retningslinje for ROPlidelse.

Transkript

1 Konferanse om ROPlidelser og nasjonal faglig retningslinje for ROPlidelse. Mo i Rana sept 2014 Andreas Holund Overlege UNN Nordlandsklinikken Fastlege Narvik

2 Hva er ROP? Hva er avhengighet? Hva skjer sett fra et biologisk perspektiv?

3 Føler meg som Bambi på isen Politisk i fokus. Masse mediaoppslag Min bakgrunn fra indremedisin og AP, samt mange år på Nordlandsklinikken. Kommunal ROP tjeneste Vurderingsteam TSB UNN Enkeltpasienter fra egen liste Ansvarsgrupper

4

5 Hva er ROP? Pasienter med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser. Dobbeldiagnose-pasientene. Ko-morbiditet Nytt: Mindre alvorlig psykiatri + rus Faller utenfor de tradisjonelle beh.miljøer Jo mer alvorlig rus desto høyere forekomst av psykisk lidelse Jo mer alvorlig psykisk lidelse desto høyere forekomst av ruslidelse Retningslinjen for pas > 18 år. Oftest somatiske lidelser i tillegg

6 ROP pasienter. Hvem snakker vi om. Kjennetegn! Som oftest blandingsmisbrukere med et kaotisk, destruktivt og ukritisk misbruksmønster. Alkohol, stoff, medikamenter om hverandre ut fra hva som er tilgjengelig. Hyppig skiftende behandlingskontakter (særlig lege). Kasteballer i hjelpeapparatet. Svarte-Per spill Hyppige akuttinnleggelser i somatikk og psykiatri. Innleggelser TSB? Oftere innlagt på tvang enn andre pasientgrupper. Utslitte familier og sosiale nettverk. Utslitt beh.apparat. Raskere sykdomsutvikling. Alvorlig lidelse med overdødelighet.

7 ROP-pasienter. Hvem snakker vi om. Kjennetegn! Mye kontakt med politi, rettsvesen og kriminalomsorg. Ofte utagerende atferd. Av og til «bråkete» Dårlig bo -evne. Manglende sykdomsforståelse. Marginalisert i misbruksmiljøene. Vansker med å nyttiggjøre seg hjelpetiltak og velferdsordninger. NAV? Manglende eller svært mangelfull evne til egenomsorg og selvhjelp. Mangler struktur. Preget av lav selvtillit, motløshet og lav motivasjon.

8 ROP pasienter - et systemproblem Tilhørighet i to systemer Ansvarsfraskrivning Din ball først Svarte Per spillet Kompetanse-ulikevekt Ofte fragmentering i stedet for kontinuitet

9 Varier er PSYKISKE LIDELSER HOS STOFFMISBRUKERE Befolkningen: Regier et al, Kringlen og Torgersen Ruspopulasjoner: McLelland&Woody, Rounsaville, Maddow&West PSYKISKE BEFOLKNIN- RUSBRUKER- ODDS RATIO LIDELSER GEN UTVALG Depresjon 5-10% 17-60% 2-10 Angstlidelser 5-10% -50% 5-10 Person.forst.? 65-79% -20 Antisosial % Borderline Psykose % 35% Varierer

10 Livstidsforekomst av psykiske lidelser. En sammenligning mellom ruspopulasjonen og befolkningen generelt! ROP Oslo (Kringlen m.fl) Bipolare lidelser 5% Depresjoner 44% Dystymi 40% Agorafobi/panikk 48% Sosial fobi 46% GAD 19% Spesifikk fobi 47% PTSD 19% Somatisering 26% Tvangslidelser 8% Spiseforstyrrelser 9% 2% 18% 10% 11% 14% 5% 14% - 4% 1.5% 2%

11 Rus og psykiatri Mange og sammensatte problemer: ROP-»dobbeltdiagnose» er et mangedobbelt problem Uensartet gruppe. Funksjonssvikt på mange områder Trenger bistand fra flere enn en hjelpeinstans Faller utenfor både rus/psykiatri/sos./helse Behov for bredt spekter av tjenester Behov for samarbeidsvilje/-evne og koordinert innsats Samarbeid tjenestenivåer. Samhandling Ulike utgangspunkt, hver sin tilnærming, eget lovgrunnlag

12 Behandling Utfordrer vanetenkningen Vanskelig. Stor slitasje. Komplisert Krever samarbeid Konkurranse i avvisning Kompetanse? Pas.gruppen forstyrrer Pas liker ikke behandlingsapp. Kostbare for samfunnet Uverdige liv. Problem for pårørende Dårlig prognose Oppsøkende MEN: Spennende, allsidig læring, bedre ressursutyttelse

13

14 Rusmidlenes virkning Egenmedisinering. Velbehag. Reduksjon av symptomtrykk. Også stimulering Skadelig effekt psykiske bivirkninger, konsentrasjon, hukommelse, forståelse. Reduserer kontroll og hemninger. Kritikkløshet Psykisk skadevirkning avhengig av individuell sårbarhet. Premorbid personlighet.

15 Fra snakkomrus.no, læringssafari

16 Hva er avhengighet? Skadelig bruk Avhengighetssyndrom Misbruk/substance abuse Abstinens

17 Skadelig bruk Psykoaktive substanser brukes på en slik måte at det gir helseskade- -Somatisk -Psykisk -Sosialt/familiært? Utgjør mye legevaktsarbeid, og ikke minst for akuttmottak. Andre faggrupper Trenger ikke å ha smh avhengighet

18 Avhengighetssyndrom ICD-10 Minst 3 eller flere av følgende kriterier har inntruffet samtidig siste året: sterk lyst eller følelse av tvang til å innta substansen problemer med å kontrollere substansinntaket med hensyn til innledning, avslutning og mengde fysiologisk abstinenstilstand når substansbruken har opphørt eller er redusert, som viser seg ved det karakteristiske abstinenssyndromet for stoffet, eller bruk av samme (eller et nært beslektet) stoff for å lindre eller unngå abstinenssymptomer utviklet toleranse, slik at økte substansdoser er nødvendig for å oppnå den samme effekten som lavere doser tidligere ga (for eksempel alkohol- eller opioidavhengige personer som daglig kan innta doser som er store nok til å slå ut eller ta livet av brukere uten toleranseutvikling)

19 føler økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser, som følge av bruk av ett eller flere psykoaktive stoffer, og mer og mer tid brukes på å skaffe eller innta stoffer eller komme seg etter bruken opprettholder substansbruken til tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser, som leverskade etter betydelig alkoholkonsum, depressive perioder rett etter perioder med høyt inntak av psykoaktive stoffer, eller substansrelatert reduksjon av kognitivt funksjonsnivå, og man kan fastslå at brukeren var, eller kunne forventes å være, klar over skadens natur og omfang.

20 Forenklet: 1) Sterkt lyst, tvang, sug (engelsk: craving ) 2) Kontrollvansker med hensyn til innledning, avslutning og mengde 3) Fysiologiske abstinensreaksjoner eller bruk av rusmidler for å unngå abstinenser. Reparasjon 4) Toleranseutvikling. Behov for økte doser 5) Andre aktiviteter får redusert betydning 6) Fortsatt bruk til tross for kjennskap til skadevirkninger

21 Misbruk/substance abuse Legges mer vekt på sosiale og familiære konsekvenser, og kriminalitet, enn ved skadelig bruk Kriterier i pkt A og B må være oppfylt: A. Pasienter med misbruk/substance abuse preges av et dysfunksjonelt mønster med bruk av psykoaktive substanser som fører til betydelig klinisk svekkelse eller uro og vansker. Dette er uttrykt ved én eller flere av følgende kriterier i løpet av de siste 12 månedene:

22 Punkt A forts. Gjentatt bruk av psykoaktive substanser som fører til svikt mht å mestre ansvar og plikter knyttet til arbeid, skole, hjem. Gjentatt bruk i situasjoner som kan medføre risiko for fysisk skade, eks kjøre bil mens påvirket Gjentatte legale problemer (politi, rettsvesen) knyttet til bruk av psykoaktive substanser. Fortsatt bruk til tross for vedvarende eller tilbakevendende sosiale og mellommenneskelige problemer som er forårsaket eller forsterket av effektene av psykoaktive substanser.

23 Punkt B Pasienter som preges av at symptomene ikke oppfyller kriteriene for avhengighet for denne kategorien psykoaktiv substans.

24 Andre begreper vedr avhengighet Addiction - avhengighet Dependence avhengighet Withdrawal abstinenssymptomer Craving rustrang. «Sug» Relapse tilbakefall «Liking» «Wanting»

25 Ruspasienten. Mennesker med misbruks-/ avhengighets problemer uavhengig av rusmidler, kjønn og alder. Hjelpeapparatet utfordres til samhandling Som oftest er det behov for behandling av flere samtidige forekommende lidelser og problemer. Samvirket er størst mellom somatikk, psykiatri og barnevern Svært ofte i behov av lang tids oppfølging av et helhetlig og koordinert hjelpeapparat som arbeider målstyrt og systematisk. SAMHANDLING Ikke et tilstrekkelig tilbud for de yngste pasientene med behov for mer habiliterende og langvarige tiltak. Familiebehandling?

26 Ruspasientens utvikling. Pasientene er stadig; tyngre. Mye alvorlig psykiatri. ROP. AD/HD problematikk yngre. Gjennomsnittsalder rundt 30 år. relasjonssvake mer i behov av kontinuerlig og langvarig bistand mer i behov av et helhetlig og samarbeidende hjelpeapparat som kan arbeide koordinert og systematisk. SAMHANDLING. Mye somatikk Økende LAR. Nå også økende LAS Overdoseproblematikk Kvinneandelen øker Mer tvang

27 Hva skjer sett fra et biologisk perspektiv? Samme hjerneområder og nervebaner involvert innenfor rus, mat, sex, spill, shopping.: Hjernens belønningssystem Medikamenter og rusmidler kan påvirke dette systemet Nevrotransmitterer: Dopamin (stimulerende), serotonin (søvn, smerte, humør), GABA (hemmende), noradrenalin (våkenhet) m.fl. Receptorer på cellemembran

28 Rus kan medføre økt utskillelse av transmitter -nedregulering av antall receptorer: Toleranse -oppregulering av antall receptorer: Økt sensitivitet

29

30 Det mesolimbiske området. Hjernens belønningssystem

31 De fleste rusmidler stimulerer en dopaminbane

32 Rus stimulerer belønningssystemet Alkohol -Små doser stimulerende (dopamin). Lykkepromille. Vorspielrus -Store doser dempende (GABA) Virker via GABA-reseptorene (hemmende) Amfetamin/kokain -A. øker utskillelse dopamin -K. blokkerer re-opptak av dopamin(+na og serot.) Opioider -Egne opiatreceptorer. Smertedempende. Økt dopamin lystfølelse Cannabis -Egne THC receptorer. Øker dopaminaktiviteten

33

34 DA-R PREFRONTAL CORTEX Impulskontroll CBR Opiater Cannabis ENK GABA-R GABA Belønning Stemningsleie Opiater MOR NAcneuron Amfetamin Ecstasy Kokain DA Etanol 5HT 3 R GABA GABA-R Motivasjon Betydning NDMA-R Etanol

35 Toleranse og abstinens Toleranse ved gjentatt bruk forsøker hjernen å kompensere til «normal tilstand», - ikke rus. Nedsatt rusfølelse Det motsatte skjer samtid- sensitisering- dvs økt motivasjon til å fortsette. Ønske om rusfølelse Toleranse svekkes fort. Sensitisering svekkes sakte (tilbakefallsforklaring). Craving-sug. «Cues». «Hukommelsesbilder av russituasjoner» Opphør av inntak medfører abstinensreaksjon motsatt effekt av rus, eks opioider, alkohol Stress øker risiko for tilbakefall (relapse) kortisolresponsen svekket. Kvinne: Tilbakefall i lutealfasen

36

37 Sensitiseringsteorien

38 Risiko for utvikling avhengighet Eksponerings-volum Alder (prefrontale deler av hjerne ikke utviklet) < 25 år Genetiske faktorer Sosioøkonomiske/miljømessige faktorer NYTT: Epigenetikk: Hvilke effekter miljøet har på genmaterialet. Gener kan «slås på/av».

39 Ettertanke? Glad for retningslinjene. Håper den vil kunne bidra til å gi denne pas.gruppen bedre behandling og livskvalitet MEN: Helse Nord mangler familiebehandling og tilbud til de yngste innenfor rus? Manglende tilbud til de virkelig tunge ROP pasienter? Tilstrekkelig poliklinisk tilbud? DPS rolle innen rusbehandling? God nok organisering i kommunene? Har kommunene tilstrekkelig økonomi? Veiledning fra spesialisthelsetjenesten? Samarbeid TSB og psykiatri? Geografisk likeverdig tilbud i Helse Nord? Fungerer samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, samt innad i kommunen?