Deres ref.: Vår ref.: 16/1931 Dato: Høring Forslag om ny spesialitet knyttet til akuttmottakene i sykehus

Transkript

1 Til Helsedirektoratet Deres ref.: Vår ref.: 16/1931 Dato: Høring Forslag om ny spesialitet knyttet til akuttmottakene i sykehus Legeforeningen mottok 18. mars 2016 Helsedirektoratets forslag om opprettelse av en ny spesialitet i Akutt- og mottaksmedisin, med utkast til læringsmål for spesialiteten. Forslaget har vært på høring i Legeforeningens organisasjon. Høringsinnspillene ble behandlet av Legeforeningens sentralstyre 14. juni. Innspillene er lagt til grunn ved utarbeidelsen av Legeforeningens uttalelse. Legeforeningens synspunkter oppsummeres i følgende hovedpunkter: En ny spesialitet som skal ivareta behovene i mottak bør baseres på gjennomført del 2 for indremedisinske fag En videreutvikling av spesialiteten indremedisin til en ny indremedisinsk hovedspesialitet med styrket akuttmedisinsk profil, inkludert akuttgeriatri, vil være mere formålstjenlig enn en ny spesialitet i akutt og mottaksmedisin Opprettelse av mottaksmedisin som eget kompetanseområde, i tillegg til en oppgradert indremedisinsk spesialitet, bør vurderes En ny spesialitet uten forankring i indremedisinsk kompetanse vurderes ikke som et egnet tiltak for å bedre eller løse situasjonen i akuttmottakene En ny spesialitet for akuttmottakene bør innrettes i tråd med etablert oppgavefordeling mellom første- og andrelinjetjenesten og i tråd med godt etablerte akuttsløyfer Avansert luftveishåndtering skal utføres av anestesileger Vurdering av kirurgiske pasienter henvist til sykehus må gjøres av kirurger Dersom spesialiteten akutt- og mottaksmedisin opprettes med den forslåtte innretningen vil det være behov for en egen hovedspesialitet i generell indremedisin i tillegg 1

2 Dersom spesialiteten akutt- og mottaksmedisin opprettes med den forslåtte innretningen må andelen indremedisin og akuttgeriatri økes i kompetansekravene Utfordringene i akuttmottakene løses ikke uten at det gjennomføres organisatoriske grep Generelle kommentarer Legeforeningen er enig i mange av intensjonene som ligger bak ønsket om å styrke kompetansen i akuttmottakene. Det er behov for et kvalitetsløft i norske mottak med styrket legekompetanse, flere erfarne leger tilgjengelig og mer medisinskfaglig ledelse. Legeforeningen støtter også to hovedprinsipper i forslaget: at den nye spesialiteten ikke skal erstatte etablerte spesialistvakter (indremedisin, anestesi, kirurgi og radiologi) ved norske akuttsykehus at man ikke skal rokke ved etablerte sløyfer og tverrfaglige team for kritisk syke og skadde pasienter med prioriteringsnivå rødt (traume, hjertestans, hjerneslag o.a.) I Norge har vi en godt utbygget, effektiv og kompetent legevakt i førstelinjetjenesten, som sammen med en godt utviklet prehospitaltjeneste gjør kvalifiserte vurderinger, stiller tentative diagnoser og gjør triage med tanke på fagtilhørighet og hastegrad. Akutte pasientforløp (røde tilstander) har en veldefinert og forhåndsbestemt vei inn i sykehusenes behandlingskjeder. Modellen med egne spesialister i akutt- og mottaksmedisin egner seg best i systemer der akuttmottak og legevakt er en og samme institusjon. Akuttmottakene ved norske sykehus skiller seg vesentlig fra tilsvarende i en rekke land, ved å ha en effektiv legevakt som gjør en kvalifisert vurdering og førstehåndsdiagnostisering av pasientene før innleggelse. Tilstander med lavere hastegrad er best tjent med å bli vurdert og behandlet av den spesialiteten man er henvist til fra primærhelsetjenesten. Den foreslåtte spesialitetens faglige profil Det er et sterkt behov for å styrke en generell og allmenn kompetanse også i sykehusmedisinen, inkludert akuttmottakene. En stor andel av innleggelser i norske akuttmottak utgjøres i dag av multisyke gamle med et ofte uklart sykdomsbilde preget av komplekse indremedisinske problemstillinger. De pasientene som i dag får en suboptimal behandling i mottak er ikke «blålys» pasientene, men pasienter med sammensatte lidelser, høy alder og en uoversiktlig omsorgssituasjon. Dette betyr at akuttmottakene vil ha mer behov for en øket indremedisinsk og akuttgeriatrisk kompetanse enn de vil ha for mer fremskutt akuttmedisinsk kompetanse. Styrket kompetanse i front innen det akuttgeriatriske fagfeltet vil kunne bety sikrere og bedre behandling for den geriatriske pasientgruppen, en gruppe som det forventes vil øke i antall de kommende årene. Mangler legene i mottaket akuttgeriatrisk kompetanse, er det en risiko for at pasienter skrives ut til kommunehelsetjenesten uten tilfredsstillende bred undersøkelse. Geriatriske pasienter med kompliserte problemstillinger og behov for tverrfaglig tilnærming kan i liten grad forventes å kunne ferdigbehandles i akuttmottak. 2

3 Legeforeningen støtter Helsedirektoratets forslag om at en spesialitet med særskilt innretning mot akuttmottakene bygger på indremedisin og en felles kompetanseplattform (del 2) for indremedisinske hovedspesialiteter. Imidlertid kan den nye spesialiteten i akutt- og mottaksmedisin (AMM), slik den er foreslått, ikke anses å være en utbygning av generell indremedisin, og dermed ikke kunne ivareta behovene for generell indremedisinsk breddekompetanse. Det er behov for breddekompetanse og koordinering av ulike spesialisters kompetanse rundt indremedisinske, multisyke pasienter. Dersom den foreslåtte akutt- og mottaksmedisinspesialiteten opprettes, vil det være behov for en egen hovedspesialitet i generell indremedisin i tillegg. Den nye spesialiteten inneholder ikke indremedisin i navnet, og vil ikke dekke samme brede diagnostiske kompetanse som generell indremedisin, hverken på sengepost, i poliklinikk eller i praksis utenfor sykehus. Det er et stort antall spesialister i indremedisin blant leger i praksis, som regel med avtale med helseforetakene. De utfører et bredt spekter av diagnostikk og behandling, de er rådgivere for forsikringsselskaper, bedriftshelsetjenester, laboratorier, rusinstitusjoner mv. Spesialiteten indremedisin finnes i europeiske land og andre land det er naturlig å sammenligne seg med. Hvert år kommer leger med utenlandsk utdanning til Norge, og får sin spesialistgodkjenning konvertert til norsk indremedisin i tråd med internasjonale avtaler. En slik konvertering vil ikke være mulig uten en norsk spesialitet i indremedisin. Legeforeningen mener at en videreutvikling av spesialiteten indremedisin til en ny indremedisinsk hovedspesialitet med styrket akuttmedisinsk profil, inkludert akuttgeriatri, vil være mere formålstjenlig enn en ny spesialitet i akutt- og mottaksmedisin. En slik spesialitet vil kunne fungere både i akuttmottak, på obsposter, i sengeavdelinger og på poliklinikker, og ivareta en rekke legefaglige oppgaver utenfor sykehus. Kirurgi og ortopedi Det legges opp til læringsmål for spesialiteten akutt- og mottaksmedisin der de nye spesialistene skal gjøre kirurgiske vurderinger og enklere kirurgiske prosedyrer på sykehus uten akuttkirurgi. En slik innretning av ny spesialitet vil Legeforeningen på det sterkeste fraråde. Man kan vanskelig se for seg at en "akuttmedisiner" på et mindre norsk sykehus uten akuttkirurgi kan oppøves i kirurgisk vurderingskompetanse som går ut over det en spesialist i allmennmedisin forventes å inneha. Akuttsykehus må ha kirurgisk beredskap. En ny spesialitet må ikke få ansvar for primærvurderingen av kirurgiske pasienter. Dette vil medføre unødige forsinkelser samt redusert behandlingskvalitet til denne pasientgruppen. Vurdering av kirurgiske pasienter henvist til sykehus må gjøres av kirurger. Dette samsvarer med innledningen til læringsmål innen kirurgi og ortopedi for del 3 i AMM, der det heter: Akutte kirurgiske og ortopediske tilstander utgjør en betydelig del av pasientpopulasjonen ved norske akuttmottak og frembyr et bredt spekter av symptomer og diagnostiske problemstillinger. Pasienter med åpenbare kirurgiske og ortopediske sykdommer/skader dirigeres prehospitalt til sykehus med spesialister innen respektive 3

4 fagområder, og mottas og håndteres av disse. Dette er avgjørende for kortest mulig tid til definitiv behandling. Transport til sykehus uten spesialister i disse fagområdene vil lede til forsinket behandling, og skal unngås. Nevrologi Nevrologi er et eget fag, med leger som har kompetanse til å håndtere akuttmedisinske problemstillinger. Læringsmålene, slik de er skissert, vil ikke gi kompetanse til fullverdig diagnostikk og behandling for pasienter med akuttnevrologiske problemstillinger, men nok til å kunne samarbeide godt med spesialister i nevrologi. Avgrensningen mot akuttnevrologi er viktig. Det må være et mål at pasienter med akutte nevrologiske problemstillinger skal møte en nevrolog så tidlig som mulig i forløpet. Der det ikke er nevrolog tilgjengelig, er vi enige i at oppgaven til leger i mottak er "initial stabilisering mens man innhenter spesialkompetanse, eller organiserer transport til sykehus hvor dette finnes". Erfaringene viser at mange akuttnevrologiske problemstillinger er kompliserte og krever individuell tilpasning med kompetanse fra erfaren nevrolog. Akuttnevrologiske problemstillinger som rammer det sentrale og perifere nervesystemet, inkludert muskelsykdommer, har de siste årene fått økende diagnostiske muligheter med komplekse behandlingsalternativer. Alle nevrologiske avdelinger har fått økende andel av øyeblikkelig hjelp opp mot 80 %. Tilgang på CT, MR, ultralyd, spinalvæskeanalyser og EEG gjør at svært mange pasienter med akuttnevrologiske problemstillinger kan tas imot, utredes, behandles, observeres, og utskrives med videre plan etter 1-2 døgn. Dersom man lar akutt- og mottaksmedisinernes ansvarsområde innbefatte problemstillinger nevrologer håndterer i dag i akuttmottak, vil det innebære en kvalitetsforringing av det akuttmedisinske tilbudet til nevrologiske pasienter. De skisserte læringsmål i nevrologi for akuttmedisineren er svært ambisiøse. De er i stor grad beskrevet som oppgaver og behandling som akutt- og mottaksmedisineren skal utføre selv, ikke som kjenne til symptomer og tilstander der AMM-legen raskt bør konferere med nevrolog eller videresende pasienten til nevrologisk avdeling. Legene skal tilegne seg kunnskap i nevrologi ved kurs og supervisjon. Det fremstår som urealistisk at akutt- og mottaksmedisinerne skal erverve så detaljert nevrologisk kompetanse i diagnostikk og behandling uten tjeneste ved nevrologiske avdelinger. Radiologi De foreslåtte læringsmål innen radiologi er omfattende. Legeforeningen anser det ikke som hensiktsmessig å la en ny hovedspesialitet i akutt- og mottaksmedisin overta ansvaret for deler av den akutte radiologiske diagnostikken. Det anses som tvilsomt om det er mulig å oppnå og å vedlikeholde de meget ambisiøse læringsmålene som er skissert for den nye spesialiteten. På grunn av kompleksiteten i sykdomspanoramaet hos akutt syke pasienter er det nødvendig med rask tilgang på radiolog, som kan bistå klinikerne i å diagnostisere pasientene. Kravene som i dag stilles til god og presis billeddiagnostikk av akutte tilstander hos pasienter er for omfattende til at en klinisk spesialitet kan håndtere dette alene. Det er nødvendig med kunnskap om hvordan røntgen-, CT- og MR-undersøkelser utføres for å sikre at korrekt modalitet brukes i undersøkelsen av pasienter. Undersøkelsene må tolkes korrekt, og informasjonen som ligger i undersøkelsene må gjøres tilgjengelig for klinikerne. Denne 4

5 kunnskapen lar seg ikke tilegne på kort tid. Det kreves et stort volum, god supervisjon og veiledning for å lære dette. Ultralyd er nevnt som en billeddannende modalitet som må flyttes nærmere pasienten. At ultralyd som modalitet har blitt enklere grunnet markert bedret bildekvalitet, og at det samtidig er blitt mer mobile apparater er hevet over enhver tvil. At modaliteten tas i bruk av andre spesialister er en naturlig konsekvens. De nye aktører må imidlertid kjenne metodens begrensninger og sikres nok trening til å erverve og vedlikeholde et adekvat faglig nivå. Mengdetrening, også etter oppnådd grunnkompetanse, er helt essensielt for å forbli god i ultralyddiagnostikk. Vi etterspør hvordan oppfølging og supervisjon skal ivaretas. Billedmessig etterprøvbarhet er en sentral del innen radiologi, likeledes at standardiserte rutiner for opptak og lagring av bilder følges. Dokumentasjon av ultralydundersøkelser gjennomført av leger i mottak må sikres. Også for andre radiologiske modaliteter, som for eksempel CT og tradisjonelle røntgenbilder, er det av helt avgjørende betydning at opprinnelig tolkning dokumenteres. Dette er spesialt viktig i akuttmedisin, siden det ligger i sakens natur at diagnostikk raskt etterfølges av terapeutiske tiltak. Det angis at verdifull tid går tapt grunnet venting på at radiolog skal komme ned i mottak, og at det er et ønske å få ned ventetiden på svar fra radiolog. Legeforeningen mener dette best kan løses ved endret organisering av akuttmottaket og radiologiens plass i mottak, for å bedre logistikken og legge til rette for tett samarbeid mellom kliniker i akuttmottaket og vakthavende radiolog. Organisering av akuttmottakene Utfordringene i akuttmottakene er ikke først og fremst faglige, men i vesentlig grad av ledelsesmessig, organisatorisk og kapasitetsmessig karakter. En kompetanseøkning i mottak kan oppnås ved bedret organisering og generell styrking av kompetanse og bemanning i akuttmottakene. Flere større sykehus har allerede satt inn relevante spesialister i dagens etablerte spesialiteter i mottak. Der organisatoriske grep er tatt, har man funnet gode løsninger, uten en ny akutt- og mottaksmedisinspesialitet. Legeforeningen ser behov for økt legenærvær i akuttmottakene, der leger med relevant kompetanse får akuttmottak som hovedarena, der man bygger gode fagmiljøer og i bedre grad utnytter akuttmottakene til utdanning og opplæring. Et hovedproblem ved mange mottak i dag er knappe legeressurser og for få tilgjengelige spesialister med breddekompetanse, noe som blir særlig tydelig i vaktsammenheng. Akuttmottakene trenger kompetente og interesserte leger som over tid ønsker å jobbe med den sammensatte pasientgruppen i akuttmottak. Det er et paradoks at mot slutten av sin spesialisering, når legene kanskje er på sitt mest kompetente i forhold til håndtering av pasienter i akuttmottak, forlater de denne arenaen til fordel for mer høyspesialisert medisin. Det største problemet med hensyn til tilgangen på kompetanse i norske akuttmottak synes å være manglende bemanning av overleger med fast tilknytning til akuttmottak og observasjonspost. Mer overlegekompetanse tilpasset problemstillinger i akuttmottak vil kunne forbedre kvaliteten og pasientforløpene og føre til at pasientene jevnt over får tidligere diagnostikk og utredning, og i større grad et riktig forløp. 5

6 Organisering av arbeidet bør gis høyere prioritet for å korte ned liggetid i mottak og sikre at pasientene raskest mulig får oppfølging fra relevant spesialitet. I høringsbrevet begrunnes behovet for en ny spesialitet blant annet med at pasienter i dag blir sendt til "feil" spesialisert enhet. Legeforeningen vil påpeke at dette i mange situasjoner skyldes beleggsituasjonen ved sykehusene, ikke manglende kompetanse i mottak. Pasientene behandles der det er plass. Hvis intensjonen om at en større andel av utredningen og et bredere spekter av diagnostiske prosedyrer utføres i mottak oppfylles, vil dette påvirke liggetiden i mottak og få konsekvenser for areal- og utstyrsbehov Helsedirektoratet angir flere problemstillinger som det er ønskelig å få innspill på. Særskilt ber direktoratet om vurderinger av følgende punkter: 1. Generelle synspunkter på anvendeligheten av spesialiteten Akutt- og mottaksmedisin med den angitte innretningen Legeforeningen mener at en spesialitet i akutt- og mottaksmedisin med de skisserte læringsmål kun vil være anvendelig for de store sykehusene og universitetsklinikkene. På de mindre sykehusene vil pasientgrunnlaget være for lite til å oppnå og opprettholde nødvendig kompetanse og ferdigheter innen hele bredden. Hvis tanken er at de nye mottakslegene skal erstatte kirurger og anestesileger i vakt på små lokalsykehuset, vil det innebære avskaffelse av akuttkirurgisk vakt på disse sykehusene, med redusert tilbud til befolkningen som konsekvens. Legeforeningen vil bemerke at læringsmålene, slik de er presentert i forslaget, i stor grad definerer fasiten (diagnosen) som læringsmålet. Vi anbefaler at læringsmålene klarere vektlegger diagnostiske ferdigheter, vurderingskompetanse og krav til et teoretisk fundament for fagutøvelsen. 2. Skal en spesialitet rettet inn mot akuttmottakene innrettes mot det store grosset av pasienter av indremedisinsk karakter eller skal den også inkludere problemstillinger som går i egne pasientforløp (pediatri, gynekologi, ØNH og øye) ved mottak? En arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet utarbeidet to ulike modeller for en ny spesialitet. Det foreliggende forslaget fremstår som et kompromiss mellom disse to forslagene. Flertallet, støttet av de store fagmedisinske foreningene, anbefalte å bygge en mottaksspesialitet med en felles del 2 sammen med de indremedisinske spesialitetene. Indremedisinske fag har over 60 % av alle innleggelser i akuttmottakene, og er en vaktbærende spesialitet på alle norske sykehus. Mindretallet i arbeidsgruppen ønsket en ny spesialitet basert på den internasjonale spesialiteten Emergency medicine, EM. EM finnes som godkjent spesialitet bl.a. i Sverige, Australia og England. I motsetning til disse landene, har Norge basert akuttmedisinsk førstevurdering på legevaktene og god allmennmedisinsk kompetanse. Forslag til målbeskrivelse for EM inneholdt kompetansekrav innenfor pediatri, øre-nese-hals- og øyesykdommer, 6

7 fødselshjelp, gynekologi, alle grener i indremedisin, anestesiologi, ortopedi, mm. Skal en slik spesialitet forsvares, må den vedlikeholde kompetanse utover nivået til en god legevaktslege. På de fleste sykehus vil det ikke være tilstrekkelig pasientgrunnlag for å erverve og opprettholde tilstrekkelig kompetanse innen alle disse fagområdene over tid. Spesialister i Emergency medicine vil ikke kunne gå inn i det indremedisinske vaktlaget, det ville måtte etableres nye vaktlag og nye utdanningsstillinger. Svært få sykehus vil kunne utdanne eller bruke disse spesialistene, sannsynligvis ville en slik spesialitet bare vært aktuell for de aller største mottakene. Legeforeningen mener en ny spesialitet som særskilt skal ivareta behovene i akuttmottak bør innrettes i tråd med etablert oppgavefordeling mellom første og andrelinjetjenesten og i tråd med godt etablerte akuttsløyfer. I Norge har vi lagt førstevurderingen, sortering og startbehandling i akuttkjeden til legevaktene, noe som gir et desentralisert og tilgjengelig tilbud i hele landet. I stedet for å bygge opp en ny multikompetent mottakslege, bør legevakt og prehospitale tjenester styrkes. Med den økte spesialiseringen og kompleksiteten innenfor alle medisinske fagområder, vil det ikke være gunstig å utvide kompetansemålene til problemstillinger som per i dag går i egne forløp (pediatri, gynekologi, fødselshjelp, øre-nese-hals og øye). Her vil man tidlig i forløpet måtte konsultere en vakthavende kollega i det aktuelle faget. Der mottakende spesialitet er avklart fra legevakt, vil det ikke være til pasientens beste at kontakt med relevant spesialist forsinkes av et stopp i mottaket. Dette vil i stor grad gjelde øyeskader og øre-nese-hals-problemer, og for fødende og barn. Pediatri er en egen spesialitet fordi det trengs spesialkompetanse og erfaring for å vurdere og behandle barn. Barn må tas imot av dem som har best kompetanse, fortrinnsvis av barnelege i egne barnemottak. Unntak er ved store traumer eller skader. Det er vanlig på norske sykehus at barnepasienter, fødende, øre-nese-hals- og øyepasienter tas imot direkte av de respektive avdelinger/spesialiteter. Også akutte hjerneslag, akutte hjerteinfarkt og større skader går i mange tilfeller direkte til behandlende avdeling. De fleste sykehus har egne skademottak og skadepoliklinikker med ortopedisk og kirurgisk kompetanse. Dersom alle disse pasientene først skal ses på av en mottakslege, før pasienten treffer behandlingskompetent lege, er det et stort tilbakeskritt. I de tilfeller pasienter i akuttmottak også har problemstillinger som omfatter disse spesialiteter, kontaktes personell med kompetanse etter behov. Det er helt nødvendig å ikke bruke tid i mottak på pasientgrupper som vil få bedre behandling andre steder. 3. Skal en spesialitet innrettet mot behovene i akuttmottak kunne håndtere avanserte livreddende prosedyrer innen luftveishåndtering? Dersom man med "avanserte livreddende prosedyrer innen luftveishåndtering" mener endotrakeal intubasjon (nedføring av pusteslange i luftrøret), bør dette bestemt ikke være læringsmål for en spesialitet i akutt- og mottaksmedisin. Avansert luftveishåndtering og vurdering av kompliserte akutte problemstillinger må ikke forsinkes av mottaksleger, men behandles av intensiv- og anestesileger. På de største akuttmottakene ville en akuttspesialist kanskje fått nok trening, men utenfor 7

8 universitetssykehusene vil antall avanserte livreddende luftveisprosedyrer som ikke kan håndteres med maske/bag til anestesilegen kommer, være alt for lavt. Selv omfattende simulatortrening kan ikke erstatte erfaring med pasienter. For øvrig vil det være dårlig bruk av ressurser å trene på noe som nesten aldri skjer, når det allerede håndteres bedre av en annen vaktgående spesialitet. Akuttintubasjon kan være en meget krevende oppgave, der det er små marginer mellom suksess og komplikasjoner, endog fatale. Ved intubasjon av akuttpasienter i mottak er det flere viktige forhold man må ta hensyn til: Dette er relativt sjeldne prosedyrer i akuttmottak. Legeforeningen stiller seg bak anførselen i høringsnotatet om at "sammenholdt med tall fra norske akuttmottak er ikke tjeneste i akuttmottak en tilstrekkelig arena for å oppnå og vedlikeholde den kunnskap og erfaring som kreves for å kunne yte adekvat kvalitet i avansert luftveishåndtering". Dette er risikoprosedyrer, der pasienten i løpet av kort tid kan bli hypoksisk (få redusert oksygeninnhold i blodet). Det er avgjørende at prosedyren skjer raskt og korrekt. Det er farlig medisin å la lite trente/uerfarne personer gjøre forsøk med den "sikkerhet" at anestesipersonell kan tilkalles ved problemer. I en slik situasjon kan dyrebare minutter gå tapt. De fleste steder er det rutine at man er to anestesikollegaer til stede ved akuttintubasjon, og noen steder har man sjekklister man går kjapt gjennom på forhånd. Likevel skjer det at man fra tid til annen kommer i akutte problemer, og det har vært dødsfall i norske akuttmottak grunnet inadekvat luftveishåndtering, selv på dagtid med alle relevante ressurser til stede. Pasienten er i utgangspunktet ikke-fastende, slik at det alltid er fare for "aspirasjon", dvs. at mageinnhold kan komme ned i lungene, med potensielt alvorlige følger. Man har også av den grunn lite tid på seg, prosedyren må skje raskt. Pasienten er/blir ofte ustabil også når det gjelder puls, blodtrykk og hjerteminuttvolum. Dette krever god monitorering, kunnskap om fysiologi/patofysiologi og stor grad av årvåkenhet. Det er som regel behov for å medisinere pasienten, og dette kan i seg selv medføre komplikasjoner/forverret tilstand. Man må dermed kjenne til virkninger/bivirkninger, dosering og forsiktighetsregler ved de ulike medikamentene hver for seg og i kombinasjon. Som oftest er det anestesisykepleiere med ved intubasjon i akuttmottak eller andre steder, og det er viktig at lege/sykepleier snakker "samme språk" og har samme forståelse for prosedyren. Det kan være alt fra veldig lett til helt umulig å få fysisk plassert den endotrakeale tuben. Uventet vanskelig intubasjon skjer urovekkende ofte, og da er det helt nødvendig at man har tenkt på, utstyrt seg for og kan gå over på plan B. Særlig fryktet er en situasjon med "cannot intubate, cannot ventilate". Kurs i og sesjoner med avansert luftveishåndtering er derfor av åpenbare grunner alltid "populære" blant anestesileger, også dem med årelang erfaring. Dette tilsier at akuttintubasjon skal gjøres av lege med god erfaring med slike prosedyrer. Legeforeningen mener anestesiologer, som utfører denne prosedyren på daglig, rutinemessig basis, skal være de som gjør dette i akuttsituasjoner. En ny spesialitet i akuttmottakene bør være en del av et team, og arbeide sammen med anestesileger, radiologer, og ulike kirurgiske og medisinske spesialiteter. Da er det naturlig å 8

9 legge vekt på å være et dyktig teammedlem eller en god teamleder, i samarbeid med dem som har spisskompetanse på de ulike områder. Akutte luftveisproblemer krever umiddelbare tiltak. Legeforeningen mener basale teknikker, som fjerning av eventuelle fremmedlegemer, etablering av fri luftvei og assistert ventilasjon med bag/maske må beherskes av alle som jobber med akuttpasienter. Slike tiltak kan være livreddende og er de primære, både prehospitalt, i mottak og i sykehus. Leger i mottak må vedlikeholde kompetanse på dette. Ved respiratorisk ustabile pasienter bør man uansett varsle anestesipersonell tidlig. Den mest stabile læringsarena for læringsmålene knyttet til luftveishåndtering er i utgangspunktet operasjonsavdelinger, der dette kan øves under sikre forhold og supervisjon. Dette er allerede læringsarena for flere personellgrupper som er under opplæring, det er behov for avklaringer dersom denne arenaen også skal brukes for utdanning i en eventuell ny spesialitet. En eventuell ny spesialitet i AMM må ikke svekke den akuttmedisinske søylen i anestesiutdanningen. 4. Utgjør forslaget tilstrekkelig ivaretakelse av behovet for at LIS går inn i ordinære vakter? Helsedirektoratet angir i høringsbrevet at det legges opp til at læringsmålene i felles kompetanseplattform for indremedisinske fag (del 2) i stor grad skal kunne oppnås gjennom tjeneste i akuttmottak eller observasjonspost. Dette er lite realistisk, og heller ikke formålstjenlig. Utdanningsspekteret vil være for smalt til å dekke læringsmålene i felles del 2 av indremedisinske fag. Del 2 i indremedisin (common trunk) vil inneholde læringsmål innen alle indremedisinske fagområder. For å få en generell indremedisinsk bakgrunn med bred klinisk forståelse og for å opparbeide forståelse for hele pasientforløp, trengs det erfaring fra ulike sengeavdelinger, poliklinikk, overvåkingsavdelinger og intermediæravdelinger. Indremedisinske leger må være med på hele forløpet, i diagnostikk trinn for trinn etter hvert som radiologifunn, laboratoriefunn og pasientens symptomer utvikler seg, kunne gå visitt på medisinske sengeposter, ha selvstendig poliklinikk, skrive ut multisyke pasienter med sine resepter og sine behov for tverrfaglige kommunale tilbud. De må kjenne medikamenter som brukes ved kroniske sykdommer, som diabetes, KOLS og nyresykdommer, langt utover det som kreves i akuttmottaket. De må få erfaring med responsen på iverksatt behandling, komplikasjoner som kan oppstå underveis og håndteringen av dette. Og de må få erfaring med kompliserte utredninger. Psykososiale forhold og funksjonsnedsettelse er også noe som ofte blir mer synlig senere i forløpet. Det er viktig at generalister også kan noe om dette, og om hvordan kontakt og samarbeid med primærhelsetjenesten fungerer. Tjeneste i mottak og ved en observasjonspost med raske vurderinger og kort liggetid kan ikke dekke dette. Tjeneste på disse arenaer vil ikke gi tilstrekkelig erfaring med mange viktige pasientgrupper, og man vil i liten grad kunne tilegne seg kunnskap om helhetlige pasientforløp og grunnlaget for å forme gode og effektive pasientforløp fra starten av sykehusoppholdet. Den nye AMM-spesialiteten skal ikke endre etablerte akuttsløyfer og mottak av kritisk syke pasienter. Viktige pasientgrupper går utenom mottak. Særlig diagnostikk, behandling og oppfølging av hjerteinfarkt, hjerneslag, hjernehinnebetennelse, alvorlig sepsis, og akutt dialyse læres på andre arenaer enn mottak. Det er bra at man setter fokus på opplæring i 9

10 iverksetting av behandling og behandlingsalgoritmer, men leger i spesialisering må lære seg å behandle og følge opp pasienter, ikke bare se dem i mottak. Skal AMM-legen få god kompetanse på å starte og om mulig ferdigføre utredning, må opplæringen gis både i mottak og i behandlingsavdelinger. Dersom tjenesten i sin helhet gjennomføres i mottak og på obsposter, vil legene ikke bli vaktkompetente i indremedisin. De vil ikke kunne brukes på små og mellomstore sykehus, bare på de aller største sykehusene der akuttmottak og obspost har egne vaktlag. Vaktarbeid på småsykehus krever indremedisinsk kunnskap ut over rent mottaksarbeid, siden vakthavende også har ansvar for diagnostikk og behandling i indremedisinske avdelinger, inkludert poliklinikk. Tidsrammen for spesialiseringen Legeforeningen mener det er lite realistisk at de foreslåtte læringsmålene og det omfattende kunnskapsnivået som forventes i den nye spesialiteten skal kunne oppnås innen de skisserte tidsrammene, selv ved bedret struktur for utdanningsløpene og bruk av nye læringsmetoder. Erfaring opparbeides over tid, det finnes ingen snarveier. Det er etter Legeforeningens mening også urealistisk å kunne holde seg oppdatert på alle læringsmålene og vedlikeholde ferdighetene etter endt spesialisering. Læringsarena og rekruttering Det trengs ikke en ny spesialitet for å oppnå at akuttmottak blir en faglig mer attraktiv lærings- og arbeidsarena for leger. Dette handler først og fremst om organisering, og er et lederansvar. Sykehusene må prioritere å avsette kompetanse og tid til opplæring i mottakene, samt sikre plass, adekvat utstyr, tilgang på støttepersonell og gode IKT-løsninger. Hvis akuttmottakene legger vekt på å utvikle alle faggruppers kompetanse og teamferdigheter, og hvis spesialister og leger i spesialisering er mer til stede i mottak og har faglige oppgaver utover å ta i mot enkeltpasienter, vil dette kunne gjøre mottakene til svært interessante utdannings- og læringsarenaer for leger og andre helsepersonellgrupper. Leger i spesialisering må få supervisjon og veiledning av spesialist i den aktuelle spesialitet. Det fremstår som uklart hvem som faktisk skal stå for utdanningen i akutt- og mottaksmedisin, spesielt hvem som skal ha ansvar for supervisjon av leger i spesialisering i del 3, og hvordan dette skal løses praktisk. Legges det opp til at spesialister i andre fag, som nevrologi, radiologi og kirurgi, i betydelig grad skal bidra i utdanningen? Legges det opp til at en lege i spesialisering i akutt- og mottaksmedisin skal kunne benytte andre fagspesialister som sin bakvakt? Det er uklar grenseoppgang mellom AMM-spesialisten og andre spesialister både når det gjelder pasientbehandling og spesialistutdanning. Det synes å være risiko for at det kan oppstå konfliktscenarier i møter mellom AMM-spesialiteten og andre spesialiteter i relasjon til spesialistutdanning, spesielt med tanke på tilgangen til praktiske prosedyrer. Dersom den nye akuttmedisinske spesialiteten skulle få forrang på tjeneste for spesialisering i mottak, vil norske indremedisinere, og eventuelt også leger i spesialisering i andre spesialiteter, kunne miste avgjørende kompetanse. Hvis disse legene ikke har regelmessig tjeneste i akuttmottakene, vil de ikke få en utdanning i tråd med europeiske krav. 10

11 Legeforeningen mener rekrutteringen til den foreslåtte spesialiteten kan bli et problem. Leger tidlig i sin spesialisering vil nok finne arbeidet attraktivt, men videre rekruttering kan bli utfordrende. Et stort oppgave- og kunnskapsspenn og vedvarende stor arbeids- og vaktbelastning vil prege den foreslåtte spesialiteten. Det er vanskelig å se for seg at spesialiteten vil være attraktiv etter noen års tjeneste eller for en hel yrkeskarriere. Erfaringer fra bl.a. Sverige tilsier at det er vanskelig å rekruttere leger til å arbeide fremskutt i akuttmottak over lengre tid. Rapporter fra andre land i Europa viser også at dette er et betydelig problem. I Storbritannia blir flere stillinger i sykehus ikke besatt på grunn av mangel på interesserte leger. I en artikkel fra BMJ i desember 2014 finner man at en av fire leger i spesialisering innenfor Emergency medicine planlegger å skifte spesialitet eller forlate landet. ans_to_leave_uk_or_leave_specialty) Dette problemet bør kartlegges og få betydning for det videre arbeidet med en eventuell ny spesialitet. Tilleggsmodul for Emergency medicine Helsedirektoratet spør om det er behov for en tilleggsmodul for å legge til rette for at utenlandske Emergency medicine-spesialister kan arbeide i Norge og at norske spesialister kan arbeide i utlandet, dersom den foreslåtte spesialiteten opprettes. Den foreslåtte spesialiteten i akutt- og mottaksmedisin vil ikke være overlappende med den internasjonale spesialiteten Emergency medicine. Skal det være mulig å konvertere mellom spesialitetene, vil det være behov for to ulike tilleggsmoduler. Norske AMM-leger vil ha behov for et utdanningstilbud med læringsmål innen øre-nese-halsog øyesykdommer, pediatri, fødselshjelp og kvinnesykdommer, og gjerne tjeneste ved legevakt/i allmennmedisin i tillegg. EM-utdanninger i ulike land har ulikt innslag av indremedisinsk kompetanse. AMM-leger i Norge vil måtte være vaktkompetente i indremedisin og ha tilstrekkelig indremedisin i sin utdanning. Leger med utenlandsk EM-utdanning vil dermed kunne ha behov for supplerende indremedisinsk tjeneste og teoretisk utdanning. Konklusjon En ny spesialitet som skal ivareta behovene i mottak bør baseres på gjennomført del 2 for indremedisinske fag. Spesialiteten må vinkles mot den kompetansen som etterspørres for den største gruppen av pasienter, nemlig indremedisinsk kompetanse med hovedvekt på akuttgeriatri og vurdering av komplekse og sammensatte lidelser. En slik spesialitet vil kunne komplementere andre indremedisinske og øvrige spesialiteter i mottak. Legene i spesialiteten må kunne delta i en eksisterende indremedisinsk vaktordning på sykehus av alle størrelser. En videreutvikling av spesialiteten indremedisin til en ny indremedisinsk hovedspesialitet med styrket akuttmedisinsk profil, inkludert akuttgeriatri, vil være mere formålstjenlig enn en ny spesialitet i akutt- og mottaksmedisin. 11

12 Opprettelse av mottaksmedisin som eget kompetanseområde, i tillegg til en oppgradert indremedisinsk spesialitet, bør vurderes. Med en slik løsning vil flere spesialiteter kunne oppnå styrket akuttkompetanse som en påbygging, og det vil være mulig å utdanne formelt kvalifiserte utøvere på kortere tid enn ved etablering av ny spesialitet. Et kompetanseområde vil også kunne bidra til en større bredde i utøvernes faglige bakgrunn, noe som vil være gunstig for å håndtere den sammensatte pasientgruppen som behandles i akuttmottak. En ny spesialitet uten forankring i indremedisinsk kompetanse vurderes ikke som et egnet tiltak til å bedre eller løse situasjonen i akuttmottakene. En ny spesialitet for akuttmottakene bør innrettes i tråd med etablert oppgavefordeling mellom første og andrelinjetjenesten og i tråd med godt etablerte akuttsløyfer. AMM-leger må ikke bli et unødig ledd som forsinker diagnostikk og behandling for mange pasienter. Avansert luftveishåndtering må utføres av anestesileger. Akuttintubasjon skal gjøres av lege med god erfaring med slike prosedyrer. Anestesiologer, som utfører denne prosedyren på daglig, rutinemessig basis, skal være de som gjør dette i akuttsituasjoner. Vurdering av kirurgiske pasienter henvist til sykehus må gjøres av kirurger. En ny spesialitet må ikke få ansvar for primærvurderingen av kirurgiske pasienter. Akuttsykehus må ha kirurgisk beredskap. Dersom spesialiteten akutt- og mottaksmedisin opprettes med den forslåtte innretningen vil det være behov for en egen hovedspesialitet i generell indremedisin i tillegg. Den nye AMMspesialiteten, slik den er skissert i forslaget, kan ikke erstatte en indremedisinsk hovedspesialitet innrettet mot bred diagnostikk, oppfølging av kronisk syke, rådgivning og forskning på tvers av de nye hovedspesialitetene i indremedisin. AMM-spesialiteten mangler viktig kompetanse i oppfølging og langtidsbehandling, i medisinering og i oppgaver knyttet til poliklinikk, elektive innleggelser og saksbehandling. Dersom spesialiteten akutt- og mottaksmedisin opprettes med den foreslåtte innretningen må andelen indremedisin og akuttgeriatri økes i kompetansekravene. Kompetansekravene må tilpasses den populasjonen som dominerer i mottakene. Utfordringene i akuttmottakene løses ikke uten at det gjennomføres organisatoriske grep. Viktige målsetninger om bedret kvalitet, kortere ventetid, bedre supervisjon og veiledning av leger i spesialisering og større diagnostisk kraft i mottakene kan oppnås ved at flere relevante spesialister har sin faste base i mottakene. Det er behov for å etablere karriereveier for leger i akuttmottak, med overlegestillinger og en relevant faglig profil. Legeforeningen mener at etablering av den skisserte spesialiteten i akutt- og mottaksmedisin ikke er den beste løsningen på dette. Etablerte spesialiteter kan med fordel knyttes fastere til mottak, slik at riktig behandling startes samtidig som pasienten tas i mot og triageres. En omorganisering av vaktteamene, der kompetente overleger går i mere fremskutte posisjoner i mottakene, vil sannsynligvis løse mye av det som etterspørres. 12

13 Å ta imot pasienter er et teamarbeid, ingen sykehuslege kan beherske alt. Legeforeningen mener at styrking av eksisterende tverrfaglige team og tydelig faglig ledelse, samt økt trening og kvalitetsforbedrende arbeid, vil tjene pasientene mer enn å introdusere en ny legespesialitet. Økt oppmerksomhet på diagnostisk kompetanse i mottak må gjenspeiles i læringsmålene for alle vaktbærende spesialiteter. Alle vaktbærende spesialiteter bør også i sine nye læringsmål legge vekt på faglige, ledelsesmessige og organisatoriske ferdigheter knyttet til mottaksarbeid. Med felles systemforståelse blant overleger knyttet fast til mottakenes systemarbeid vil tjenestene bli bedre. Det er viktig at alle leger i mottak er bevisst sine oppgaver innen teamledelse, logistikk, systemutvikling, kvalitet og kommunikasjon. Den norske legeforenings sentralstyre Etter fullmakt Geir Riise generalsekretær Bjarne Riis Strøm fagdirektør Saksbehandler: Nina Evjen Vedlegg: Kommentarer til læringsmålene 13