Sosiale ulikheter i helse. Øyvind Næss Epidemiologisk divisjon, Nasjonalt Folkehelseinstitutt og Universitetet i Oslo

Transkript

1 Sosiale ulikheter i helse Øyvind Næss Epidemiologisk divisjon, Nasjonalt Folkehelseinstitutt og Universitetet i Oslo

2 Urettferdige helseforskjeller (eng unfair, inequity) Sjansen for å overleve barnekreft i Norge 15% bedre hos barn med høyt utdannede foreldre

3

4 Definisjon Helsevariasjon vs. sosiale ulikheter i helse Mange måter å definere helseforskjeller: geografiske, utdanningsforskjeller osv Sosiale ulikeheter i helse er: systematiske, sosialt frambrakte (og derfor å mulige å endre) og urettferdige (Kilde: Helsedirektoratet 2009)

5 Helsevariasjon og normalfordeling Det vil alltid være en viss variasjon Mennesker blir ikke nøyaktig like gamle «Hvorfor ble jeg syk og ikke naboen?»

6 Årsakene til årsakene Francis Galtons normalfordeling Krieger, 2012

7 Forskjellen på helsevariasjon og systematiske skjevheter Krieger, 2012

8 Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Tiltak mot sosiale ulikheter i helse

9 Ulikheter i helse Ikke politisk korrekt i 1980 Hva med 2019?

10 Ulikheter i helse Sentralt for moderne helseforvaltning (Norge og WHO)

11 Er disse forskjellene naturlige?

12 Omstokkingen av mange gener i meiosen Koronar hjertesykdom og sosioøkonomiske klatreegenskaper (intelligens, høyde osv) Kompleks - mange gener fra mange kromosomer Enkelt gener har lav prediksjon Hvor sannsynlig er det at man arver et intakt og komplett sett med gener for chd og lav utdannelse i et meritokratisk samfunn som Norge

13 Genome wide association study of intelligence Intelligens mange gener fra ulike kromosomer hver med liten effekt Molecular Psychiatry (2011)

14 Berlin mur DRAMA! Idag

15 SII per Hjerte-karsykdommer betyr mest for ulikhetene og økningen i ulikhetene Men Other Chronic lower respiratory diseases Suicide External Cardiovascular Other cancer Lung cancer Strand BH et al, BMJ 2010

16 Hva betyr dette i Norge idag?

17

18 Hva med helsetjenestenes bidrag? Fallet i dødelighet av koronar hjertesykdom 25-50% medisinsk behandling % reduksjon i risikofaktorer (særlig røyking og kolesterol)

19 Educational inequalities in 28 day and 1-year mortality after hospitalisation for incident acute myocardial infarction A nationwide cohort study Jannicke Igland, Stein Emil Vollset, Ottar K. Nygård, Gerhard Sulo, Enxhela Sulo, Marta Ebbing, Øyvind Næss, Inger Ariansen, Grethe S. Tell International Journal of Cardiology, Volume 177, Issue 3, 2014,

20 Forskjellen i rask PCI-behandling mellom personer med høy og lav utdanning ble redusert mellom 2001 og 2009 i Norge (Figur fra: European Heart Journal (2014) 35 (Abstract Supplement), 135)

21 Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Tiltak mot sosiale ulikheter i helse

22 Forventet levealder ved fødselen 2011 i de beststilte OECD-landene 1 Japan 83,2 år 7 Spania 82,0 år 2 Sverige 82,7 år 8 Hellas 81,5 år 3 Island 82,5 år 9 Nederland 81,9 år 4 Frankrike 82,4 år 10 Norge 81,2 år 5 Italia 82,3 år : 5 Australia 82,3 år 20 Danmark 79,3 år Kilde: WHO. World health statistics, Geneve 2014

23 Ulikheter i helse et uttrykk for uoppnådd helsepotensial helsepotensial Olafsdottir et al, Eur Epid J 2012

24 Ikke mindre forskjeller i Norge enn i andre land Det nordiske paradoks Velferdsparadokset

25 Overskuddet av død i Europa Mackenbach et al, NEJM 2007

26 Paradoks Helseforskjeller synes å øke parallellt med oppbyggingen av en avansert velferdsstat Helseforskjellene er ikke mindre i land (som Norge og Norden) med en generøs velferdsstat og ambisiøs helsepolitikk Mackenbach et al, 2012

27 Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Tiltak mot sosiale ulikheter i helse

28 Mor og far er viktig for deg og meg som individer

29 Men skyldes disse forskjellene gener? Olafsdottir et al, Eur Epid J 2012

30 Forskjellene starter tidlig i livet

31 Eksempel på forskjellen mellom helsevariasjon og sosial helseulikhet: Spredningen i nevropsykologisk utvikling hos barn og foreldrenes sosioøkonomi

32 Klassiske forklaringer: 1. Andre ting enn helsedeterminanter er forklaringen målefeil (artefakt) seleksjon og omvendt kausalitet Direkte helseseleksjon (de skrøpelige får ikke høy utdannelse) Indirekte seleksjon (Personlige egenskaper, IQ) 2. Helsedeterminanter er forklaringen materialistisk (mangelsykdommer, vitaminer osv) kulturell/atferd (individers livsstil)

33 Nyere forklaringer: Psykososialt stress (stresshormoner) Livsløpet (sosiale og biologiske kjeder) Neomaterialistisk (mer utvilt etter hvis du har råd til buisiness class på flytur på 1. klasse over Atlanteren) Fundamental cause (de bedrestilte vil alltid ha mer komfort) Personlige egenskaper cause (de smarte spiser bare et halvt kakestykke)

34 Skyldes den økte risikoen for hjerteinfarkt bare usunn livsstil? Marmot et al, 1978 Fra 1980 til idag + Jakt på nye risikofaktorer Psykososiale forklaringer Nevroendokrine, Koagulasjonsforstyrrelser Inflammasjons- og immun respons Livsløpet Sosiale og biologiske effekter gjennom hele livet

35

36 Livsløpet:

37 GWAS utdanning : Science 2013) 2 % 293,000: (Nature 2016) 3,2 % 1,1 million: 1271 SNPs (Nature genetics 2018) 11 % This prediction accuracy substantially increases the utility of polygenic scores as tools in research

38 SEP i barndom og risiko for hjerte- og karsykdom (NCD) i voksen alder Systematic review 40 studies (Galobardes et al 2008) Indicators of childhood SEP: parental education, parental occupational class, number of siblings, crowding, perceived wealth of the family, number of siblings, marital status, mother teenager at birth To what extent can these indiators be seen as exogenous? Apparent paradox: Is childhood important for inequalities in CVD?

39 Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Tiltak mot sosiale ulikheter i helse

40

41 Forebyggende og helsefremmende arbeid, ulike modeller

42 Population approach and inequalities

43 Population approach and inequalities

44 Gir forebygging av hjerte-karsykdommer økte ulikheter i helse? Sosialt dårligstilte grupper har mer hjerte-karsykdommer. De vil derfor ha mer å vinne på tiltak mot blodtrykk og kolesterol osv. som retter seg mot hele befolkningen (Didrichsen) Pedagogiske tiltak som appellerer til individenes eget ansvar tendens til å øke forskjellene (eksempel: holdningskampanjer) Generelle tiltak som når hele befolkningen tendens til å redusere forskjellen (eksempel: reduksjon av salt i brødprodukter )

45 Underestimering av risiko The accuracy of Framingham risk score in different socioeconomic groups. Upton et al Br JGP

46 Evidens basert medisin og sosial ulikhet

47 Begrepet «todelt helsevesen»

48 Orden i eget hus?

49 Mange trappetrinn i helsevesenet som kan føre til ulikheter i helse (Tugwell, BMJ 2006) Individenes subjektive forestillinger Helseatferd Screening Risiko vurdering Forhandling med lege Deltakelse Oppslutning om behandling osv Mao. Ikke den personlige innstillingen til den enkelte lege som er avgjørende men hele helsesystemet

50 Konklusjon Ulikheter i helse sentralt helsepolitisk og som motivasjon for å være lege Sosiale helseforskjeller et uttrykk for uoppnådd helsepotensial Viktig å overvåke ulikhetsdimensjonen i klinisk arbeid og i forebyggende helsetiltak (Kan både forsterke og minke ulikheter)