SEPSIS FAGDAG SANDNESSJØEN Mona Stautland, Rådgiver avd. Helse og Omsorg / Intensivsykepleier

Transkript

1 SEPSIS FAGDAG SANDNESSJØEN Mona Stautland, Rådgiver avd. Helse og Omsorg / Intensivsykepleier

2 DISPOSISJON Definisjon Forekomst Symptomer ved sepsisutvikling Diagnostisering Organsvikt Tiltak og behandling 2

3 DEFINISJON SEPSIS I En alvorlig følgetilstand fra en kropp utsatt for infeksjon Utløst av invaderende mikroorganismer: Bakterier (oftest) Sopp Parasitter Bakterielle infeksjoner sekundært ved virusinfeksjoner 3

4 DEFINISJON SEPSIS II Ny definisjon 2016 Sepsis er en livstruende tilstand som oppstår når kroppens reaksjon på en infeksjon skader eget vev og organer Infeksjonstilstander der pasienten blir allment påvirket Pasienten utvikler organdysfunksjon som følge av infeksjonen 4

5 FOREKOMST Økende problem internasjonalt Anslås at sepsis er en av hovedårsakene til alvorlig sykdom og død i verden I Norge ca sepsistilfeller årlig I Norge anslås det at hver tiende innleggelse i sykehus skyldes sepsis Ca. halvparten av sepsistilfellene oppstår utenfor sykehus, resten er nosokomiale Flere enn 1 av 10 med sepsis dør i Norge Dersom det utvikler seg til septisk sjokk, dør flere enn 4 av 10 5

6 SEPSIS HOS ELDRE Forekomsten av sepsis øker kraftig med økende alder Økende dødelighet ved sepsis med økende alder og underliggende sykdom Ofte et mindre tydelig symptombilde! 6

7 Risikofaktorer Forekommer oftere hos barn og hos eldre Immunsupprimerende behandling: Cytostatika, prednisolon Diabetes Kronisk nyresykdom Kronisk leversykdom Immunsykdom Kirurgiske inngrep Alkohol / rusmisbruk 7

8 Tilstander som øker dødeligheten ved sepsis Røyking Alkoholoverforbruk Kreft Diabetes Nylig gjennomgått akutt hjertesykdom Nylig gjennomgått operasjon eller antibiotikabehandling 8

9 ALVORLIG TILSTAND Kan utvikle seg til septisk sjokk øker mortaliteten dramatisk!! Svært viktig at helsepersonell har kunnskap om dette: - gjenkjenne tegn til infeksjon - symptomer på utvikling av sepsis De fleste infeksjoner kan utvikle seg til sepsis 9

10 Vanligste infeksjonskilder ved sepsis Lunger Urinveier Hud og bløtdeler Mageinfeksjoner Endokarditt 10

11 Symptomer ved sepsisutvikling I Ofte ukarakteristiske i starten: Influensalignende symptom: muskelverk, kvalme, sykdomsfølelse Hyperventilasjon Desorientering Feber, men hypotermi kan og forekomme 11

12 Symptomer ved sepsisutvikling II Frostanfall Tachykardi Tachypné Redusert almenntilstand Endret mentalstatus Hypotensjon 12

13 Symptomer ved sepsisutvikling III Noen pasienter har hudmanifestasjoner: Eksantem Pustler Bullae Blødninger Petekkier 13

14 Symptomer hos eldre Ofte mer uspesifikt bilde spesielt i starten: Forvirring Delirium Akutt funksjonssvikt Brekning/oppkast Diaré 20-30% av eldre har ikke feber som symptom på infeksjon Hypotermi Foto: Sykepleien 14

15 Symptomer ved septisk sjokk Økende hypotensjon, tachykardi og tachypné, hypoksemi Kalde, bleke ekstremiteter Eventuelt perifer cyanose Oliguri Ødemer Redusert bevissthetsnivå Hudblødninger/nekroser 15

16 Diagnose I 2016 nye diagnostiske kriterier for sepsis: SOFA-skår 16

17 Diagnose II Organdysfunksjon vurderes ved hjelp av quick SOFA skår ved infeksjon 2 av 3 kriterier må være tilstede for å stille diagnosen sepsis 1: Akutt endring i mental status (GCS<13) 2: Systolisk blodtrykk < eller lik 100 mmhg 3: Respirasjonsfrekvens > eller lik 22/minutt 17 Indremedisineren

18 Diagnose III qsofa: Raskt og enkelt Krever telling av respirasjonsfrekvens, vurdering av endret mental status og BT-måling Kan brukes prehospitalt, i mottak og på sengeposter på sykehus 18

19

20 Diagnose IV Ved positiv qsofa SOFA-skår Mer omfattende vurdering av de ulike organsystemene 6 vitale organfunksjoner vurderes Gis poeng fra 0-4 på hvert organsystem Må gjøres repetitivt for å fange opp endring Primært til bruk i overvåknings og intensivavdelinger Innebærer: Blodgassanalyser, blodprøver (kreatinin, tpk, bilirubin, lpk mm.), BT-måling, GCS og måling av urinproduksjon (time og døgnurin) 20

21 SIRS-kriteriene I Definisjonen på sepsis har vært infeksjon og minst 2 av følgende kriterier: Temperatur >38 C eller <36 C Puls > 90/min. Respirasjonsfrekvens > 20/min. Lpk >12 eller <4 21

22 SIRS-kriteriene II Vært i bruk i 25 år En del kritikk av SIRS-kriteriene Lite sensitiv og spesifikk Brukes en del fremdeles q-sofa er antakelig mer sensitivt enn SIRS for de eldre 22

23 Hvordan lete etter infeksjoner? Ved all ny oppstått organsvikt let etter mulig infeksjon som årsak! Sykehistorien Klinikk (funnene): Feber, tachykardi, leukocytose, økt respirasjonsfrekvens +++ Prøvesvar: Infeksjonsprøver og mikrobiologiske prøver 23

24 Hvordan stiller vi en infeksjonsdiagnose? Generelle (felles) trekk: Rubor (rødme) Kalor (varme) Dolor (smerte) Særtrekk Hver enkelt infeksjon har sine særtrekk som hjelper til med diagnostikken Tumor (hevelse) Functio laesa (redusert funksjon) Skal være forårsaket av et infeksiøst agens: Bakterie, virus, sopp, parasitter 24

25 ORGANSVIKT I Respirasjon Sirkulasjon Nyrer Koagulasjonssystem Sentralnervesystem 25

26 Organsvikt II Sepsis er en unormal reaksjon på en infeksjon Immunforsvaret i kroppen overreagerer det slippes ut stoff i blodbanen som får blodtrykket til å synke ulike organer begynner å svikte 26

27 Respirasjon Hypoksisk respirasjonssvikt Økt respirasjonsfrekvens for å kompensere Etter hvert akutt lungesviktsyndrom 27

28 Sirkulasjon Systemisk dilatasjon av blodårene (vasodilatasjon) Blodtrykket begynner å synke Hjertet kompenserer for dette ved å øke pulsen og kontraktiliteten Om tilstanden fortsetter å utvikle seg endovaskulær skade med lekkasje fra kapillærer og ut i vevet uttalt hypotensjon og sviktende kontraktilitet i hjertet 28

29 Koagulasjon Akutt koagulopati Trombocytopeni Kan utvikle seg til DIC 30-50% av sepsistilfeller blir komplisert av DIC 29

30 Bevissthet Nedsatt bevissthet Mental konfusjon Delir Foto: Shutterstock 30

31 Eliminasjon Utvikling av akutt nyreskade kan komme tidlig i forløpet En kan da se oliguri Senere i forløpet kan pas. ha anuri 31

32 Behandlingsmål Komme tidlig i gang med adekvat behandling for å stoppe sepsisutviklingen og svikt i vitale organer!! Sanere tilgrunnliggende infeksjon Dempe livstruende inflammatorisk respons Bevare organfunksjoner Opprettholde vevsoksygeneringen Unngå komplikasjoner 32

33 Behandlingssted Dersom mistanke om sepsis øyeblikkelig innleggelse i sykehus (dersom ikke annet er bestemt) Ved lang transportvei settes behandling i gang før transport Dersom infeksjoner og forverring av infeksjoner oppdages tidlig nok og adekvate tiltak iverksettes, kan pasienten i mange tilfeller behandles i sykehjem Tett samarbeid mellom pleiepersonell og lege er avgjørende!! 33

34 Tiltakene ved sepsis 1. ABCDE-vurdering, sikre frie luftveier, adekvat respirasjon og sirkulasjon 2. Bruk skåringsverktøy for risikovurdering og diagnostisering 3. Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi 4. Gi antibiotika innen 1 time 5. Fastsett videre behandling og beslutt rett behandlingsnivå 1 av 5 pasienter må opereres eller avlastes ved alvorlig infeksjon og sepsis (feks. bihuledrenasje, pleuratapping mm.) 34

35 BEHANDLING Initialbehandling ved sepsis: Antibiotika Væske Oksygen 35

36 Antibiotikabehandling Startes så raskt som mulig (helst innen 1 time) Blodkultur og evt. andre bakteriologiske prøver tas om mulig før oppstart av antibiotika Ikke la laboratorieprøver forsinke pasientbehandlingen Starter oftest med penicillin og gentamicin «Skreddersyr» antibiotikabehandlingen når resistensbestemmelse foreligger Sepsispasientens sjanse for å overleve øker om man klarer å påvise infeksjonsfokus så tidlig som mulig i forløpet Sykepleier administrerer antibiotika etter legeordinasjon: Korrekt dose med rette intervaller! 36 Sykepleien

37 Pasientens respirasjon Pasienten trenger oksygen Varierende behov, tett observasjon av pasient Ved alvorlig respirasjonssvikt, forsøkes NIV Dersom NIV ikke gir tilstrekkelig bedring Intubasjon og respiratorbehandling 37

38 Pasientens sirkulasjon Mål: Å holde det systoliske blodtrykket > 90 mmhg og MAP > eller lik prioritet: Intravenøs væskebehandling 2. prioritet: Vasoaktive legemidler når ikke væskebehandlingen er nok til å holde blodtrykket på et akseptabelt nivå 38

39 Pasientens nyrefunksjon Forsøke å holde blodtrykket oppe slik at vitale organer sirkuleres Nyrene er helt avhengig av et visst blodtrykk Nøye kontroll på timediurese og døgnurin. Daglig veiing!! Intravenøs væske: Ringer, plasma og albumin Pressor dersom en ikke kommer til mål Noradrenalin mest brukt Seponer medikamenter som kan være nyretoxiske Nyreerstattende behandling: Dialyse eller hemofiltrasjon 39

40 Forebygging av trykksår Pasienter med sepsis er utsatt for trykksår Svært viktig å forebygge dette trykkavlastende madrasser og hyppig leieendring 40

41 Forebygging av dyp venetrombose Sepsispasienter får forstyrrelser i koagulasjonssystemet og er utsatt for både blødninger og tromboser Anbefales kompresjonsstrømper for å forebygge dyp venetrombose 41

42 Pasientens bevissthet Ved sepsis påvirkes pasientens sentralnervesystem En del pasienter kan utvikle en akutt forvirringstilstand, delirium. Pasienten trenger da søvn, ro, struktur, trygghet og tydelighet 42

43 Ernæring Tidlig oppstart av næringstilførsel er anbefalt Enteral ernæring dersom pasienten ikke er i stand til å få i seg tilstrekkelig per os Ved septisk sjokk er enteral ernæring kontraindisert og det skal da eventuelt gis parenteral ernæring 43

44 Blodsukkerkontroll Hyperglykemi kan føre til dårligere behandlingsresultat ved sepsis Mange av disse pasientene trenger insulin for å holde blodsukkeret < eller lik 10 Hyppige blodsukkerkontroller helt nødvendig!! 44

45 Angst og utrygghet Dette er akutt og kritisk syke pasienter De opplever angst og utrygghet Vi må gi pasientene en opplevelse av trygghet, forutsigbarhet, håp og mening 45

46 Pårørende Pårørende til akutt/kritisk syke er i en sårbar situasjon og må tas vare på: Vi må opptre rolig, trygge og støttende Gi informasjon Tilrettelegge for regelmessige samtaler med lege 46 Foto: Shutterstock

47 Oppsummering Økende problem både i Norge og internasjonalt De fleste infeksjoner kan utvikle seg til sepsis Viktig å komme raskt i gang med behandling Kan utvikle seg til septisk sjokk mortalitet! Helsepersonell må kunne gjenkjenne tegn til forverring hos pasienter med infeksjon! Husk: Hos eldre kan ofte sykdomsbildet avvike fra normalen! Har pasienter infeksjon, mistenkt infeksjon, akutt organsvikt eller usikker diagnose skal helsepersonell tenke: Kan det være sepsis??? 47

48 TAKK FOR MEG!!

49 Kilder Gulbrandsen, T., Stubberud, D.G (2015) Intensivsykepleie. Oslo: Cappelen Damm Akademisk Wyller, T.B (2018) Geriatri. En medisinsk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk Stubberud, D.G, Grønseth, R., Almås, H. (2016) Klinisk sykepleie, Bind 1. Oslo: Gyldendal Akademisk Wisten, AA., Rundgren, Å., Larsson, B. (2017) Akut Geriatrik. Malmø: Holbergs Forening for Norsk legemiddelhåndbok (2016) Norsk legemiddelhåndbok [Internett] kap.t1,10. Sepsis. Tilgjengelig fra: [Lest ]. LEGEVAKT håndboken [Internett] kap. Symptomer og sykdommer / Infeksjoner. Tilgjengelig fra: > symptomer_og_sykdommer [Lest ] Johansen, I.H. et.al. (2015) Gyldendal Akademisk. Legevakthåndboken [Internett]. Tilgjengelig fra: [Lest ]. Sandstad, O. et.al. (2012) Helsebiblioteket. Metodebok for indremedisinere (Internett). Tilgjengelig fra: (Lest ) Artikkel tilgjengelig fra helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Publisert Artikkel fra Direktoratet for e-helse: Registrering av ICD-10 koder ved sepsis etter nye diagnostiske kriterier for sepsis (sepsis-3-kriteriene). Publisert Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender Tilgjengelig fra: [Lest ]. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA Feb 23;315(8): Rapport fra Helsetilsynet 1/1018: Oppsummering av landsomfattende tilsyn i med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis, Sepsis ingen tid å miste Sepsis forekomst og empirisk antibiotikabehandling. Tilgjengelig fra Helsedirektoratet. (2016). Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Retrieved January 29, 2019, from 49