Prosjektplan for behandling av overvekt og fedme hos barn og unge

Transkript

1 Prosjektplan for behandling av overvekt og fedme hos barn og unge Prosjektnummer: 679 Plan utarbeidet: September 2012 Kort beskrivelse/sammendrag Mellom 15 og 20 % av barn og ungdom i Norge har overvekt eller fedme. Verdens helseorganisasjon utpeker overvekt og fedme til en av de mest alvorlige helsetrusler i vår tid, fordi overvekt har avgjørende innvirkning på kroniske tilstander som hjerte- og karsykdommer, diabetes og muskelskjelett lidelser. Forebygging av fedme er viktig, men behandling av de barna og ungdommene som allerede har utviklet fedme er nødvendig for å hindre utvikling av sykdom. Det kliniske tilbudet for å bistå denne gruppen er økende, men effekten av de ulike tiltakene er ikke godt dokumentert. Kunnskapssenteret vil på oppdrag fra Oslo universitetssykehus og Ålesund sykehus oppsummere forskning om behandling av overvekt og fedme hos barn og unge. English: Treating overweight and obesity in children and adolescence In Norway between 15 and 20 % of children and adolescents are overweight or obese. The Worlds Health Organization points out that overweight and obesity are one of the biggest health challenges of our time because it has crucial influence on chronic conditions like coronary heart disease, diabetes and musculoskeletal disorders. Prevention of obesity is important, but treatment of young people with obesity is necessary to prevent future illness. The clinical activity to treat this group is increasing, but the effect of different interventions is not well documented. The Norwegian Knowledge Centre for the Health Services will on behalf of Oslo University Hospital and Ålesund Hospital summarize research on treatment of overweight and obesity in children and adolescence. Prosjektkategori og oppdragsgiver Produkt (programområde): Tematisk område: Oppdragsgiver/bestiller. (med navn på kontaktperson for eksterne prosjekter): Metodevurdering Spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste Oslo universitetssykehus, Barneklinikken, Sosialpediatrisk seksjon, Magnhild P Kolsgaard og Norunn Vetlesand Ålesund sykehus, barnelege Bjørn Magne Jåtun 1 av 11

2 Prosjektledelse og medarbeidere Prosjektleder: Ida-Kristin Ø Elvsaas Prosjektansvarlig (gruppeleder): Brynjar Fure Interne medarbeidere: Eksterne medarbeidere: Plan for erstatning ved prosjektdeltakeres fravær: Liv Giske Vidar Vang Bjørn Hofmann Malene Gundersen (Hdir) Ekstern referansegruppe: - Samira Lekhal, Sykehuset i Vestfold - Rønnaug Ødegård, St.Olavs Hospital - Laila Holgersen Skotte, Oslo universitetssykehus - Kjersti Birketvedt, Helsedirektoratet - Magnhild P Kolsgaard, Oslo universitetssykehus - Bjørn Magne Jåtun, Ålesund sykehus Den interne prosjektgruppen er så stor at arbeidet vil bli utført selv om noen skulle få et lengre fravær. Mandat Kunnskapssenteret mottok tre bestillinger (november 2011: bestilling nr 498, 524 og 526) om behandling av overvekt og fedme hos barn og unge. Bestillerne ønsket svar på effekt av kostholdsintervensjoner og andre ikke-medikamentelle tiltak, medikamentell behandling og kirurgisk behandling. Det var også et ønske fra bestillerne å belyse ansvarsfordelig og samhandling mellom spesialist- og primærhelsetjeneste. Mål Prosjektets mål er å utarbeide en metodevurdering med: 1) oppsummert forskning om effekt av livsstilstiltak, medikamentell behandling og kirurgi hos barn og unge 2) etiske problemstillinger 3) oversikt over igangsatte norske studier om behandling av overvekt og fedme hos barn Vi vil ikke vurdere effekt av ulike modeller for organisering av ansvar mellom spesialist- og primærhelsetjeneste. Ansvarsfordeling og samhandling mellom spesialist- og primærhelsetjeneste er beskrevet i Helsedirektoratets nasjonale retningslinje for primærhelsetjenesten om forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (kap. 10) (1). 2 av 11

3 Bakgrunn Overvekt og fedme hos barn og unge har økt betydelig de siste 30 årene. Studier har vist at mellom 15 og 20 % av barn og ungdom i Norge er overvektige (2), og andelen blant 8- og 12- åringer i Oslo er 21 % (3). Overvekt hos barn og unge synes å være mer utbredt i sosioøkonomisk svake grupper i industrialiserte land, mens det er sosioøkonomisk sterke grupper som har vært mest utsatt i ikke-industrialiserte land (4). I land med økonomisk vekst synes trenden å gå fra sterke grupper mot sosioøkonomisk svake grupper. Verdens helseorganisasjon har utpekt overvekt og fedme til en av de mest alvorlige helsetruslene i vår tid fordi overvekt og fedme øker risiko for kroniske tilstander som hjerte- og karsykdommer, diabetes, muskel-skjelett lidelser og enkelte kreftformer. Overvekt som barn gir økt risiko for overvekt som voksen, og det er vist en sammenheng mellom overvekt som ung og dødelighet i voksen alder (5-7). Overvekt og fedme hos barn og unge kan redusere både deres fysiske og psykososiale helse og er assosiert med en rekke sykelige tilstander som blant annet søvnrelaterte luftveisproblemer (8), for tidlig fysiologisk modenhet og diabetes (9). Man har også sett en opphopning av kardiovaskulære risikofaktorer allerede hos barn og unge med overvekt. Adekvat behandling er derfor viktig, og vil kunne gi store helsemessige og sosiale gevinster. Det er ikke entydige grenseverdier for overvekt og fedme hos barn og ungdom. Internasjonalt er det utarbeidet alders- og kjønnsjusterte grenseverdier, den såkalte Coles indeks (10). Som for voksne beregnes kroppsmasseindeksen (KMI) for barn ved å dividere vekten med kvadratet av høyden (kg/m 2 ). KMI-verdien settes inn i tabeller og leses av på en kurve i forhold til alder, kjønn og grenseverdier for henholdsvis overvekt (iso-kmi 25) og fedme (iso-kmi 30). Behandling tilbys i Norge når iso-kmi er lik eller over 30 kg/m 2 (11). Vektklassifisering og behandlingskriterier i henhold til Helsedirektoratets anbefalinger (1): Tiltaksnivå Klassifisering KMI* Hovedtiltak 1 Normalvekt KMI < iso-kmi 25 Systemarbeid med fokus på strukturell og individuell helsefremmende og forebyggende virksomhet i kommunen 2 Overvekt KMI iso-kmi 25 Som nivå 1 + individuell kartlegging og veiledning hos helsesøster 3 Fedme KMI iso-kmi 30 Som nivå 2 + tverrfaglig samarbeid og ansvarsgruppe. Utredning hos fastlege. Evt. henvisning til spesialist 4 Alvorlig fedme KMI iso-kmi 35 Som nivå 3 + henvisning til spesialist 3 av 11

4 De vanligste behandlingstiltakene har vært fysisk aktivitet, kostholdsintervensjoner og atferdsterapi. Behandlingen retter seg i mange tilfelle ikke bare mot barnet eller ungdommen, men også mot foreldrene og hele familien. Medikamentell og kirurgisk behandling har i de senere år fått større fokus. Både i fagmiljøene og i den generelle befolkning er det stor skepsis knyttet til disse behandlingsformene, spesielt kirurgi. Kirurgisk behandling omfatter ikke barn, men er under innføring for ungdom i flere Europeiske land (12). I Norge gjøres dette svært sjeldent. Kriteriene for operasjon er blant annet å ha nådd full fysiologisk modenhet, mislyktes i minimum 6 måneders organisert vektkontrollprogram, KMI over 40 med alvorlig fedmerelatert følgesykdom eller KMI over 50 med mindre alvorlige følgesykdommer (11). Kirurgi sees på som siste utvei, og krever livslang medisinsk oppfølging. Mange forskere mener at fedmeproblemet hos barn og unge er et samfunnsproblem i større grad enn et individuelt problem, og må behandles deretter (13;14). De mener det er de strukturelle endringene i samfunnet, slik som lett tilgang på usunn mat, lite fysisk aktivitet, og skjevheter i sosioøkonomiske og kulturelle forhold, som må bære hovedtyngden for økningen i overvekt. De etiske aspektene, helseøkonomiske omkostningene og vurderingene av årsaksforhold og behandling av overvekt er dermed komplekse. Det er utarbeidet generelle retningslinjer for behandling av overvekt hos barn og ungdom i mange land, men disse er inntil nå kun basert på en begrenset mengde dokumentasjon med til dels lav metodisk kvalitet (1). I en Cochrane oversikt fra 2009 (9) konkluderte forfatterne med at en kombinasjon av livsstilsintervensjoner, det vil si fysisk aktivitet, kostholdsintervensjoner og atferdsterapi, signifikant og med en klinisk relevant forskjell reduserte overvekt hos barn og unge sammenliknet med selvhjelpsprogrammer. Det var begrenset vitenskapelig grunnlag for å anbefale det ene behandlingsprogrammet fremfor et annet. I Cochrane-oversikten inngikk også studier om medikamentell behandling av unge (12-19 år). Resultatene viste at orlistat (Xenical) 1 eller sibutramin (Reductil, Sibutramin Sandoz) 2 gitt i tillegg til livsstilsintervensjoner, ga vektreduksjon. Imidlertid ble det rapportert en rekke bivirkninger ved medikamentell behandling. Langtidseffekter utover ett år var lite undersøkt, og man etterlyste studier med langtidsoppfølging. Ingen studier om kirurgisk behandling av overvekt var inkludert i oversikten. I en annen oversiktsrapport ble det funnet liknende resultater for effekt av atferdsterapi og medikamentell behandling (15). I denne rapporten hadde man også inkludert observasjonsstudier av kirurgisk behandling der de inkluderte pasientene var ungdommer med alvorlig fedme (fra KMI 43 til over 50). Resultatene viste at vektreduksjonen var betydelig sammenliknet med livsstilsintervensjoner og medikamentell behandling, men relativt mange (30 %) og alvorlige uheldige hendelser ble rapportert, avhengig av operasjonstype. Også disse 1 Legemiddelet virker lokalt i tarmen ved å hindre at fett blir tatt opp i kroppen. 2 Sibutramin virker hovedsakelig ved å hemme noradrenalin-, serotonin- og dopaminreopptaket i hjerneceller og derved regulere appetitten. Sibutramin ble tidligere solgt som slankemiddel i Norge. Europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) anbefalte i 2010 tilbaketrekking av sibutramin, fordi studier viste økt risiko for hjerteinfarkt og slag. 4 av 11

5 forfatterne etterlyste studier med langtidsoppfølging, spesielt ved medikamentell og kirurgisk behandling. Vår rapport utarbeides på oppdrag fra Sykehuset i Ålesund, ved Bjørn Magne Jåtun og Oslo universitetssykehus, Ullevål ved Magnhild P Kolsgaard og Norunn Vetlesand. Metoder og arbeidsform Vi vil utarbeide en metodevurdering som inneholder kapitler om: 1) effekt av livsstilstiltak, medikamentell behandling og kirurgi 2) etiske vurderinger ved tiltakene 3) oversikt over igangsatte intervensjonsstudier om behandling av overvekt og fedme hos barn og unge Vi vil innledningsvis lage en oversikt over systematiske oversikter (i Kunnskapssenterets håndbok er dette beskrevet som produktet Systematisk litteratursøk med sortering ) der både forebygging og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge vil inngå. Vi vil deretter bruke den nyeste systematiske oversikten fra denne gjennomgangen som utgangspunkt i vår metodevurdering. For en detaljert beskrivelse av Kunnskapssenterets arbeidsform henviser vi til vår håndbok Slik oppsummerer vi forskning (16). Metode: effekt av livsstilstiltak, medikamentell behandling og kirurgi Studiedesign I Kunnskapssenterets arbeid med å oppsummere effekt av tiltak bygger vi, der det er mulig, videre på andres systematiske oversikter. Vi vil derfor utføre systematiske søk etter systematiske oversikter og inkludere den eller de nyeste oversikten(e) av høy kvalitet som besvarer alle effektspørsmålene. Dersom den/de nyeste systematiske oversikten(e) har et søk som er eldre enn 2 år vil vi vurdere å utføre et supplerende søk etter primærlitteratur publisert etter at søket i den eller de systematiske oversiktene er avsluttet. I suppleringssøket vil vi søke etter randomiserte kontrollerte studier (RCT) som har målinger før oppstart og etter avsluttet behandling. Litteratursøk Vi utfører systematiske søk etter systematiske oversikter fra 2007 og frem til i dag. Suppleringssøk avgrenses til dato for avsluttet søk i inkluderte systematiske oversikter. Databasene det søkes i er: Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Central Register of Controlled Trials Register (CENTRAL), Medline (ovid), 5 av 11

6 Embase (Ovid), CINAHL via EBSCOhost, PsycINFO, ISI Web of Science, DARE (Database of abstracts of reviews of effects), HTA. Søkestrategier vil bli utarbeidet i samarbeid med bibliotekar Malene Gundersen i Helsedirektoratet. Inklusjonskriterier Populasjon: Barn og unge med fedme (iso-kmi 30) under 18 år ved oppstart av studien. I dette ligger at vi også kan ta med studier der intervensjonen retter seg mot familien til barnet med overvekt eller fedme. I analysene vil vi skille mellom personer under og over 12 år. Intervensjon: Livsstilstiltak: - kostholdsintervensjoner - fysisk aktivitet - atferdsterapi Medikamentell behandling i minst 3 måneder (orlistat, metformin, rimonabant). Kirurgi (gastrisk bypass, justerbar gastrisk banding) Livsstilstiltakene kan være rettet mot: barn og unge med eller uten familien, og foregå på skolen, i nærmiljøet, på sykehus og andre helseinstitusjoner, eller andre arenaer. Sammenligning: Intervensjonene kan sammenlignes med hverandre, med standard behandling (hvis dette er det eneste som er oppgitt i studiene) eller ingen behandling. Vi vil vurdere å skille behandling som er rettet mot det enkelte barn med behandling av hele familien. Vi vil videre vurdere om det er hensiktsmessig å sammenligne behandling på ulike arenaer (skole, helseinstitusjoner, sykehus o.l.). Hvis hensiktsmessig og mulig, vil vi vurdere subgruppeanalyser (f.eks. mellom ulike kostholdsintervensjoner). Utfallsmål: - iso-kmi og KMI; endring fra baseline til avslutning av behandling, og oppfølging ved 6 og 12 måneder, eventuelt senere dersom dette er rapportert Hvis mulig, vil vi omtale: - målinger av kroppsfett (i prosent eller kg) 6 av 11

7 - fettfordelig, for eksempel abdominalfett og underhudsfett - metabolske markører som lipidprofil, insulin- og glukosemetabolisme, leptin, adipocytokiner, eller andre overvekts- eller inflammatoriske markører - atferdsendringer, for eksempel endring i ukentlig aktivitet eller energiinntak - livskvalitet, selvfølelse, helsestatus - uheldige hendelser eller skade forårsaket av behandlingen - deltakelse i arbeidsliv eller fullføring av skolegang Språk: Ingen språkbegrensninger i søket. Hvis det identifiseres studier på et annet språk enn engelsk og skandinavisk vil vi vurdere å få disse oversatt, eventuelt listet i egen tabell i rapporten. Eksklusjonskriterier Populasjon: Intervensjon: Spedbarn, og barn og unge med spiseforstyrrelser, diabetes type 2, en sekundær eller syndromisk årsak til overvekt, og gravide. Alternativ medisin Utvelgelse og kritisk vurdering av studier To til tre medarbeidere (LG, VV, IKØE) vil uavhengig av hverandre vurdere tittel og sammendrag på identifiserte referanser opp mot inklusjons- og eksklusjonskriteriene. Relevante og mulig relevante publikasjoner bestilles inn i fulltekst av prosjektleder. Fulltekstartiklene leses og vurderes i forhold til inklusjons- og eksklusjonskriteriene. Det fylles ut et inklusjonsskjema for hver publikasjon. Kvalitetsvurdering av systematiske oversikter, og vurdering av risiko for systematiske feil (RoB) i primærstudier, utføres individuelt av to til tre medarbeidere (LG, VV, IKØE) ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekklister. Uenighet om inklusjon, eksklusjon og/eller kvalitetsvurderingene vil bli løst ved diskusjon og ny gjennomlesning av publikasjonene. Datauthenting Systematiske oversikter: For systematisk(e) oversikt(er) vil vi bruke et datauttrekksskjema og trekke ut data om oversikten(e)s formål, publikasjonsår og dato for litteratursøk. Fra oversikten(e)s inkluderte studier vil vi trekke ut data om førsteforfatter, publikasjonsår, studiedesign, deltakere, tiltak, sammenlignende tiltak, utfall og resultater, basert på det som er oppgitt i oversikten(e) 3. Primærstudier: For randomiserte kontrollerte studier vil vi bruke et datauttrekksskjema, og registrere førsteforfatter, publikasjonsår, studiedesign, deltakere, tiltak, sammenlignende tiltak, utfall og resultater. 3 Vi henter ikke inn primærstudiene, men bruker data som er presentert i de systematiske oversiktene. Hvis data mangler, lar vi feltet stå åpent. 7 av 11

8 Prosjektleder henter ut relevante data, og en prosjektmedarbeider går gjennom beskrivelsene for å sikre at all relevant informasjon er kommet med og at den er korrekt notert. Sammenstilling og gradering Det vil bli gjort vurderinger i forhold til hvilke studier det er riktig å slå sammen. Resultatene sammenstilles i tekst, og i tabeller der dette er relevant. Hvis det er mulig og hensiktsmessig vil vi vurdere enten å oppdatere eksisterende metaanalyser (som finnes i inkluderte systematiske oversikter) eller utarbeide nye ved hjelp av programvaren Review Manager 5.0 (RevMan 5). Vi vil bruke en random effekts -modell der man åpner for at det kan være systematiske forskjeller mellom enkeltstudiene. En eventuell heterogenitet (ulikhet) mellom studiene vil bli testet med I-Square (I 2 ) og Chi-square (Chi 2 ), der en høy verdi (I 2 > %, p-verdi 0,1) angir stor heterogenitet mellom studiene. Vi bruker relativ risiko (RR) som effektestimat for dikotome utfallsmål og standardisert eller vektet gjennomsnittsdifferanse (SMD/WMD) som effektestimat for kontinuerlige utfallsmål. Vi vil også beregne konfidensintervall (KI) for effektestimatene. Prosjektleder vurderer i hvilken grad man kan stole på resultatene ved hjelp av verktøyet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) ( En prosjektmedarbeider vil gå gjennom vurderingene og kvalitetssikre dem. Metode: etiske vurderinger Målet for den etiske analysen er å gi en oversikt over viktige etiske problemstillinger ved behandling av overvekt og fedme hos barn og unge. Den vil følge en metode som er utviklet for etisk analyse innen HTA (17-19). Metoden baserer seg på et omfattende litteratursøk som søker å belyse et bredt spekter av etiske utfordringer og argumenter som kan være viktige for de videre beslutningsprosessene. Metoden er detaljert beskrevet i Hofmann 2008 (17) og er brukt både innen fedmekirurgi for voksne (20) og fedmekirurgi for barn og ungdom (Hofmann In press). Bibliotekar (MG) vil i samarbeid med etiker (BH) utarbeide søk og inkludere relevante søkeord for etikk (ethics, moral, normative, social, legal etc). Metode: oversikt over igangsatte intervensjonsstudier om behandling av overvekt og fedme hos barn og unge Vi vil søke i WHO International Clinical Trials Registry Platform Search Portal (ICTRP) etter igangsatte kliniske studier om effekt av tiltak for behandling av overvekt og fedme hos barn og unge. 8 av 11

9 Fagfellevurderinger Fagpersonene i den eksterne referansegruppen inviteres til å fagfellevurdere prosjektplanen og rapportutkastet. To interne medarbeidere (Rigmor C Berg og Kjetil G Brurberg) vil fagfellevurdere prosjektplanen og det metodiske innholdet i rapporten. Aktiviteter, milepæler og tidsplan Metodevurderingen vil inneholde kapitler om: - effekt av tiltak på vektutvikling - etiske vurderinger - oversikt over igangsatte skandinaviske studier Tidsplan Risikoanalyse RISIKOELEMENT SANNSYNLIGHET KONSEKVENS RISIKOFAKTOR Sykdom eller fravær Middels Forsinkelser Middels/stor Få eller ingen Liten Forsinkelse, lage egen Middels/stor systematiske SR i stedet for å oversikter (SR) supplere en eksisterende SR med nye primærstudier Tiltak for å begrense risikoelementenes sannsynlighet og konsekvens: Erstatning ved langtidsfravær Formulere realistiske tidsfrister Publikasjon/formidling Sluttdato: juni 2014 Prosjektets sluttprodukt: Metodevurdering Målgruppe: oppdragsgiverne, den eksterne faggruppen og befolkningen for øvrig Produktet formidles elektronisk til oppdragsgiver, og publiseres på Kunnskapssenterets nettsider Det skrives artikler til fagtisskrift og kronikk i dagspressen Indeksering for hjemmesiden Overvekt, fedme, barn, ungdom, behandling, livsstilstiltak, kosthold, diett, fysisk aktivitet, adferdsterapi, medisinering, fedmekirurgi 9 av 11

10 Relaterte prosjekter/publikasjoner Berg, RC, Underland, V. Effekten av helsefremmende og forebyggende tiltak for ernæring, fysisk aktivitet, overvekt og seksuell helse hos barn og unge. Rapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det er også igangsatt et relatert prosjekt i Kunnskapssenteret. Det omhandler langtidseffekter ved fedmekirurgi hos voksne (prosjektnummer 719). Referanser 1. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for primærhelsetjenesten. Forebygging og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge.: Helsedirektoratet; HUNT forskningsenter. Folkehelse i endring, Helseundersøkelsen Nord-Trøndelag. HUNT 1 ( ) - HUNT 2 ( ) - HUNT 3 ( ). Levanger, Norway Tilgjengelig fra: 3. Vilimas K, Glavin K, Donovan ML. [Overweight among eight and twelve-year-old children in Oslo in 2004]. Tidsskr Nor Laegeforen 2005;125(22): Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004;5 Suppl 1: Engeland A, Bjorge T, Sogaard AJ, Tverdal A. Body mass index in adolescence in relation to total mortality: 32-year follow-up of 227,000 Norwegian boys and girls. Am J Epidemiol 2003;157(6): The NS, Suchindran C, North KE, Popkin BM, Gordon-Larsen P. Association of adolescent obesity with risk of severe obesity in adulthood. JAMA 2010;304(18): Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23 Suppl 2:S Ievers-Landis CE, Redline S. Pediatric sleep apnea: implications of the epidemic of childhood overweight. Am J Respir Crit Care Med 2007;175(5): Oude LH, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O'Malley C, Stolk RP, et al. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244): Helsedirektoratet. Utredning og behandling av fedme i spesialisthelsetjenesten - barn og ungdom.: Helsedirektoratet; Helsedirektoratet. Utredning og behandling av sykelig overvekt i spesialisthelsetjenesten. Voksne.: Helsedirektoratet; Hofmann B. The encompassing ethics of bariatric surgery. Am J Bioeth 2010;10(12):W1- W Garrett JR, McNolty LA. Bariatric surgery and the social character of the obesity epidemic. Am J Bioeth 2010;10(12): Whitlock EP, O'Connor EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW. Effectiveness of Weight Management Programs in Children and Adolecents. Rockville, MD 20850: Agency for Healthcare Research and Quality. USA: Oregon Evidence-based Practice Center under 10 av 11

11 Contract No AHRQ Publication No. 08-E014.; (170.) Tilgjengelig fra: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Slik oppsummerer vi forskning. Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; Hofmann B. Etikk i vurdering av helsetiltak. Utvikling av en metode for å synliggjøre etiske utfordringer ved vurdering av helsetiltak. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; Hofmann B. Toward a procedure for integrating moral issues in health technology assessment. Int J Technol Assess Health Care 2005;21(3): Hofmann B. On value-judgements and ethics in health technology assessment. Poiesis & Praxis: International Journal of Technology Assessment and Ethics of Science 2005;3(4): Hofmann B. Stuck in the middle: the many moral challenges with bariatric surgery. Am J Bioeth 2010;10(12): av 11