Innhold og kvalitet på informasjon gitt i avsluttende konsultasjon

Transkript

1 Innhold og kvalitet på informasjon gitt i avsluttende konsultasjon En todelt kvalitativ studie Marte Anine Kristiansen Veileder: Pål Gulbrandsen Prosjektoppgave ved det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO Dato 2. februar 2017 I

2 Copyright Forfatter År 2017 Tittel Innhold og kvalitet på informasjon gitt i avsluttende konsultasjon Forfatter Marte Anine Kristiansen Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo II

3 Abstract Background: I think that communication is an important part of the physician s job. Therefore I wanted to find out whether physicians are using the skills that the Norwegian medical students are taught today. I also wanted to know if the physicians are able to give information in a complete and clear way, making the patients capable of handling their own health when leaving the hospital. Methods: I have watched 12 videotapes from Akershus University Hospital and scored them according to two sets of criteria using the textbook «Skreddersydde samtaler» (Gulbrandsen and Finset, 2014) and the article «A microanalysis of the clarity of information in physicians and patients discussions of treatment plans with and without language barriers» by Gerwing et al (2015). The first set of criteria are made to find out if the physicians are able to do the following; 1) make the patient feel secure, 2) find out what the patient know, 3) prioritize what information to give, 4) give small bits of information at the time, 5) be aware that the patient might need more time to process the information, and 6) check if the patient understand the information given. The second set looks at all information regarding tasks, to figure out if the information is actionable. To be actionable tree core elements has to be present and clear; action (what shall be done?), agent (who shall do it?), and time (when?). Results: The physicians showed a broad quality variation in communication skills. None of them received a full score. 28% (20 of 70) of all the tasks that were discussed were either unclear or incomplete and therefore most likely impossible to follow up on. Conclusions: Most of the physicians were good at making the patients feel secure, but they were not good at checking to see whether the information was understood. Combined with the results showing that a little less than one third of all the tasks where either incomplete or unclear, suggest that physicians have a job to do, making communication better. III

4 Innholdsfortegnelse Forord Innledning Pasienters rett til informasjon Problemstillinger Metode Materialet Etiske betraktninger Analysen Blir de metodene som dagens medisinstudenter læres opp i brukt i praksis? Eksempler fra videoavskriftene Blir avsluttende informasjon gitt på en fullstendig og klar måte etter endt opphold på sykehus? Resultater Diskusjon og konklusjon Diskusjon Konklusjon Referanser Vedlegg IV

5 Forord Informasjonen som gis i en avsluttende konsultasjon er viktig. Den avgjør i stor grad hva pasienten sitter igjen med etter et opphold på sykehus og kan få konsekvenser for den videre oppfølgingen av pasienten. Det er oftest i denne samtalen pasienten kan få råd og beskjeder som er viktige for opprettholdelsen av god helse. Om pasienten ikke får slik informasjonen eller den blir gitt på en så dårlig måte at det er umulig å gjennomføre forordningene på en forsvarlig måte, så er det uheldig. Legestudenter i Norden og Vest-Europa får i dag underveis i studiet undervisning i hvordan kompleks informasjon bør gis på en hensiktsmessig og god måte. Under studiet merket jeg at det kunne være vanskelig å gi god informasjon, og jeg ble også fascinert av kommunikasjonsfaget. Vissheten om at god kommunikasjon er nyttig uansett hvilken retning innenfor medisinen man velger gjorde meg enda mer interessert. Dette førte til at jeg kontaktet veileder for å høre om det kunne være aktuelt å se nærmere på legers informasjonsformidling, hvilket han bekreftet. Det er gjort mange studier av legers kommunikasjon, men omfanget av studier som spesifikt handler om informasjon er begrenset. For selv om det er godt dokumentert at pasientene profiterer på god informasjonsteknikk(1), er det lite forsket på i hvor stor grad leger er flinke til dette. Derfor syntes jeg det ville være en god idé å undersøke, som tittelen antyder, innholdet og kvaliteten på den informasjonen som gis i en avsluttende konsultasjon. 0

6 1 Innledning Ikke all kommunikasjon er målrettet, men medisinsk kommunikasjon skal være det. Formålet med medisinsk kommunikasjon er at 1. legen skal få tilstrekkelig informasjon til å forstå pasientens tilstand og gi riktig behandling 2. pasienten skal få tilstrekkelig informasjon til å mestre livet så godt som mulig gitt sin tilstand 3. den skjer på kortest mulig tid og med minst mulig bruk av ressurser Sitatet over er hentet fra det første kapitlet i Skreddersydde samtaler(2), en av bøkene som regnes som anbefalt litteratur i medisinske atferdsfag. Undervisningen i klinisk kommunikasjon er relativ ung her i landet(3), og ikke-eksisterende i store deler av verden. Det er nok en av grunnene til at det er vanskelig å finne rikelig med artikler om emnet. Bruker man søkeordene physician-patient communication på PubMed får man opp mange treff på artikler, men kun et fåtall av dem som er brukbare for mitt formål. Ved oppstarten av denne oppgaven i januar 2016 la jeg inn et søk i McMaster PLUS etter artikler som omhandler effekten av legers informasjonsteknikk. Frem til nå, januar 2017, har det fortsatt ikke dukket opp noen nye artikler som har vært relevante. Dette viser at temaet er lite forsket på, og gjør dermed resultatene kanskje enda mer interessante. 1.2 Pasienters rett til informasjon At informasjon oppleves godt av pasientene og kan ha stor verdi i oppfølgningen er medisinsk viktig. Informasjon er også en nødvendig forutsetning for at pasienter, brukere og pårørende skal kunne medvirke og samtykke til tjenester og helsehjelp. Retten pasienter har til å få informasjon og plikten for helsepersonell til å gi informasjon er i Norge i dag lovfestet. For helsepersonells vedkommende er informasjonsansvaret overfor pasienten når det ytes helse- og omsorgstjenester nedfelt i helsepersonelloven 10(4). Her heter det at den som yter helse- og omsorgstjenester skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven 3-2 til 3-4(5). 1

7 Etter pasient- og brukerrettighetsloven 3-2 har pasienten rett på informasjon om sin helsetilstand og om innholdet i helsehjelpen, det vil si den behandling, pleie, omsorg, diagnostikk eller undersøkelse som tilbys eller ytes(6). Informasjonen skal etter pasient- og brukerrettighetsloven 3-5 være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Det stilles også krav til kvaliteten på den informasjonen som gis. Helsehjelp skal etter pasientog brukerrettighetsloven 4-1 som hovedregel bare gis med pasientens samtykke. For at pasientens samtykke skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Videre må informasjonen også være tilstrekkelig for at pasienten kan benytte sin rett til medvirkning, herunder medvirke ved valg av helsehjelp der det er mer enn ett alternativ. Som det følger av lovteksten har pasienter rett på tilpasset informasjon, på en slik måte at pasienten kan være med å ta et informert valg hva egen helse og behandling angår. Dette krever at man er bevisst på hvem pasienten er og hvilke forutsetninger han/hun har til å forstå. Og om det ikke er klart, må man investere i å finne ut av det. 1.3 Problemstillinger I samtlige av de åtte modulene som medisinstudiet i Oslo er delt inn i har medisinsk atferdsfag flere læringsmål(7). De går i hovedsak utpå at studentene skal lære om og trenes opp i viktige prinsipper ved klinisk kommunikasjon. Det rent praktiske som intervjuteknikk, informasjonshenting og anamneseopptak, og den emosjonelle delen av det, som å vise empati og medmenneskelighet. Jeg er derfor interessert i å finne ut av om de teknikkene og anbefalingene som undervises i studiet er i bruk blant norske leger på sykehus i dag: 1. Blir de metodene som dagens medisinstudenter læres opp i brukt i praksis? Når det gjelder informasjon angående videre behandling og oppfølging som skal skje etter at pasienten reiser fra sykehuset, er jeg interessert i om leger er flinke til å formidle hva som skal skje videre. 2

8 2. Blir avsluttende informasjon gitt på en fullstendig og klar måte etter endt opphold på sykehus? For å besvare første problemstilling kunne man i prinsippet undersøkt enhver samtale mellom lege og pasient, ettersom de metodene man læres opp i er ment å bli brukt i alle sammenhenger hvor man snakker med pasienter. Derimot er den beste måten å belyse den andre problemstillingen på å fokusere på samtaler som ble holdt med pasienter som skulle reise hjem. Dette fordi jeg anså det som gunstig med tanke på at det i disse situasjonene er størst sannsynlig at viktige beskjeder og oppgaver blir tatt opp og diskutert. 3

9 2 Metode 2.1 Materialet Utgangspunktet for denne analysen er et datamateriale bestående av 380 videoer fra legepasientmøter i Akershus universitetssykehus i Det er gitt informert samtykke fra leger, pasienter og pårørende til at materialet kan brukes til forskning på kommunikasjon mellom leger og pasienter. En tidligere doktorgradsstipendiat som har studert materialet, Eirik Ofstad, hadde under sitt arbeid gjort notater som gjorde det mulig raskt å identifisere 12 videoer av samtaler som representerer avslutning av behandling. Disse videoene gjaldt åtte leger fra fem forskjellige avdelinger på sykehuset. Fem videoopptak er utskrivningssamtaler, seks gjelder situasjoner der pasienten mest sannsynlig skal reise avhengig av en siste blodprøve eller av hvordan formen utover dagen blir, og i én video er situasjonen at pasienten skal overflyttes til en rehabiliteringsavdeling. Pasientene og legene varierer i kjønn og alder. Klare utskrivelser: 5 Overflytting til rehabiliteringsavdeling: 1 Overflytting gitt ledig plass på rehabiliteringsavdeling: 2 Utskrivelse gitt bedring ila dagen: 2 Utskrivelse gitt forbedrede prøvesvar: 2 Sum: 12 Tabell 1: Fordelingen av de 12 videoene. De videoene som ikke inneholder klare utskrivelser ble inkludert fordi samtalene i disse videoene i stor grad inneholdt den samme informasjonen som en avsluttende konsultasjon. I alle situasjonene ble det diskutert hva som var den videre planen for pasienten, uavhengig om pasienten skulle reise samme dag eller dagen etter. Det var derfor stor grunn til å tro at dette var den siste samtalen flere av pasientene fikk med legen før de reiste hjem. 4

10 2.2 Etiske betraktninger REK godkjente den opprinnelige datainnhentingen (inkludert video av lege-pasientsamtalene) , sak REK forutsatte da at fremtidige studier av materialet skulle legges frem for vurdering. Frem til mai 2011 var dette REKs politikk når det gjaldt bruk av videomaterialet. Den , sak 2011/725-1 var den siste gangen REK godkjente bruk av videomaterialet til nye studier i henhold til helseforskningsloven 10. Kort etter ble en ny søknad behandlet (2011/1033 C) der videomaterialet skulle brukes, der det ble konkludert at prosjektet ikke var fremleggelsespliktig i henhold til samme paragraf i helseforskningsloven. I samtlige saker etter dette tidspunkt (2011/1024 C, 2011/2210 B, 2011/2230 B, 2013/1234) har REK konkludert at disse studiene av eksisterende videoer faller utenfor helseforskningslovens mandat. Betydningen av personvernhensyn er imidlertid understreket. Personvernombudet ved Akershus universitetssykehus har vurdert at databehandlingen slik den systematisk gjennomføres ved forvaltning av de videoer det gjelder tilfredsstiller de krav som stilles i helseforsknings- og personvernlovgivningen (sak 16/2016). 2.3 Analysen For å svare på de to problemstillingene ble analysen av videoene delt i to deler. Gjennomføringen av analysen ble gjort ved indirekte observasjon, som betyr at jeg ikke var tilstede under konsultasjonene, men studerte og skåret videoer som allerede var tatt opp. For å lette det videre arbeidet fant jeg det mest effektivt å gjøre avskrift (såkalt verbatim transkripsjon) av alle videoene. På denne måten var det enkelt å markere i teksten når oppgaver ble diskutert, spesielt når en oppgave ble nevnt ved flere forskjellige tidspunkter i løpet av en samtale. Av anonymitetshensyn valgte jeg å bruke pronomenet hen (som er godkjent i Sverige som fellesord for han eller hun) i sitatene fra videoene, istedenfor han eller hun. Der det brukes legens eller pasienters navn har jeg sensurert med; xxx. 5

11 2.3.1 Blir de metodene som dagens medisinstudenter læres opp i brukt i praksis? Første del av analysen ble gjort på bakgrunn av de seks anbefalte ferdighetene beskrevet hovedsakelig i kapittelet Oppsummering og avslutning i boken Skreddersydde samtaler (Gulbrandsen og Finset, 2014)(8). Jeg har her beskrevet punktvis hva anbefalingene går ut på og forklart hva jeg så etter i videoene for å bekrefte eller avkrefte om legen har fulgt disse. 1. Redusere utrygghet: Med dette menes å starte samtalen på en måte som får pasienten til å føle seg trygg og ivaretatt. Enten ved å henvise til tidligere møter, starte med relevant informasjon som viser at man har satt seg inn i pasientens sak, eller kanskje komme med et par kommentarer om noe helt annet, f eks været, såkalt «småprat», for å skape en god kontakt og få pasienten til å senke skuldrene. 2. Utforske pasientens forståelse: Informasjon kan gis på mange forskjellige måter, og det er viktig at den tilpasses mottakeren. For å kunne gjøre dette er det vesentlig å spørre pasienten hva han vet, tror eller tenker om tilstanden sin, og om han er i fysisk og/eller psykisk stand til å utføre det som kreves av behandling. En måte å gjøre dette på er å spørre direkte hva pasienten vet fra tidligere, eller ved å begynne å forklare om pasientens tilstand for så å spørre om dette er kjent. 3. Prioritere: Henger sammen med punkt 2. Ikke alle er like mottagelige for informasjon, samtidig som ikke alle ønsker å vite alt. Det er fordelaktig å konsentrere seg om det som er viktigst, og ikke overøse pasienten med informasjon som kan skape mer usikkerhet. 4. Porsjonere: Når informasjonen skal gis må man huske å gi pasienten tid til å fordøye den. Man bør ta et par sekunders pause etter hver ny bit med informasjon og følge med for å danne seg et inntrykk av om pasienten har forstått beskjeden. Dette kan åpne for spørsmål som kan rette opp i misforståelser eller øke pasientens forståelse av det som blir sagt. 5. Rasjonere: Noen ganger tas det opp temaer som er vanskelige å håndtere, både for lege og for pasient. I møte med det ukjente og vanskelige reagerer man gjerne med et av to; man forsvinner fra samtalen eller man spør ustoppelig i et forsøk på å gjenvinne kontrollen. Noen 6

12 ganger kan det da være fordelaktig å fordele informasjonen over flere konsultasjoner. Når legen gjenkjenner disse reaksjonsmønstrene er det viktig at han/hun ikke fortsetter å snakke, men anerkjenner at dette er vanskelig og avtaler en oppfølgende samtale, kanskje med pårørende til stede. 6. Sjekke hva pasienten sitter igjen med: Ved endt konsultasjon er det viktig at man sjekker at pasienten har fått med seg de viktigste poengene fra samtalen. Det kan man gjøre med å spørre direkte hva de sitter igjen med, eller ved indirekte å søke etter bekreftelse på at informasjonen er forstått. At legen oppsummerer hva man har snakket om er ikke det samme, da har man fortsatt ingen garanti for at pasienten husker alt som har blitt tatt opp. Det er derfor viktig at det er pasienten selv som prøver å sette ord på det han/hun sitter igjen med. For hvert gjennomførte punkt ga jeg legen 1 poeng, i motsetning til 0 om det ikke ble utført. Legen kunne dermed få maksimalt 6 poeng. Jeg valgte å starte med å evaluere alle videoene med hensyn på punkt én; redusere utrygghet, før jeg fortsatte med alle videoene på neste punkt. På denne måten var det lettere å sammenligne videoene med hverandre, og sikre at de ble analysert på likt grunnlag. Til slutt samlet jeg resultatene i en stor tabell (side 21) hvor man enkelt kan se hvordan poengene fordeler seg utover de tolv videoene Eksempler fra videoavskriftene Da denne metoden var et forsøk på å operasjonalisere anbefalt ferdigheter som ikke har blitt testet ut på denne måten tidligere, valgte jeg å inkludere flere eksempler som er tatt direkte fra videoavskriftene. Noen av eksempler viser godkjente ferdigheter, mens andre viser hvor jeg valgte å godkjenne under tvil eller hvor det er klart at det ikke er godkjent. Ferdighet Tekst fra video Kommentar 1. Redusere utrygghet L xxx heter jeg. P xxx. L Hvordan står det til med deg herr Xxx? P Jo, jeg syns jo det er rimelig bra da. L Rimelig bra ja. Nå har du fått deg en rundtur i helsevesenet. P Jeg har det. L Har det ja. P Det er ikke så ofte. L Det er ikke så ofte. Men nå har du fått deg en skikkelig rundtur også nå. Fra video nr. 7. Helt fra starten. Godkjent. Starter med et par kommentarer som gjør det klart at legen kjenner til pasientens 7

13 1. Redusere utrygghet To sykehus i samme slengen. P Ja. L Ja, hvordan har formen din vært nå? L Skal vi se.. så er det, jeg har ikke hilst på deg jeg, xxx, var det det? P Ja L Ja. Og du var altså til en koloskopi i går. Altså en undersøkelse av tykktarmen. Gikk det greit? P Jeg håper det. L Ja. Du hadde ikke noe særlig besvær under undersøkelsen (sies stille og mest til seg selv). Og hvordan føler du deg i dag da? Tabell 2: Eksempler på ferdigheten redusere utrygghet fra videoavskriftene. L lege, P pasient. sykehistorie. Fra video nr. 5. Helt fra starten. Ikke godkjent. Legen tar verken pasienten i hånden eller sier hva han/hun heter. I situasjoner hvor legen startet med å kommentere pasientens tidligere sykehistorie (som første eksempel viser), eller nevne eksplisitt om legen og pasienten har truffet hverandre før eller ikke ble alle godkjent. Hyggelige fraser om noe annet enn sykehusoppholdets opprinnelige grunn kvalifiserte også for poeng. Ferdighet Tekst fra video Kommentar 2. Utforske pasientens forståelse L Lite, men ofte. Hen har jo gått fint opp i vekt, og det er vi veldig fornøyde med da. Og dere har pratet med lege før her? Så dere vet hvorfor dere har vært her og sånn, ikke sant? På Ja. L Det er jo den gulsott-verdien som har vært problemet og dere har fått lysbehandling. Eller hen har fått. Tabell 3: Eksempel på ferdigheten utforske pasientens forståelse fra videoavskriftene. L lege, På pårørende. Fra video nr. 1. Tidlig i samtalen. Akkurat godkjent. Legen spør direkte om de pårørende (pasienten er et barn) vet hvorfor de er der. Direkte spørsmål om hva pasienten vet eller husker fra sykehusoppholdet, eller spørsmål om jobb, familie og pasientens hverdag var å regne som godkjent for dette punktet. Med andre ord spørsmål som skapte klarhet i pasientens forståelse av sykdommen sin eller som klargjorde pasientens forutsetning for egen oppfølging. Når det er sagt viser også dette eksempelet hvordan bruken av lukkede spørsmål helst burde vært unngått, da man i en slik situasjon ikke kan være sikker på om pasienten bare sier ja for ikke å være til bry eller om han/hun faktisk vet hvorfor han/hun er der. I slike situasjoner er åpne spørsmål å foretrekke, som f. eks.: dere har pratet med en lege før her? Jeg vet at det fort kan bli mye informasjon på en gang, men vil dere kort fortelle meg hva dere vet om årsaken til at dere er her?. Kun på denne måten vil man få et korrekt inntrykk av hva pasienten vet. 8

14 Når det gjelder ferdigheten prioritere var jeg nødt til å gjøre en helhetlig evaluering av samtalen og se på om jeg syntes legen hadde vært flinkt til å ta opp nyttig og nødvendig informasjon til rett tid. Måten det ble gjort på var i stor grad å gi poeng til de som ikke ga for mye forskjellig informasjon på en gang eller ga unødvendig mye informasjon. Ferdighet Tekst fra video Kommentar 4. Porsjonere L - Overhode ikke. Så.. men det som jeg sier nå, at det vi kan gjøre i forhold til det er jo det at vi må gi deg det vi kan av sånn forebyggende medisiner. Og det du får nå det er jo det som heter Marevan, ikke sant? P - Ja. L - Som virker blodfortynnende. Og nå er du snart oppe i det nivået som du skal ligge i når det gjelder Marevan. Skal vi se om.. P - Så deilig det hørtes ut da. L - Ja, skal vi se om vi har fått svaret på den prøven som ble tatt i dag. Nei, det er ikke kommet enda. Går så var du helt sånn på grensen til at du nå ligger i riktig nivå. P - Javel. L - Og da håper vi jo på at det virker godt forebyggende på at du skal få noen flere sånne anfall. P - Det er klart sier jeg. For det også atte man.. det var vel fra.. var det søndag jeg begynte med de, skulle egentlig på lørdag også ble det søndag. Også på mandag da.. da var det jo tre da og, men så plutselig så økte det til fem og da tenkte jeg kjære meg ass.. L - Men vet du det at det er helt normalt å gjøre. Det er sånn vi gjør det. P - Ja. L - Vi starter alltid med to, nei tre tabletter i to dager også så ser vi litt hvordan vi ligger an ved å ta den blodprøven, også doserer vi etter den. Så det er ikke noe uvanlig at man kan få fem en dag, eller sånt nå. Særlig i starten. P - Ja. L - Så det.. nå etter hvert så tenker jeg vi kan komme ned på et lavere nivå, men det må vi følge med og ta sånne blodprøver. Så men da håper vi det at den skal virke så bra at du skal slippe flere av disse anfallene. P - Ja, det måtte jo være skjønt. Tabell 4: Eksempel på ferdigheten porsjonere hentet fra videoavskriftene. L lege, P pasient. Fra video nr. 11. Midt i samtalen. Godkjent. Legen bruker god tid på å snakke om den nye medisinen som pasienten har startet opp med, og det er tydelig at det gis rom for pasienten til å komme inn med kommentarer og reaksjoner. Dette punktet krevde også en form for helhetlig inntrykk. Her så jeg etter om legen tok pauser mellom hver nye bit med informasjon som ble gitt. Eller om legen ga pasienten mulighet til å komme med uttrykk om at beskjeder var forstått, som f. eks. små nikk eller utsagn som: Ok eller Ja. Ferdighet Tekst fra video Kommentar 5. Rasjonere L Det snur seg det her. På Ja. L Hen er kanskje slapp en dag til og så.. På Ja. L -..er hen i gang igjen. På Jajaja. L Og er du bekymra eller lurer på noe underveis så er det bare å ta Fra video nr. 2. Midt i samtalen. Godkjent under tvil. Legen gir en bekymret pårørende mulighet til å 9

15 en telefon også høre med oss. Diskutere også. På Jaja. L Det kan jo være at du har er det nok, på en måte? På Jajaja. L Skriv gjerne ned når du får hen hjem også. På Ja. L At du fortsetter på lista hjemme. At du På Ja jeg kommer nok til å gjøre det, for jeg syns det er en veldig fin måte å følge med litt selv, også gå litt tilbake gjennom dagen. 5. Rasjonere P - Nei. Okei. Vil du ha med deg.. jeg kan skrive en legeerklæring.. eller en erklæring om at du ikke kan kjøre bil. Som at du kan bruke på jobben. (p nikker forsiktig) Som du kan få med deg. Sånn at de.. sånn at de vet at du kommer herifra, ikke sant? Men nå også at det er midlertidig, og at du ikke at du.. i verste fall må være i et år da. Men at du selvfølgelig kan søke om dispensasjon. Åssen føler du deg ellers nå? P - Jeg føler meg bra. Men nå ble jeg så deprimert nå så. L - Men ellers.. sånn almenntilstanden din ellers etter de anfalla er fin? P - Ja. L - Du er tilbake sånn som du pleier å være? P - Mhm. L - Ikke no hodepine? Ikke no vondt noen steder? P - Nei. L - Fint. Tabell 5: Eksempler på ferdigheten rasjonere hentet fra videoavskriftene. L lege, P pasient, På pårørende. kontakte sykehuset i etterkant av hjemreise. Fra video nr. 4. Mot slutten av samtalen. Ikke godkjent. Her burde legen tatt tak i det faktum at pasienten sier at han/hun ble deprimert av den informasjonen som har blitt gitt. Når det gjaldt dette punktet var det nødvendig å tenke på at det ikke alltid er sånn at man har behov for rasjonering. Det gjør det kanskje desto vanskeligere å huske på for legen. Den første episoden over demonstrerer et tvilstilfelle hvor jeg tilslutt valgte å godkjenne. Videoen inneholdt en bekymret pårørende med en del spørsmål, som tydelig uttrykte at å se barnet sykt var en skremmende opplevelse. Legens lovnad om mulighet til å ringe avdelingen for å rådføre seg om det skulle dukke opp noe den pårørende var usikker på valgte jeg å belønne med et poeng selv om det ikke følger den opprinnelige beskrivelsen av punktet rasjonere, ettersom det viste at legen erkjente og tok hensyn til den pårørendes bekymring. Den andre situasjonen over var et godt bilde på en situasjon hvor det hadde vært behov for rasjonering. Pasienten var innesluttet og langt fra med i samtalen under store deler av konsultasjonen, og uttrykker til og med eksplisitt, som vi så i avskriften, at beskjeden som hadde blitt gitt hadde tatt gnisten fra han/henne. Ferdighet Tekst fra video Kommentar 6. Sjekke hva pasienten sitter igjen med. L Da har vi en plan. På Da har vi en plan. L Høres det greit ut? På Ja, det høres veldig, veldig greit ut. Det gjør det. L Så kan dere kanskje reise hjem i dag. Og hvis ikke så blir det en natt til da. På Ja. Fra video nr. 3. Mot slutten av samtalen. Akkurat godkjent. Legen gir pårørende en mulighet til å si ifra hvis 10

16 noe er uklart. Tabell 6: Eksempel på ferdigheten sjekke hva pasienten sitter igjen med hentet fra videoavskriftene. L lege, På pårørende. Det jeg så etter avslutningsvis var om legene gjorde et forsøk på å finne ut om pasientene faktisk hadde fått med seg det som hadde blitt diskutert i konsultasjonen. Legene som spurte om pasienten hadde spørsmål eller om de lurte på noe ble ikke gitt poeng, selv om dette var svært utbredt Blir avsluttende informasjon gitt på en fullstendig og klar måte etter endt opphold på sykehus? Andre del av analysen gikk ut på å følge kriteriene fra «A microanalysis of the clarity of information in physicians and patients discussions of treatment plans with and without language barriers» av Gerwing et al (2015)(9), når det gjelder fullstendigheten og klarheten av informasjonen som gis. Kriteriene er gjengitt i korte trekk under. I den aktuelle studien ble informasjon operasjonalisert til å dreie seg om informasjon om oppgaver. Med en oppgave menes en handling som skulle utføres av helsepersonell, pasienten selv eller pårørende, som et ledd av behandlingen og med formål å fremme pasientens helse. Det kan være oppstart eller avslutting av medisiner, kostholdsråd eller kontrolltimer. For at informasjonen om en oppgave skulle være gitt fullstendig måtte den inneholde tre elementer. Hvem som skulle utføre oppgaven. Hva som skulle gjøres. Og når oppgaven skulle utføres. Manglet et eller flere av elementene ble den regnet som ufullstendig. I tillegg til at alle elementene skulle være nevnt, ble de også bedømt for klarhet. Det vil si om elementene var gitt på en så klar og forståelig måte at det var mulig å følge opp beskjeden riktig. For at oppgaven skulle bedømmes som klar, måtte alle elementene være klare. Om ett eller flere av elementene var uklare, ble oppgaven bedømt som uklar. Hvis en oppgave var ufullstendig ble den ikke bedømt for klarhet, da den uansett ikke kunne følges på en forsvarlig måte ettersom et av elementene manglet. Måten jeg arbeidet med dette på i praksis var at jeg i videoavskriften markerte i teksten oppg 1, oppg 2 og så videre, hver gang den samme oppgaven ble nevnt. På denne måten kunne 11

17 jeg lettere navigere meg i teksten når jeg senere skulle bedømme dem for fullstendighet og klarhet. Nederst i avskriften lagde jeg en tabell som samlet alle oppgavene med hovedelementene fra teksten og endelig dom. Eksempel: For at en oppgave vedrørende medisiner skulle være fullstendig måtte legen informere om; navn, hvordan medikamentet skulle tas og når det skulle tas. Om legen skulle nevne flere forskjellige starttidspunkter for medikamentet uten å klargjøre til slutt hvilket som er riktig bedømmes oppgaven som uklar. Underveis i arbeidet med oppgaven hadde jeg kontakt med dr. Jennifer Gerwing angående kriteriene for fullstendighet og klarhet av en oppgave. Dette da jeg i starten som regel fant at alle de fullstendige oppgavene også var klare. Men med gode råd og veiledning ble det lettere å differensiere mellom de to og etter nøyere gjennomgang av resultatene klarte jeg å skille ut de uklare oppgavene også. Jeg fikk også råd om å se på de forskjellige oppgavene som liknet på hverandre fra de ulike videoene og sammenligne dem, hvilket jeg så gjorde. Avslutningsvis samlet jeg all dataen i en tabell (side 22). For å lette fremstillingen i tabellen valgte jeg å introdusere samlebegrepet utilstrekkelig for alle oppgavene som enten var ufullstendige eller uklare. I det videre arbeidet med å utforme oppgaven tok jeg i bruk en bok om kunnskapshåndtering(10). Fra den høstet jeg nyttig informasjon om innholdet i en god kvalitativ studie, hvor man skal søke for å finne den informasjonen man er på jakt etter og hvordan man kan kvalitetssikre de kildene man har funnet. 12

18 3 Resultater Blir de metodene som dagens medisinstudenter læres opp i brukt i praksis? Tabell 7, som er å finne på side 21, viser at det var en stor variasjon i legenes ferdigheter når det kommer til informasjonsgivning. I gjennomsnitt fikk hver lege 3 poeng av 6 mulige, og fem av de åtte legene fikk i gjennomsnitt over tre poeng. Av resultatene så jeg at legene var flinke til å skape kontakt med pasienten, kun én av legene starter samtalen uten å ta pasienten i hånda eller presentere seg med navnet sitt. Hva gjelder ferdighetene utforske pasientens forståelse og prioritere, fant jeg at de ble utført i åtte av de tolv konsultasjonene. I syv av tolv konsultasjoner ble ferdigheten porsjonere utført. Områdene med størst forbedringspotensial var helt tydelig de to siste punktene; rasjonere og sjekke hva pasienten sitter igjen med, med henholdsvis én og to konsultasjoner hvor dette var gjennomført. Det man ser er at det er en stor variasjon mellom videoene uavhengig av hvilken lege det er i videoene. Blir avsluttende informasjon gitt på en fullstendig og klar måte etter endt opphold på sykehus? I dette materialet fant jeg at hver samtale i gjennomsnitt inneholdt 5,8 oppgaver, med en variasjon fra 15 oppgaver på det meste til én oppgave på det minste. Det totale antallet oppgaver nevnt i disse 12 videoene var av oppgavene (84%) var fullstendige (det vil si at alle tre elementene var nevnt), og av disse var 50 oppgaver (71%) både fullstendig og klare. 20 oppgaver (28%) var enten uklare (9 stykk) eller ufullstendige (11 stykk). Av de 9 oppgavene som var uklare var de fleste uklare på tid (6 oppgaver). Resultatene er gjengitt i tabell 8 på side

19 4 Diskusjon og konklusjon I gjennomgangen av enhver studie er det viktig å spørre seg selv om resultatene er troverdige og representative. For eksempel kan man ta i betraktning effekten av å ha et videokamera med under en konsultasjon. Kan det skape en så kunstig situasjon for legen og/eller pasienten at det bidra til at resultatene blir uriktige? Kan det hende at legen yter mer enn han/hun ville ha gjort ellers? Når spørsmål som dette dukker opp er det godt å kunne støtte seg på tidligere litteratur om emnet. Både Pringle M, Stewart-Evans C.(11) og Coleman T.(12) har gjort studier på effekten av å ha med videokamera under konsultasjoner og funnet at det har liten påvirkning på legenes og pasientenes oppførsel under konsultasjonene, og at videopptak er en god og pålitelig metode for kvalitative analyser. Hva gjør man derimot når det ikke finnes tidligere studier å sammenligne med? Å finne et sammenligningsgrunnlag for den første delen av analysen var vanskelig. Dette fordi de seks anbefalingene er norske og metoden jeg har brukt for å svare på den første problemstillingen har vært et forsøk på å operasjonalisere de ferdighetene som jeg ville undersøke. Noe som ikke er gjort på denne måten før. Om man skulle ønske å forske videre på dette, burde det utvikles en kodebok for mer nøyaktig analyse, som f. eks. Ofstads DICTUM(13). Når det gjelder andre del av analysen hvor jeg fulgte en allerede utprøvd metode var det lettere å sammenligne resultatene mine med for eksempel de som Gerwing et al fant, men også med andre. 4.1 Diskusjon Noe av det første Pål Gulbrandsen sa til meg etter at vi hadde utarbeidet hvordan første del av videoanalysen skulle gjennomføres var at jeg ikke skulle være for snill i min evaluering av legene, fordi han antok at de ikke var særlig flinke på dette (les: å følge de anbefalte 14

20 ferdighetene). Jeg har tatt meg selv i å tenke en del på dette underveis i arbeidet. Kan det ha påvirket resultatene? Det er mulig. En kvalitativ studie vil alltid farges av den som utfører studien. Det er grunnen til at jeg har prøvd å vise hvordan jeg har tenkt ved å ta ut eksempler direkte fra videoavskriftene i metodedelen og i tillegg forklare hvorfor jeg gjorde som jeg gjorde. Nettopp fordi jeg er subjektiv i min måte å vurdere på. Et eksempel ser man i tabell 3 som skal illustrere ferdigheten utforske pasientens forståelse hvor legen velger å utforske med et lukket spørsmål. Grunnen til at valget falt på akkurat denne videoen var fordi den inneholdt et av de klareste eksemplene på denne ferdigheten. Det faktum at legen i dette tilfellet burde brukt et åpent spørsmål og dermed akkurat bestod ferdigheten, peker på at de syv andre samtalene hvor det ble gitt poeng på dette punktet også viste stort forbedringspotensial selv om de bestod. Dette kan tyde på at jeg har vært snill i min evaluering av legene. Mange ganger var det vanskelig å avgjøre om kriteriene var oppfylt eller ikke, kanskje ikke så unaturlig for utrente øyne. Det faktum at jeg er den eneste som har studert videoene er et potensielt stort bias. I en reell forskningsstudie ville det vært nødvendig at minst en annen person uavhengig hadde gått igjennom dataene med de samme metodene, slik at man kunne ha sammenlignet resultatene. Det ville kunne ha økt intern validitet i studien. Kan det faktum at legene som er på videoene kanskje ikke har hatt den samme undervisning som blir gitt nå ha noe å si? I følge studien til Fossli Jensen et al (14), som gikk ut på å se på effekten av et 20 timers kommunikasjonskurs for sykehusleger, kom det fram at 15 av de 51 legene involvert hadde hatt kommunikasjonstrening tidligere. Det som er interessant er at disse legene ikke skilte seg ut når det kom til evalueringen av deres kommunikasjonsevner. Med andre ord var legenes basisnivå før intervensjonen uavhengig av om legene hadde tidligere kommunikasjonstrening. Ettersom studien bygger på det samme videomaterialet som denne oppgaven, vil det si at dette også gjelder legene i de videoene jeg har sett på. Da jeg sammenlignet andre del av resultatene mine med artikkelen til Gerwing et al.(9) så jeg at hun fant at legene var dårligere på å gi klare oppgaver (37 av 78 (47%)), enn det jeg observerte (50 av 70 (71%)). Siden videoene i hennes artikkel stammer fra samme 15

21 datamateriale som mitt, ville en kanskje forvente å finne at resultatene skulle vært likere. En stor forskjell i utvalgene våre er at de konsultasjonene jeg har sett på er avsluttende og hennes er av alle typer konsultasjoner. Det er kanskje slik at leger er mer presise med informasjonen når pasienten skal reise hjem i motsetning til når pasienten fortsatt skal være på sykehuset og da også snakke med flere leger. Selv om dette utvalget av videoer kun inneholder sykehusleger har det blitt gjort en annen studie fra 2006 av Derjung M. Tarn(15) som viser at både sykehusleger og fastleger var dårlige på å gi informasjon ved oppstart av nye medikamenter. Studien viste at kardiologer var mindre flinke til å spesifisere et medikaments navn og hvor lenge det skulle tas i motsetning til fastlegene. I stedet var de flinkere til å fortelle om bivirkninger enn fastlegene. Samlet fant de at informasjonen som ble kommunisert var mangelfull. Selv om man allikevel velger å overføre resultatene kun til sykehusleger, skrives det ut litt over pasienter etter døgnopphold i Norge hvert år (tall fra 2015)(16). Tar man i tillegg med de som har fått dagbehandling og polikliniske konsultasjoner er det snakk om over 9 millioner pasientmøter for sykehuslegene. Når nesten hver tredje oppgave som blir diskutert med pasientene er uklar eller ufullstendig skjønner vi at det snakk om mange oppgaver som blir vanskelige å gjennomføre, og at dette har en potensiell effekt på folkehelsa. Det gjennomsnittlige antall oppgaver på 5,8 er mer enn hva som har blitt funnet av Braddock et al i to studier gjort i 1997 og 1999(17, 18). I disse studiene ble det funnet et gjennomsnitt på henholdsvis 3,2 og 3,4 medisinske beslutninger per konsultasjon. Sammenligner jeg gjennomsnittsantallet med Gerwing et al (9) eller Ofstad et al (19) finner jeg derimot at antallet er mindre, da det de fant var gjennomsnittlig antall oppgaver på 7,5 og 13,4. Det er verdt å nevne at artiklene ikke er direkte sammenlignbare ettersom Braddock et al og Ofstad et al sine artikler tar for seg medisinske beslutninger, i motsetning til Gerwing et al og min som handler om konkrete oppgaver. En medisinsk beslutning angående oppstart av medisiner er også en oppgave. Den medisinske beslutningen om å sette diagnosen som krever denne medisinen er derimot ikke en oppgave. Dette kan forklare hvorfor antallet til Ofstad et al er såpass mye større enn mitt og Gerwing et al sitt. Men det forklarer ikke at tallene fra Braddock et al er mindre. 16

22 Kan dette være et tegn på at antallet oppgaver går opp, ettersom de to eldste studiene, fra 1997 og 1999, ligger så mye lavere enn de to relativt nye studiene, fra 2016 og 2015? Eller kan det være et tegn på at leger i Norge ligger på et høyere gjennomsnitt enn i andre land, siden de nye studiene og min stammer fra et norsk materiale? Her vil det kreves en større gjennomgang av litteratur om emnet for finne et klart svar. Underveis i arbeidet med denne oppgaven, spesielt når jeg observerte videoene, ble jeg var på hvor skjørt og intimt dette forholdet mellom legen og pasienten egentlig er. En upassende kommentar eller et misforstått utsagn og kjemien er borte. Og selv med tilsynelatende god kjemi kan informasjon bli underkommunisert eller glemt. Er det noe jeg har lært fra denne perioden så er det at kommunikasjon er viktig og vanskelig. Man blir aldri ferdig utlært, ser det ut til. Dette har vært et interessant tema å belyse og det hadde vært spennende å se om en lignende studie med et større materiale og ressurser til en sterkere metodisk tilnærming hadde kunnet gi tilsvarende resultat. Tidsaspektet ved denne prosjektoppgaven er dessverre et begrensende ledd. 4.2 Konklusjon Informasjonsgivning er ikke et av de største emnene i løpet av medisinstudiet, (men det gjør det ikke mindre viktig av den grunn) og disse resultatene underbygger kanskje dette. Resultatene fra denne kvalitative studien peker mot at legene er flinke til og opptatte av å skape en god kontakt med pasientene ved at de fleste investerer tid og energi i starten av konsultasjonene. Samtidig viser resultatene at ingen av legene bruker tid på avslutningen, hvor det viktige elementet å sjekke hva pasienten står igjen med befinner seg. På denne måten er det umulig for legen å vite om pasienten har forstått budskapet, og her må legene bli flinkere. Leger har en jobb å gjøre for å sikre at informasjonen som gis i en avsluttende konsultasjon er fullstendig og klar slik at pasientene har mulighet til å fortsette med behandling selv når de reiser fra sykehuset. Det er nå vist at i underkant hver tredje oppgave (28%) som blir diskutert ikke er mulig å følge opp på grunn av enten ufullstendighet eller uklarhet. 17

23 Ettersom det tidligere er beskrevet av Fossli Jensen et al at leger profiterer på et relativt kort kommunikasjonskurs(14), burde kanskje flere vurdere å gjennomføre noe lignende for å sikre stadig påfyll av kommunikasjonstrening. For man kan være så flink lege man bare vil, men om man ikke evner å formidle til pasientene hvordan de kan hjelpe seg selv, så har det ikke noe å si hvor flink man er. Det kan være vanskelig å avgrense en oppgave når arbeidet med den gjør at man bare vil utforske mer og mer. Det anmodes om at det burde forskes mer på området i fremtiden. Takk Takk til Eirik H. Ofstad for hjelp til å velge ut videomaterialet. Takk til Jennifer Gerwing som underveis var behjelpelig med råd og veiledning. Og ikke minst en stor takk til veileder Pål Gulbrandsen. 18

24 Referanser 1. Gulbrandsen P, Finset A. Gevinster ved god kommunikasjon? I: Skreddersydde samtaler. Oslo; Gyldendal Norsk Forlag AS; s Gulbrandsen P, Finset A. Hva er medisinsk kommunikasjon? I: Skreddersydde samtaler. Oslo; Gyldendal Norsk Forlag AS; s Gude T, Anvik T, Bærheim A, Fasmer O B, Grimstad H, Hjortdahl P, et al. Undervisning i klinisk kommunikasjon for medisinstudenter i Norge. Tidsskr Nor Legeforen 2003; Aug; 123: Helsepersonelloven Lov om helsepersonell m. v. av nr Pasient- og brukerrettighetsloven Lov om pasient- og brukerrettigheter m.v. av nr Ot.prp.nr.12 ( ) Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven), side Fagprogramsiden for medisinske atferdsfag ved Universitet i Oslo, 8. Gulbrandsen P, Finset A. Oppsummering og avslutning. I: Skreddersydde samtaler. Oslo; Gyldendal Norsk Forlag AS; s Gerwing J, Indseth T, Gulbrandsen P. A microanalysis of the clarity of information in physicians' and patients' discussions of treatment plans with and without language barriers. Patient Educ Couns. 2016;99(4): Bjørndal A, Flottorp S, Klovning A. Kunnskapshåndtering i medisin og helsefag. 3. utg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; s. 11. Pringle M, Stewart-Evans C. Does awareness of being video recorded affect doctors' consultation behaviour? Br J Gen Pract. 1990;40(340): Coleman T. Using video-recorded consultations for research in primary care: advantages and limitations. Fam Pract. 2000;17(5): Ofstad EH, Frich JC, Schei E, Frankel RM, Gulbrandsen P. What is a medical decision? A taxonomy based on physician statements in hospital encounters: a qualitative study. BMJ Open. 2016;6(2):e Fossli Jensen B, Gulbrandsen P, Dahl FA, Krupat E, Frankel RM, Finset A. Effectiveness of a short course in clinical communication skills for hospital doctors: results of a crossover randomized controlled trial (ISRCTN ). Patient Educ Couns. 2011;84(2): Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, Hays RD, Kravitz RL, Wenger NS. Physician communication when prescribing new medications. Arch Intern Med. 2006;166(17): Tallene er fra 2015, Statistisk Sentralbyrå Braddock CH, 3rd, Fihn SD, Levinson W, Jonsen AR, Pearlman RA. How doctors and patients discuss routine clinical decisions. Informed decision making in the outpatient setting. J Gen Intern Med. 1997;12(6):

25 18. Braddock CH, 3rd, Edwards KA, Hasenberg NM, Laidley TL, Levinson W. Informed decision making in outpatient practice: time to get back to basics. JAMA. 1999;282(24): E.H. Ofstad, J.C. Frich, E. Schei, R.M. Frankel, P. Gulbrandsen. Clinical decisions in hospital encounters: which and how many. A cross-sectional study. 20

26 Vedlegg Anbefalinger fra 'Skreddersydde Samtaler' VIDEO Skape trygghet Forståelse Prioritere Porsjonere Rasjonere Sjekke Sum Lege a b b c d e e e f g g h Sum Tabell 7: Resultatene fra første del av analysen. Blir de metodene som dagens medisinstudenter læres opp i brukt i praksis? 21

27 Video Antall Ufullstendige Fullstendige (klare + uklare) Totalt oppg. Klare oppg. Uklare oppg. Uklart Hva Uklart Hvem Uklart Tid Utilstrekkelige % utilstrekkelige , , , , , , , , , ,0 Sum ,6 Tabell 8: Resultatene fra andre del av analysen. Blir avsluttende informasjon gitt på en fullstendig og klar måte etter endt opphold på sykehus? Utilstrekkelige oppgaver er de som er ufullstendige eller uklare.