HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

Transkript

1 HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 08/19 Økonomisk bærekraft i langtidsperioden likviditetsutvikling og finansieringsevne Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 19/3 Reidun Martine Rømo Anne Marie Barane Dato for styremøte 8. februar 2019 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF legger fremlagt analyse av økonomisk bæreevne til grunn for vurdering av videre fremdrift i pågående større investeringsprosjekter. 2. Styret understreker betydningen av at det i helseforetakene legges stor vekt på arbeidet med omstilling og gjennomføring av planlagte kostnadsreduserende tiltak. På samme måte må reduksjon av kostnadsestimater være en del av det videre arbeidet i Helseplattformen. 3. Styret peker på at Trondheim kommune ennå ikke har utløst sin opsjon for deltagelse og at dette gir usikkerhet knyttet til kostnadsestimatet for Helseplattformen som inngår i fremlagt analyse av økonomisk bærekraft. Styret ber om å bli orientert så snart det foreligger en beslutning knyttet til opsjonsutøvelse. 4. Styret ber om at helseforetakene i tilknytning til rullering av sine langtidsbudsjett konkretiserer hvilke effekter innføringsprosjektet får når det gjelder bemanning og planlegging av aktivitetsnivå. Stjørdal 31. januar 2019 Stig A. Slørdahl administrerende direktør 1

2 Utrykte vedlegg som følger saken Sak 60/18 Langtidsplan og budsjett Sak 07/19 Resultat og investeringsbudsjett 2019 Sak 10/19 Investering i Helseplattformen Helse Møre og Romsdal: Sak 08/19 Ekstern evaluering av anbudsprosessen og plan for videre realisering av SNR SAKENS HENSIKT Langtidsplan og -budsjett for HMN RHF vedtas en gang årlig, og gir et samlet grunnlag for vurdering av økonomisk bæreevne for investeringer og utviklingsprosjekter i regionen. Her framkommer økonomiske konsekvenser av etablerte strategier og planer. Beslutninger om investeringer skjer i hver enkelt sak og i årlig investeringsbudsjett. Helse Midt-Norge har to store investeringsprosjekter som er planlagt gjennomført i parallell, nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) og Helseplattformen. I juni 2018 vedtok styret i HMR å avlyse konkurransen om totalentreprise på grunnlag av at tilbudene fra de to entreprenørene lå vesentlig over styringsramma for prosjektet. Dette medfører en betydelig forsinkelse. Signering av kontrakt med leverandør for nytt journalsystem og elektronisk pasientadministrativt system er planlagt i mars 2019 (Helseplattformen). Dette er de to største og høyest prioriterte utviklingsprosjektene i Helse Midt-Norge. Investeringsbeslutningen som er gjort knyttet til SNR og som vil bli lagt frem vedrørende Helseplattformen, vil i betydelig grad påvirke vår økonomiske bæreevne ut over langtidsperioden. For å ha et godt grunnlag for vurdering av risiko og nødvendig likviditetsstyring må utvikling i drift og gjennomføring av krevende investeringsprosjekter sees i sammenheng. Denne saken har til hensikt å belyse Helse Midt-Norge sin økonomiske bærekraft til å gjennomføre vedtatte og planlagte investeringer, herunder synliggjøre usikkerhet og risiko i fremtidig likviditetsutvikling. Saken vil i tillegg gi grunnlag for å peke på hvilke handlingsalternativer styret rår over dersom likviditetssituasjonen skulle kreve det. På bakgrunn av disse forholdene, og for å kunne gi styret et best mulig beslutningsunderlag i nærliggende investeringsbeslutning, er det gjort en oppdatering av økonomisk bærekraft, likviditetsutvikling og risikobildet fremlagt i gjeldende langtidsbudsjett. 2

3 ADMINISTRERENDE DIREKTØRS VURDERING Siden styret behandlet langtidsbudsjett for perioden i juni 2018 har Helseplattformen fått et bindende tilbud fra Epic System Corporation og et bedre grunnlag for beregning av innføringskostnader og kostnader til etablering av teknisk driftsplattform. Det er gjort nye og sikrere beregninger av investeringsomfang, kvantitativ usikkerhet og beregning av sannsynlighetsnivå lik både P50 og P85. I tillegg er det tatt inn faktiske endringer knyttet til helseforetakenes budsjetterte resultat og omfang av planlagt effektivisering for Det er i tillegg lagt til grunn de endringer helseforetakene har gjort i tilknytning til budsjettbehandling for inneværende år, men som gjelder investeringsomfang og forutsatt effektivisering de kommende årene. Helseplattformen vil kreve at det gjennomføres omstilling i virksomheten. Det er lagt til grunn en betydelig innsats fra helseforetakene i innføringen av ny digital pasientjournal og pasientadministrativt system, samt at Hemit etablerer en teknisk driftsplattform for hele løsningen. Beregning av likviditetsutvikling og finansieringsevne inkluderer både lån til Helseplattformen og forutsetning om at tilskudd vil dekke andel av investeringer og investeringsrelaterte kostnader for alle opsjonshavere inkludert Trondheim kommune. For å ta høyde for pukkelkostnader og merkostnader i helseforetakene, samt at innføringen vil kunne påvirke aktivitetsnivået i helseforetakene, er det gjort en beregning av regionens bærekraft hvis aktivitetsnivået i helseforetakene blir redusert med 5% i innføringsårene. Forutsatt at realisert effekt av planlagt effektivisering ikke blir lavere enn 75% har Helse Midt-Norge en økonomisk bæreevne til å håndtere planlagte investeringer med tilhørende kapitalkostnader. Det er likevel ingen tvil om at foretaksgruppen går inn i en periode med store utfordringer og fortsatt usikkerhet knyttet til flere av de store investeringsprosjektene. Dette fordrer en tett oppfølging av likviditetsutviklingen i dialogmøtene med det enkelte helseforetak, herunder at planlagte omstillings- og effektiviseringstiltak gjennomføres med planlagte effekter. Det er essensielt at innføringsarbeidet i helseforetakene planlegges godt slik at aktiviteten i størst mulig grad kan opprettholdes på dagens nivå. Dette vil være et sentralt element i helseforetakenes rullering av langtidsbudsjett våren Innføringsprosjektet for Helseplattformen er komplekst og involverer mange aktører. Det er behov for en stram styring av virksomheten som skal lede arbeidet samt tett oppfølging av kostnadsnivået i arbeidet med innføring av ny løsning. Innledning Innenfor rammen av Nasjonal helse- og sykehusplan og basert på målene i Strategi 2030 har helseforetakene i 2018 utarbeide sine utviklingsplaner. Foretaksvise og regional utviklingsplan skal virke sammen med langtidsplan og budsjett ved neste års rullering av langtidsbudsjettet. 3

4 I gjeldende langtidsplan og budsjett er hovedfokus planlagte investeringer og nødvendig omstilling sett i forhold til bærekraftig utvikling innen likviditet og økonomi. Siden styret gjorde sitt vedtak i juni 2018 er det ny økonomisk informasjon knyttet til flere av investeringsprosjektene. Samtidig foreligger det et bedre grunnlag for beregning av kvantitativ usikkerhet og herunder beregning av et sannsynlighetsnivå lik både P50 og P85 for Helseplattformen. Sak 83/18 Risikostyring 10 på topp viser hvilke risikoer som er vurdert å ha størst betydning for HMN som virksomhet og hvilke tiltak som er knyttet til de risikoer som er synliggjort. Det er i saken pekt på både risiko knyttet til hvert av de store prosjektene, samtidighet i gjennomføring og økonomisk risiko. Det presiseres at det foreløpig ikke er utløst opsjon fra Trondheim kommune og at Helseplattformen er et komplekst prosjekt. Det er derfor fortsatt usikkerhet heftet til noen av tallene. HOVEDPUNKTER OG HELHETLIG DRØFTING 1 Forutsetninger Saken bygger på gjeldende langtidsbudsjett for foretaksgruppen. Helseforetakene har i ulik grad oppdatert sine langtidsbudsjett og langsiktige kontantstrøm i tilknytning til fremleggelse av budsjett De endringer som foretakene har lagt frem for egne styrer er innbakt i foreliggende grunnlag. Dette gjelder i hovedsak endringer knyttet til - Årlig resultat - Periodisering av store investeringer - Estimat for tiltak for å kunne nå planlagt resultat Oppdatert kalkyle og usikkerhetsberegning for Helseplattformen ligger til grunn jf. Sak 10/19 Investering i Helseplattformen. Alle tall i saken er i 2019-kroner. Økonomiske forutsetninger, kostnadsanalyser og informasjon knyttet til den enkelte investering, herunder investeringsrelaterte kostnader og drift, fremlegges i tilknytning til sak om investeringsbeslutning. 2 Investeringer Fremlagt forslag til investeringsbudsjett 2019 legges til grunn jf. Sak 07/19. For langtidsperioden for øvrig legges gjeldende langtidsbudsjett til grunn med tillegg av de endringer helseforetakene har lagt frem for egne styrer i tilknytning til budsjett Helseplattformen Programmet Helseplattformen er helt i sluttfasen av Anskaffelsesprosessen. Dialogfasen med leverandør er avsluttet og det vises til egen styresak om investeringsbeslutning, jf sak 10/19 Investering i Helseplattformen. Investeringen omfatter anskaffelse og innføring av 4

5 Helseplattformen - en ny, felles løsning for elektronisk pasientjournal (EPJ) og pasientadministrative systemer (PAS). Investeringens funksjonelle, tekniske og organisatoriske omfang er utførlig beskrevet i Konseptrapport Helseplattformen, jf. Styresak 98/2017. Det er gjennomført en kostnadsanalyse for å estimere Helse Midt-Norges kostnader ved å anskaffe, innføre og ta i bruk Helseplattformen. Det er lagt til grunn at aktørene finansierer egne kostnader (direkte henførbare kostnader til en aktør), og at felleskostnader fordeles mellom primær- og spesialisthelsetjenesten i henhold til fordelingsnøkler 1. Med utgangspunkt i kostnadsanalysens delelementer er det vurdert grad av usikkerhet i estimatene. I samsvar med retningslinjene for «Finansiell usikkerhetsstyring av investeringer i HMN» er det gjennomført usikkerhetsanalyser for å belyse Helse Midt-Norges finansielle risikoeksponering for investeringer og fremtidige driftskostnader. Til grunn for kostnads- og usikkerhetsanalysen ligger i hovedsak følgende: Endelige tilbud fra Epic, datert 14. desember 2018 (lisenser, tjenestekjøp og 10 års løpende vedlikeholdsavgift) Helseplattformens planlagte felles innføringsprosjekt som blant annet bygger på Epic s anbefalinger vedrørende bemanning av innføringsprosjekt og for fremtidig drift og forvaltning av løsningen. Dette inkluderer Helse Midt-Norges såkalte medvirkningsforpliktelse (CFA) knyttet til å stille med nødvendige ressurser til i det felles innføringsprosjektet med leverandøren. Medvirkningsforpliktelsen vil bli kontraktsfestet. Foreløpig tilbud fra tre konkurrerende leverandører om leveranse av IAM-løsning HEMITs tekniske designdokument med kostnadsestimat for årlige leiekostnader for Teknisk plattform Helseplattformen (TPHP), oppdatert pr. 25. januar 2019 Foreløpig utredning om fremtidig forvaltningsorganisasjon, Helseplattformen AS, versjon 0.7 av 25. juni 2018 Konseptrapport Helseplattformen (datert ) Programmets egne erfaringer med og vurderinger omkring sentral programbemanning og tilhørende driftskostnader Programmets vurderinger omkring usikkerhet i de ulike kostnadselementene. For å kunne utarbeide kostnads- og usikkerhetsanalysen har det vært nødvendig å legge til grunn en rekke forutsetninger. Herunder forutsetninger om hvilke kostnader som skal finansieres gjennom det felles innføringsprosjektet og hvilke kostnader som skal dekkes ved omstilling i det enkelte helseforetak. Helse Midt-Norge er gjennom kontrakt med Epic forpliktet til å gjennomføre en del aktiviteter, eksempelvis datamigrering, etablering av teknisk driftsplattform, anskaffelse av tilgangsstyringsverktøy (IAM) etc. Investering i og etablering av teknisk plattform vil skje i regi av Helse Midt-Norge. Helseplattformen vil kjøpe driftstjenesten som en SaaS (Software as a Service). 1 Helse Midt-Norge er fortsatt i forhandlinger med Trondheim kommune 5

6 Helse Midt-Norge har fått innvilget lån tilsvarende 70% av spesialisthelsetjenestens andel av investering og investeringsrelaterte kostnader. Samlet låneramme er ikke kunngjort da forpliktende avtale med leverandør ikke er inngått. Konseptrapport Helseplattformen av 30. november 2017 lå til grunn for søknad om lån til departementet jf. Sak 98/17 Søknad om lån konseptrapport Helseplattformen. Helse Midt-Norge har i tillegg mottatt tilskudd til kommunene og fastlegers estimerte andel av investering og investeringsrelaterte kostnader. En vellykket innføring av Helseplattformen fordrer et tett samarbeid innenfor både kliniske og administrative områder. Konsekvenser av innføringen som ikke inngår i kostnadsmodell for Helseplattformen er nærmere omtalt i kap. 6 Risikovurdering. 2.2 Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) Helse Møre og Romsdal HF har fått i oppdrag å realisere nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR), som en del av løsningen for spesialisthelsetjenestetilbudet i Møre og Romsdal. I desember 2017 vedtok styret i Helse Midt-Norge forprosjektet, utbygging og økonomiske rammer for prosjektet. Prosjektet gjennomførte våren 2018 en konkurranse i form av totalentreprise basert på NS I juni 2018 vedtok styret i HMR å avlyse konkurransen. Bakgrunn for avlysningen var at tilbudene fra de to gjenværende entreprenørene lå vesentlig over styringsrammen for prosjektet. Det er høsten 2018 gjennomført flere risikoreduserende tiltak i prosjektet, herunder styrking av prosjektstyret. Det er i tillegg gjennomført en ekstern evaluering av prosjektarbeidet. Funn fra evalueringsrapporten, funn fra arbeidet med å etablere en trygg basis for videreføring av prosjektet, samt ulike scenarioer for vegen videre ble lagt frem for styret i HMR i januar 2019, jf sak 08/19. Styresaken inneholder også prosjektstyret sin anbefaling samt administrerende direktør i HMR sine vurderinger og anbefalinger for å få realisert prosjektet. Anbefalt scenario for videre fremdrift viser en antatt forsinkelse på 1,5 år sammenlignet med opprinnelig tidsplan for forrige anbudskonkurransen. Analysen viser at det er usikkert om tiltakene skissert i anbefalt scenario er tilstrekkelig for å gjennomføre prosjektet innenfor styringsramme på 4,1 mrd kr (P50, 2015-kr), jf Sak 97/17 Forprosjekt for nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal. 2.3 Investeringer i bygg St. Olavs hospital opplyser i sin styresak 7/19 Konsekvenser for langtidsbudsjett av redusert årsresultat i 2019, at investering i og finansiering av Senter for psykisk helse er utsatt ett år sammenlignet med det som ble lagt til grunn i langtidsbudsjett fremlagt i juni Ny sikkerhetsavdeling PH er budsjettert med en investering på 406 mill kr i årene 2020 til 2022 tilsvarende det nivå som ble lagt til grunn i gjeldende langtidsbudsjett. I forbindelse med orkanen vinteren 2016, ble det ved Ålesund sykehus oppdaget ødelagte fasadeplater på høyblokka (sør). Det ble stadfestet at lektene bak fasadeplatene hadde løsnet fra betongveggen. Årsaken til at fasadeplatene løsnet skyldes konstruksjonsmetoden som ble benyttet ved oppføring av sykehuset og ikke manglende vedlikehold. Helse Midt- Norge har tidligere godkjent finansiering av fase 1 av totalt 3 faser av prosjektet Rehabilitering av fasadene ved Ålesund sykehus. Det er i foreliggende sak lagt til grunn at 6

7 Helse Møre og Romsdal innvilges lån på 90 mill kr knyttet til gjennomføring av fase 2, jf sak 07/19 Resultat og investeringsbudsjett Øvrige bygningsmessige investeringer er ikke vesentlig endret i fremlagte saker fra helseforetakene. 2.4 Investeringer ehelseportefølje Porteføljekontoret har i samarbeid med Hemit utarbeidet et langtidsbudsjett for prosjektporteføljen og utredet konsekvenser av dette for fremtidig tjenestekostnad. I dette inngår alle IKT-kostnader, herunder nivå på ramme for investeringer og driftsfinansierte prosjekter. Foreslått ramme er tentativt lagt til grunn i gjeldende sak, men vil legges frem for styret i tilknytning til rullering av langtidsbudsjett våren Samlet er ramme for ehelseporteføljen om lag på nivå med LTB I tilknytning til investering i Helseplattformen er det lagt til grunn at Hemit vil være leverandør av teknisk driftsplattform for Helseplattformen inntil en nasjonal tjenesteleverandør vil være plass. Figuren under viser planlagte investeringer i HMN i perioden 2019 til 2030 fordelt på kategoriene bygg, medisinskteknisk utstyr og IKT og annet. Som figuren viser er de nærmeste årene spesielt utfordrende på grunn av mange store prosjekter i parallell. Figur 2.1 Planlagte investeringer i Helse Midt-Norge i perioden I tabellen under er investeringsomfanget vist i beløp, tusen kroner, pr kategori for årene frem til Senter for psykisk helse ved St. Olavs hospital er planlagt med en investering fra 2020 til 2026 mens Ny sikkerhetsavdeling psykisk helse er lagt inn med investeringer i årene 2020 til For nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal er det lagt til grunn investeringer i perioden , mens rehabilitering av fasader ved sykehuset i Ålesund er planlagt i perioden Helse Nord- Trøndelag har ingen større investeringer som inngår i tabellen under. Psykiatriløftet inngår med en mindre investering i 2019 mens utviklingsplan/kombinasjonsbygg Namsos er planmessig lagt inn i perioden Sykehusapotekene i Midt-Norge har lagt inne en større investering i oppgradering/ombygging av lokaler i Namsos i Kategorien annet inneholder i hovedsak reinvestering i ambulansebiler. 7

8 Org.nr Tabell 2.1 Investeringer i Helse Midt-Norge i perioden Investeringer per kategori Bygg MTU IKT Annet SUM investeringer Finansiering I perioden har Helse Midt-Norge investeringsplaner for nær 20 milliarder kroner inkludert investeringsrelaterte kostnader i Helseplattformen. Tabellen under viser hvordan investeringene i årene frem til 2025 er forutsatt finansiert. Tabell 3.1 Finansiering av planlagte investeringer Likviditetsutvikling Likviditet fra driften Likviditet fra finansiering Sum likviditet til finansiering Planlagte investeringer Avvik investeringsplaner og finansielt grunnlag Akkumulert avvik investeringsplan og finansielt grunnlag Med de forutsetninger som ligger til grunn viser tabellen at det med unntak av år 2024 ikke er finansielt grunnlag i drift og finansiering for håndtering av investeringene. Eksterne lån til store prosjekter og salg av eiendom er inkludert i finansieringen. Det akkumulerte avviket mellom investeringsplan og finansielt grunnlag viser at behovet for kapital utover likviditet fra drift og finansiering er vel 1,3 milliarder kroner. Et finansielt grunnlag for å håndtere investeringsplanen forutsetter at dette skjer ved oppsparte midler. 4 Resultatutvikling i foretaksgruppen Sykehusforetakene har i tilknytning til budsjett 2019 også lagt frem hvordan likviditet og resultat for 2019 påvirker utviklingen i langtidsperioden. Det er ikke gjort en fullstendig oppdatering av foreliggende langtidsbudsjett, men det er i foreliggende sak lagt til grunn de endringer som er lagt frem for styrene i helseforetakene. Helseforetakene har innarbeidet omfattende tiltak i 2019 for å håndtere de økonomiske utfordringene. I tillegg har alle sykehusforetakene redusert resultatkravet sammenlignet med gjeldende langtidsbudsjett for Dette, sammen med en økning i løpende investeringer (MTU og generelle byggeinvesteringer), medfører et vesentlig merforbruk på likviditet sammenlignet med hva som genereres av drift og finansiering. Det vises til sak 07/19 Resultat og investeringsbudsjett 2019 for nærmere omtale. Figuren under viser utvikling i resultatkrav for foretaksgruppen lagt til grunn i langtidsbudsjett i juni 2018 sammenlignet med de resultatkrav for langtidsperioden som 8

9 helseforetakene nå har lagt til grunn i tilknytning til budsjett Det er nå lagt til grunn en betydelig vekst i resultat for virksomheten, særlig de nærmeste årene. Figur 4.1 Endring i resultatutvikling for perioden (alle tall i 2019-kr) I sammenheng med gjeldende langtidsbudsjett er betydningen av omstilling og kostnadsreduksjoner tidlig i perioden omtalt. Det at flere helseforetak nå reduserer sitt resultatkrav for 2019 samtidig som det fortsatt er nødvendige omstillingstiltak som ikke er spesifisert bidrar til å øke risikoen knyttet til regionens samlede likviditetsutvikling. Både St. Olavs hospital og Helse Møre og Romsdal legger opp til en økt omstilling de nærmeste årene. Dette er sammenfallende med innføringen av Helseplattformen og fordrer derfor en særlig god og tidlig planlegging av omstillingstiltak og kostnadsreduksjoner for at dette skal gi planlagt effekt. Det medfører samtidig en betydelig usikkerhet når det gjelder oppfyllelse av resultatkravet. Helse Midt-Norges finansstrategi har lagt til rette for at helseforetakene selv kan planlegge egne investeringer, drift og krav til resultat innenfor sitt økonomiske handlingsrom. Samtidig er det viktig at det skapes en sunn og bærekraftig utvikling, herunder at virksomhetens drift og løpende investeringer skjer i henhold til den likviditet som virksomheten selv genererer gjennom drift, og uavhengig av finansieringsmidler som skal gå til fremtidige investeringer. Gitt de utfordringer Helse Midt-Norge står foran vil vi i kommende langtidsbudsjett komme nærmere tilbake til hvordan vi best mulig kan sikre en robust likviditetsutvikling i helseforetakene. 5 Likviditetsutvikling Likviditetsutvikling for foretaksgruppen samlet er summen av den likviditeten som generes og disponeres i HF og tilgjengelig likviditet i RHF. Det er vurdert at foretaksgruppen til enhver tid samlet må ha 500 millioner kr i tilgjengelig likviditet for å håndtere svingninger gjennom året knyttet til arbeidskapital, resultat- og investeringsrisiko samt bundne midler. 9

10 Virksomheten i helseforetakene er i kontinuerlig omstilling og løpende effektivisering er en forutsetning for å hele tiden ha en optimal drift og mulighet til utnytte ny teknologi og nye behandlingsformer. Foretakene planlegger i budsjettsammenheng (og løpende) med nødvendige omfang av effektiviseringstiltak. Det er samtidig en erkjennelse at det som hovedregel ikke er mulig å oppnå 100% av planlagt effekt, hverken når det gjelder inntektsøkninger eller kostnadsreduksjoner. Ved vurdering av likviditetsutvikling og bærekraft er derfor simulering av konsekvensen av redusert effekt av tiltakene sentralt, her vist ved oppnåelse av 75% og 50% effekt. I bildet under er forutsetningen om 2% aktivitetsnedgang relatert til innføring av Helseplattformen videreført fra gjeldende langtidsbudsjett. Det er i tillegg tatt høyde for noe risiko knyttet til at foretaksgruppen når budsjettert resultat i Figur 5.1 Likviditetsutvikling ved ulik grad av realisert effektivisering Bildet viser at gitt de forutsetninger som følger av denne saken og sak 10/19 Investering i Helseplattformen, har Helse Midt-Norge bærekraft og finansieringsevne til å gjennomføre planlagte investeringer frem mot Risikovurdering De utfordringer Helse Midt-Norge har med flere store prosjekter i startfase og under planlegging innebærer et omfang av uavklarte forhold og en ikke ubetydelig risiko. I tillegg er det også eksterne faktorer som gir risiko knyttet til likviditetsutvikling og finansieringsevne. Helseplattformen For drøfting av risiko knyttet til Helseplattformen som prosjekt vises det til egen sak 10/19. Det faktum at Trondheim kommune på nåværende tidspunkt ikke formelt har forpliktet seg til deltagelse i Helseplattform hovedprosjekt medfører en ikke optimal situasjon knyttet til både ledelsesfokus og økt usikkerhet knyttet til de økonomiske analysene. Det pågår fortsatt forhandlinger om økonomiske forhold, felles beslutningsstrukturer og ansvarsforhold. 10

11 Avklaringen knyttet til om Trondheim kommune vil utøve opsjon til å delta i hovedprosjektet eller om de vil stille seg på linje med øvrige opsjonshavere, vil komme senest 12 uker etter signert kontrakt. Det betyr at det ved fremleggelse av langtidsbudsjett for vil være avklart hvordan Trondheim kommune er med og eventuelt hvilke betingelser dette er basert på. Helse Midt-Norge har gjennom samarbeidsavtale med kommunene og anbudskonkurransen forpliktet seg til å sette opp en løsning som vil dekke opsjonshavernes behov uavhengig av om det er utløst opsjon i innføringsfasen. Hvis Trondheim kommune velger å ikke delta i hovedprosjektet vil tilskudd fra staten knyttet til kommuner og fastlegers andel i investeringer og investeringsrelaterte kostnader ta ned en stor del av den økonomiske risikoen knyttet til selve investeringen og innføringen. Det er gjort vurderinger av hvor stor andel av kostnadene til innføringen som kan henføres til at løsningen settes opp for opsjonshaverne. Det er usikkerhet knyttet til økonomiske konsekvenser av kostnader knyttet til anskaffelse av ressurser med kompetanse på utvikling av den kommunale del av løsningen. Helse Midt-Norge har forpliktet seg til at løsningen er klar for alle opsjonshaverne uavhengig av tidspunkt for utløsning av opsjon. Helse Midt-Norge må imidlertid bære hele driftskostnaden for ny løsning inntil en av opsjonshaverne har utløst sin opsjon og er innrullert i løsningen. Fremlagt analyse av bærekraft er basert på det som pr nå er antatt som spesialisthelsetjenestens samlede andel og de vurderinger som er gjort ut fra dagens informasjon og som i detalj er drøftet i sak 10/19. Resultatkrav og krav til omstilling i foretaksgruppen Usikkerhet knyttet til resultatutviklingen i foretaksgruppen generelt er drøftet i kap 4 Resultatutvikling i foretaksgruppen. Direkte økonomiske konsekvenser for helseforetakene av innføringen av Helseplattformen er i likviditetsutviklingen over vist i form av antatt negativ innvirkning på aktiviteten med 2% i innføringsårene for det enkelte foretak. For å lykkes med innføring av Helseplattformen er det sentralt med et godt samspill med helseforetakene og at virksomheten er godt forberedt til en ny måte å jobbe på når ny løsning er på plass. I sak om investeringsbeslutning og innføring fremgår det hvilke ressurser som er frikjøpt fra helseforetakene for å sikre tilgjengelighet av nødvendig kompetanse og kapasitet til å være med å sette opp løsningen og ta nødvendige beslutninger løpende. I tillegg er det behov for omstilling av ressurser i virksomheten som i dag jobber med forvaltning og utvikling av dagens systemer som nå skal utfases. Dette er eksempelvis kostnader knyttet til klinisk forvaltning, opplæring av superbrukere og klargjøring av data for migrering. Det må påregnes at det i denne sammenhengen også vil påløpe pukkelkostnader, da det er overlapp mellom ny og gammel løsning og tar tid å gjennomføre nødvendig omstilling av personell. Kostnadsnivå knyttet til klinisk forvaltning etter innføring av Helseplattformen er vanskelig å estimere da det ikke finnes data på hva denne funksjonen koster i dag. Deler av kostnadene til dette lå inne i kostnadsestimat for Helseplattformen i langtidsbudsjett juni 2018 men er nå synliggjort gjennom finansieringsevne i likviditetsutviklingen. Det er pr i dag ikke lagt inn estimat for hvilke kostnader dette utgjør for helseforetakene. Dette vil være sentralt at helseforetakene konkretiserer kostnader knyttet til innføringen av Helseplattformen når langtidsbudsjett skal rulleres våren

12 Økt gjeldsgrad og økning i renterisiko Foretaksgruppen har pr utgangen av 2018 lån fra staten på millioner kroner. Det er bevilget et langsiktig lån til SNR på mill kr (2019-kr). Det er også bevilget lån til Helseplattformen, men her er rammen ikke oppgitt så lenge kontrakt med leverandør ikke er signert. For å ta høyde for risiko for Helse Midt-Norge knyttet til deltagelse fra kommuner og fastleger er det gitt et tilskudd til Helse Midt-Norge som vil bli konvertert til lån for kommuner og fastleger når de gjør avrop på avtalen. Rammen er heller ikke her oppgitt av hensyn til at kontrakt med leverandør ikke er signert. Det er i bærekraftsanalysen i tillegg lagt til grunn at finansiering av Senter for psykisk helse skjer med en andel lån fra staten, jf gjeldende langtidsbudsjett for St. Olavs hospital og for foretaksgruppen samlet For de nye lånene er det forventet utbetaling i tråd med fremdrift på prosjektene. Renter tillegges lånebeløpet frem til investeringen er ferdig. Nye låneopptak betyr at Helse Midt- Norge vil få en vesentlig større eksponering for renterisiko i årene fremover. Forutsatt lån til planlagte investeringer vil Helse Midt-Norge samlet ha en langsiktig gjeld på om lag mill kroner i 2024 gitt estimert tidspunkt for ferdigstillelse av SNR og Helseplattformen samt oppstart av Senter for psykisk helse ved St. Olavs hospital. Konsekvensene ved endring av rentenivå på 1% -poeng i 2024 og ut perioden utgjør i underkant av 500 millioner kroner i økte rentekostnader. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal - SNR Basert på det retningsvalg styret i Helse Møre og Romsdal nå har gjort for videre fremdrift i realiseringen av nytt sykehus er det i fremlagt bærekraftsanalyse tatt høyde for en viss usikkerhet knyttet til økonomisk effekt av den evalueringen som er gjort av gjeldende kostnadsramme og den forsinkelsen som prosjektet nå er påført. Oppsummering av risiko Som skissert er det usikkerhet på flere områder og flere risikoer som kan inntreffe og påvirke likviditeten og finansieringsevnen sett opp mot investeringsporteføljen. All risiko vil ikke nødvendigvis slå til samtidig og det er derfor stor usikkerhet knyttet til tall i denne sammenheng. Samtidig illustrerer dette at det er en betydelig risiko i flere dimensjoner som vil kunne gi betydelig effekt på evnen til å finansiere investeringene. De senere årene har en risikoavsetning i regionalt foretak på om lag 100 mill kr bidratt til å redusere risikoen knyttet til manglende resultat i helseforetak. Gitt de utfordringer helseforetakene har skissert vedrørende konkretisering og omfang av tiltak i 2019 er det stor usikkerhet knyttet til om en sentral avsetning i tillegg vil kunne fungere som en buffer for de risikoer som er påpekt over. Som vist i kapittel om finansiering så er det oppspart likviditet som gjør at foretaksgruppen har finansieringsevne til å håndtere de investeringene som vi står foran. Pr utgangen av 2018 har Helse Midt-Norge en likviditet på mill kr 2 som i utgangspunktet er tenkt benyttet til investeringer, men som gradvis reduseres ved at det hvert år er et større likviditetspådrag til drift og løpende investeringer enn det som genereres gjennom drift, jf kapittel 3 Finansiering. 2 Justert for forsinket betaling fra

13 7 Økonomisk bæreevne Den samlede økonomiske risikoen knyttet til gjennomføring av investeringsprosjektene i Helse Midt-Norge kan være stor. Det er i foreliggende sak synliggjort mulig risiko knyttet til forutsetning om realisert effekt av effektivisering, økt rentenivå og konsekvenser for drift i innføringsperioden av Helseplattformen. Det er vanskelig å peke på hvor stor risikoen er da det er ukjent om den enkelt risiko inntreffer, i hvilken grad og hvordan en risiko kan variere over tid. Samtidig er det liten tvil om at konsekvensene av de ulike risikoene vil ha betydning for den finansielle gjennomføringsevnen. Figuren under viser foretaksgruppens likviditetsutvikling når det i helseforetakene tas høyde for en aktivitetsnedgang på 5% i årene hvor innføring av Helseplattformen skal pågå. Dette er ment å illustrere robustheten i likviditetsutviklingen hvis det skulle inntreffe annen risiko enn det som er lagt til grunn i kapittel 5. Likviditetsutvikling. Figuren viser at Helse Midt-Norge også ved 5% aktivitetsnedgang har en likviditetsutvikling som gir finansieringsevne for investeringene ved 75% realisering av effekt av tiltak. Det kan likevel tenkes scenarier som gir høyere risiko enn det som er vist i bildet over. Det er derfor viktig at Helse Midt-Norge RHF sammen med helseforetakene følger utviklingen tett gjennom arbeidet med årsbudsjett, langtidsbudsjett og langsiktige investeringsplaner. Generelt er det behov for økt fokus på styring av likviditet i foretakene og god kvalitet på oppfølging av likviditetsutviklingen. 13