Effekt av tiltak for barn og unge med overvekt eller fedme. Systematisk oversikt

Transkript

1 2016 Effekt av tiltak for barn og unge med overvekt eller fedme Systematisk oversikt

2 Utgitt av Folkehelseinstituttet Avdeling for kunnskapsoppsummering i Kunnskapssenteret Tittel Effekt av tiltak for barn og unge med overvekt eller fedme English title Effectiveness of interventions for overweight or obesity in children and adolescents Institusjon Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet Ansvarlig Camilla Stoltenberg, direktør, Folkehelseinstituttet Forfattere Elvsaas, Ida-Kristin Ørjasæter, prosjektleder, forsker, Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet Juvet, Lene K., seniorforsker, Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet Giske, Liv, seniorforsker, Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet Fure, Brynjar, seksjonsleder, Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet ISBN (nedlastbar pdf) Prosjektnummer 679 Publikasjonstype Systematisk oversikt Antall sider 88 (154 inklusiv vedlegg) Oppdragsgiver Ålesund sykehus og Oslo universitetssykehus Emneord(MeSH) Overweight, obesity, body mass index, child, adolescent Sitering Elvsaas I-K Ø, Juvet LK, Giske L, Fure B. Effekt av tiltak for barn og unge med overvekt eller fedme. [Effectiveness of interventions for overweight or obesity in children and adolescents]. Rapport Oslo: Folkehelseinstituttet, Forsidebilde Colourbox.com

3 Hovedfunn Om lag 14 % av barn og ungdom i Norge har overvekt eller fedme. Overvekt og fedme kan påvirke den fysiske og psykososiale helsen, og behandling vil kunne gi helsemessige gevinster. Vi har vurdert effekten av tiltak for barn og unge med overvekt eller fedme. Basert på resultatene kan vi konkludere: Sammensatte livsstilstiltak med kombinasjoner av kostholdsendring, økt fysisk aktivitet og atferdsendringsstrategier kan trolig gi større reduksjon av kroppsmasseindeks (KMI) og kroppsmasseindeks standardavviksskår (KMI z-skår) enn lite eller ingen tiltak. Vi har middels tillit til dokumentasjonen Økt fysisk aktivitet kan trolig gi reduksjon av KMI sammenlignet med lite eller ingen tiltak. Vi har middels tillit til dokumentasjonen. Det er uvisst om dietter med lav glykemisk indeks eller belastning kan redusere KMI z-skår mer enn fettredusert diett og diett med høy glykemisk indeks. Kunnskapsgrunnlaget er for lite til å kunne konkludere om andre dietter og kostholdstiltak. Medikamenter (metformin) i tillegg til livsstilstiltak, kan muligens redusere KMI z-skår mer enn placebo hos ungdom med fedme og nedsatt glukosetoleranse. Vi har lav tillit til dokumentasjonen. Kirurgisk behandling kan trolig gi større reduksjon av KMI og KMI z-skår enn intensive livsstilstiltak hos unge med fedme. Vi har middels tillit til dokumentasjonen. Tittel: Effekt av tiltak for barn og unge med overvekt eller fedme Publikasjonstype: Systematisk oversikt En systematisk oversikt er resultatet av å - innhente - kritisk vurdere og - sammenfatte relevante forskningsresultater ved hjelp av forhåndsdefinerte og eksplisitte metoder Svarer ikke på alt: - Ingen studier utenfor de eksplisitte inklusjonskriteriene - Ingen helseøkonomisk evaluering - Ingen anbefalinger Hvem står bak denne publikasjonen? Kunnskapssenteret har gjennomført oppdraget etter forespørsel fra Ålesund sykehus og Oslo universitetssykehus, Ullevål Når ble litteratursøket utført? Søk etter studier ble avsluttet februar Fagfeller: Pétur B. Júlíusson, MD, Phd Barneklinikken, Haukeland universitetssykehus, Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen Silje Steinsbekk, førsteamanuensis, Psykologisk institutt, Norges teknisknaturvitenskapelige universitet (NTNU) 2 Hovedfunn

4 Sammendrag Overvekt og fedme hos barn og unge har økt betydelig i hele verden de siste 30 årene. Om lag 14 % av barn og ungdom i Norge har overvekt eller fedme, definert som alders- og kjønnsjustert kroppsmasseindeks (ISO-KMI) over 25. Dette kan påvirke deres fysiske og psykososiale helse. Hos barn med fedme har man sett en økning av kardiovaskulære risikofaktorer allerede i barneårene. Overvekt som ung gir også økt risiko for overvekt som voksen, og det er vist en sammenheng mellom overvekt som ung og sykelighet og dødelighet i voksen alder. Vi har i denne rapporten vurdert effekten av livsstilstiltak, medikamentell behandling og kirurgi for barn og unge med overvekt eller fedme. Metode Vi søkte systematisk etter litteratur i ni databaser (Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials Register (CENTRAL), Medline (Ovid), Embase (Ovid), CINAHL via EBSCOhost, PsycINFO, ISI Web of Science, DARE (Database of abstracts of reviews of effects) og HTA). For å bli inkludert måtte studiene være systematiske oversikter eller randomiserte kontrollerte studier. Videre måtte de omhandle barn og unge med overvekt eller fedme, vurdere effekten av livsstilstiltak (sammensatte livsstilstiltak (endring i kosthold og/eller fysisk aktivitet, og atferd, minimum to komponenter), tiltak med økt fysisk aktivitet, og dietter og kostholdstiltak), medikamentell behandling og kirurgi sammenlignet med standard, minimal eller ingen behandling. Studiene måtte måle kroppsmasseindeks (KMI) og/eller KMI standardavviksskår (KMI z-skår, angir hvor mange standardavvik et barns KMI er over eller under gjennomsnittlig KMI-verdi for sin aldersgruppe og kjønn i en gitt referansepopulasjon). Livsstilstiltakene kunne være rettet mot barn og unge med eller uten involvering av familien, og foregå på skolen, i primærhelsetjenesten, på sykehus og andre helseinstitusjoner, eller andre arenaer. Sammendrag og fulltekstartikler ble gjennomgått og vurdert av to forskere, uavhengig av hverandre. Vi oppsummerte og sammenstilte data i tekst og tabeller. Der det var mulig utarbeidet vi meta-analyser. GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) ble brukt for å vurdere kvaliteten på den samlede dokumentasjonen, uttrykt som høy, middels, lav og svært lav tillit til effektestimatene. 3 Sammendrag

5 Resultat Vi inkluderte data fra 81 randomiserte, kontrollerte studier om a) livsstilstiltak (n=74), inkludert sammensatte livsstilstiltak (n=55), tiltak for økt fysisk aktivitet (n=7), samt dietter og kostholdstiltak (n=12), b) medikamentell behandling (n=6) og c) kirurgisk behandling (n=1). Sammensatte livsstilstiltak: Sammensatte livsstilstiltak rettet mot barn og unge, eller hele familier gir trolig reduksjon av KMI etter seks måneder (mean difference (MD) -0,99 [95 % KI -1,36 til -0,61]), 12 måneder (MD -0,67 [95 % KI -1,01 til -0,32]) og 24 måneder (MD -0,96 [95 % KI -1,63 til -0,29]) og KMI z-skår etter seks måneder (MD -0,12 [95 % KI -0,17 til -0,06]), 12 måneder (MD -0,16 [95 % KI -0,21 til -0,10]) og 24 måneder (MD -0,16 [95 % KI -0,21 til -0,10]) sammenlignet med standard, minimal eller ingen tiltak. Vi har middels tillit til dokumentasjonen, med unntak av funnet for KMI ved 24 måneder der vi har lav tillit og funnet for KMI z- skår ved 24 måneder der vi har høy tillit. Tiltak for økt fysisk aktivitet: Vi fant at tiltak som inkluderte økt fysisk aktivitet trolig gir reduksjon av KMI (MD -0,72 [95 % KI -1,18 til -0,26]), men ikke KMI z-skår (MD -0,03 [95 % KI -0,08 til 0,01]), hos barn og unge sammenlignet med minimal eller ingen behandling etter seks måneder. Vi har middels tillit til dokumentasjonen. Dietter og kostholdstiltak: Vi fant at det er uvisst om dietter med lav glykemisk indeks eller lav glykemisk belastning påvirker KMI z-skår (MD -0,10 [95 % -0,18 til - 0,02]), og KMI (MD -0,80 [95 % KI -2,27 til 0,67]), etter seks måneder sammenlignet med fettredusert diett eller diett med høy glykemisk indeks. Vi har svært lav tillit til dokumentasjonen. Vi har ikke grunnlag til å kunne konkludere om effekt av andre dietter, eller om effekt av endring i matvarevalg og reduksjon av sukkerholdig drikke. Medikamentell behandling: Behandling med orlistat i kombinasjon med livsstilsbehandling kan muligens gi en liten reduksjon av KMI (effektestimat kunne ikke beregnes på grunn av ufullstendig rapportering av data i studiene) etter seks måneder hos ungdom med fedme. Endring i KMI z-skår var ikke rapportert. Metformin kombinert med livsstilstiltak kan muligens gi reduksjon av KMI z-skår (MD -0,08 [95 % KI -0,12 til -0,04]), men ikke KMI (MD -0,45 [95 % KI -1,88 til 0,98]), sammenlignet med placebo hos ungdom med fedme og nedsatt glukosetoleranse etter seks måneder. For metformin har vi lav tillit til resultatet for endring i KMI z-skår, og veldig lav tillit til resultatet for KMI. Behandlingene med orlistat og metformin ga noen bivirkninger i mage og tarm, men ingen alvorlige. Kirurgisk behandling: Én studie fant reduksjon av KMI (MD -11,40 [95% KI -13,48 til -9,32]) og KMI z-skår (MD -0,85 [95% KI -1,12 til -0,58]) ved kirurgisk behandling av unge med fedme sammenlignet med intensiv livsstilsbehandling ved oppføl- 4 Sammendrag

6 ging etter to år. Vi har middels tillit til dokumentasjonen. Den kirurgiske behandlingen forårsaket noen komplikasjoner relatert til det kirurgiske inngrepet, og enkelte reoperasjoner. Diskusjon Det var stor variasjon i tiltak, sammenligninger, tiltakslengde og -intensitet, oppfølgingstid, antall deltakere og hvor mange deltakere som fullførte studiene. Flere studier fant reduksjon av KMI og/eller KMI z-skår fra intervensjonsstart til slutt. Kvaliteten på dokumentasjonsgrunnlaget varierte fra middels til veldig lav, og ble i hovedsak nedgradert på grunn av risiko for systematiske feil, lavt deltakerantall og stor heterogenitet i resultatene. Begrensninger i vår oversikt er blant annet litteratursøkets alder (sist oppdatert i februar 2015) og at vi kun benyttet KMI og KMI z-skår som utfallsmål. Ved utelukkende å bruke disse utfallsmålene, kan vi ha gått glipp av andre viktige effekter ved tiltakene. Konklusjon Sammensatte livsstilstiltak med kombinasjoner av kostholdsendring, økt fysisk aktivitet og atferdsendringsstrategier kan trolig gi større reduksjon av KMI og KMI z-skår enn lite eller ingen tiltak. Økt fysisk aktivitet kan trolig gi reduksjon av KMI sammenlignet med lite eller ingen tiltak. Det er uvisst om dietter med lav glykemisk indeks eller belastning kan redusere KMI z-skår mer enn fettredusert diett og diett med høy glykemisk indeks. Kunnskapsgrunnlaget er for lite til å kunne konkludere om andre dietter og kostholdstiltak. Medikamenter (metformin) i tillegg til livsstilstiltak, kan muligens redusere KMI z-skår mer enn placebo hos ungdom med fedme og nedsatt glukosetoleranse. Kirurgisk behandling kan trolig gi større reduksjon av KMI og KMI z-skår enn intensive livsstilstiltak hos unge med fedme. I videre forskning kan det være aktuelt å settes søkelys på langtidseffekter av livsstilstiltak (ut over 2 år), sikkerhet og langtidseffekter av medikamentell behandling sammenlignet med livsstilstiltak, og sikkerhet og langtidseffekter av fedmekirurgi sammenlignet med livsstilstiltak, og andre utfallsmål enn KMI og KMI z-skår. 5 Sammendrag

7 Key messages (English) Approximately 14 % of children and adolescents in Norway are overweight or obese. Overweight and obesity can affect physical and psychosocial health. Treatment may provide several health benefits. We have assessed the effectiveness of interventions to reduce body mass index (BMI) and/or body mass index standard deviation score (BMI z-score) in children and adolescents with overweight or obesity and conclude that: Combined lifestyle interventions involving structured strategies for change in diet and physical activity may reduce BMI and BMI z- score compared with little or no treatment. We have moderate confidence in the documentation. Increased physical activity may lead to decrease in BMI compared with little or no treatment. We have moderate confidence in the documentation. We do not know if low glycemic index or load diet may reduce BMI z-score more than low-fat diet and diet with high glycemic index. We were unable to conclude on other dietary interventions. Metformin, in addition to lifestyle interventions, may reduce BMI z-scores more than placebo in obese adolescents with impaired glucose tolerance. We have low confidence in the documentation. Title: Effectiveness of interventions for overweight or obesity in children and adolescents Type of publication: Systematic review A review of a clearly formulated question that uses systematic and explicit methods to identify, select, and critically appraise relevant research, and to collect and analyse data from the studies that are included in the review. Statistical methods (meta-analysis) may or may not be used to analyse and summarise the results of the included studies Doesn t answer everything: - Excludes studies that fall outside of the inclusion criteria - No health economic evaluation - No recommendations Publisher: Norwegian Institute of Public Health Updated: Last search for studies: February Surgical treatment may reduce BMI and BMI z-scores more than lifestyle interventions in adolescents with obesity. We have moderate confidence in the documentation Peer review: Pétur B. Júlíusson, MD, PhD Department of Paediatrics, Haukeland University Hospital, Department of Clinical Science, University of Bergen Silje Steinsbekk, associate professor, Norwegian University of Science and Technology 6 Key messages (English)

8 Executive summary (English) Overweight and obesity in children and adolescents has increased significantly worldwide during the past 30 years. In Norway, about 14 % of children and adolescents are overweight or obese, defined as age and gender-adjusted body mass index (ISO BMI) over 25. Overweight and obesity can affect both physical and psychosocial health. In children with severe obesity, an accumulation of cardiovascular risk factors has been seen. Childhood obesity is a risk factor for obesity in adulthood. There is also a connection between obesity in adolescence and morbidity and mortality in adulthood. We assessed the effects of lifestyle interventions, medical interventions and surgery in children and adolescents with overweight or obesity. Method We searched systematically for literature in nine databases (Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials Register (CEN- TRAL), Medline (Ovid), Embase (Ovid), CINAHL via EBSCOhost, PsycINFO, ISI Web of Science, DARE (Database of abstracts of reviews of effects) and HTA). To be included the studies had to be systematic reviews or RCTs, include children and adolescents with overweight or obesity, assess effectiveness of lifestyle interventions (combined lifestyle interventions (changes in diet, physical activity, behavior changes, minimum two components), physical activity interventions, and dietary interventions), medical interventions and surgery. The interventions had to be compared with standard, minimal or no treatment, and measure body mass index (BMI) and/or BMI standard deviation score (BMI z-score, indicates how many standard deviations a child's BMI is above or below average BMI value for their age group and gender in a given reference population). Lifestyle interventions could be aimed at children and adolescents with or without their family, and take place at school, in primary care, hospitals or other health institutions. Two researchers assessed abstracts and full text articles independently. We summarized data in text and tables. Where possible we used meta-analyses and calculated mean difference between groups. GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) was used to assess the quality of the overall documentation expressed as high, moderate, low and very low confidence in the effect estimate. 7 Executive summary (English)

9 Results We included 81 randomized controlled trials on a) lifestyle interventions (n=74), including combined lifestyle interventions (n=55), physical activity interventions (n=7), dietary interventions (n=12), b) medical interventions (n=6) and c) surgical intervention (n=1). Combined Lifestyle Intervention: Complex lifestyle intervention aimed at children and adolescents, or whole families may give a significant reduction in BMI after six months (mean difference (MD) [95 % CI to -0.61]), 12 months (MD [95 % CI to -0.32]) and 24 months (MD [95 % CI to -0.29]) and BMI z-score after six months (MD [95 % CI to -0.06]), 12 months (MD [95 % CI to -0.10]) and 24 months (MD [95 % CI to -0.10]) compared to standard, minimal or no treatment. We have moderate confidence in the documentation, except for the results of BMI at 24 months where we have low confidence and the results of BMI z-score where we have high confidence. Physical activity interventions: We found that increased physical activity may give a significant reduction in BMI (mean difference (MD) [95 % CI to -0.26]), but not of BMI z-score (MD [95 % CI to 0.01]), compared with minimal or no treatment after six months. We have moderate confidence in the documentation. Dietary interventions: We found that it is unclear whether diets with low glycemic index or load may reduce BMI z- score (MD [95 % CI to -0.02]), and not BMI (MD [95 % CI to 0.67]), more than low-fat diet and diet with high glycemic index after six months. We have very low confidence in the documentation. We were unable to conclude on other dietary interventions. Medical intervention: Treatment with orlistat in combination with lifestyle intervention may possibly reduce BMI (we were unable to estimate effect due to incomplete reporting of data in studies) after six months for adolescents with obesity. BMI z- scores were not reported. Metformin combined with lifestyle interventions may possibly lead to a reduction in BMI z-score (MD [95 % CI to -0.04]), but not BMI (MD [95 % CI to 0.98]), compared with placebo in obese adolescents with impaired glucose tolerance after six months. We have moderate confidence in the documentation on BMI z-score for metformin, and very low confidence for BMI. The treatments had some side effects in the gastrointestinal tract, but none of them serious. Surgical intervention: One study on surgery compared with intensive lifestyle intervention found significant reduction in BMI (MD [95 % CI to -9.32]) and BMI z-score (MD [95 % CI to -0.58]) after two years. We have mod- 8 Executive summary (English)

10 erate confidence in the documentation. The treatment caused some complications related to the surgery, and some re-operations. Discussion There were variations in interventions, comparisons, intervention length and intensity, follow-up, number of participants in each study and the number of participants who completed the studies. Several studies found a reduction in BMI and/or BMI z- score of the intervention from start to end. The quality of the documentation ranged from moderate to very low, and was mainly downgraded due to risk of bias, few participants and high statistical heterogeneity. Limitations in our review is that the litterature search was last updated in February 2015 and that we only used the BMI and BMI z-scores as outcome measures. By exclusively using these outcome measures, we may have missed other important effects of the interventions. Conclusion Based on our results we conclude that: Combined lifestyle interventions involving structured strategies for change in diet and physical activity may reduce BMI and BMI z-score compared with little or no treatment. Increased physical activity may lead to decrease in BMI compared with little or no treatment. It is unclear whether low glycemic index or load diet may reduce BMI z- score more than low-fat diet and diet with high glycemic index. We were unable to conclude on other dietary interventions. Metformin, in addition to lifestyle interventions, may reduce BMI z-scores more than placebo in obese adolescents with impaired glucose tolerance. Surgical treatment may reduce BMI and BMI z-scores more than lifestyle interventions in adolescents with obesity. Further research should focus on long-term effects of lifestyle interventions (beyond two years), safety and long-term effects of medical interventions versus lifestyle interventions and long-term effects of bariatric surgery versus lifestyle interventions, and other outcomes than BMI and BMI z-scores. 9 Executive summary (English)

11 Innhold HOVEDFUNN 2 SAMMENDRAG 3 Metode 3 Resultat 4 Diskusjon 5 Konklusjon 5 KEY MESSAGES (ENGLISH) 6 EXECUTIVE SUMMARY (ENGLISH) 7 Method 7 Results 8 Discussion 9 Conclusion 9 INNHOLD 10 FORORD 12 ORDLISTE 14 PROBLEMSTILLING 15 INNLEDNING 16 Fedme er en alvorlig helsetrussel 16 Klassifisering av overvekt og fedme 16 Vurdering av behandlingseffekt hos barn og unge 17 Tiltak ved overvekt og fedme hos barn og unge 18 Behandlingstilbud i Norge 19 Rapportens formål 20 METODE 21 Studiedesign 21 Litteratursøking 21 RESULTAT 26 Søkeresultat 26 Inkluderte studier Innhold

12 Risiko for systematiske feil 28 Livsstilstiltak 31 Medikamentell behandling 59 Kirurgisk behandling 65 DISKUSJON 68 Hovedfunn 68 Styrker og svakheter 72 Identifiserte forskningshull 74 KONKLUSJON 75 REFERANSER 76 VEDLEGG 89 Vedlegg 1. Flytskjema behandling av barn og unge med overvekt og fedme 89 Vedlegg 2. Søkestrategi 90 Vedlegg 3. Ekskluderte studier 97 Vedlegg 4: Vurdering av metodisk kvalitet av systematisk oversikt 124 Vedlegg 5: Vurdering av risiko for systematiske feil i primærstudier 125 Vedlegg 6: Komponeneter i sammensatte livsstilsintervensjoner 128 Vedlegg 7: Sammensatte livsstilstiltak 134 Vedlegg 8: Heterogenitetsutforskende subgruppeanalyser 144 Vedlegg 9: Økt fysisk aktivitet 148 Vedlegg 10: Dietter og kostholdsintervensjoner 149 Vedlegg 11: GRADE-profiler Innhold

13 Forord Nasjonalt kunnskapssenteret for helsetjenesten (nå Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet) fikk et oppdrag fra Ålesund sykehus og Oslo universitetssykehus om å oppsummere forskning om tiltak for barn og unge med overvekt eller fedme. Prosjektgruppen har bestått av: Prosjektleder: Ida-Kristin Ørjasæter Elvsaas (IKØE), Folkehelseinstituttet (FHI) Seniorforsker Lene K. Juvet (LKJ), FHI Seniorforsker Liv Giske (LG), FHI Forskningsbibliotekar Malene Gundersen (MG), Helsedirektoratet I prosjektet hadde vi innledningsvis et møte med en ekstern faggruppe bestående av: Bjørn Magne Jåtun, seksjonsoverlege, Barne- og ungdomsavdeling, Ålesund sykehus Kjersti Birketvedt, klinisk ernæringsfysiolog, Spise- og ernæringsteamet, Nasjonal kompetansetjeneste for habilitering av barn med spise- og ernæringsvansker, Oslo universitetssykehus Laila Holgersen Skotte, pediater, overlege, Sosialpediatrisk seksjon, Oslo universitetssykehus Magnhild L.P. Kolsgaard, klinisk ernæringsfysiolog, Phd, Enhet for barneernæring, Oslo universitetssykehus Rønnaug Ødegård, overlege, førsteamanuensis II, Regionalt senter for fedmeforskning og innovasjon/barne- og ungdomsklinikken, St.Olavs Hospital, og Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) Samira Lekhal, seksjonsoverlege, Phd, Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, seksjon for barn og unge, Sykehuset i Vestfold Det rettes stor takk til Pétur B. Júlíusson, MD, Phd ved Barneklinikken, Haukeland universitetssykehus og Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen, og Silje Steinsbekk, førsteamanuensis ved 12

14 Psykologisk institutt, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), for ekstern fagfellevurdering. Det rettes også takk til Gunn Elisabeth Vist, Rigmor Berg og Kjetil Gundro Brurberg ved Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet for intern fagfellevurdering. Pétur B. Júlíusson, Silje Steinsbekk, Bjørn Magne Jåtun, Laila Holgersen Skotte, Magnhild L.P. Kolsgaard og Rønnaug Ødegård har fylt ut et skjema som kartlegger mulige interessekonflikter. Ødegård har mottatt forskningsstøtte til fedmeforskning fra Norges forskningsråd (NFR) og Samarbeidsorganet HMN/NTNU. Ingen av de andre oppga interessekonflikter. Signe Agnes Flottorp Avdelingsdirektør Brynjar Fure Seksjonsleder Ida-Kristin Ørjasæter Elvsaas Prosjektleder 13

15 Ordliste Fagtermer KMI KMI z-skår Iso-KMI Metodetermer GRADE Mean difference Meta-analyse Systematisk oversikt Forkortelse for kroppsmasseindeks, engelsk: body mass index (BMI). KMI beregnes ved å dividere vekten med kvadratet av høyden (kg/m 2 ). KMI øker normalt med alder, og er forskjellig hos gutter og jenter. Også kalt KMI standardavvik-skår (SDS). KMI z-skår angir hvor mange standardavvik et barns KMI er over eller under gjennomsnittlig KMIverdi for sin aldersgruppe og kjønn i en gitt referansepopulajson. Alders- og kjønnsjusterte KMI kurver. I Norge bruker man internasjonale grenseverdier for overvekt og fedme anbefalt av International Obesity Task Force (IOTF). Grenseverdiene blir lagt inn i de alders- og kjønnsjusterte kurvene, og omtalt som iso-kmi. En metode for å vurdere kvaliteten på dokumentasjonen (for hvert utfall) og styrken på anbefalinger. Følgende fire kriterier blir vurdert: studietype, studiekvalitet, konsistens (samsvar mellom studier) og direkthet (hvor like studiedeltakerne, tiltakene og utfallsmålene i de inkluderte studiene er i forhold til de personer, tiltak og utfall man egentlig er opptatt av). Statistikk: gjennomsnittlig forskjell mellom to grupper (i en metaanalyse) Statistiske teknikker i en systematisk oversikt for å integrere resultatene av inkluderte studier. En oversikt over et klart definert forskningsspørsmål. Oversikten bruker systematiske og eksplisitte metoder for å identifisere, utvelge og kritisk vurdere relevant forskning, samt for å innsamle og analyse data fra studiene som er inkludert i oversikten. Statistiske metoder (meta-analyser) vil i noen tilfeller bli brukt for å analysere og oppsummere resultatene fra de inkluderte studiene. I andre tilfeller skjer oppsummering uten bruk at statistiske metoder. 14

16 Problemstilling Problemstillingen for denne rapporten er å vurdere effekten av livsstilstiltak, medikamentell behandling og kirurgi for barn og unge med overvekt eller fedme. Effekt av tiltak på tvers av studiene måles som endring i kroppsmasseindeks (KMI) eller aldersjustert kroppsmasseindeks (iso- KMI) og KMI z-skår/kmi standardavik-skår (SDS). Begrepsavklaring for livsstilstiltak I denne rapporten har vi definert livsstilstiltak som en samlebetegnelse for alle tiltak som ikke benytter medikamenter eller kirurgi Underkategorisering 1 av livsstilstiltak: o «Sammensatte livsstilstiltak»: tiltak som hovedsakelig inneholder en sterk atferdsendringskomponent (strukturerte strategier for endring av livsstil). Også studier som inneholder kostholds- og fysisk aktivitetskomponenter uten en tydelig atferdsendringskomponent inngår i sammensatte livsstilstiltak, dersom de ikke naturlig kan plasseres i «tiltak for økt fysisk aktivitet» eller i «dietter og kostholdstiltak» (se under). o «Tiltak for økt fysisk aktivitet»: tiltak der hovedmålsetningen er å undersøke effekten av økt fysisk aktivitet. Kan også inneholde andre livsstilsendringskomponenter. o «Dietter og kostholdstiltak»: tiltak der hovedmålsetningen er å undersøke effekten av dietter eller kostholdstiltak. Kan også inneholde andre livsstilsendringskomponenter. Både livsstilstiltak og livsintervensjoner blir brukt i rapporten. Begge begrepene blir brukt for å beskrive det samme. 1 Vurderingen er skjønnsmessig. Andre kan vurdere plassering av studiene i underkategorier på andre måter enn det vi har gjort. 15

17 Innledning I Norge har gjennomsnittlig 14 % av barn og ungdom mellom 2 og 19 år overvekt eller fedme (1). Overvekt og fedme hos barn og unge har økt betydelig i hele verden de siste 30 årene, og synes å være mer utbredt i sosioøkonomisk svake grupper i industrialiserte land. Det er sosioøkonomisk sterke grupper som har vært mest utsatt i ikke-industrialiserte land (2). I land med økonomisk vekst synes trenden å gå fra sterke mot sosioøkonomisk svake grupper (3). Fedme er en alvorlig helsetrussel I følge Verdens helseorganisasjon er fedme en alvorlig helsetrussel fordi risikoen for kroniske tilstander som hjerte- og karsykdommer, diabetes, muskel-skjelett lidelser og enkelte kreftformer øker (4). Barn og unge med fedme synes å oppleve flere fysiske og psykiske problemer enn barn og unge uten fedme, og man har sett en økning av kardiovaskulære risikofaktorer allerede i barneårene hos disse barna (5). Overvekt som ung gir økt risiko for overvekt som voksen (6). Det er også vist en sammenheng mellom overvekt som ung og sykelighet (7, 8) og dødelighet (9) i voksen alder. Behandling av barn og unge vil kunne gi store helsemessige gevinster. Foreldrene har en viktig rolle i behandlingen av overvekt (10), og resultatet synes å være avhengig av at foreldrene erkjenner at barnet trenger behandling (11). Det viser seg imidlertid at mange foreldre ikke ser at egne barn har overvekt eller fedme (12, 13). Klassifisering av overvekt og fedme Kroppsmasseindeks (KMI) er den metoden som hyppigst benyttes for å klassifisere overvekt og fedme. KMI beregnes ved å dividere vekten med kvadratet av høyden (kg/m 2 ) (14). KMI øker normalt med alder, og er forskjellig hos gutter og jenter. Det brukes derfor alders- og kjønnsjusterte KMI kurver (15). I Norge bruker man internasjonale grenseverdier for overvekt og fedme anbefalt av International Obesity Task Force (IOTF). Grenseverdiene er lagt inn i de alders- og kjønnsjusterte kurvene og blir i Skandinavia gjerne omtalt som iso-kmi (personlig meddelelse fra Júlíusson, mai -16). Barn og ungdom er personer under 18 år (16). Ved behandling av over- 16

18 vekt og fedme hos barn og unge blir personer under 12 år gjerne vurdert som barn, og personer på 12 år eller eldre gjerne vurdert som ungdom (17). Overvekt defineres som iso-kmi 25 og fedme som iso-kmi 30. Henvisning til spesialisthelsetjenesten tilbys i Norge når iso-kmi er lik eller over 30 kg/m2 (tabell 1), og ved overvektsrelatert komorbiditet uavhengig av KMI (14, 18). Tabell 1. Vektklassifisering og behandlingskriterier i henhold til Helsedirektoratets anbefalinger (14)*: Klassifisering Iso-KMI Hovedtiltak Overvekt iso-kmi 25 Systemarbeid med fokus på strukturell og individuell helsefremmende og forebyggende virksomhet i kommunen + individuell kartlegging og veiledning hos helsesøster Fedme iso-kmi 30 Som ved overvekt + tverrfaglig samarbeid og ansvarsgruppe. Utredning hos fastlege. Evt. henvisning til spesialist Alvorlig fedme iso-kmi 35 Som ved fedme + henvisning til spesialist * modifisert etter Helsedirektoratets anbefalinger Vurdering av behandlingseffekt hos barn og unge Internasjonalt brukes ofte endring i KMI og/eller KMI z-skår for å vurdere behandlingeffekt hos barn. KMI z-skår, også kalt KMI standardavvik-skår (SDS), angir hvor mange standardavvik et barns KMI er over eller under gjennomsnittlig KMI-verdi for sin aldersgruppe og kjønn (19) i en gitt referansepopulasjon. KMI z-skår har vist seg å være et tilfredsstillende mål for å vurdere overvekt hos barn og unge mellom 2 og 19 år sammenlignet med andre mål for kroppssammensetning (20). Hos barn med fedme har endring i KMI blitt foreslått som et bedre mål enn KMI z-skår, da KMI har større følsomhet for å identifisere endringer hos disse barna (21). KMI eller prosentil (percentil) over overvekt-grenseverdi synes også å være et bedre mål enn KMI z-skår for å måle endringer over tid (21, 22). En reduksjon av KMI z-skår på minimum 0,25 er anslått å være nødvendig for å oppnå en klinisk relevant reduksjon i kroppssammensetning og bedring av metabolske risikofaktorer fra 9- års alder hos de med fedme (23). Andre har funnet at selv en reduksjon av KMI z-skår på 0,1 er tilstrekkelig for å oppnå bedring i kardiovaskulære risikofaktorer (24). Det er usikkert hva som er en klinisk relevant reduksjon av KMI ved behandling av barn og unge med overvekt og fedme. I en Cochrane-rapport om forebygging av fedme (25), fant forfatterne at en reduksjon av KMI på 0,15 hos barn på seks til 12 år hovedsakelig uten overvekt, ville gi en liten, men klinisk viktig endring av KMI på befolkningsnivå. 17

19 Frafall i studier Frafall i studier om tiltak ved overvekt og fedme er vanlig, både under tiltaksperioden og ved oppfølgingsmålinger etter at tiltaket er avsluttet. En relativt ny systematisk oversikt om behandling av fedme hos barn og unge tallfester frafall underveis i tiltaket («drop-out») til mellom 0 og 50 %, og frafall etter tiltaksslutt («loss to follow-up») til mellom 0 og 71 % (26). Frafallsrate kan indirekte si noe om hvor fornøyde deltakerne er med tiltaket, og hvor gjennomførbart det er (26). Frafall kan resultere i frafallsskjevhet, og muligens gi overestimerte resultater. Dette kan endre likheten mellom gruppene som man oppnådde ved randomiseringen (27). Bruk av ITTanalyser reduserer risikoen for frafallsskjevhet. I ITT-analyser blir alle deltakerne i en studie inkludert i den gruppen de ble randomisert til, uavhengig av om de deltok i eller fullførte tiltaket (27). Eksempler på analyser utført etter ITT-prinsippet er at startverdi eller siste registrerte verdi blir videreført, eller at manglende data blir erstattet i en «mixed model» analyse. Tiltak ved overvekt og fedme hos barn og unge Åraken til overvekt og fedme er multifaktoriell og inkluderer uheldige kostholdsvaner, inaktivitet, genetikk, spiseatferd, impulsivitet, tanker og følelser, samt mangel på samfunnsmessig tilrettelegging av for eksempel sykkelstier (18, 28, 29). Det er store individuelle variasjoner, og noen grupper og individer er mer utsatt enn andre. Mange forskere mener at fedmeproblemet hos barn og unge er et samfunnsproblem i større grad enn et individuelt problem (30, 31). De mener det er de strukturelle endringene i samfunnet, slik som lett tilgang på usunn mat, lite fysisk aktivitet, og skjevheter i sosioøkonomiske og kulturelle forhold som må bære hovedansvaret for økningen i overvekt. Den vanligste behandlingen av overvekt og fedme er sammensatte livsstilstiltak som inkluderer økt fysisk aktivitet, redusert sedat aktivitet, kostholdsendringer og atferdsendringer (32, 33). Tiltak som inkluderer økt fysisk aktivitet, har som mål å øke forbrenningen av energi og/eller øke muskelmassen. I tillegg er fokus på mindre skjermtid og annen stillestittende aktivitet viktige tiltak (34). Kostholdstiltak kan inkludere endring i matvarevalg og måltidsrytme eller bruk av dietter (35). Målet med tiltakene er hovedsakelig å redusere energiinntaket, eller å endre energiomsetningen. Atferdstiltak omfatter i hovedsak tiltak som tar sikte på å endre tankemønstre og vaner (33), spesielt i forhold til matvarevalg og måltidsrytme, økt fysisk aktivitet og redusert stillesittende aktivitet. Behandlingen retter seg i mange tilfelle ikke bare mot barnet eller ungdommen, men også mot foreldrene eller hele familien. Det er primært to medikamenter som benyttes ved behandling av overvekt og fedme hos barn; orlistat (36) og metformin (37). Tidligere ble også sibutramin benyttet, men Europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) anbefalte i 2010 tilbaketrekking av sibutramin, fordi studier viste 18

20 økt risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag (38). Orlistat hindrer opptak av om lag 30 % av fettet som spises i et måltid. Vanntynne diaréer kan oppstå dersom man spiser for mye fett, og resultatet er ofte at pasientene reduserer fettinntaket for å unngå diaré (39). Metformin kan brukes for å senke blodsukkernivået når kostholds- og treningstiltak ikke har god nok effekt ved diabetes type 2 (40). Medikamentet virker trolig gjennom redusert glukosefrigjøring fra leveren (redusert glukoneogenese), nedsatt glukoseabsorpsjon fra tarmen og økt følsomhet for insulin og glukoseopptak i perifert vev. Kirurgisk behandling av fedme hos ungdommer er et kontroversielt tema. Kriteriene for operasjon i Norge er blant annet å ha nådd full fysiologisk modenhet, mislyktes i minimum 6 måneders organisert vektkontrollprogram, KMI over 40 med alvorlig fedmerelatert følgesykdom eller KMI over 50 med mindre alvorlige følgesykdommer (18). Behandlingstilbud i Norge De fleste barn og unge med overvekt og fedme har ingen tilleggssykdommer, og blir derfor behandlet i primærhelsetjenesten. De med uttalt fedme, flere risikofaktorer og/eller tilleggssykdom bør utredes og behandles i samarbeid med spesialisthelsetjenesten (18). Oversikt over behandlingskjede finnes i vedlegg 1. Det anbefales i rapporten «Utredning og behandling av fedme i spesialisthelsetjenesten barn og ungdom» (18) at fedmebehandling av barn og unge organiseres i studier slik at man kan evaluere effekten av ressursene man setter inn. Det anses som hensiktsmessig å organisere studier gjennom regionale senter, mens behandlingstiltakene kan foregå gjennom lokalsykehus og i primærhelsetjenesten. Ved fedmeklinikkene i Norge gis det behandling til alle som blir henvist. Når «grunnbehandlingen» ikke gir ønskede resultater, vil flere kunne tilby pasientene en mer intensiv behandling. I Bergen vil dette for eksempel si å inngå i en studie («Family-based Behavioral Social Facilitation Treatment» (FABO-studien, Universitetet i Bergen, (41)). Det pågår også studier andre steder i landet. Gjennom et søk etter pågående studier (WHO ICTRP, februar 2015, vedlegg 2), identifiserte vi tre relevante studier fra Norge. Én av studiene er ferdig med rekruttering, men følger deltakerne fortsatt («Family Based Intervention in Childhood obesity», Sykehuset i Vestfold (42)), og to rekrutterer («4XL Study - Obesity Surgery in Adolescence (4XL)», Sykehuset i Vestfold og «Effects of Exercise Intensity in Obese Children and Adolescents», Norges teknisknaturvitenskapelige universitet (NTNU) (43, 44)). I tillegg til disse studiene har man blant annet både i Bergen og i Tønsberg registre, henholdsvis «Til normal vekt» og «Barnefedmeregisteret», der alle barn som blir behandlet inngår (personlig meddelelse fra Júlíusson, mai -16). 19

21 Rapportens formål Formålet med denne rapporten er å vurdere effekten av livsstilstiltak, medikamentell behandling og kirurgi for barn og unge med overvekt og fedme. 20

22 Metode Vi utarbeidet en systematisk oversikt om effekt av livsstilstiltak, medikamentell behandling og kirurgi. Nedenfor beskriver vi arbeidsmetoden. For en detaljert beskrivelse av Kunnskapssenterets arbeidsform henviser vi til vår håndbok «Slik oppsummerer vi forskning» (27). Studiedesign I Kunnskapssenterets arbeid med å oppsummere effekt av tiltak bygger vi der det er mulig, videre på andres systematiske oversikter. Vi søkte derfor systematisk etter systematiske oversikter, og inkluderte den nyeste oversikten av høy kvalitet som besvarte alle effektspørsmålene. Ettersom den nyeste systematiske oversikten hadde et søk som var eldre enn to år, utførte vi et supplerende søk etter primærlitteratur publisert etter at søket i den systematiske oversikten var avsluttet. I suppleringssøket søkte vi etter randomiserte, kontrollerte studier (RCT). Litteratursøking Vi utførte systematiske søk etter systematiske oversikter fra 2007 til juni 2012, og etter randomiserte, kontrollerte studier fra 2008 til februar Vi søkte systematisk etter litteratur i følgende databaser: Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Central Register of Controlled Trials Register (CENTRAL) Medline (Ovid) Embase (Ovid) CINAHL via EBSCOhost PsycINFO ISI Web of Science DARE (Database of abstracts of reviews of effects) HTA 21

23 I tillegg gjennomgikk vi referanselistene til inkluderte publikasjoner og vi kontaktet ressurspersoner innen fagfeltet. Søkestrategier ble utarbeidet i samarbeid med forskningsbibliotekar Malene Gundersen (MG) i Helsedirektoratet, og hun utførte alle søkene frem til januar Ingvild Kirkehei (IK) utførte litteratursøkene fra januar 2014 til februar Den fullstendige søkestrategien finnes i egen publikasjon (søkestrategi for søk etter systematiske oversikter (45)) og i vedlegg 2 (søkestrategi for søk etter primærlitteratur). Inklusjonskriterier Studiedesign Systematiske oversikter og randomiserte, kontrollerte studier Populasjon: Barn og unge med overvekt og/eller fedme (iso-kmi 25), med gjennomsnittsalder under 18 år. I dette ligger at vi også kan ta med studier som inkluderer unge over 18 år så lenge gjenomsnittsalderen er under 18 år. Tiltak: Livsstilstiltak (rettet mot barn og unge med eller uten familien, og foregå på skolen, i nærmiljøet, på sykehus og andre helseinstitusjoner, eller andre arenaer): - sammmensatte livsstilstiltak (kombinasjoner av kosthold, fysisk aktivitet og atferdsendringsstrategier, minimum to komponenter) - økt fysisk aktivitet - dietter og kostholdstiltak Medikamentell behandling i minst tre måneder Kirurgi (gastrisk bypass, justerbar gastrisk banding) Sammenligning: Standard, minimal eller ingen tiltak. Utfallsmål: KMI og KMI z-skår; endring fra baseline til seks, 12 og 24 måneder, eventuelt senere dersom dette er rapportert Språk: Ingen språkbegrensninger i søket. Relevante studier på andre språk enn engelsk og skandinavisk, blir ikke inkludert i litteraturgrunnlaget. 22

24 Eksklusjonskriterier Studiedesign: Populasjon: Tiltak: Utfall: Analyser: Oversiktsartikler, konferansesammendrag, observasjonsstudier Spedbarn (barn under to år), barn og unge med spiseforstyrrelser, diabetes type 1, en sekundær eller syndromisk årsak til overvekt, og gravide. Tiltak rettet utelukkende mot foreldre til barn/unge med overvekt eller fedme. Medikamenter som ikke lenger er i bruk (sibutramin) 2, alternativ medisin Tiltak der oppfølgingstid etter tiltakene er kortere enn seks måneder Studier uten oppgitt bruk av ITT-analyser, men hvis studiene ikke har frafall inkluderes de uavhengig av om de har oppgitt bruk av ITT eller ikke Utvelgelse og kritisk vurdering av studier Prosessen med å velge ut studier foregikk i to omganger. Først gikk vi gjennom søket etter systematiske oversikter, deretter søket etter primærlitteratur. Metoden for utvelgelse av studier er lik for systematiske oversikter og primærstudier, og foregikk på følgende måte: to medarbeidere (LG/LKJ, IKØE) vurderte uavhengig av hverandre tittel og sammendrag til identifiserte referanser opp mot inklusjons- og eksklusjonskriteriene. Relevante og mulig relevante publikasjoner ble bestilt inn i fulltekst av prosjektleder. Fulltekstartiklene ble lest og vurdert i forhold til inklusjons- og eksklusjonskriteriene. Det ble fylt ut et inklusjonsskjema for hver publikasjon. To medarbeidere (LG, IKØE) vurderte, hver for seg, metodisk kvalitet i de systematiske oversiktene ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekkliste for systematiske oversikter (27). Uenighet om inklusjon, eksklusjon og/eller kvalitetsvurderingene ble løst ved diskusjon og ny gjennomlesning av publikasjonene. Vurdering av risiko for systematiske feil i primærstudier, ble vurdert med «Risk of Bias» (RoB)- verktøyet (27). Prosjektleder vurderte alle studiene. I tillegg ble studiene vurdert av en annen prosjektmedarbeider (LG eller LKJ). 2 Europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) i 2010 anbefalte tilbaketrekking av sibutramin, fordi studier viste økt risiko for hjerteinfarkt og slag 23

25 Uthenting av data Prosjektleder hentet ut alle relevante data, og en prosjektmedarbeider (LG eller LKJ) gikk gjennom beskrivelsene for å sikre at relevant informasjon kom med og at den var korrekt notert. Vi brukte datauttrekksskjema, og registrerte førsteforfatter, publikasjonsår, studiedesign, deltakere, tiltak, sammenlignende tiltak, utfall og resultater. Sammenstilling av data Vi gjorde vurderinger i forhold til hvilke studier det var riktig å slå sammen. Resultatene ble sammenstilt i tekst og i tabeller. Meta-analyser ble utarbeidet ved hjelp av programvaren Review Manager 5.3 (Rev. Man 5). Vi brukte en «random effekts» -modell der det åpnes for at det kan være reelle effektforskjeller mellom enkeltstudiene. Graden av heterogenitet (ulikhet) mellom studiene ble testet med I-Square (I 2 ), der en høy verdi (I 2 > %, p-verdi 0,1) angir stor statistisk heterogenitet mellom studiene. Stor statistisk heterogenitet vil påvirke vår tillit til resultatene. Vi brukte gjennomsnittlig forskjell (mean difference) som effektestimat og vi beregnet 95 % konfidensintervall (KI). Publikasjonsskjevhet ble testet grafisk ved hjelp av «funnel plots» og tatt med i vurderingen av tillit til resultatene. Vi utførte subgruppeanalyser der dette var hensiktsmessig. Subgruppene besto av data for barn med gjennomsnittlig alder under 12 år, og data for unge med gjennomsnittsalder på 12 år eller eldre. Dette er det samme som ble gjort i oversikten av Oude Luttikhuis og medarbeidere (17). Den norske ekspertgruppen ga også utrykkfor at subgruppeanalyser for barn under 12 år og ungdom over 12 år har interesse for norske forhold. Vi utførte også heterogenitetsutforskende subgruppeanalyse i henhold til kontrolltiltak (ingen, standard eller minimal behandling) for sammensatte livsstilstiltak. Vurdering av tillit til resultatene Prosjektleder vurderte i hvilken grad vi kan stole på resultatene ved hjelp av verktøyet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (46). En prosjektmedarbeider gikk gjennom vurderingene og kvalitetssikret dem. I GRADE synliggjøres det hvilke kjennetegn ved studiene som er vurdert og hvilke vurderinger som er blitt gjort. Vi benyttet standarddefinisjonene for å vurdere grad av tillit til resultatene: Høy kvalitet= Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. Middels kvalitet= Vi har middels tillit til effektestimatet: det ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men det er også en mulighet for at det kan være forskjellig. Lav kvalitet= Vi har lav tillit til effektestimatet: den sanne effekten kan være vesentlig ulik effektestimatet. 24

26 Svært lav kvalitet= Vi har svært liten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. 25

27 Resultat Søkeresultat Vi søkte etter litteratur frem til februar Det elektroniske litteratursøket etter systematiske oversikter resulterte i 1673 referanser (figur 1a), og finnes i en egen publikasjon (45). Det elektroniske litteratursøket etter nyere primærstudier resulterte i ytterligere 6654 referanser (figur 1b). Vi leste titler og sammendrag, og ekskluderte ikke-relevante publikasjoner. Oversikt over ekskluderte studier finnes i vedlegg identifiserte systematiske oversikter fra litteratursøket 10 systematiske oversikter vurdert i fulltekst 1663 systematiske oversikter ekskludert på bakgrunn av tittel og sammendrag 9 systematiske oversikter ekskludert etter fulltekstgjennomgang 1 systematisk oversikt inkludert Figur 1a. Flytskjema som viser samlet utvelging av systematiske oversikter 26

28 1 systematisk oversikt med 64 mulig relevante primærstudier 6654 identifiserte primærpublikasjoner fra litteratursøk 6289 primærpublikasjoner ekskludert på bakgrunn av tittel eller sammendrag 429 primærpublikasjoner vurdert i fulltekst 348 primærpublikasjoner ekskludert etter fulltekstgjennomgang 81 studier inkludert Figur 1b. Flytskjema som viser samlet utvelging av primærlitteratur Inkluderte studier I litteratursøket etter systematiske oversikter fant vi én systematisk oversikt, en Cochraneoversikt fra 2009 av Oude Luttikhuis og medarbeidere (17), som tilfredsstilte inklusjonskriteriene våre. Oversiktens metodiske kvalitet ble vurdert ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekkliste. Den oppfylte alle kriteriene fra sjekklisten (vedlegg 4), og ble dermed vurdert å ha høy metodisk kvalitet. Søket etter litteratur i Cochrane-oversikten ble avsluttet i mai Etter inklusjon av den systematiske oversikten, prøvde vi flere ganger å kontakte forfatterne med spørsmål om vi kunne samarbeide om å oppdatere oversikten. Vi lyktes ikke å oppnå kontakt. Vi valgte da å bruke de studiene fra Cochrane-oversikten (17) som oppfylte inklusjonskriteriene våre (n=19). Vi søkte og inkluderte deretter primærlitteratur fra tidspunktet for avslutning av søket i oversikten (fra mai 2008 til februar 2015, n=62). Til sammen inkluderte vi 81 studier: Livsstilstiltak (n=74), fordelt på: 27

29 - sammensatte livsstilstiltak (kombinasjoner av økt fysisk aktivitet, kostholdsendring og atferdsendringsstrategier, minimum to komponenter) (n=55) - tiltak for økt fysisk aktivitet (n=7) - dietter og kostholdstiltak (n=12) medikamentell behandling med eller uten livsstilsendringer (n=6) - orlistat (n=2) - metformin (n=4) kirurgi (n=1) Risiko for systematiske feil Vi vurderte risiko for systematiske feil (bias) i de inkluderte studiene. En grafisk oppsummering av vurderingene er vist i figur 2a til 2e. Detaljert vurdering av hver studie finnes i vedlegg 5. Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias 0% 25% 50% 75% 100% Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias Figur 2a. Risiko for systematiske feil i studier om sammensatte livsstilstiltak (n=55) Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias 0% 25% 50% 75% 100% Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias Figur 2b. Risiko for systematiske feil i studier om tiltak for økt fysisk aktivitet (n=7) 28

30 Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias 0% 25% 50% 75% 100% Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias Figur 2c. Risiko for systematiske feil i studier om dietter og kostholdstiltak (n=12) Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias 0% 25% 50% 75% 100% Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias Figur 2d. Risiko for systematiske feil i studier om medikamentell behandling (n=6) Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias 0% 25% 50% 75% 100% Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias Figur 2e. Risiko for systematiske feil i studien om kirurgisk behandling (n=1) 29