

16 Om ASD i «vanlig» psykiatrisk sengepost Alle krefter som drar oss i retningen «ingen skal dø på min vakt» Tiltak som tilsynelatende «redder» akutte faresituasjoner men som øker sannsynligheten for at det skjer igjen og igjen Tiltak som kan øke forvirring (nok et bevis på at folk er uforståelige, de sier noe og gjør noe annet) Tiltak som er det motsatte av å høre på pasienten «jeg har jo sagt at jeg ikke vil snakke med hu nå!»

17 OM ASD i «vanlig» psykiatrisk sengepost «Han kan jo ikke få holde på sånn?» «han må jo skjønne at.» Mye diskusjoner om «uhensiktsmessig atferd» og om man skal gi det oppmerksomhet eller ikke Hva om den atferden er fullstendig hensiktsmessig for en med autisme? Hva betyr egentlig «MÅ»? «jeg må på do» vs «jeg må få rydda på loftet snart» Huske på at det å ikke få oppmerksomhet gjør verden og folk fullstendig «spooky» for en som fra før synes verden og folk er temmelig forvirrende og som kanskje bare prøver å skaffe seg litt oversikt og erfaring (som jo er noe helt annet enn «å holde på sånn»)

18 Hva tenker vi nå om hva som har funka? Ta på alvor at «man er som man er, man er født sånn» og «nå er nå» dvs aksept av at han er mannen som har vært kronisk suicidal siden før fødsel, og som gjennom barndommen gjorde hyppige selvmordsforsøk i skjul ikke påpeke at han sa noe annet for en uke siden Ta på alvor at han har det ille, og at han ikke har så stort repertoar for «å snakke om det» Akseptere på ordentlig at det går an å gjøre som han gjør, selv om det ikke nødvendigvis er så lurt. Akseptere på ordentlig at det går an å fortsette med det, hele livet selv om det ikke er lurt (= slutte på ordentlig å forvente eller ønske på hans vegne at det må ta slutt en gang)

19 Hva tenker vi nå om hva som har funka? Utfordre (og helst endre litt på) hva vi egentlig sier og tenker om hva som går an og ikke. Går det an å gå ute om natta? Går det an å gå i shorts og crocs om vinteren? Hvem kan bestemme hva som er krevende og hva folk bør klare? Går det an å snakke om hendelser og filmer og ting som faktisk er gøy selv om dagens plan er å henge seg i skapet? Må alle kose seg nå? Må vi lære å «oppføre oss»? Må vi skjønne det som alle skjønner, som er skikkelig åpenbart og skikkelig lurt? Det er da Øyvind sier; hvis han hadde skjønt det så hadde han vel ikke hatt Asperger da?