Øyvind Urnes Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri, Oslo universitetssykehus

Transkript

1 Øyvind Urnes Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri, Oslo universitetssykehus

2 Vedvarende mønster bestående av oppmerksomhetsproblemer hyperaktivitet og impulsivitet som starter i barndommen, er av større grad enn normalt for alderen, og fører til tilpasningsproblemer

3 Emosjonell dysregulering Aggresjon Stemningsleie Angst Søvnforstyrrelser

4 Hypodopaminerg tilstand i prefrontal cortex? og Hyperdopaminerg tilstand i corpus striatum? Mangelfull adrenerg stimulering av dopaminsystemet? Redusert evne til å utsette belønning er sentralt Sentralstimulerende midler og NAreopptakshemmer (atomoksetin) kan virke

5

6 Alkohol og (nikotin?) under svangerskapet Lav fødselsvekt (under 1500g) og fødselskomplikasjoner Utrygghet i tilknytningsrelasjonen kan influere på utviklingen av oppmerksomhetsreguleringssystemene og på symptomutformingen

7 50 % til 90% av barn med FAS har ADHD Bhatara, 2006, Fryer, 2007

8 Den vanligste psykiske lidelsen hos barn Prevalens 5% hos barn i skolealder Genetikk: Flere gener knyttet til dopamintransport, nedbrytning av dopamin og dopaminreseptorer Høy arvelighet (sårbarhet) 76%. Gjelder de som beholder ADHD opp i voksen alder Barn av foreldre med ADHD har 20% sjanse for selv å få ADHD

9 Kjønnsforskjeller Gutter/jenter 2/1 til 3/1 Overses lettere hos jenter? Jenter mindre hyperaktive og impulsive? Jenter modnes raskere i prefrontale systemer Forskjellige kliniske utforminger avhengig av dysfunksjon i forskjellige nevronale nettverk?

10 Nevroutviklingsforstyrrelser Autisme spektrum lidelser ADHD ADHD Tillatt med komorbid autisme spektrum lidelse Kun 5 (6 hos barn/ungdommer) symptomer (oppmerksomhet og hyperaktivitet) nødvendig for voksne Debut før 12 år (tidligere 7 år)

11 ADHD PDD Angst og depresjon Atferdsforstyrr else/trasslidelse Tourette

12 Hjernen er i stadig utvikling. Dette innebærer at Man kan vokse ut av vansker (sen modning) Og ettersom hjernefunksjoner forventes utviklet, kan en vokse inn i vansker (spesielt assosiasjonskortex og de frontale hjerneområder modnes sent )

13

14

15

16 Førskolebarn (3-6 år) Motorisk rastløshet Aggressivitet (slår) Intens, destruktiv lek Trassig, opponerende atferd Bråker, avbryter stadig Hyppige, svære raserianfall Svær nysgjerrrighet Fryktløshet Forsinket utvikling AGU 2013 OUS

17 Skolebarn (6-12 år) Oppmerksomhetsvansker Motorisk rastløshet Impulsiv atferd, avbryter andre Tilknyttede problemer og konsekvenser Spesifikke lærevansker Aggressiv atferd Lav selvtillit Blir avvist av andre barn Vansker i familierelasjoner AGU 2013 OUS

18 Tenåringer (13-17 år) Eksekutivvansker: Vansker med planlegging og organisering Vedvarende oppmerksomhetsproblemer Reduksjon av uro Tilknyttede problemer Aggressiv, regelbrytende og ulovlig oppførsel Problemer med Emosjonelle problemer Ulykker alkohol og narkotika AGU 2013 OUS

19 Problemer med å opprettholde oppmerksomhet, planlegge og organisere fremtidig kompleks adferd Regulere og korrigere atferd underveis hemme impulser og uhensiktsmessig atferd og regulere emosjoner

20

21 Dissosiasjon mellom hva man faktisk kan og hva man mestrer å hente fram og anvende i den aktuelle situasjonen Problemene viser seg on-line, ikke off-line (i testsituasjon) AGU 2013 OUS

22 Spørreskjema med 75 spørsmål for skåring av ulike dimensjoner av eksekutive funksjoner (bl.a. Global Executive Composite, Behavioral Regulation Index og Metacognition Index)

23 Panksepp ser på ADHD som en ekstrem temperamentsprofil: Overaktivitet i det primære emosjonelle systemet play=lek Lite plass for rough and tumble play i vestlige samfunn. Kan man nedregulere hyperaktiviteten gjennom tilsvarende røff og aktiv lek? Sårbart temperament? Neg emosjonalitet, manglende hemming av atferd, nedsatt viljestyrt kontroll (Ec) ADHD-profilen egner seg som baketballspillere, ishockeyspillere, alpinsport?, jegere.etc

24 ADHD er ofte kombinert med en rekke andre lidelser hos barn: Tics, søvnreguleringsproblemer, lærevansker, angstlidelser og bipolare lidelser(?) 50% har flere autistiske trekk ADHD ungdommer har høy risikoadferd og misbruker oftere alkohol og andre rusmidler Trasslidelse og adferdsforstyrrelse hos nær halvparten Adferdsforstyrrelse er forløper for senere antisosial PF

25 Ikke vanlig komorbiditet : ADHD er mediator for atferdsforstyrrelse (komplikasjon ved ADHD) Oppmerksomhetsproblemer er ikke del av atferdsforstyrrelse eller trasslidelse ADHD er lik uansett om pas har atferdsforstyrrelse eller ikke

26 Symptomene ikke bare en manifestasjon av opposisjonell atferd, trass, fiendtlighet eller problemer med å forstå instruksjoner. Oppmerksomhetsproblemer, minst 5av 9 Må differensieres fra dissosiasjon /PTSD (hører ikke på når blir snakket til, distraherbar, glemsom) Hyperaktivitet og impulsivitet, minst 5 av 9 Snakkesalig, snakker før den andre er ferdig, avbryter andre er en annen form for impulsivitet enn ved BPF

27 Ingen spesifikke kriterier for ADHD hos voksne i ICD-10, DSM-IV eller DSM-5 Obs! fordi ICD-10 ikke opererer med subtyper, vil pas kun med oppmerksomhetsproblemer ikke få diagnosen

28 65% av barn med ADHD har fortsatt betydelige symptomer i voksen alder Motorisk hyperaktivitet viser seg nå som hektisk tale, indre uro og tankekjør Impulsivitet som irritabilitet og aggressivitet?? Det kliniske bildet blir mer preget av oppmerksomhetsproblemer, selvreguleringsproblemer og subjektiv rastløshet Eksekutivproblemer som strukturerings- og organiseringsproblemer i arbeidslivet

29 Persistence % Age in years Prevalence: Children: 5-12%, adults: 1-4%

30 Irritabelt temperament Sinneutbrudd Dårlig frustrasjonstoleranse Dårlig motivasjon Affektiv instabilitet (som ved borderline) Er disse problemene tilhørende ADHD eller er de sekundære?

31 Paul Wender et al Utha-kriterier: affektiv instabilitet (som ved BPD), sinneutbrudd, emosjonell overreaktivitet og impulsivitet (shoppe, kjøre for fort, impulsive valg etc) Men disse symtomene kan likesåvel høre til personlighetspatologien som kan utvikle seg og ikke til ADHD s nevrokognitive profil Russel Barkley: eksekutive problemer viktigst

32 Kroniske vansker med tidsorganisering (time management) Prioriteringsvansker Prokrastinering (utsetter alt til siste øyeblikk) Initieringsvansker, kommer aldri i gang Dårlig gjennomføring, holder halvveis Dårlig avslutning Ofte delvis kompensert gjennom valg av jobb, medarbeidere eller livsstil.

33 Vansker med å organisere hjemmearbeide Lage mat, gjøre rent, matpakker til barna Vansker med å holde avtaler Vansker med å organisere personlig økonomi Økt risiko for trafikkuhell

34 Voksne som har hatt ADHD har typisk mer vansker med Fullføring av utdannelser Avbrutt videregående skole, færre har universitets eller høyskoleeksamen enn kontroller Blir oftere sagt opp fra jobber Kommer ofte for sent, vansker med å gjennomføre og levere arbeidsoppgaver Langtids arbeidsuførhet Blir oftere skilt ensomhet

35 Komorbid psykisk lidelse hos 75%, og 33% har to eller flere tilleggsdiagnoser (Kooij, 2001; Sobanski, 2007; Fredriksen 2014) Angstlidelser: (25-40%) (Kessler, 2003) Avhengighet og misbruk av psykoaktive stoffer: (15-45%) (Kessler, 2007; Wilens, 2003, 2004) Affektive lidelser: (20-40%) (Amons, 2006; Kessler, 2007) 55% av voksne med ADHD har tilbakevendende depresjon Bipolar lidelse - 10% hos voksne med ADHD (Biederman, 2008; Amons, 2006; Kooij, 2004) Spiseforstyrrelser: (60%) (Kooij, 2001) Søvnforstyrrelser: inkludert søvnlidelser (75%) Personlighetsforstyrrelser: (25%) (Fossati, 2002) (Van Veen, 2010; Yoon, 2013) 36

36 Overlappende symptomer: Konsentrasjonsvansker Irritabilitet-utålmodighet Søvnvansker Barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep har oftere ADHD enn kontr. (Nickel 2004, Weinstein 2000, Bogaerts 2009) Mer typisk ved PTSD: Hyper-vigilitet (på vakt, overfølsom, anspent, skvetten..) og assosierte konsentrasjonsvansker PTSD er mest en angstlidelse hyper-arousal ; dissosiasjon, stressreaksjoner med intrusjoner og unngåelse (ved påminnende stimuli) Mer typisk ved ADHD: ADHD er en uoppmerksomhets-lidelse hypo-arousal ; økende uro og/eller oppmerksomhetsvansker under lavgradig stimulering; men lettere kaos/mister oversikt og kan da bli stresset. Obs! Økt forekomst av komorbid angst ved ADHD.

37 The National Comorbidity Survey Replication (USA): 15.2% av voksne med ADHD oppfylte DSM-IV kriteriene for rusmiddelmisbruk 5.6% av voksne uten ADHD oppfylte DSM-IV kriteriene for rusmiddelmisbruk En signifikant odds ratio på 3.0. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006;163:

38 Noen studier finner at ADHD alene er en signifikant prediktor for seinere rusmiddelmisbruk*. Felles genetisk sårbarhet i dopaminsystemet for ADHD og avhengighet (Volkow et al 2012)? Andre studier finner at komorbid atferdsforstyrrelse står for hele økningen i risiko for rusmiddelmisbruk (Harty 2011) Tidligere debut av rusmisbruk ved ADHD Raskere utvikling av skadelig bruk og avhengighet ved ADHD Mer alvorlig rusmisbruk ved ADHD Større funksjonssvikt ved rusmisbruk og ADHD *Kousha et al. Substance use disorder and ADHD: Is ADHD a particularly specific risk factor? J Atten Disord Nov 29 (Epub )

39 Potensiale for misbruk av ADHD-medisin? Omdiskutert. Distribusjon/videresalg et større problem enn misbruk? Effekt av sentralstimulerende midler på ADHD og komorbid rus: En del studier har vist effekt på ADHD-symptomer, men ikke på selve ruslidelsen Torgersen 2008, Peterson 2008 Beskyttende effekt på senere rusmisbruk ved behandling i barndom (Dalsgaard et al 2014)

40 Varighet Stemning Bipolar Syklisk, episode over flere dager Økt aktivitetsnivå, euforisk, grandios (ikke bare irritabel) ADHD Stabilt trekk Variabel

41 Sen debut eller plutselig forverrelse Episodisk forløp Langvarige stemningssvingninger Sentralstimulerende midler utløser agitasjon Euforisk, fluktuerende søvnløshet Hyperaktivitet som er målrettet

42 Impulsivitet og emosjonell dysregulering felles med ustabil PF. ADHD er en risikofaktor for utvikling av ustabil (ca 20% ADHD?) og antisosial PF (opp til 65% ADHD?) ADHD alene, uten senere adferdsforstyrrelse og rusmisbruk øker ikke risiko for antisosial PF ADHD forekommer også ofte ved unnvikende PF

43 Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse: Et vedvarende mønster av ustabilitet i mellommenneskelige forhold, selvbilde og affekter, og markert impulsivitet som starter i tidlig voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger, karakterisert ved minst fem av følgende kriterier: 1. Desperate anstrengelser for å unngå en reell eller innbilt fare for å bli forlatt 3 = flere eks 2. Et mønster med ustabile og intense mellommenneskelige forhold (kjennetegnet ved veksling mellom ekstremer av overidealisering og devaluering). 3 = ett el. flere forhold 3. Markert og vedvarende ustabilt selvbilde eller følelse av eget selv. 3 = Erk trekket 4. Impulsivitet på minst to områder som er potensielt selvødeleggende (f. eks sløsing med penger, seksualitet, alkohol- eller stoffmisbruk, vill bilkjøring, overspising) 5. Gjentatte selvmordsforsøk, demonstrasjoner, trusler, eller selvbeskadigende atferd 6. Affektiv ustabilitet på grunn av markert tendens til følelsesmessige reaksjoner (f. eks intens episodisk dysfori, irritabilitet, eller angst som vanligvis varer noen få timer og bare sjelden mer enn noen få dager). 3 = Atskillige eksempler 3 = To eller flere hendelser (ikke alv depresjon ) 3 = Erk trekket 7. Kronisk følelse av tomhet 3 = Erk trekket 8.Upassende, intenst sinne eller vansker med å kontrollere sinne (F.eks. hyppige raserianfall, konstant sint, gjentatte slåsskamper). 9. Forbigående stressutløste paranoide tanker eller alvorlige disossiative symptomer. 3 = Erk trekket + 1 eks 3= Mange eks (ikke psykose) 45

44 Emosjonell dysregulering ved ADHD kan likne BPD med svingninger flere ganger daglig Dårlig impulskontroll Ofte lav selvfølelse Begge pas grupper har økt forekomst av rus og bipolar lidelse Ofte forstyrret interpersonlig fungering

45 BPD, ikke ADHD har selvskading, suicidalitet, intense og ustabile relasjoner, avvisningssensitivitet, tomhet, stressindusert paranoiditet og en annen form for impulsivitet (penger, utrygg sex osv) ADHD vanskeligst i tidlig barndom, BPD ungdommen/ voksenliv. kronisk sinne/ tomhet ikke typisk ved ADHD. BPD redde for å bli forlatt, ADHD mindre. BPD mer primitive forsvarsmekanismer eller hypermentaliserende ADHD mindre sensitive for andres emosjoner, BPD sensitive og reagerer for kraftig.

46 - ADHD: dårligere konsentrasjon ved manglende ytre stimulering. - BPD: dårligere konsentrasjon (og evt dissosiering) ved emosjonelt stress/ indre stress (Philipsen, 2006)

47 I en nøytral eller ikke emosjonell situasjon: BPD: Normal impulskontroll ADHD: Impulskontrollproblemer (hypoaktivering av frontostriatale regioner) Ved aktivering av negative emosjoner: BPD: Impulskontrollproblemer (hypoaktivering av hemmende systemer) ADHD: Normal impulskontroll (aktivering av hemmende systemer) *Mathies & Philipsen ESSPD 2014

48 ADHD (menn): Ekstremsport, spenningssøken, sex, aggressiv adferd. BPD (kvinner, ofte PTSD): Dissosiasjon, selvdestrutiv adferd/ selvskading (A. Philipsen, 2006)

49 Identitet: Svært dårlig, dårlig utviklet eller ustabilt selvbilde, ofte assosiert med voldsom selvkritikk, kronisk følelse av tomhet og dissosiasjon under stress Målrettethet: Ustabile og skiftende planer, mål,, verdier eller karriereplaner

50 Empati: Interpersonlig sensitivitet (lett for å føle seg krenket eller fornærmet) og svekket evne til å oppfatte følelser og behov hos andre. Negativ oppfatning av andre Nære relasjoner: intense, ustabile, krevende og konfliktfylte, ofte mye mistillit men også frykt for å bli forlatt, innbilt eller reell. Skifte mellom overinvolvering og tilbaketrekning, idealisering og devaluering

51 Et vedvarende mønster fra 15 års alderen som er kjennetegnet av tilsidesettelse og krenkelse av andres rettigheter og som viser seg ved 3 eller flere av følgende 7 kriterier: P1. Følger ikke sosiale normer for lovlydig adferd ved gjentatte handlinger som gir grunnlag for arrestasjon P2. Irritabilitet og aggressivitet som viser seg ved gjentatte slagsmål eller overfall P3. Uansvarlig ringeakt for egen eller andres personlige sikkerhet P4? Mangel på anger som viser seg ved likegyldighet for eller bortforklaring av å ha såret, mishandlet eller stjålet fra andre

52 D1. Svikefullhet, som viser seg ved gjentatt løgnaktighet, bruk av falsk navn, eller ved å lure andre for egen vinnings eller fornøyelses skyld D3. Vedvarende ansvarsløshet som viser seg ved gjentatt svikt i stabilt arbeid eller i økonomiske forpliktelser D2. Impulsivitet eller sviktende evne til å planlegge fremover Individet er minst 18 år. Det er holdepunkter for adferdslidelse med debut før 15 års alder. Den antisosiale adferden forekommer ikke bare i forløpet av schizofreni eller under manisk episode

53 Atferdsforstyrrelse, AF, forutgås som oftest av trasslidelse (oppositional defiant disorder), men de fleste med trasslidelse utvikler ikke AF Lidelser karakterisert av mangelful hemming eller kontroll (disinhibition), D og negativ affekt (sinne, aggresjon), P

54 Betydelige problemer I to eller flere av følgende fire områder: Identitet: Egosentrisk. Selvfølelsen er basert på personlig gevinst, makt eller nytelse Målrettethet: Målene for en selv er basert på personlig tilfredsstillelse. Det er fravær av prososiale indre standarder assosiert med sviktende evne til å holde seg til lovlydig eller kulturelt etisk akseptert atferd.

55 Empati: Hensynsløshet overfor følelser, behov eller lidelse hos andre. Manglende skyldfølelse og anger etter å ha såret eller mishandlet andre. Nære relasjoner: Ikke evne til gjensidige nære relasjoner på grunn av at utnyttelse er den primære måten å forholde seg til andre på inkludert bedrag og tvang. Bruk av dominanse og ydmykelse for å kontrollere andre.

56 Eksempler på sekundær? «BPD» og antisosial PF som ble bra med sentralstimulerende medikasjon Kan gå ut over terapiutbyttet i gruppe. Konsentrasjonsvanskene blir tydelige når de emosjonelle symptomene avtar Sentralstimulerende kan bedre funksjonen

57 Vanskelig og krever lang tid Alltid MINI og SCID-II først Spørreskjema som screening 1 (ASRS) MINI pluss som screening 2 DIVA 2.0 Diagnostisk intervju for utredning av ADHD hos voksne Komparentopplysninger ofte vanskelig å innhente og stole på Nevropsykologisk undersøkelse (inklusiv BRIEF) som støtte og viktig for å kunne planlegge rehabilitering