Høring legers spesialitetsstruktur og veileder akuttmottak

Transkript

1 Til Helsedirektoratet Deres ref.: Vår ref.: 14/2886 Dato: Høring legers spesialitetsstruktur og veileder akuttmottak Legeforeningen mottok 18. juni 2014 til høring Helsedirektoratets utredning og konsekvensvurdering om fremtidig spesialitetsstruktur for leger, herunder særskilt rapport om spesialitetsstruktur- og innhold i samfunns- og allmennmedisin (SISAM), samt Veileder for faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak. Rapportene har vært til høring i Legeforeningens organisasjon og ble behandlet av Legeforeningens sentralstyre. Det har innkommet 60 høringsuttalelser fra fagmedisinske foreninger, spesialitetskomiteer, lokalforeninger, yrkesforeninger, spesialforeninger samt råd og utvalg hvorav enkelte av svarene representerer flere høringsinstanser. Generelle betraktninger Spesialitetsstrukturens overordnede formål skal være å sikre nødvendig tilgang på medisinsk kompetanse for helsetjenesten i Norge. Spesialitetsstrukturen skal ha et langsiktig og overordnet perspektiv og være fleksibel slik at helsetjenesten kan tilføres nødvendig kompetanse ved skiftende behov hos pasienter, endrede rammevilkår, ny infrastruktur og nye organiseringsformer. Endringer i spesialitetsstruktur skal gi muligheter til å utvikle, tilpasse og organisere kompetanse etter de ulike behov helsetjenesten i Norge har nå og i fremtiden. Helsedirektoratet foreslår på lik linje med Legeforeningen et mer strukturert spesialiseringsløp enn dagens system. Det er behov for bedre systematikk i spesialiseringen, den må gjøres mer målrettet med definerte læringsmål og det må legges til rette for helhetlige strukturerte spesialiseringsløp. Alle aktører som er involvert i spesialiseringen må ta et aktivt ansvar for sine oppgaver. Det er sannsynlig at bedret struktur vil ha positiv effekt på spesialiseringstiden, slik at den faktiske spesialiseringslengden i større grad enn i dag vil kunne tilsvare normert spesialiseringstid. Legeforeningen og arbeidsgiverorganisasjonen Spekter er i september 2014 blitt enige om at leger i spesialisering skal ansettes i faste stillinger. Dette vil påvirke organisering og gjennomføring av spesialistutdanningen for alle sykehusspesialiteter. 1

2 Legeforeningen må gis en klar rolle Legeforeningen er ikke tildelt noen formaliserte roller i Helsedirektoratets forslag til ny spesialitetsstruktur. Forankring i Legeforeningen med de fagmedisinske foreninger er helt avgjørende for utdanningens legitimitet. Fagenes innhold defineres av fagmiljøene nasjonalt og internasjonalt. Faget utvikles og eies av de fagpersonene som er i faget og som har forutsetning for å holde oversikt over fag og fagutvikling. Det er avgjørende at denne kompetansen fortløpende brukes i utvikling og gjennomføring av spesialistutdanningen. Legeforeningen organiserer 97 % av norske leger, dette gjelder både de som skal utdannes og de som utdanner. Foreningen må med sine organisasjonsledd og medlemmer fortsatt være en sentral premissleverandør for spesialiseringen. En utdanningsstruktur der Legeforeningens delaktighet ikke er ivaretatt er uakseptabel. Legeforeningens fagorganer må gis anledning til å kunne foreslå og gi råd om innhold i spesialitetene, råd om kvalitet på utdanningsavdelingene og råd om godkjenning av disse. Legeforeningen må også gis anledning til å innhente brukererfaringer om spesialisering og utdanningsavdelinger og mulighet til å formidle denne kunnskapen tilbake til utdanningsleddene i spesialiseringsløpet for den enkelte spesialitet. Legeforeningens rolle er også omtalt senere i dokumentet I det følgende kommenteres forslagene Helsedirektoratet særskilt ønsker vurdert, deretter følger noen punkter Legeforeningen ønsker å kommentere. Langsgående kompetansemoduler for alle spesialiteter Helsedirektoratet foreslår et sett av gjennomgående obligatoriske kompetansemoduler av ikke-medisinsk art i hele spesialiseringsløpet. Dette gjelder moduler for kompetanse i kommunikasjon, kvalitet, etikk, kunnskapsbasert praksis, ledelse, forskningsforståelse m.m Modulene introduseres med innhold i en kombinasjon av teoretisk kompetanse og eventuell praktisk utprøving/ferdighetstrening i de tilfellene det er aktuelt. Legeforeningen er positiv til at det gis mer oppmerksomhet i spesialiseringen på disse områdene. Legeforeningen mener at slike moduler vil være tid- og ressurskrevende å gjennomføre. Modulene vil komme i tillegg til de spesialitetsspesifikke læringsmålene, de må ikke gå på bekostning av klinisk tjeneste og annen praktisk læring. Både leger i spesialisering og spesialister/overleger vil måtte bruke mer tid på dette, noe som vil gjenspeiles i økt ressursbehov. Nytteeffekten av kompetansen som modulene skal gi, vil være helt avhengig av at en evner å forankre innholdet til den kliniske hverdag. Legeforeningen kan ikke se at slik forankring er ivaretatt i forslaget fra Helsedirektoratet. Rapporten sier lite om hvordan denne 2

3 undervisningen skal knyttes opp til klinisk spesialisering. Hvis modulene kommer som rene kurs i tillegg til dagens kliniske emnekurs, vil dette måtte medføre forlenget spesialiseringstid. Legeforeningen mener at den foreslåtte modell, uten god klinisk integrering, kan skifte fokus og innhold i spesialiseringen fra klinisk tjeneste i retning mer teoretisk opplæring. Allerede i dag er tiden til klinisk målrettet tjeneste knapp og en ytterligere reduksjon vil redusere kvaliteten i spesialiseringen. Legeforeningen anbefaler at veiledning blir et tema for langsgående felles kompetansemoduler i spesialistutdanningen. Det forventes at spesialister skal kunne veilede både leger i spesialisering og annet helsepersonell, og skolering i veilederrollen bør starte allerede under spesialiseringen. Helsetjenesten er sterkt påvirket av utvikling og nyvinninger innen IKT og teknologi. Det kreves kompetanse for hensiktsmessig utnyttelse av IKT i helsevesenet. Legeforeningen anbefaler at helseinformatikk også blir et tema for felles kompetansemoduler. Styrking av veiledningen Helsedirektoratet foreslår at alle leger i spesialisering mot slutten av utdanningsforløpet gjennomfører et obligatorisk veiledningskurs for å utvikle læringskultur og fremme kontinuerlig faglig utvikling individuelt og i avdelingen. Spesialister skal gjennom dette kurset være trenet til å gå inn som veiledere og gjennomføre supervisjon på en mer profesjonell måte. I tillegg foreslår direktoratet at hvert helseforetak utdanner et visst antall overleger i et «Train-The-Trainers»-opplegg (TTT). Disse vil ha ansvar for faglig oppfølging av veilederne i sin enhet og kunne delta som rådgivere i veiledningskursene. Gjennom å styrke kvaliteten på veiledningen er det antatt at veiledning får økt status i sykehuset og på den måten bidra til at normen etter hvert oppfylles. Veiledning er et viktig virkemiddel for å nå målsettingen med spesialiseringen. Veiledningssamtaler er planlagte og skjermede samtaler mellom en spesielt oppnevnt veileder og lege i spesialisering med fokus på legens faglige valg og avgjørelser, og plan for og progresjon i spesialisering. Veiledning kommer i tillegg til tjeneste i klinisk praksis, fortløpende supervisjon og undervisning, og må ikke forveksles med disse. Legeforeningen støtter større vekt på systematisk veiledning, god supervisjon samt obligatoriske veiledningskurs for veiledere. Tiltakene forutsetter at det avsettes nødvendig tid for veileder og lege i spesialisering. Dette kan bidra til mer strukturert og målrettet spesialiseringsløp for den enkelte lege og at den totale spesialiseringstiden kan reduseres noe. Det er imidlertid urealistisk at bedre veiledning og supervisjon skal kunne redusere den normerte spesialiseringstiden slik Helsedirektoratet håper. Helsedirektoratet foreslår at universitetene bør få en sentral rolle i å utvikle og gjennomføre veilederutdanningen. Det er positivt at den pedagogiske kompetansen hos veilederne ønskes styrket. Legeforeningen støtter at universitetene gis en rolle i utdanning av veiledere i spesialisthelsetjenesten. Legeforeningen vil imidlertid presisere at veiledning må drives av leger som har bred klinisk erfaring og som har sitt daglige virke i klinikken. 3

4 Alternativ for del 1 i spesialistutdanningen Helsedirektoratet foreslår at turnus skal være en integrert del av spesialiseringen. Dette har også Legeforeningen gått inn for. Helsedirektoratets forslag: Alternativ 1; felles klinisk tjeneste av 18 måneders varighet skal være første del av et hvert spesialiseringsløp og erstatter dagens turnustjeneste. Fagene som er aktuelle i del 1 er kirurgi, indremedisin, psykiatri og allmennmedisin. 3 måneder indremedisin, 3 måneder kirurgi og 6 måneder allmennmedisin skal være obligatorisk for alle. I tillegg må legen velge 2 av følgende 3 moduler: 3 måneder indremedisin, 3 måneder kirurgi eller 3 måneder psykiatri. Dermed vil alle få sammenhengende tjeneste i minst 6 måneder i minst ett sykehusfag. Inntil 3 måneder av et sykehusfag kan tidsmessig telle med i del 2 av spesialiseringen. For allmennmedisin kan 6 måneder av et sykehusfag telle med i del 2 av spesialiseringen. Alternativ 2 innebærer at del 1 reduseres til ett år totalt, dvs. ½ år i sykehus og ½ år i kommunen. Ved en slik endring vil det kunne brukes mer tid til del 2 og/eller del 3. På den andre siden kan halvering av tjenestetiden i sykehus før perioden i kommunen føre til økt behov for veiledning i perioden med allmennpraksis. Legeforeningens forslag: Legeforeningen har anbefalt at turnus skal være første ledd i spesialiseringen og bestå av 18 måneders tjeneste slik det er i dag med fagene kirurgi, indremedisin og allmennmedisin, der sykehustjenesten alternativt kan inneholde 4 måneders tjeneste i psykiatri, barnesykdommer, fødselshjelp og kvinnesykdommer eller anestesiologi. Nevrologi kan også være et relevant fag og inkludere i slik tjeneste. Muligheten til tjeneste i flere fag som ligger i dagens turnusordning bør opprettholdes. Slik tjeneste gir verdifull erfaring og breddekompetanse. En reduksjon i antall aktuelle fag slik Helsedirektoratet foreslår, vil gi økte kapasitetsutfordringer for gjennomføring av turnus/del 1. En felles klinisk tjeneste av 18 måneders varighet (del 1/turnus) som første del av et hvert spesialiseringsløp vil omfatte alle, også de med grunnutdanning fra utlandet og vil gi klinisk basiskompetanse for alle som spesialiserer seg i Norge. Dette er positivt. Hvis integrering av turnustjenesten som del 1 forutsetter at den samlede fagspesifikke tjenesten reduseres, vil imidlertid en slik endring føre til en svekkelse av spesialiseringen. Integrering av turnus må ikke få som konsekvens at tiden til spesialisering i spesialfaget reduseres slik Helsedirektoratet foreslår. Legeforeningen støtter ikke at integrering av turnus i spesialistutdanningen skal få som konsekvens at sykehustjenesten i del 1 reduseres. Reduksjon av sykehustjenesten i del 1 vil svekke breddekompetanse og det kliniske basis fundament turnustjenesten er ment å gi for alle spesialiteter. Det vil føre til at leger starter sin tjeneste i kommunehelsetjenesten med et lavere kompetansenivå enn i dag. 4

5 Indremedisinske spesialiteter Helsedirektoratets forslag: Del 2 i spesialiseringsløpet bør være en 3 årig felles kompetanseplattform for indremedisinske fag og del 3 bør være 2 års tjeneste i den enkelte indremedisinske hovedspesialitet. Legeforeningens forslag: Del 2 med 3 år felles indremedisinsk basistjeneste hvorav minst 1 år med kardiologi. Del 3 med 3 år innenfor spesifikk spesialitet + 6 måneders valgfri relevant tjeneste for eks. forskning. Legeforeningen mener dette må være minimumstid i den fagspesifikke delen av spesialiseringen for å oppnå nødvendig kompetanse og ferdighet i spesialiteten. Omgjøring fra gren- til hovedspesialiteter innen indremedisin Helsedirektoratet ønsker en overgang til hovedspesialiteter for indremedisinske grenspesialiteter. Leger i spesialisering må tidlig i sitt spesialiseringsløp beskjeftige seg med det fagfeltet de skal arbeide innenfor. Dette er nødvendig for å få tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innen den enkelte spesialitet. En overgang til hovedspesialiteter vil legge til rette for dette. Utvikling av generell indremedisin som egen hovedspesialitet i et slikt system vil bidra til ivaretagelse av en økende pasientpopulasjon med sammensatt sykdomsbilde. Samtidig må behovet for generell kompetanse ivaretas for å sikre helhetlig behandling av den enkelte pasient. En strukturert basisutdanning felles for de indremedisinske hovedspesialiteter på 3 år (del 2) vil bidra til dette. Legeforeningen mener at det er helt avgjørende for vaktkompetanse at del 2 inneholder 1 år kardiologi og gir bred indremedisinsk erfaring. Helsedirektoratets forslag om forkortet total spesialiseringstid rammer den spesialitetsspesifikke del 3 av spesialiseringsløpet. Det er allerede i dagens ordning svært vanskelig å gjennomføre spesialiseringen på normert tid. En reduksjon av normert spesialiseringstid i den spissede delen av spesialiseringen fra 3 til 2 år vil måtte medføre en reduksjon i kravene til kompetanse ved spesialistgodkjenning. Dette vil redusere kvaliteten på spesialiseringen og nyutdannet spesialister vil ha et lavere kompetansenivå enn etter dagens ordning. Legeforeningen mener redusert kompetanse til spesialist ved avsluttet spesialisering er uakseptabelt. Dagens system for fagspesifikk spesialisering er minimum 3 års tjeneste i den enkelte grenspesialitet (2 år for geriatri), dette anses å være et absolutt minimum. Spesialitet i mottaks- og indremedisin Helsedirektoratet foreslår en opprustning og videreutvikling av dagens spesialitet i generell indremedisin og tilrår å opprette en ny spesialitet i mottaks- og indremedisin. I følge direktoratet skal spesialiteten ha en utvidet kompetanse innrettet også mot andre enn de rent indremedisinske problemstillinger i akuttmottak. Det legges til grunn at leger med denne spesialiteten ikke skal overta arbeidsoppgaver turnusleger og leger i spesialisering har i akuttmottakene, men skal ha et overordnet ansvar og gå inn i vaktordninger for indremedisinere med generell kompetanse. 5

6 Legeforeningen støtter at generell indremedisin må styrkes, og intensjonene om å øke kompetansen i akuttmottak. En tilpasning og styrking av generell indremedisin kan etter Legeforeningens syn være en måte å sikre fleksibel grunnkompetanse på, som igjen kan utvikles tilpasset behovet ved de enkelte sykehus og mottaksavdelinger. Etter mottak med vurdering og utredning er det imidlertid viktig at pasienten også har tilgang til spesialister med spisset kompetanse dersom pasientens sykdomstilstand tilsier det. En slik ny spesialitet i mottaks- og indremedisin vil ikke dekke behovet ved akuttmedisinske problemstillinger i andre spesialiteter. Ut i fra Helsedirektoratets forslag ser det ut til at det legges opp til urealistiske høye krav til hvilken kompetanse en lege i spesialisering i den nye spesialiteten skal kunne tilegne seg i løpet av spesialiseringen og senere vedlikeholde. I stedet for at mottaksmedisineren skal utføre en rekke prosedyrer, bør man bygge opp kompetansen på de felt som er etterlyst, som organisering og medisinsk ledelse i akuttmottak, avklaring av kompliserte og sammensatte problemstillinger, multifarmasi og samarbeid/samhandling med andre spesialiteter og primærhelsetjenesten. Dette vil bidra til å sikre effektive utredningsløp og god behandling. En stor andel av pasientene som legges inn i mottakene er eldre med sammensatte lidelser. Videre oppfølging krever at de møter kompetanse der også geriatri er inkludert. Organisatoriske enheter/avdelinger som kan gi den skisserte spesialiseringen i generell indremedisin og mottaksmedisin finnes i liten grad i norske sykehus i dag. Dette fordi man organisatorisk i stor grad har seksjonerte enheter. En ny spesialitet i mottaks- og indremedisin vil kreve nye stillinger som ikke finnes i dag. Et stort oppgave- og kunnskapsspenn, risiko for lav attraktivitet fordi man ikke kan fordype og avgrense seg faglig, og risiko for vedvarende stor vaktbelastning i hele yrkeskarriæren vil kunne gjøre rekrutteringen til denne nye spesialiteten vanskelig. Det er både tid- og ressurskrevende å etablere en ny spesialitet med tilhørende betydelig antall spesialister. Mange norske sykehus er antagelig ikke store nok til å holde egne spesialister/vaktteam i akuttmottak aktive og oppdaterte. Legeforeningen har foreslått et kompetanseområde i mottaksmedisin basert på relevante spesialiteter, kan være et bedre alternativ. Dette vil gi en raskere oppbygging av nødvendig kompetanse. Kirurgiske spesialiteter Helsedirektoratets forslag: Del 2 bør være 1-3 årig felles kompetanseplattform for de kirurgiske spesialitetene og del 3 bør være minimum 3 års tjeneste i for den enkelte kirurgiske hovedspesialitet. Legeforeningens forslag: Legeforeningen mener at minimumslengde for den fagspesifikke delen av kirurgiske spesialiseringsløp bør være 6 år for å oppnå nødvendig kompetanse, ferdigheter og modning. Som hovedregel bør dette fordeles på 2 år i del 2 og 4 år i del 3. For thoraxkirurgi og urologi kan en annen fordeling mellom del 2 og del 3 være aktuelt (se under). 6

7 Omgjøring fra gren- til hovedspesialiteter innen kirurgi Helsedirektoratet foreslår at kirurgiske grenspesialiteter blir omgjort til hovedspesialiteter. Legeforeningen støtter dette. Leger i spesialisering må tidlig i sitt spesialiseringsløp beskjeftige seg med det fagfeltet de skal arbeide innenfor. Dette er nødvendig for å få tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innen den enkelte spesialitet. En overgang til hovedspesialiteter vil legge til rette for dette. Et hovedformål med en overgang til hovedspesialiteter vil være at en får mer tid til opplæring i det faget en velger å satse på. Dette forutsetter imidlertid at den totale normerte spesialiseringstiden opprettholdes på dagens nivå, og at tjenestetiden i del 3 økes slik Legeforeningen har anbefalt. Fagområdene øker i kompleksitet og en fagspesialisering på 4 år i del 3 vil gi bredere erfaring og økt kunnskap. Selv ved de store avdelinger kan det være vanskelig å erverve tilstrekkelig prosedyreerfaring og et ekstra år vil derfor bety mye for evnen til å kunne arbeide selvstendig. Hovedmodellen bør være 2+4 år. Det har imidlertid kommet innspill fra de thoraxkirurgiske og urologiske fagmiljøene om at det kan være mer hensiktsmessig for disse fagfeltene med en modifisert modell for fordeling mellom del 2 og del 3. Faget thoraxkirurgi har forandret seg gjennom årene. Dagens thoraxkirurger jobber tettere sammen med kolleger innen kardiologi, radiologi og lungemedisin enn med sine kirurgiske kolleger, og dette bør gjenspeiles i utdanningen. En del prosedyrer utføres i fellesskap med spesialister fra andre medisinske fag, derfor vil 1 år i del 2 og 5 år i del 3 være mest gunstig for spesialiteten thoraxkirurgi. Fra urologisk synspunkt vil også 1 år være tilstrekkelig i del 2. Det aller viktigste i en ny spesialiststruktur er at del 3 blir på 4 år. Urologi inneholder, i tillegg til all operativ virksomhet, mye non-operativ virksomhet dette må også læres. En fagspesialisering på 4 år i del 3 vil gi bredere erfaring og økt kunnskap innen urologi. En overgang fra gren- til hovedspesialitet, med styrket spesialisering og tidligere opplæring i hovedfaget, kan bety at kvaliteten på pasientbehandlingen heves, og blir mer spisset enn i dag. En styrking av spesialiseringen vil trolig også føre til bedret rekruttering. Gastrokirurgi Helsedirektoratet foreslår at spesialiteten generell kirurgi opphører og at gastroenterologisk kirurgi blir den nye generelle spesialiteten. Legeforeningen har også foreslått en slik omlegging. Ved det foreslåtte spesialiseringsløpet vil kravene til kompetanse for spesialistgodkjenning i gastroenterologisk kirurgi ikke kunne opprettholdes på dagens nivå. Gastroenterologisk kirurgi er økende i kompleksitet og omfang. Akutt generell kirurgi er også blitt avansert, og moderne teknologi blir tatt i bruk. Når både gastroenterologisk kirurgi, den generelle kirurgien og akuttkirurgien skal læres innenfor samme ramme som for de andre kirurgiske hovedspesialitetene, vil den nye hovedspesialiteten måtte inneholde mindre gastroenterologisk kirurgi enn dagens grenspesialitet. For å synliggjøre dette foreslås det å kalle den nye kirurgiske hovedspesialiteten for akutt- og gastroenterologisk kirurgi. 7

8 Den nye spesialiteten skal bli den vaktbærende kirurgiske spesialitet. Det er sannsynlig at man ved spesialistgodkjenning i den nye spesialiteten ikke vil være kompetent til å gå spesialisert vakt i gastroenterologisk kirurgi. Spesialistkompetanse i gastroenterologisk kirurgi på dagens nivå vil først kunne oppnås med strukturert tilleggsutdanning i gastroenterologisk kirurgi etter spesialistgodkjenning i den nye hovedspesialiteten. En kan tenke seg flere måter å strukturere denne spesialiserte utdanningen på; grenspesialitet eller kompetanseområde. Ved 2-3 års strukturert påbygning av kompetanse i gastrokirurgiske subspesialiteter etter spesialistgodkjenning vil en kunne bygge en struktur som både ivaretar akutt kirurgi og gir bedre rammer for den subspesialiseringen som foregår innen dagens gastroenterologiske kirurgi. Dersom spesialiteten generell kirurgi fjernes, kan ikke lengre spesialister fra andre EU/EØSland konvertere sin godkjenning i generell kirurgi til norsk spesialistgodkjenning. I dag besørges en stor del av den akutte generelle kirurgien av generelle kirurger med spesialistgodkjenning konvertert fra EU/EØS- land. Dette tilfanget vil falle bort med ny ordning. Vaktkompetanse i indremedisinske og kirurgiske fag Helsedirektoratet mener at etter gjennomført del 2 i indremedisinske fag skal leger i spesialisering kunne ta selvstendig ansvar for de vurderinger og den behandling som skjer i akuttmottaket. I del 3 skal leger i spesialisering erverve vaktkompetanse i egen spesialitet og samtidig opprettholde generell indremedisinsk vaktkompetanse. Etter gjennomført del 2 i de kirurgiske fag skal lege i spesialisering ha vurderingskompetanse og kunne avgjøre hvorvidt og hvor inngrep eventuelt skal utføres. I del 3 skal lege i spesialisering delta i felles vaktordning for mottak av kirurgiske øyeblikkelig hjelp-pasienter, samtidig som deltagelse i vaktordning i egen spesialitet er påkrevet. Legeforeningen presiserer at spesialistutdanning skal foregå under supervisjon, og forutsetter at lege i spesialisering vil ha tilgang til nødvendig supervisjon i vaktsituasjoner. Supervisjon er ett av de bærende elementer i spesialiseringen, og krav til at leger i spesialisering skal ha fortløpende supervisjon av spesialist i faget er forankret i gjeldende regelverk. En situasjon der leger i spesialisering arbeider uten supervisjon på ettermiddag, kveld og natt kan ikke defineres som spesialisering og vil ikke være faglig forsvarlig organisering av vakttjeneste. Helsedirektoratets forslag legger opp til generell vakttjeneste også i del 3. Dette vil gå på bekostning av dagarbeidstiden og redusere fagspesifikk tjenestetid i del 3 ytterligere. Tiden leger i spesialisering har til rådighet for å utøve pasientrettet arbeid innen egen spesialitet vil bli redusert. Konsekvensen vil være redusert kompetanse eller langsommere framdrift i spesialiseringsløpet for den enkelte lege. Legeforeningen mener at det med de skisserte tidsrammer kun vil være rom for deltagelse i seksjonert vakt innenfor egen spesialitet i del 3 dersom læringsmålene skal oppnås innenfor normert spesialiseringstid. 8

9 I følge Helsedirektoratets rapport skal overleger arbeide mer i fremskutt vakt i mottak. Dette må det tas høyde for i bemanningen, slik at både leger i spesialisering og overleger får tilstrekkelig tid til veiledning og supervisjon. I det følgende ønsker Legeforeningen å kommentere noen viktige punkter. Utdanningslengde - redusert spesialiseringstid Helsedirektoratet foreslår å redusere spesialiseringstiden med 1-1 ½ år. Normert spesialiseringstid er den minimumstid det tar å gjennomføre et spesialiseringsløp med oppfyllelse av alle krav og læringsmål. Normert spesialiseringstid må fastsettes med utgangspunkt i innholdskravene i den enkelte spesialitet. Spesialiseringstiden må gi rom for faglig modning. Det må være realistisk at spesialiseringen kan gjennomføres på normert tid. Nåværende normert spesialiseringstid for den enkelte spesialitet er basert på de faktiske kravene i spesialiteten, og er uttrykk for konkret erfaring om hva som er nødvendig for å tilegne seg den erfaring og kompetanse i bredde og spiss som behøves for å kunne arbeide som spesialist. En forkorting av normert spesialiseringstid vil måtte medføre en reduksjon av kravene til kompetanse ved spesialistgodkjenning, og vil svekke muligheten til å ta opp den store kunnskapsveksten innen medisinske fag. Dette er etter Legeforeningens syn ikke akseptabelt. En reduksjon i kompetansekravene vil ha konsekvenser for norsk spesialisering i et internasjonalt perspektiv. Legeforeningen kan ikke se at det er utredet hvilke konsekvenser en reduksjon av kravene til kompetanse ved spesialistgodkjenning vil ha for kvalitet og pasientsikkerhet. Et differensiert sett av kriterier for gjennomføring av spesialiseringen, slik som ferdighetskrav, spesifiserte læringsmål, prosedyrekrav, trening og erfaringslæring, er nødvendig for å sikre fremdrift og kompetanse i spesialiseringen. Nødvendig spesialistkompetanse må kunne erverves innenfor normert spesialiseringstid. En betydelig reduksjon i spesialiseringstiden vil gi reduksjon i tid til læring. Mange fag er krevende både kunnskapsmessig, teknisk og etisk. Utviklingen fra lege i spesialisering til spesialist krever refleksjon og modning gjennom mange pasientmøter. Opprettholdelse av et system med normert spesialiseringstid er viktig for å forplikte helseforetak og avdelinger som skal utdanne leger i spesialisering. Urealistisk normert spesialiseringstid gjør at ansvaret for innhold i spesialiseringen lett føres over på lege i spesialisering dersom en innen normert tid ikke har fylt læringsmålene. Helsedirektoratets forslag til spesialiseringstid i de forskjellige spesialiteter resulterer i redusert tid innen mange spesialiteter for å erverve tilstrekkelig spisskompetanse innenfor del 3. Dette gjelder den kompetanse som er spesifikk for den enkelte spesialitet og selve grunnlaget for å kunne være spesialist i et medisinsk fagområde. Tredelt spesialiseringsløp Helsedirektoratet foreslår et tredelt spesialiseringsløp bestående av del 1 med en felles kompetanseplattform for alle spesialiteter, del 2 med felles kompetanseplattform for grupper av spesialiteter og del 3 med spesialisering som er unik for den enkelte spesialitet. I tillegg 9

10 foreslås å innføre felles ikke-medisinske kompetansemoduler som skal være gjennomgående i hele spesialiseringsløpet. Legeforeningen mener at tredelt spesialiseringsløp kun er meningsfylt for de spesialiteter der to eller flere spesialiteter kan ha en felles kompetansemodul og rekkefølgen i modulene er entydig definert og strukturert. Dette kan være aktuelt for indremedisinske fag, kirurgiske fag og evt. psykiatriske fag og rus- og avhengighetsmedisin. For de øvrige spesialiteter må læringsmål, innhold og relevant tjenesterekkefølge spesifikt nedfelles for hver enkelt spesialitet. Det som i forslaget til Helsedirektoratet er betegnet som del 2 i disse spesialitetene må beskrives spesifikt for hver enkelt spesialitet med riktig tidspunkt for tjeneste tilpasset den enkelte spesialitet. Inndeling av spesialiseringen i en del 2 i disse spesialitetene gir derfor innen mening og må fjernes. Forkortet total spesialiseringstid rammer den spesialitetsspesifikke del 3 av spesialiseringsløpet. Det er allerede i dagens ordning svært vanskelig å gjennomføre spesialiseringen på normert tid. Helsedirektoratet foreslår en del 3 i spesialistutdanningen som skal føre frem til kompetanse tilsvarende en spesialist av europeisk standard. Det er Legeforeningens oppfatning at dette ikke vil kunne oppnås med varighet av del tre på hhv 2 og 3 år for medisinske og kirurgiske fag. Sammenholdt med Helsedirektoratets ønske om at leger i del tre skal delta i generelle vakter og ikke vie sin fulle tid til spesialisering er dette forslaget urealistisk med tanke på å sikre norsk helsetjeneste god nok kompetanse. Redusert kompetanse i den norske spesialistutdanningen vil kunne medføre at nordiske og andre europeiske land reserverer seg mot konvertering av norske spesialistgodkjenninger. Avvikling av annen relevant tjeneste relevante spesialiteter Helsedirektoratet foreslår at ordningen med annen relevant tjeneste avvikles, og at spesialiseringen konsentreres om de obligatoriske læringsmål. Legeforeningen mener dagens ordning er verdifull, da muligheten til annen relevant tjeneste gir viktig breddeperspektiv i beslektede fagområder og styrker samarbeidskompetanse i relevante spesialiteter. Avvikling av ordningen vil gi mindre fleksibilitet på tvers av spesialiteter i forhold til å bytte spesialitet underveis, noe som kan være viktig for leger tidlig i spesialiseringsløpet. Å avvikle annen relevant tjeneste vil gi mindre effektiv spesialisering når beslektede fagområder ikke kan overlappe i et spesialiseringsløp. forskning Helsedirektoratet foreslår å fjerne mulighet til at forskning kan erstatte en mindre del av tjenesten. Legeforeningen mener det fortsatt bør være mulighet for å få godkjent 6-12 måneders forskningstjeneste, avhengig av spesialitet, som tellende tid i spesialiseringen. For kirurgiske fag må slik tjeneste komme i tillegg til den skisserte tjenestetiden i et tredelt utdanningsløp. Det bør legges til rette for kombinerte spesialiseringsløp og forskningsløp/forskerutdanning. En slik tilnærming til forskerkompetanse og forskningsvirksomhet vil bidra til at leger har en 10

11 grunnleggende akademisk kompetanse med seg i sitt virke. Dette vil også styrke rekrutteringen til klinisk forskning, og styrke båndene mellom kliniske miljøer og forskningsmiljøer. Et mindretall av leger skal forske, men man bør ha et system som gjør det mulig for dem som ønsker det, og er egnet og motivert, å kunne bruke mindre eller større deler av sin tid på forskning til beste for fagutviklingen. Legeforeningen legger til grunn at forskningserfaring bidrar til den enkeltes spesialistkompetanse. Fjerning av anledning til å få godkjent forskningstjeneste som en del av spesialiseringen kan medføre at kliniske spesialister kommer vesentlig senere i gang med forskning og vil svekke rekruttering av akademisk kompetanse i de kliniske spesialitetene. Avvikling av gruppe I-tjeneste Helsedirektoratet foreslår å avvikle kravet om gruppe I-tjeneste. Dette innebærer å avvikle tidskravet på 18 måneder i gruppe I-sykehus. Legeforeningen mener at formålet med dagens ordning må ivaretas, men at dette ikke nødvendigvis må skje gjennom dagens tidskrav til gruppe I-tjeneste og gruppeføring av institusjoner. Det er en verdi i seg selv å arbeide ved flere sykehus. Dette gir en mer komplett spesialisering ved at man ser ulike sykdommer/tilstander flere steder. Det er nødvendig at lege i spesialisering har tjeneste ved større avdelinger med avansert utredning og behandling og får tilstrekkelig erfaring fra avdelinger med bred forskningsaktivitet uavhengig av gruppeføring eller ikke. Slik sykehusstrukturen har utviklet seg er det i økende grad nødvendig å tjenestegjøre ved ulike institusjoner for å skaffe seg bred nok erfaring innen fagområdet. Dette kan gjøres gjennom avtaler om tjeneste ved andre avdelinger slik at innholdskrav i spesialiteten fullt ut dekkes. Legeforeningen mener dette må tilrettelegges av utdanningsavdeling/helseforetak som har ansvar for legens spesialisering, slik at fullstendig spesialiseringsløp sikres selv om gruppe I-tjeneste fjernes. Ansvar for å fylle restkrav til tjeneste og oppfylling avlæringsmål kan ikke overlates til den enkelte lege. Samhandlingen mellom ulike nivåer i helsetjenesten kan være en utfordring i mange sammenhenger og for mange pasienter. En verdi i gruppe I tjenesten som går ut over det som ligger i kunnskapsoverføring er at leger på ulike tjenestenivåer lærer hverandre å kjenne og utviklet gjensidig respekt for hverandres kompetanse. Kompetansetesting Direktoratet ønsker mer fokus på kompetansetesting fremfor krav til antall prosedyrer. Legeforeningen ønsker ikke innføring av spesialisteksamen, men for å sikre tilstrekkelig ferdighet på prosedyrer er det nødvendig med både kompetansetesting og krav til antall utførte prosedyrer. I dagens system finnes det allerede kompetansetesting i form av kursprøver og attestasjon av læringsmål. Innføring av ytterligere teoretiske tester må ikke gå utover krav til klinisk praksis/tjeneste. 11

12 Kvantitative prosedyrekrav er viktig for å sikre tilstrekkelig erfaringslæring og ferdighet i mange spesialiteter. e-læring Helsedirektoratet ønsker mer bruk av e-læring og mener at denne type kurs vil gi både pedagogiske og økonomiske fordeler i spesialiseringen. E-læring vil kunne erstatte deler av det som tidligere har vært kurs med samlinger, men e- læring vil ikke korte ned behovet for kurstimer. E-læring er et godt verktøy der det er egnet, men erfaringsutveksling, nettverksbygging og faglig diskusjon krever at leger også møtes. Vi har god erfaring med å kombinere e-læringskurs med samlinger, for eks. i obligatoriske kurs i gastroenterologi og kardiologi til indremedisin, men det samlede antall kurstimer går ikke ned. Det er ikke gitt at mer e-læring gir reduserte økonomiske kostnader, da utvikling, vedlikehold og oppdatering av nettkurs er svært ressurskrevende og kostbart. Det er urealistisk at mer vekt på moderne pedagogiske prinsipper, e-læring og trening i ferdighetslaboratorier skal kunne erstatte og korte ned spesialiseringen vesentlig. Imidlertid kan det utgjøre et viktig supplement til dagens kliniske spesialiseringsløp. De øvrige sykehusspesialitetene Helsedirektoratet foreslår en reduksjon i spesialiseringstid når turnus inkluderes i spesialiseringen. Direktoratet går ikke inn for at det kan etableres grenspesialiteter i andre fag. Det er ikke forslag om nye spesialiteter utover ny spesialitet i mottaks- og indremedisin. En forkorting av normert spesialiseringstid vil måtte medføre en reduksjon av kravene til kompetanse ved spesialistgodkjenning. Reduserte kompetansekrav for spesialister vil føre til svekket kvalitet på helsetjenestene. For de spesialiteter som har krav om obligatorisk tjeneste i annen spesialitet, må innholdet i denne tjenesten tilpasses de konkrete behovene i den enkelte spesialitet. Det vil ikke være hensiktsmessig å strukturere dette som generelle del 2-moduler, læringsmål, innholdskrav og plassering i spesialiseringsløpet vil variere fra spesialitet til spesialitet. Det må tilrettelegges særskilt for slik tjeneste, slik at legene ikke får problemer med å «slippe til» på aktuelle læringsarenaer i avdelingen der obligatorisk tjeneste i annen spesialitet skal utføres. En overgang fra gren- til hovedspesialiteter i kirurgiske og indremedisinske fag vil få konsekvenser for andre spesialiteter som i dag har krav om tjeneste i generell kirurgi eller i indremedisinske fag. En struktur med bare hovedspesialiteter vil kunne gjøre det vanskeligere å tilrettelegge for slik tjeneste. Denne tjenesten må derfor skreddersys i tid og innhold for den enkelte spesialitet. Ved behov for tjeneste i ulike kirurgiske eller medisinske hovedspesialiteter kan dette gjennomføres ved å innføre samarbeidsavtaler mellom avdelingene. Noen spesialiteter nærmer seg en størrelse og har et så komplekst innhold at etablering av grenspesialiteter innenfor flere fagfelt vil være naturlig. Grenspesialisering innenfor andre 12

13 fagområder vil sikre nødvendig og kvalitetssikret kompetansebredde også innen de spisse delene av disse fagene. Dersom det ikke åpnes for muligheten til å etablere grenspesialiteter innenfor andre fagfelt, vil det kunne tvinge seg frem oppsplitting av store spesialiteter med nye hovedspesialiteter. På enkelte fagområder kan det, etter Helsedirektoratets vurdering, være aktuelt å opprette kompetanseområder som påbygning til de forskjellige spesialiteter. Dette har også Legeforeningen gått inn for. Pr. i dag er det etablert kompetanseområder innen alders- og sykehjemsmedisin og allergologi i Legeforeningens regi, og en pilot i palliativ medisin i regi av Helsedirektoratet. Spesialitetene for psykisk helse og rusbehandling Det kan være aktuelt å identifisere områder som egner seg for fellesundervisning i voksenpsykiatri, rus- og avhengighetsmedisin og barne- og ungdomspsykiatri. Størrelsesforhold og logistikk må vurderes før man eventuelt tar stilling til om det er ønskelig og mulig å innføre obligatorisk tjeneste i barne- og ungdomspsykiatri for spesialiteten i voksenpsykiatri. Arbeidsmedisin Denne spesialiteten har et særskilt utdanningsløp, da store deler av spesialistutdanningen foregår utenfor den alminnelige helsetjenesten. Det er også viktig å se til denne spesialitetens behov ved gjennomgang av spesialitetsstrukturen. Etterutdanning Helsedirektoratet går inn for obligatorisk etterutdanning uten resertifisering (med unntak av allmennmedisin der dagens resertifiseringsordning videreføres). Dette samsvarer med Legeforeningens syn. Etterutdanningen er både et individansvar og et systemansvar. Legespesialistenes og overlegenes etterutdanning må styrkes ved at rettigheter og plikter tydeliggjøres i avtaleverket. Legespesialistene og overlegene må forutsettes å planlegge, gjennomføre og dokumentere etterutdanningen i henhold til nærmere definerte normer, samtidig som arbeidsgiver må forpliktes til å legge til rette for de nødvendige praktiske og økonomiske forutsetninger og sørge for at etterutdanningen kan gjennomføres. Etterutdanningen bør evalueres ved de sykehusavdelinger som har godkjenning som utdanningsinstitusjon for spesialisering. Eventuelle mangler i etterutdanningen må få konsekvenser for en avdelings status som utdanningsinstitusjon. 13

14 Kvalitetssikring av utdanningsinstitusjoner Helsedirektoratet foreslår at overvåkningen av utdanningsinstitusjonene skal foregå ved vurdering av gjennomføringsevne på aggregert nivå og kompetansetesting etter definerte moduler. Et slikt system vil forringe kvalitetssikringen. Overvåkning av spesialiseringshastighet kan ikke erstatte faglig kvalitetssikring gjennom årlig rapportering om gjennomføringen av spesialiseringen på det enkelte tjenestested (SERUS-rapportering) og spesialitetskomiteenes besøk på utdanningsinstitusjonene. Betydningen av å bevare dagens besøksordning ved utdanningsavdelinger er stor, da spesialitetskomiteenes besøk belyser forhold det ellers kan være vanskelig å avdekke. Legeforeningen vil på det sterkeste understreke betydningen av en kollegabasert kvalitetssikring av det faktiske utdanningstilbudet ved den enkelte institusjon. De årlige rapportene gir viktig informasjonstilgang som kommer hele utdanningssystemet til gode. Universitetenes rolle Universitetene tillegges en rolle knyttet til den teoretiske undervisningen gjennom kursprogrammer. Dette er til dels en oppgave universitetene i dag har, men der koordinering og tilrettelegging i betydelig grad er blitt ivaretatt av Legeforeningen gjennom koordinatorkontorene, spesialitetskomiteene og fagavdelingen. Legeforeningen støtter at universitetene tar et tydeligere ansvar for kursutdanningen. Dette vil kreve tydeligere prioritering og oppbygging av nødvendige organisatoriske strukturer. Det vil kreves en omfattende oppbygging av kompetanse og organisasjon dersom universitetene skal overta dette. Universitetenes rolle i veilederutdanningen er omtalt tidligere i dokumentet. Legeforeningens rolle og oppgaver Legeforeningen er ikke tildelt noen formaliserte roller i forslaget til ny spesialitetsstruktur. Helsedirektoratets forslag til rolle og ansvarsfordeling innebærer dermed en svekkelse av Legeforeningens, spesialitetskomiteenes og de fagmedisinske foreningers rolle i spesialiseringsspørsmål. Dette fører til en betydelig svekkelse av fagmiljøenes rolle i spesialiseringen av leger. Helsedirektoratet tydeliggjør oppgaver som skal utføres av universitetene, helseforetakene og myndighetene. Legeforeningen, med sine organisasjonsledd og medlemmer må og vil fortsatt være en sentral premissleverandør for spesialiseringen fordi fagenes innhold defineres av fagmiljøene nasjonalt og internasjonalt. Legeforeningen vil opprettholde og utvikle sin kompetanse og organisasjon og bruke den videre i arbeidet med legers spesialisering. Legeforeningen vil fortsatt løpende foreslå tiltak for utvikling av spesialiteter, og krav til utdanningsavdelinger. Legeforeningen med fagmedisinske forening i hver spesialitet, må fortsatt gis en brukerrolle i utdanningssystemet for leger i spesialisering. Legeforeningens fagorganer må gis anledning til å kunne foreslå og gi råd om innhold i spesialitetene, råd om kvalitet på 14

15 utdanningsavdelingene og råd om godkjenning av disse. Legeforeningen må også gis anledning til å innhente brukererfaringer om spesialisering og utdanningsavdelinger og mulighet til å formidle denne kunnskap tilbake til utdanningsleddene i spesialiseringsløpet for den enkelte spesialitet. Legeforeningen har en godt utbygd struktur som legger til rette for at fagmiljøene i sin helhet kommer til orde. Gjennom våre fagmedisinske foreninger samles kunnskap og kompetanse om fagutvikling og hvordan faget bør utvikles av hensyn til endrede behov i befolkningen. Fagmiljøene har en helt naturlig og uomtvistelig posisjon i utviklingen av norsk helsevesen og danner bindeleddet mellom utøvelse av helsetjeneste og helsemyndigheter. De fagmedisinske foreninger følger den internasjonale utviklingen av fagene tett gjennom nær kontakt med internasjonale fagmiljøer og deltakelse i internasjonale faglige organisasjoner (eks UEMS). Det følger av dette at Legeforeningen vil bevare sin struktur med spesialitetskomiteer selv om Helsedirektoratet etablerer en struktur med spesialitetsråd i hver spesialitet. Konsekvensutredning av forslag til ny spesialitetsstruktur Endringer i spesialitetsstruktur vil få konsekvenser både for sykehusstruktur, spesialiseringen av leger og behandling av pasienter. Sykehusorganisering, drift og sykehusøkonomi har ofte korte perspektiver. Spesialitetsstrukturen må være fleksibel nok til å tåle faglige og organisatoriske endringer, og må kunne ta opp i seg den kontinuerlige omstillingen sykehusene er i. Spesialitetsstrukturen bør sikre at Norge har kapasitet til å utdanne nok helsepersonell til alle nivåer i helsetjenesten. Det savnes en drøfting av hvordan ulike modeller vil påvirke utdanningskapasiteten. Det vil være uetisk å planlegge en spesialitetsstruktur som krever internasjonal rekruttering av spesialister. En slik rekrutteringsstrategi vil også stride mot retningslinjene som Norge har arbeidet for i WHO og Stortingsmeldingen om global helse. For å oppnå mer strukturerte og effektive spesialiseringsløp, med økt vekt på supervisjon og veiledning og innføring av nye generelle kompetansemoduler, må det etableres tilstrekkelig antall stillinger både for leger i spesialisering og overleger slik at det kan frigjøres tid fra rene driftsoppgaver til å drive med spesialiseringsrelevant arbeid. Videre bør det også vurderes om leger i spesialisering skal gis mulighet til fritak, helt eller delvis avhengig av spesialitet, fra vaktarbeid for å gjennomføre en større andel av spesialiseringen som supervisert tjeneste på dagtid. Dette vil bedre mulighetene til å erverve kompetanse og erfaring innen elektiv virksomhet. Dagens generelle krav til vakttjeneste bør erstattes av spesifikt nedfelte krav til vakttjeneste knyttet til den enkelte spesialitet. Kravene må defineres særskilt for hver enkelt spesialitet, basert på innhold, læringsmål og vakttjenestens betydning som læringsarena for spesialiteten. En overgang til hovedspesialiteter kan få betydning for sykehusstrukturen. Endringen vil kunne påvirke arbeidsdelingen mellom sykehusene innen kirurgi og indremedisinsk fagfelt. Mindre sykehus vil ikke kunne bygge opp vaktberedskap innen alle hovedspesialiteter, men spesialister i ny hovedspesialitet gastroenterologisk kirurgi vil kunne besørge en generell kirurgisk beredskap. Tilstrekkelig akuttmedisinsk kompetanse må sikres. Om ikke dette ivaretas, vil en stå i fare for å ikke kunne opprettholde akuttkirurgi på sykehus som ikke har separate vaktordninger innen de nye hovedspesialitetene. Når Helsedirektoratet i tillegg foreslår en reduksjon i spesialiseringstiden løper man en stor risiko for at nyutdannede 15

16 gastrokirurger ikke har den grunnkompetansen som er nødvendig for å kunne gi forsvarlig akuttkirurgisk behandling ved små sykehus. Sykehus som skal opprettholde et akuttkirurgisk tilbud må ha nok stillinger til at det kan etableres forsvarlige vaktordninger for gastroenterologiske kirurger. Som en konsekvens av fagutviklingen vil en sannsynligvis i tiden fremover ha sykehus med stor variasjon i akuttilbud. Færre sykehus vil kunne gi et komplett kirurgisk tilbud, noe som igjen vil ha konsekvenser for akuttkirurgien. Ett komplett tilbud vil kun tilbys ved de største sykehusene. Økt sentralisering vil medføre at pasienter må transporteres til større sykehus for mer spisset kirurgisk kompetanse. I konsekvensanalysen legges det i stor grad opp til at foreslåtte ordning skal håndteres innenfor de rammer helseforetakene i dag har med tanke på økonomi og drift og gjennom overordnet styring via styringsdokumentene. Erfaringer fra dagens situasjon tilsier at dette ikke er tilstrekkelig. Helseforetakene nedprioriterer i dag spesialiseringen av leger. Fordypningstid inndras, internundervisning er nedprioritert i forhold til drift, det er lite tid til veiledning, og supervisjonsarenaer hvor spesialister og leger i spesialisering jobber sammen blir færre og færre. En ny spesialitetsstruktur som vil få konsekvenser for helseforetakenes drift må ledsages av tydelige og detaljerte krav til helseforetakene. Om ikke dette gjøres, tilsier all erfaring at helseforetakene fremdeles vil nedprioritere spesialiseringen. Legeforeningen kan ikke se at Helsedirektoratets forslag til ny spesialitetsstruktur vil gi den forbedring i kvalitet og pasientsikkerhet som er hensikten. Det er fra direktoratets side antydet en betydelig kostnadsbesparelse. Legeforeningen stiller seg skeptisk til om dette er realistisk. Det er svært mange ukjente variabler i dette regnestykket, og vi tviler på at man vil kunne øke kvaliteten på utdannelsen uten å tilføre betydelig ressurser. Helsedirektoratets arbeid startet opp høsten I den innledende fasen var Legeforeningen involvert på flere måter. Da arbeidet med konsekvensanalyser ble startet i 2013 var ikke Legeforeningen med fagmedisinske foreninger inkludert på samme måte som tidligere. Andre aktører fikk imidlertid plass i de ulike referansegruppene som ble opprettet i forbindelse med konsekvensanalysene. Legeforeningen har hatt noen møter med Helsedirektoratet, men var ikke representert i referansegruppene. Legeforeningens fagmedisinske miljøer engasjerer klinikere og fagpersoner med særskilt kompetanse innen og om eget fagområde. De er oppdatert på utvikling innen faget, internasjonale trender og forhold, endringer i pasientbehov og kvalitetsutvikling innen faget. Disse miljøene er ikke blitt hørt i arbeidet med konsekvensanalysene. Helsedirektoratet har valgt å ikke involvere de mest tydelige og kompetente stemmene fra fagmiljøene. På samme måte som det er helt naturlig og nødvendig å involvere pasientorganisasjonene i dette, er det nødvendig å involvere fagmiljøene. Fagmiljøene representerer legene som skal benytte seg av ny spesialitetsstruktur, legene som skal stå for hoveddelen av kompetanseoverføringen i ny spesialistutdanning, en legegruppe som skal gjennomføre en omfattende omfordeling av oppgaver og på alle måter er i sentrum for de endringene som foreslås. Legeforeningen erkjenner at helsetjenesten eies av myndighetene. Denne helsetjenesten er helt avhengig av de relevante fagmiljøene. Faget eies ikke av helsemyndighetene. Det utvikles og eies av de fagpersonene som er i faget og som har forutsetning for å holde oversikt over fag og fagutvikling. 16

17 Spesialitetsstruktur- og innhold i samfunns- og allmennmedisin (SISAM) For å sikre befolkningen jevn og høy medisinsk kompetanse i kommunehelsetjenesten, foreslår Helsedirektoratet at alle leger som arbeider med allmenn- og samfunnsmedisinske oppgaver skal spesialisere og etterutdanne seg. Legeforeningen støtter dette, og bidrar gjerne i arbeidet videre. Arbeid med «andre allmennmedisinske oppgaver» (legetjeneste i legevakt, sykehjem, helsestasjon, kommunal akutt døgnopphold mm.) skal i kombinasjon med åpen uselektert praksis kunne føre frem til spesialiteten i allmennmedisin. I hovedsak støtter Legeforeningen dette. Reduksjon av sykehus-tjenesten i del 1 vil bety at leger vil komme ut i kommunehelsetjenesten med et lavere kompetansenivå enn nå. De fleste steder stilles det høyere krav til evne til selvstendig arbeid og faglige vurderinger fra dag 1 i primærhelsetjenesten sammenliknet med i den spesialiserte helsetjenesten. Legeforeningen går derfor i mot forslaget om å redusere sykehustjenestens del 1 til seks måneder. Helsedirektoratet foreslår at alle allmennleger må delta i kommunens legevaktordning for å resertifisere seg. Legeforeningen er opptatt av at kvalitet i allmennlegelegevakt blir styrket, men spesialistutdanningens innhold må være tilpasset læringsmål. Tjenesteorganisering og utvikling skjer på andre arenaer. Legeforeningen anser at forslaget om vaktplikt gjennom hele karrieren frem til aldersgrense vil kunne svekke kvalitet i legevakt, og at det representerer en risiko for rekruttering til arbeid i primærhelsetjenesten. Legeforeningen går derfor i mot dette forslaget. Helsedirektoratet foreslår at man skal oppheve kravet om to tjenestenivå for å bli spesialist i samfunnsmedisin og at man må arbeide i minimum 50 % samfunnsmedisinsk arbeid for å få tellende tjeneste. Legeforeningen støtter disse forslagene, men vil peke på at gode overgangsordninger vil være påkrevet for de som er i et utdanningsløp ved ikrafttredelse av ny ordning, uten mulighet til å få økt sin samfunnsmedisinske stillingsbrøk. Legeforeningen anser at mange av forslagene i SISAM-rapporten vil kunne styrke legers kompetanse i allmenn- og samfunnsmedisin. Dette forutsetter imidlertid nye typer virkemiddelbruk, herunder plikt for kommuner og helseforetak til å aktivt tilrettelegge for en revidert spesialistutdannelse. Dette vil utløse økonomisk - administrative utfordringer som ikke er godt beskrevet i rapporten. I dag er bare halvparten (51,8 %) av fastlegene spesialister i allmennmedisin, og en enda mindre andel av kommuneoverlegene er spesialister i samfunnsmedisin. Det må derfor avklares hvorledes en obligatorisk spesialistutdanning skal understøttes finansielt og hvorledes det skal etableres kapasitet til gruppebasert og individuell veiledning samt hvorledes antallet årlige kurs skal kunne økes for å møte en betydelig økt etterspørsel. 17

18 Innenfor allmennmedisin har regelverket for å tilrettelegge for å kombinere forskning og spesialistutdanning (50/50 % fordeling) fungert godt for mange kandidater. Rapporten anbefaler å videreføre dette og at det også bør gjelde samfunnsmedisin. Legeforeningen støtter dette. Generelle betraktninger Helsedirektoratet foreslår å redusere kravene til tjenestetid i allmenn- og samfunnsmedisin, som i alle øvrige spesialiteter. Hensikten skal være å gi mer effektiv spesialistutdanning og utdanne flere spesialister på kortere tid. Legeforeningen går i mot dette. Kortere tjenestetid vil først og fremst medføre at spesialistkandidatene er dårligere kvalifisert på godkjenningstidspunktet. Allmenn- og samfunnsmedisin er i stor grad modningsfag hvor «learning by doing» og mester-svenn læring er vesentlige elementer. En forkortning av læretiden vil dermed utgjøre en reell kvalitetssvekkelse. Minstekravene til arbeid i fagene bør derfor ikke kortes inn. I dag bruker leger i spesialisering i gjennomsnitt bort imot dobbelt så lang tid som minstekravet for å gjennomføre spesialiseringen. Målet om mer effektiv spesialistutdanning kan derfor nås ved å legge bedre til rette for at flere kan gjennomføre spesialiseringen på normert tid, uten at minstetiden kortes ned. Helsedirektoratet foreslår en del tiltak for å kompensere for kortere tjenestetid. Disse tiltakene bør imidlertid gjennomføres uavhengig av tjenestetiden. Det gjelder for eksempel mer strukturerte utdanningsløp og mer tid avsatt til kompetanseøkende aktiviteter. Forslaget om felles kompetansemoduler for alle spesialitetene fremstår som lite utviklet. Det er nødvendig at alle leger opparbeider kompetanse innen kommunikasjon, etikk, systemforståelse, kvalitetsarbeid, lover, forskningsforståelse og kunnskapshåndtering, organisasjonsutvikling og ledelse, samt samhandlingskompetanse. Dette er svært relevante kompetanseelementer også for leger som arbeider i allmenn- og samfunnsmedisin, men det er svært ulike behov på tvers av alle spesialiteter slik at det er vanskelig å tenke seg at et enkelt generisk løp med felles kompetansemoduler for alle leger i spesialisering vil gi ønskede resultater. Mye av temaene bør forøvrig være dekket i grunnutdanningen. Allmennleger tilegner seg kompetanse gjennom det formaliserte utdanningsprogrammet som beskrives i denne rapporten. Den viktigste kompetansehevingen er imidlertid den som bør foregå i det daglige arbeidet gjennom og gjennom aktiv bruk av ulike kunnskapsdatabaser og gjennom praksisnært kvalitetsarbeid. Dette er mangelfullt omtalt i rapporten. Legeforeningen vil minne om at vi arbeider aktivt med dette, bl.a. gjennom arbeidet i Senter for Kvalitet i Legekontor (SKIL). Helsedirektoratets rapport skal også vurdere kompetanse i grenselandet mellom første og andrelinjetjenesten. Dette er i meget begrenset grad beskrevet i kapitlet om legevakt og den akuttmedisinske kjede, hvor bedre tilrettelegging, organisering og ledelse er nødvendig for å understøtte og styrke medisinsk- faglig kompetanse. Et område der samarbeidet og dialogen mellom primær- og spesialisthelsetjenesten er for dårlig i dag, er oppfølging av kronisk syke pasienter. Dette er særlig viktig for å unngå reinnleggelser og representerer et nytt kunnskapsområde i rask utvikling. Dette er ikke behandlet i rapporten. 18

19 Samfunnsmedisin Spesialistutdanning i samfunnsmedisin Samfunnsmedisin er en spesialitet som omfatter systemperspektiv på alle nivåer i helsetjenesten, og kan derfor ikke betraktes som en spesialitet særskilt knyttet til primærhelsetjenesten. Legeforeningen mener at rapporten inneholder flere gode tiltak som kan styrke og forbedre spesialistutdanningen i samfunnsmedisin. Det er imidlertid enkelte forhold som vi finner grunn til å kommentere nærmere. Stillingsstørrelse og samfunnsmedisinsk innhold Legeforeningen støtter kravet om at samfunnsmedisinsk stillingsinnhold bør være 50 % eller mer. Det er imidlertid nødvendig med noen avklaringer av hvordan kravene skal forstås. Hvis man innehar en full stilling med 50 % samfunnsmedisinsk innhold, kan det neppe medføre et samlet krav til tjenestetid på åtte år. Aktuelle eksempler på dette vil være kommuneoverleger som har stillinger med 50 % samfunnsmedisinsk innhold kombinert med andre funksjoner/oppgaver (fastlege, sykehjemslege, legevakt mv). Vi tar det for gitt at en slik kombinert stilling vil telle fullt ut, slik at fire år på heltid vil være tilstrekkelig tjeneste, og anser dette som en harmonisering med regelverket i allmennmedisin. Det er påkrevet at man som Helsedirektoratet foreslår åpner for langvarige overgangsordninger slik at leger som i dag har lavere andel samfunnsmedisinsk stillingsinnhold enn 50% kan få gjennomført sin spesialistutdanning. Vi anser at minimum tre år av tjenesten i del 3 ( hovedutdanningen ) må utgjøres av praktisk tjeneste i samfunnsmedisinsk stilling. Mastergrad i relevant fagområde bør bare kunne telle med inntil er år av tjenesten. En mastergrad vil i tillegg kunne sidestilles med en stor del av det obligatoriske kursprogrammet. Samfunnsmedisinsk arbeid på ulike nivåer i forvaltningen (SISAM rapporten kap. 5.6) Legeforeningen støtter alternativ 3 i dette avsnittet, som medfører at dagens krav til tjeneste på mer enn et forvaltningsnivå utgår. Selv om intensjonene med dagens krav til tjeneste på to nivåer har vært gode, har det vært vanskelig for mange å få tjeneste i stillinger for å gjennomføre dette kravet. Slik Helsedirektoratet fremhever er det faglige innholdet mer avgjørende enn arbeidssted, forutsatt at det stilles krav til tjenesteinnhold. Utdanningsprogram og veilednings- håndbok i samfunnsmedisin inneholder aktivitetskrav og kan være hensiktsmessige virkemidler for å utvikle og tilpasse innholdet i spesialiteten. Veiledningsgruppe og obligatoriske kurs må utformes slik at spesialistutdanningen sikrer et minimum felles kunnskapsgrunnlag. Som en konsekvens av dette alternativet er det også naturlig at godkjenning av utdanningsinstitusjoner utgår. Oppstart av spesialisering i samfunnsmedisin Vi støtter prinsippet om obligatorisk oppstart i spesialistutdanning når man starter i samfunnsmedisinsk stilling. For de fleste som starter i kommuneoverlegestilling eller annen lege/rådgiverstilling i offentlig forvaltning, vil dette medføre en presisering av det som allerede er gjeldende praksis. Imidlertid reiser dette en viktig problemstilling: Hva med leger som starter i ledende stillinger i helseforetak eller forvaltningsorganer? Dette er stillinger som ofte har et samfunnsmedisinsk 19

20 hovedinnhold, men som ikke alltid defineres som samfunnsmedisinske stillinger. Kan det forventes at en lege som f.eks. tiltrer stilling i samhandlingsstab, som medisinsk fagdirektør ved et helseforetak eller divisjonsdirektør i Helsedirektoratet skal starte i spesialistutdanning i samfunnsmedisin? Legeforeningen bidrar gjerne i videre prosesser for å avklare slike spørsmål. Samfunnsmedisin del 2 Det foreslåes at kravet til klinisk tjeneste utgjøres av seks mnd. allmennmedisin, forutsatt at legen tidligere har gjennomført grunntjeneste med 18 mnd. klinikk i del 1 (ny turnustjeneste). Som alternativ til seks mnd. allmennmedisin foreslåes at klinisk spesialitet godkjennes. Vi har forståelse for at allmennmedisin kan anses å være mer relevant enn annen klinisk tjeneste i forhold til mange samfunnsmedisinske stillinger, og ut fra en slik vurdering bør vektes mer enn andre fag. Slik forslaget er nå, blir det imidlertid svært stor forskjell i kravene, når 6 mnd. allmennmedisin sidestilles med en annen fullført klinisk spesialitet. Ut fra en samlet vurdering, og for at regelverket ikke skal bli for komplisert, vil vi foreslå at kravet til klinisk tjeneste (del 2) videreføres som i dag. Det vil si krav om 12 mnd. klinisk tjeneste, som kan oppnås i allmennmedisin eller sykehusspesialiteter eller en kombinasjon av disse. Selv om dette på papiret bidrar til lengre utdanningstid, vil dette trolig ha liten praktisk betydning for tidsforløpet i spesialistutdanningen i samfunnsmedisin. Obligatorisk etterutdanning Vi støtter forslaget om at etterutdanningen gjøres obligatorisk og settes i system, og harmoniseres med andre spesialiteter. Som et konkret forslag foreslås deltakelse i smågrupper tilsvarende allmennmedisin, hvor samfunnsmedisinske nettverk eller fora som allerede er etablert flere steder vil være et naturlig utgangspunkt. Andre momenter Helsedirektoratet foreslår at deltakelse i veiledningsgruppe økes fra tre til fire år. Et slikt krav støttes i utgangspunktet, men vil utfordre veilederkapasitet. Det stiller store krav til innhold og god funksjon i grupper som skal vare i hele fire år. Det må imidlertid sees på som en fordel at man som hovedprinsipp deltar i veiledningsgruppe mens man er under spesialistutdanning. Mange samfunnsmedisinere, særlig på kommunalt nivå, arbeider forholdsvis alene og en veiledningsgruppe ivaretar (deler av) et kollegialt fellesskap. Legeforeningen ser ikke behov for at deltakelse i samarbeidsmøter inntas som et krav i spesialistreglene. Dette er en helt grunnleggende og selvsagt del av tjenesten i samfunnsmedisin. Legeforeningen mener det er viktig at kursutdanningen ivaretar en felles plattform når samfunnsmedisinere nødvendigvis vil erverve ulik kompetanse gjennom utført tjeneste, som følge av til dels betydelige forskjeller mellom virksomhetene de arbeider i. Samtidig bør det være mulig å tilpasse kursutdanningen, slik at ikke alle elementer er obligatoriske. Vi registrerer også at Helsedirektoratet ser muligheten for at antall kurstimer kan økes noe. 20