Behandling av kroniske smerter

Transkript

1 Anvendt#270AE0.book Page 404 Tuesday, January 19, :53 AM kapittel 18 Behandling av kroniske smerter Danielle Wright og Tore Charles Stiles Kroniske smerter er et av dagens største helseproblemer og smerter er den vanligste årsaken til kontakt med helsevesenet. Folk som lever med kroniske smerter opplever redusert livskvalitet, samtidig som det har store samfunnsøkonomiske følger i form av tapte arbeidsdager og utgifter til sykepenger (Rygh, Fagerlund, & Svendsen, 2001). Kroniske smerter er anslått å være det tredje største helseproblemet i verden (Latham & Davis, 1994). Likevel opplever mange av disse pasientene mangel på gode behandlingstilbud som gir varige resultater. God behandling for denne pasientgruppen er derfor svært viktig. Innenfor fagområdet kroniske smerter, har flere teorier gjort seg gjeldende, bla portteorien (Melzack & Wall, 1965), kognitiv terapi (Beck, 1976) og operant betinging (Fordyce, 1976). I løpet av de siste årene har atferdsanalysen utviklet og raffinert flere ulike metoder for utredning og behandling av kroniske smerter og utgjør i dag det konseptuelle grunnlaget som mange behandlingsprogrammer baserer seg på. For å belyse hvilken rolle atferdsanalyse har i dagens behandling og forståelse av kroniske smerter, er det viktig å se til de grunnleggende læringsprinsippene som atferdsanalyse baserer seg på. Fordyce (1976) og hans kolleger var de første som utvidet og anvendte den operante betingingsmodellen til behandling av kroniske smerter. Deres forskningsarbeid inspirerte til en oppblomstring av ny forskning som viste at operante betingingsprinsipper kan medføre funksjonelle og atferdsmessige forbedringer hos kronisk smertepasienter (Sanders, 2002). Vårt budskap med dette kapittelet er å vise hvilke bidrag operante betingingsmekaniser kan ha i behandling av ulike kroniske smertetilstander. Det er rimelig å anta at alle smertelidelser påvirkes av forsterkningsmekanismer og dette kan med fordel anvendes i behandling av denne pasientgruppen.

2 Anvendt#270AE0.book Page 405 Tuesday, January 19, :53 AM behandling av kroniske smerter 405 Hva er kroniske smerter? The International Association of Pain (IASP) (Merskey & Bogduk, 1994) definerer smerte som «en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse forbundet med en faktisk eller mulig vevsskade». Definisjonen beskriver med andre ord smerte som ikke bare en sensorisk stimulus, men som en opplevelse som er et resultat av en sammensatt prosess som omfatter både sensoriske, kognitive og emosjonelle forhold. Fornemmelsen av smerte er altså uavhengig av underliggende skade eller sykdom. Man skiller mellom akutte og kroniske smerter. Akutt smerte signaliserer skade i muskler, vev eller nerver, eller fare for slik skade og innebærer aktivering av smertereseptorer («nociseptorer»). Den akutte smerten er et alarmsystem som er viktig og nødvendig for vår overlevelse. Vanligvis varer slike smerter i en kort periode, og forsvinner når «såret er grodd» eller skaden kurert. Den akutte smerten varsler om fare, og er et alarmsystem som redder liv. Noen ganger vedvarer imidlertid smerten etter at nytteverdien av smerten som alarmsystem er passert, og etter at såret er grodd. Smerter som har vart i mer enn tre måneder, eller utover forventet helbredelsestid, regnes som kroniske smerter (Turk & Burwinkle, 2005). Kronisk smerte oppstår oftest, men ikke alltid, som følge av skade, men blir forverret og opprettholdt uavhengig av den opprinnelige årsaken som utløste den akutte smerten (Wall & Melzack, 1994). Kroniske smerter er derfor langvarig smerte som ikke nødvendigvis kan forklares ved underliggende somatisk patologi. Smertetyper Innenfor anestesi skiller man mellom nociseptiv, nevropatisk og idiopatisk smerte. Nociseptiv smerte oppstår ved at smertereseptorer aktiveres. Reseptorene kan være normale eller overfølsomme. Slike reseptorer finnes i de aller fleste vev, for eksempel hud og muskulatur, men unntak av hjernevev. Smertekvaliteten er ofte skjærende, borende, murrende og trykkende. Nevropatisk smerte oppstår ved skade eller dysfunksjon av nervevev (perifere nerver eller sentralnervesystemet). Ved kronisk nevropatisk smerte oppstår ofte sentralnervøs sensitivisering som fører til overfølsomhet for smerte(hyperalgesi). Smertekvaliteten er ofte brennende, stikkende, sviende og utstrålende. Nevropatisk smerte er ofte beskrevet som den tause lidelsen, da den underliggende medisinske årsaken ofte ikke oppdages, og man blir tilbøyelig til å tro at pasienten overdriver sine smerter og er nevrotisk eller hysterisk. Idiopatiske smerter er smerter som man i utgangspunktet ikke vet hva skyldes. De blir også kalt psykogene smerter, men innebærer ikke nødvendigvis at smertene er psykisk betinget. Det betyr at det fysiologiske grunnlaget for smerten er ukjent og at smerten ikke skyldes vevsskade eller skade på nervesystemet (Sættem & Stiles, 2008).

3 Anvendt#270AE0.book Page 406 Tuesday, January 19, :53 AM 406 kapittel 18 Pasientgrupper Atferdsanalyse basert på operante betingingsmekanismer er primært opptatt av pasientens atferd relatert til smerten. Slikt sett egner behandlingen seg i forhold til de fleste pasientgrupper med kroniske smerter, uavhengig av det biologiske grunnlaget for smerten. Man kan derfor anvende prinsippene i behandling av pasienter som har kroniske smerter på grunn av anerkjente somatiske sykdommer som kreft og leddgikt. Man kan selvfølgelig ikke behandle kreftsykdommen eller leddgikten, men man kan øke pasientens mestringsfølelse og øke funksjonsnivået. Både ved funksjonelle smerter uten klare fysiologiske årsaker, og lidelser der de somatiske symptomene er kartlagt, oppstår det operante mekanismer og pasienten vil påvirkes av forsterkningselementer. Ofte ser man at pasienter med kroniske smerter blir kasteballer i helsesystemet. Dersom somatikken ikke finner medisinske forklaringer på pasientens mange somatiske symptomer, er det lett for mange å gå i dualistfellen og tenke at når det ikke er somatisk, må det være psykisk. Når vi velger å gi en pasient en psykologisk diagnose, skal dette være på grunnlag av tilstedeværelse av de psykiatriske symptomene som er nødvendig for å stille den spesifikke diagnosen. Psykologiske faktorer kan så visst påvirke opplevelsen av alle de overnevnte smertetypene, men man skal være forsiktig med å insinuere at kroniske smerter er psykisk betinget, da dette lett kan gi assosiasjoner om at smerten ikke har et organisk grunnlag. Dette kan selvfølgelig også føre til at pasienten føler seg lite møtt og forstått. En kan ikke utelukke at fremtidens forskning vil avdekke biologiske mekanismer som kan forklare de smertene som en del pasienter rapporterer og som vi i dag bare betegner som idiopatiske. Økt kunnskap blant psykologer, leger og annet helsepersonell om hvordan operante mekanismer kan bidra, vil kunne forbedre behandlingstilbudet betraktelig for alle typer smertelidelser. Læringsmekanismer og kroniske smerter Læringsmekanismer påvirker opplevelsen av smerte. Operante prinsipper har blitt viet mest oppmerksomhet innenfor det kroniske smertefeltet, men mye forskning har også vist hvordan smerte kan knyttes til ulike stimuli via klassisk betinging, også kalt respondent betinging (Keogh, Ellery, Hunt, & Hannent, 2001). Klassisk betinging bidrar til å opprettholde smerten. En klassisk betinget frykt for å bevege seg hemmer aktiviteten og setter i gang muskulær reaktivitiet, og øker smerten (Turk, 2003). Muskulær reaktivitet innebærer en muskulær reaksjon, for eksempel anspenthet, på en ytre sansepåvirkning, situasjon eller hendelse. En person som tidligere har pådratt seg en nakkeskade i forbindelse med en bilulykke, kan få smerter bare personen setter seg inn i en bil. Frykt for bevegelser som pasienten mener vil utløse smerte, kan over tid assosieres med en rekke situasjoner og aktiviteter som dermed unngås.

4 Anvendt#270AE0.book Page 407 Tuesday, January 19, :53 AM behandling av kroniske smerter 407 Innenfor den operante tilnærmingen er man ikke primært opptatt av den opplevde smerten, men snarere ytre verbal og nonverbal smerteatferd. Tabell 18.1 gir en oversikt over de vanligste smerteatferdene. Man er mindre interessert i hva som utløste en atferd, og mer fokusert på hva som skjer umiddelbart etter en atferd er utført. Operant betinging innebærer at det er mer sannsynlig at en atferd gjentas dersom konsekvensene er positive eller belønnende. Det er mindre sannsynlig at en handling gjentas hvis den får negative følger. Det vises til kapittel 1 i denne boken, for en grundigere gjennomgang av operant betinging. Vi lærer smerteatferd tidlig i barndommen fordi den utløser omsorg hos mor og far. Ved akutt smerte er smerteatferd automatisk og refleksivt og fungerer som en beskyttelsesstrategi. Ved kroniske smerter vil positiv forsterkning, som å motta oppmerksomhet fra andre og negativ forsterkning, som å unngå tungt husarbeid, opprettholde smerteatferd (Turk, 2003). Fordyce (1976) argumenterte for at smerteatferd kan endres gjennom operant betinging, akkurat som annen atferd. Ved å endre smerteatferdens konsekvenser eller ved å endre forsterkningsbetingelsene for smerteatferden, vil man kunne endre pasientens atferd, og i neste omgang også påvirke pasientens opplevde smerteintensitet. Smerteatferden påvirkes altså av hvilken konsekvens den får. Når en person opplever akutt smerte, kan det fortone seg som en traumatisk læringssituasjon og utløser gjerne en distinkt fryktfølelse. Læringen som da skjer legger grunnlaget for at klassisk og operant betinging kan forekomme. De nevrale strukturene som er knyttet til denne læringen involverer vår hukommelse. Kognitive, bevisste minner som dannes fra en smertesituasjon formes av et system som involverer hippocampus og de relaterte kortikale områder. Ubevisste minner som etableres ved fryktbetingingsmekanismer, opererer gjennom amygdala og det limbiske systemet. Disse to systemene opererer parallelt og lagrer forskjellig type informasjon som er relevant fra situasjonen. Når en person på et senere tidspunkt, erfarer stimuli som var tilstedet i en slik traumatisk situasjon, vil amygdala aktivere kroppslige responser som gjør kroppen klar for fryktsituasjonen, samtidig som hippocampus systemet henter frem de bevisste minnene. Det vises til kapittel 6 i denne boken, for en grundigere gjennomgang av det nevrale grunnlaget for læringsmekanismene. Tabell 18.1 Oversikt over ulike smerteatferder og funksjonelle atferder Smerteatferd Bruk av medisiner for å kontrollere smerten. Verbale smerteuttrykk som sukking, oppgitthet, og meddeling av smerteintensitet Nonverbal avvergeatferd (guarded movement) som halting, bruk av stokk, grimaser, varsomme bevegelser og berøring eller massering av smerteområdet. Generelt lavt aktivitetsnivå preget av å gå sakte, hyppig hvile og sitting. Funksjonelle atferder Redusert inntak av smertemedisin Mindre klaging og verbale uttrykk for smerte Normalt bevegelsesmønster Økt fysisk aktivitet

5 Anvendt#270AE0.book Page 408 Tuesday, January 19, :53 AM 408 kapittel 18 Atferdsfaktorer Atferd refererer til observerbare og målbare handlinger. Denne definisjonen innebærer at det er den observerbare, håndfaste atferden som er gjenstand for behandlingsmekanismene som vil presenteres i dette kapittelet. Uttrykk for smerte, som sukking, grimaser eller verbale uttrykk er altså for atferd å regne. Mange andre atferder og handlinger utført av en person med smerteproblematikk er assosiert med smerten og kan påvirke forløpet og de sosiale konsekvensene av smerteproblemet. Eksempelvis påvirker smerten aktivitetsnivået som igjen vil påvirke hvordan smerten utarter seg og påvirker andre kroppslige prosesser. Fører inaktivitet til unødvendig muskelatrofi? Vil økt aktivitet eller bevegelse ha såpass stor distraksjonsverdi at smerteintensiteten reduseres? Blir mer smerte aktivert som følge av muskelspenninger eller svekket perifer blodsirkulasjon? Hver og et av disse fenomenene kan påvirkes av teknikker rettet mot atferdsendring. I tilegg til det konkrete forholdet mellom smerte og smerteatferd, er det også komplekse sosiale og interpersonlige forhold som påvirker opplevelsen av smertene. Helsesystemets håndtering av kronisk smertepasienter kan påvirke at tilstanden opprettholdes eller i verste fall forverres, som følge av hvordan medisinering, aktivitet og hvile foreskrives (Fordyce, 1978). Å ha kroniske smerter over lengre tid kan gi betraktelig redusert arbeidsevne, som igjen kan medføre at personen blir ufør. Å motta økonomisk kompensasjon i form av trygdepenger, som følge av smerteproblematikk er et sammensatt problem som har vist seg å ha en innvirkning på smerten og sykdommen (Fordyce, 1976). Samtidig kan erkjennelsen av å ikke få arbeid på grunn av nedsatt arbeidsevne og dertil oppleve seg selv som arbeidsufør, også påvirke smertetilstanden betraktelig (Sanders, 2002; Fordyce, 2001). Foruten de fysiske følgende av kroniske smerter, blir nært sagt alle deler av livet forstyrret. Man kan pådra seg store økonomiske tap, samtidig som ens sosiale omgang med andre reduseres. Mange har også hatt dårlig erfaring med tidligere behandlinger og opplever å bli passert på sidelinjen, mens livet svinner hen. Paradoksalt nok er det ofte slik at byrdene som smertene medfører, forverres av de kildene som pasienten oppsøker for hjelp og støtte. Mye forskning har vist at de sentrale atferdsfaktorene, sosiale og interpersonlige forhold som er nevnt ovenfor, påvirker smertetilstanden i stor grad. Samtidig er de også tilgjengelige for operante betingingsmekanismer og kan med hell utnyttes i et behandlingsforløp. Operant Betingingsmodell for kroniske smerter Fordyce postulerte en modell for hvordan akutt smerte kan utvikle seg til et kronisk smerteproblem basert på operante betingingsprinispper. De samme prinsippene anses også som opprettholdende på tilstanden. Dersom akutt smerteatferd blir positivt og/ eller negativt forsterket gjentatte ganger, kan dette føre til at personen utvikler kronisk smerteatferd, som igjen virker opprettholdene på selve smertetilstanden (Fordyce,

6 Anvendt#270AE0.book Page 409 Tuesday, January 19, :53 AM behandling av kroniske smerter ). Eksempelvis kan en tenke seg en person som får akutte ryggsmerter i det han bøyer seg ned for å plukke opp noe på gulvet. Smerten gjør at han legger seg ned og hviler og beveger seg svært forsiktig og sakte etterpå. Denne atferden er adaptiv i respons til smertestimulering og gir umiddelbar symptomlette i den akutte smertefasen. Slik sett fungerer atferdsresponsen som en negativ forsterker for smerteatferden. Aktivitet/kroppsbevegelse får en signaleffekt for personen om at det vil medføre smerte dersom visse aktiviteter utføres. Hvis man samtidig forestiller seg at personen får økt omsorg og pleie av sin ektefelle når han viser tegn på smerte, vil dette fungere som en positiv forsterkning for smerteatferd. Fordyce postulerer at det er gjennom slike læringsprinsipper at den kroniske smertetilstanden opprettholdes. Atferd er altså ikke konstant, men i kontinuerlig endring. Slikt sett er det viktig at en analyse av en pasients smerte tar høyde for hvordan smerteatferden blir påvirket og hvordan den har blitt påvirket (Fordyce, 1976). Grunnleggende prinsipper Forståelsen for hvordan operant betinging spiller inn i utvikling og opprettholdelse av kroniske smerter kan sees i lys av fire kjerneprinsipper som er sentrale i behandlingen. Forståelsen av skillet mellom operant og respondent (klassisk) betinget smerte er sentralt for å forstå nyansene i en kronisk smertetilstand. Når en atferd er operant betinget, virker den inn på noe i individets omverden eller hos individet selv. Respondent atferd utløses av en spesifikk stimulus og vil forekomme automatisk når stimulus er av adekvat styrke. Således er respondent atferd kontrollert av det foregående stimuliet. Forskning har vist at smerteresponser kan bli operant betinget og smerten kan vedvare til tross for at nociseptiv stimuli opphører (Linton, Melin, & Gøtestam, 1984). Det viktigste trekket ved operant smerte er da at smerteatferden kan bli positivt forsterket gjennom sosial oppmerksomhet og medisinering eller bli negativt forsterket ved at engstelighet, frykt og spenninger reduseres (Berntzen & Gøtestam, 1985). Respondent smerteatferd og operant smerteatferd, kan forekomme eller eksistere samtidig eller i kombinasjon og påvirker smertetilstanden. Betingingseffekter er midlertidige. Når de er etablert, opprettholdes operant atferd kun dersom den fortsatt blir forsterket. Mengden forsterkning som behøves kan minske betraktelig, men atferden vil bli ekstingvert (utslukket) dersom den ikke lenger får noen form for forsterkning. Denne tidsbegrensningen for læring er positiv i den forstand at atferd alltid kan forandres, siden vi aldri slutter å lære eller mister evnen til å endre atferd. Under de rette forholdene kan og vil atferd endres, men det må legges til rette for at dette kan skje. Type og mengde forsterkning kan endres underveis så lenge effektive forsterkere for funksjonell atferd er gjort tilgjengelig og positive forsterkere for smerteatferd ikke er det (Fordyce, 1976).

7 Anvendt#270AE0.book Page 410 Tuesday, January 19, :53 AM 410 kapittel 18 Betingingseffekter er spesifikke til de stimulusbetingelsene som var aktuelle når de ble etablert. Atferd tillært i èn setting/kontekst vil mest sannsynlig kun forekomme igjen i den samme settingen eller i en svært lignende. Generalisering av et læringsprinsipp er således ikke automatisk. Dette vil si at dersom en ny atferd skal læres og generaliseres, må man trene på den i passelige mengder og i ulike settinger. Diverse stimuli i miljøet kan få diskriminerende eller såkalt «signaleffekt,» dersom stimulusen gjentatte ganger opptrer med målatferden (for eksempel smerteatferd) og en betinget konsekvens. Stimulusen «signaliserer» til pasienten at en viss atferd mest sannsynlig vil resultere i en viss konsekvens. Smerteopplevelse kan knyttes til ulike stimuli via klassisk betinging og påvirkningen av slike diskriminative stimuli kan være så sterk at det alene utløser smerteatferder. Dette prinsippet er særlig gjeldende ved unnvikelsesatferd hvor det ikke trenger å være en faktisk konsekvens til den unngåtte atferden. Den diskriminative stimulusen er således den «kontrollerende» faktoren (Sanders, 2002). Utredning Gule flagg I tilegg til grundig medisinsk utredning er det ved kroniske smerter viktig med utreding av psykologiske, sosiale og kulturelle faktorer som forsterker smerteopplevelsen og bidrar til at smerten blir kronisk. Såkalte gule flagg er utviklet for å identifisere slike psykologiske og psykososiale faktorer som kan virke inn på smertetilstanden. Tilnærmingen med gule flagg er utviklet som et supplement til røde og blå flagg. Røde flagg brukes når det er tegn til sjeldne, men alvorlige lidelser som behøver videre medisinsk undersøkelse (symptomer på svulst, nevrologisk skade, og lignende). Blå flagg er fysiske og psykiske tilstander som kan komme til å ha økonomiske konsekvenser for pasienten eller for samfunnsøkonomien forøvrig (Burton, Tillotson, Main, & Hollis, 1995). Gule flagg er risikofaktorer for uførhet, som sier noe om pasientens prognose og hvilke psykososiale områder som kan forhindre bedring (Turk & Gatchel, 2002; Kendall, 1999). Gule flagg deles inn i holdninger og oppfatninger om smerten, atferdsmessige, emosjonelle, arbeidsrelaterte og familiemessige faktorer. Risikofaktorene er ikke vektet eller rangert hierarkisk. Mange gule flagg er relatert til operante mekanismer. Det er da viktig å se på hvilke mulige gevinster som kan oppnås i rollen som syk. For eksempel vil en pasient som mottar uføretrygd, ha mindre utbytte av å bli kvitt smertene, enn en som ikke mottar kompensasjon. Måten pasienten blir møtt av helsevesenet og personell kan også påvirke risikofaktoren for uførhet. Legens reaksjon til pasientens smerte kan ha mye å si for hvordan pasienten inntar sykerollen. Dersom medisinsk behandling blir gitt, kan pasienten få forventninger om at medisin i seg selv, vil løse smerteproblemet. Inntak av smertemedisin

8 Anvendt#270AE0.book Page 411 Tuesday, January 19, :53 AM behandling av kroniske smerter 411 vil positivt forsterke smerteatferd da smertepasienter vil lære at medisinen reduserer smerteintensiteten. De forsterkende trekkene ved medisin som er involvert i operant smerte, synes å øke medisinbruk og øke smerteatferd. Dette er særlig synlig når smertemedisin gis ved behov og ikke til faste tidspunkter. Dersom smertemedisin kun blir gitt ved observerbare tegn til smerte, blir smerteatferder direkte forsterket og administrering av medisin blir betinget av smerteatferd (Berntzen & Gøtesam, 1985). Pasientens nærmeste og deres reaksjoner til smertetilstanden, er viktige potensielle gule flagg. Smerteatferd utløser naturlig omsorg og oppmerksomhet fra de som står oss nærmest; noe de fleste mennesker setter pris på. Når smertetilstanden bedres, opplever pasienten ofte at de får mindre oppmerksomhet og pleiende responser fra familien. Videre kan smerten samtidig gi fritak fra arbeidsoppgaver i hjemmet, som rengjøring, ryddig og annet vedlikeholdsarbeid. Dersom pasienten gjenopptar mer funksjonelle atferder ser man ofte, paradoksalt nok, at dette «straffes» ved at familien konstant uttrykker bekymring som «vær forsiktig» og «du bør nok hvile deg» etc. Dette kan fort fortone seg som «mas» og slik kan smerteatferd heller enn funksjonell atferd bli forsterket for både ektefellen og pasienten; pasienten slipper masing, får omsorg og oppmerksomhet og slipper unna kjedelige plikter, mens partneren slipper å bekymre seg i like stor grad (Fordyce, 1976). Dette kan virke noe utspekulert fra pasientens side, men det er viktig å påpeke at dette som oftest ikke er bevisste prosesser. Det illustrerer derimot hvor sensitive vi mennesker er til våre miljø. Tabell 18.2 gir en oversikt over gule flagg relatert til operant betinging. Tabell 18.2 Gule flagg relatert til operante mekanismer Smerteatferd Klaging Halting Ta seg for/bevege seg forsiktig Funksjonell atferd Økt aktivitet Redusert inntak av medisiner Redusert hyppighet av smerteutsagn Konsekvens Positiv forsterkning (økt oppmerksomhet, medisiner, økonomisk kompensasjon) Positiv forsterkning (hjelp, støtte, hvile) Negativ forsterkning (slipper å utføre arbeidsoppgaver på jobb eller i hjemmet) Konsekvens Positiv straff (bekymring fra familien, masing) Positiv straff (økt smerte) Negativ straff (mindre oppmerksomhet) Behandling Atferdsanalytiske prinsipper danner i dag det konseptuelle grunnlaget i mange behandlinger av kronisk smerte (Keefe & Lefebrvre, 1994). Smertebehandling vektlegger ikke eliminasjon av smerte, men er rettet mot å øke funksjon og livskvalitet på tross av smerte.

9 Anvendt#270AE0.book Page 412 Tuesday, January 19, :53 AM 412 kapittel 18 Som første ledd i et behandlingsforløp er det derfor viktig å kontrollere og justere, forventningene pasienten og familien har til hva behandlingen kan utrette. Det er viktig å gi en realistisk fremstilling av hva en kan vente seg å være i stand til ved behandlingslutt. Før behandlingstart/evalueringsfase Før behandling med operant betingingsprinsipper igangsettes er det avhengig av at følgende betingelser er tilstedet ifølge Sanders (2002): Smerteatferd må kunne observeres Positive/negative forsterkere må kunne identifiseres Tilstrekkelig miljømessig kontroll må være mulig Pasienten må ha ønske om å delta Pasienten bør ikke ha lærevansker For å kunne avgjøre om en viss konsekvens fungerer som en forsterker for atferden må en observer pasientens atferd nøye for å identifisere hva i miljøet som fungerer som effektive forsterkere for smerteatferden. Forsterkning er produkt av erfaring og ulike personer som har ulike bakgrunner vil også ha ulike forsterkere. For noen vil ros ha en stor innvirkning, for andre vil hvile ha en større forsterkende effekt (Keefe & Lefebvre, 1994). Den beste måten å identifisere effektive forsterkere på er å evaluere effekten av potensielle forsterkende hendelser (f.eks. ros for trening) har på fremtidig atferd (f.eks. varighet av treningsøkt) gjennom direkte observasjon av pasienten, spørreskjema eller registrering. Hvor ofte er det så nødvendig at en forsterker funksjonelle atferder? Skinner (1953) fant gjennom sin forskning at kontinuerlig forsterkning av målatferder, medfører betrakterlig økt forekomst av målatferden. Slike atferder var derimot ikke særlig stabile når forsterkningsmiljøet ble forlatt, ei heller var de motstandsdyktige mot ekstinksjon (utslukkning). Skinner fant at periodevis tilførsel av forsterkning («intermittent reinforcement») var den mest effektive fremgangsmåten på sikt (Fordyce, 1976). Atferdsanalyse bruker derfor kontinuerlig forsterkning i startfasen av behandling og går gradvis over til periodevis forsterkning. Behandlingsprinsipper basert på operant betinging tar for seg tre hovedområder for intervensjon: aktivitet, medisinering og sosial påvirkning. Fysisk aktivitet Rasjonale Inaktivitet er et av de største problemene som kronisk smertepasienter har. Mange smertepasienter utvikler en svært stillesittende livsstil hvor de ligger eller sitter store deler av døgnet (Keefe & Lefebvre, 1994). En vet fra somatikken og fysioterapi at inaktivitet i seg selv fører med seg uheldige konsekvenser for kroppen. På åttitallet introduserte Bortz (1984) begrepet «disuse syndrome» som særlig fokuserte på at manglende

10 Anvendt#270AE0.book Page 413 Tuesday, January 19, :53 AM behandling av kroniske smerter 413 bruk av kroppens muskler fører til muskelatrofi. En person som har vært inaktiv i lang tid på grunn av smerter, vil som følge av muskelatrofi, initialt oppleve betraktelig økt smerte ved fysisk bevegelse før musklene blir vant til å være i bruk igjen. De beveger seg derfor minimalt, som i neste omgang er med på å opprettholde smertene. Øvrige fysiologiske konsekvenser er dårlig kondisjon, økt muskelspenning, manglende utholdenhet og søvnproblemer, som naturligvis spiller inn på smertetilstanden. Inaktivitet fører også med seg store atferdsmessige og kognitive konsekvenser. Atferdsmessig medfører det økt avhengighet av familiemedlemmer, nedgang av gledelige opplevelser og svekket toleransenivå for trening eller enkle daglige gjøremål. De kognitive og affektive konsekvensene innebærer frykt for aktiviteter, færre muligheter til å distrahere seg fra smerten og depresjon (Keefe & Lefebvre, 1994). En gradvis økning i aktivitetsnivået er i så måte et veldig viktig ledd i behandlingen og vil redusere de begrensninger smerten medfører for pasienten. Det har også vist seg å ha en gunstig effekt på personene rundt pasienten, ved at man automatisk reagerer annerledes til en person som er i aktivitet enn til en person som viser mye tegn til smerte (Fordyce, 1976, 2001). En forholder seg kort sagt, til personen som mer frisk og dette vil fungere som forsterkning for å holde seg i aktivitet samtidig som det påvirker pasientens syn på egen helse. Et vanlig aktivitetsforløp hos en med kronisk smerter kan fortone seg som følgende; Pasienten ønsker å bli i stand til å bruke kroppen sin mer fysisk og øke sitt aktivitetsnivå, samtidig som de selvfølgelig ønsker å ha mindre smerter. Når de er i gang med fysisk trening, vil de gjerne fortsette helt til smertegrensen er nådd eller når de merker at smertenivået øker. Personen vil da stoppe aktiviteten fullstendig eller ta en hvilepause. Dette er et klassisk eksempel på hvordan smertetilstanden opprettholdes sett fra et atferdsanalytisk ståsted. Situasjonen er arrangert slik at hvile (en positiv konsekvens) forekommer øyeblikkelig etter smerte, slik at det en ønsker å bli kvitt (smerten) faktisk blir positivt forsterket. I grove trekk består behandlingen av en enkel omorganisering. I stedet for å hvile når man kjenner smerte, kan man trene opp til et punkt før smerte inntrer og da stoppe og hvile. Nå følger den positive konsekvensen direkte etter atferden som skal styrkes, nemlig bevegelse eller trening (Fordyce, 1976, 2001). Ved å gradvis øke mengden trening før hvile, vil de fleste pasienter oppleve at de kan trene i lengre og lengre intervaller før smerte inntrer. Behandlingen baserer seg også på at det er mulig å trene opp systemet sitt til og ikke føle samme mengde smerte ved at en ikke responderer like sterkt til smerteimpulser fra smerteområdet. Denne type teknikk kalles gradert aktivitetsbehandling og vil påvirke pasientens smertetilstand og fysiske helsetilstand, ved at passivitet motarbeides og bevegelse fremmes. Fremgangsmåte En må alltid ta de nødvendige nevrofysiologiske og medisinske begrensninger i betraktning før en foreskriver økt aktivitet hos pasienten. Samtidig bør en fagkyndig

11 Anvendt#270AE0.book Page 414 Tuesday, January 19, :53 AM 414 kapittel 18 finne øvelser som er tilpasset den enkelte pasient og han eller hennes behov. Treningen bør være, målbar, synlig, tilgjengelig og relevant i forhold til smerten eller pasientens begrensninger (Fordyce, 1976). Dersom det er snakk om poliklinisk behandling er det viktig å velge aktiviteter som pasienten har tilgang til å gjøre hjemme, slik at hjemmeoppgaver kan anvendes som ledd i behandlingen. Før økt aktivitet igangsettes, må pasientens toleransenivå («baseline»)for den eller de fysiske aktivitetene som skal anvendes i behandlingen, etableres. Det vil si varighet av trening før pasienten føler smerte, svakhet eller utmattelse som medfører ønske om å avslutte aktiviteten. Dette kan gjøres ved bruk av pasientens egne noteringer om sitt toleransenivå, eller ved å utføre en fysisk evalueringstest. Det er viktig at toleransenivået blir nøye evaluert før start. Dersom pasienten skal notere toleransenivået selv, bør en ha en observatør som kontrollerer at aktiviteten blir utført rett og med tilstrekkelig innsats. Mengden aktivitet blir så nøye notert og brukes for å utforme en behandlingsrationale for målsetting og for hvilke teknikker/øvelser som skal tas i bruk. Her er det viktig med enighet mellom behandler og pasient, da pasientens motivasjon for å utføre treningen er viktig (Keefe & Lefebvre, 1994). Aktivitet og treningsprogrammet begynner initialt med aktivitetsmål som ligger vel innenfor pasientens toleransenivå. Mengde aktivitet (kvoter) økes så gradvis over en periode på dager eller uker. Kvotesystemet gjør at hvile blir betinget og etterfølger umiddelbart den atferden en ønsker at skal styrkes: aktivitet. Hvile må altså forekomme direkte etter en gjennomført aktivitetskvote. Terapeutens oppmerksomhet og ros fungerer også som effektiv forsterkning og det er derfor nødvendig at terapeuten er tilstedet når aktiviteten gjennomføres (Fordyce, 1976; Sanders, 2002). I tråd med Skinner, er det viktig med kontinuerlig forsterkning i begynnelsen og etter hvert kan man gå over til å gi forsterkning «nå og da». Generaliseringsproblemer kan oppstå i denne type behandling fordi betingingseffekter er relativt spesifikke til de stimulusbetingelsene som var tilstede når de ble formet. En atferd som er lært i èn setting vil mest sannsynlig bli gjentatt kun i den settingen eller i en svært lignende situasjon. Effektiv og systematisk forsterkning i ulike settinger er derfor viktig, gjerne ved å simulere pasientens naturlige miljø og jobbsetting og de forsterkninger som er tilgjengelige der (Fordyce, 1976, 2001). Ulike type aktiviteter må også inkluderes da det har vist seg at effekten av å eksponere seg og øke aktiviteten for èn bestemt smertefull bevegelse (hoppe på høyre ben) ikke nødvendigvis generaliseres til andre bevegelser (hoppe på venstre ben), slik at det er viktig at aktivitetskvotene varieres i både innhold og kontekst (Fordyce, 1976, 2001). Medisinering Rasjonale Ved kroniske smerter er det relativt vanlig å bruke smertedempende medisiner og medisinnedtrapping er særlig aktuelt der det har oppstått et avhengighetsproblem. De

12 Anvendt#270AE0.book Page 415 Tuesday, January 19, :53 AM behandling av kroniske smerter 415 fleste benytter seg av smertemedisin i tidsrommet umiddelbart etter at smerten inntraff og når smerten øker. Medisinbruk er slik sett betinget på følelsen av smerte og på et «ved behov» basis. Bruk av medisin for å begrense smerten opprettholdes fordi det blir negativt forsterket ved at det gir en rask smertelindring. Et resultat av en slik forsterkning er en ond sirkel hvor økt medisininntak fører til økt smerteatferd, som igjen medfører økt medisininntak (Berntzen & Gøtestam, 1985). Fremgangsmåte I behandlingen ønsker man å bryte denne assosiasjonen mellom smerteatferd og medisin. For å gjøre dette, brukes en tidsbetinget medisineringsrutine, som vil si at medisinen blir gitt til faste tider (for eksempel hver 6 time), heller enn «ved behov». Behandlingsforløpet innebærer så at mengden aktiv medisin gradvis reduseres. Pasienten skal slikt sett ta medisinen sin til faste tider, uavhengig om smertenivået er høyt eller lavt. Første steg i implementeringen av en slik medisineringsrutine er å etablere pasientens medisininntak før behandlingsstart. Nøyaktig rapportering av medisininntak er viktig, da pasienter med høyt inntak, ofte underrapporterer sitt inntak (Berntzen & Gøtestam, 1987). Pasienten må så gis en rasjonale for den nye medisineringsrutinen. Noen pasienter er svært skeptiske til dette, da de naturlig nok frykter at de ikke vil få tilstrekkelig med medisin mot smertene sine. Når de gjøres kjent med den onde sirkelen som kan oppstå, går de fleste likevel med på en prøveperiode og erfarer raskt at det har en god effekt (Keefe & Lefebvre, 1994). Det blir så satt opp faste medisineringsintervaller. For å redusere mengden aktiv medisin, kamufleres ofte medisinen av smakssirup og gis i en såkalt «paincoctail». Det vil si at alle smertemedisinene som pasienten vanligvis tar blir slått sammen til en «coctail» og tablettene blir kamuflert med smakssirup slik at pasienten ikke vet presist hvor mye medisiner de får. Dette tillater at en reduksjon i medisindosen kan reduseres fra dag til dag, uten at pasienten er bevisst på dette. Medisinene blir så gitt med kortere intervaller enn hva pasienten er vant med slik at effekten av medisinen vil tre i kraft før smerte oppstår. Linken mellom å føle smerte og det å ta medisin blir således brutt gjennom utslukking, samtidig som smerteatferd ikke lenger er en effektiv teknikk for å få medisin, som følge av den tidsbetingede rutinen (Keefe & Lefebvre, 1994). Sosial forsterkning Rasjonale Som nevnt flere steder i denne teksten, er et av hovedtrekkene ved en atferdsmessig tilnærming til smerter, fokuset på de sosiale konsekvensene som smerteatferder har. Hvordan andre reagerer på smerteatferd spiller en viktig rolle i utviklingen og opprettholdelsen av maladaptive atferdsmønstre. Hovedmålet med sosial forsterkning er å systematisk endre det sosiale miljøet slik at funksjonelle atferder blir forsterket og smerteatferder ikke blir det. Oppmerksomhet som en effektiv forsterker er verken barnslig

13 Anvendt#270AE0.book Page 416 Tuesday, January 19, :53 AM 416 kapittel 18 eller triviell, men snarere en refleksjon av hvor sensitive vi mennesker er til vårt miljø. Forskning har vist har vist at familiær involvering og støtte i et behandlingsforløp har gunstig effekt på mestring og opplevelsen av sykdom (Keefe mfl., 1999). For mange har smerteproblemet blitt en form for livsstil og dominerer nærmest alt de gjør. Et behandlingsfokus med operante prinsipper krever at pasienten gir opp en del av denne livsstilen og begynner å jobbe mot en ny livsstil med andre forsterkningselementer. Dette kan være svært vanskelig for pasienten i startfasen, da de nye forsterkerne virker lite eller helt uoppnåelige. Det er derfor viktig å være oppmerksom på at overgangen fra å oppleve forsterkning for smerteatferd til å oppleve manglende sosial respons kan være svært stor for pasienten. Pasienten er i en slags deprivasjonsperiode fra forsterkning, samtidig som nye og krevende krav blir satt til dem i behandlingsforløpet. En tilnærmelse med forming (shaping) anses derfor som hensiktsmessig i startfasen. Familien bør bli nøye innført i hvilken effekt inaktivitet har på kroppens fungering og den psykologiske effekten av å bli behandlet som «syk» og ufør, samtidig som de informeres om de grunnleggende prinsippene for forsterkning. Fremgangsmåte Sosial forsterkning går ut på at familien/ektefelle (eventuelt medisinsk personell dersom pasienten er innlagt på sykehus), aktivt støtter funksjonelle atferder og ignorerer eller minsker grad av oppmerksomhet som vies smerteatferder. I en poliklinisk setting er det viktig at de personene som har mest med pasienten å gjøre til daglig, gis en nøye innføring i rationalen for sosial forsterkning, trening i å gjenkjenne funksjonelle atferder, så vel som smerteatferder og instruksjon i de grunnleggende prinsippene for forsterkning. For økt generaliseringseffekt er det gunstig å involvere flest mulig av personene som pasienten er i kontakt med, slik at pasienten møter de samme forsterkningsbetingelsene fra flere hold. Det kan også være lurt å ha jevnlige møter med familiemedlemmer for å følge opp og forsterke deres innsats og rolle i behandlingen. Det har vist seg at dersom dette ikke følges opp, er det fare for at familien raskt faller tilbake i sine vante, maladaptive responsmønstre til funksjonelle atferder og til smerteatferder (Keefe & Lefebvre, 1994). Se tabell 18.3 for en oppsummering av behandlingsprinsippene som er basert på operante mekanismer.

14 Anvendt#270AE0.book Page 417 Tuesday, January 19, :53 AM behandling av kroniske smerter 417 Tabell 18.3 Behandlingsforløp basert på operante prinsipper 1 Utslukking brukes for å redusere smerteatferd. Positiv og negativ forsterkning brukes for å øke funksjonelle atferder. 2 For å redusere medisinbruk, kan et tidsbetinget leveringssystem tas i bruk. Mengden aktiv medisin blir så gradvis nedtrappet. 3 For å øke det generelle aktivitetsnivået, må en først etablerer pasientens baseline for hvor mye aktivitet de klarer å gjøre. Aktivitetsnivået økes så gradvis, i tilegg til at det blir gitt rikelig med forsterkning. Det er viktig at pasienten og terapeuten samarbeider om aktivitetsøkningen. 4 Der det er mulig, bør en bruke forming eller gradvis endring mot funksjonell atferd. 5 Når atferdsmessige økninger forekommer på konsistent basis, reduseres bruken av positive/negative forsterkninger til et periodevis program. 6 Bruk av operante metoder for hver relevante smerteatferd og funksjonelle atferd bør gjøres i så mange ulike miljømessige settinger som mulig og av så mange ulike personer som mulig. Dette øker generaliserbarheten og diskriminerende stimulus effekter. 7 Eliminer eller reduser eksterne kontrollerende stimulus betingelser som virker opprettholdende for smerteatferd, der dette er mulig. 8 Fokuserer på et godt samarbeid med pasienten og pasientens familiemedlemmer, slik at operant betinging kan bli direkte brukt i flere settinger. 9 Gi operante metoder tid til å fungere. Det har vist seg at vedlikeholdsbehandling i 3 til 6 mnd etter aktiv behandling er svært fasiliterende for opprettholdelse av endringen. Effekt av operante prinsipper i behandling Mye forskning har vist at smerteresponser kan påvirkes av betingingsprinsipper, og dette taler sterkt for at det operante læringsparadigmet kan være nytting i behandling. I løpet av de siste 25 årene har mengden av empiriske støtte for operant terapi ved smertelidelser akkumulert. Majoriteten av disse har fokusert hovedsakelig på behandling av kroniske smerter i nedre del av ryggen. Evidensen er ikke utelukkende fra studier av pasienter med vondt i ryggen, men det dominerer forskningsfeltet. Hva sier så empirien om effektiviteten av operant terapi for kroniske ryggsmerter? Roelofs mfl. (2002) har vist at operant betinging er effektivt for å øke pasientens aktivitetsnivå og fører til en reduksjon av medisinbruk hos pasienter med kroniske smerter i nedre del av ryggen. Hvorvidt operant terapi har effekt på selve smerteopplevelsen er det fremdeles noe uenighet om. Roelofs mfl. (2002) mener behandlingen kun har moderat effekt på selve smerteopplevelsen, mens en review undersøkelse gjennomført av Ostelo mfl. (2008) fant at atferdsbehandling generelt er effektivt for å minske den opplevde smerteintensiteten. De mente dette var overraskende med tanke på at samtlige av de 21 studiene som ble gjennomgått hadde en uttalt mål om å modifisere en av de tre responssystemene; atferd, kognisjon og fysiologisk reaktivitet, men ikke behandlet selve ryggsmerten. Mye tyder altså på at smerteintensiteten påvirkes av mestringsfølelsen som kommer som følge av en mer aktiv livsstil, sitt eget og andres syn på seg som mindre syk og mindre bruk av smertemedisin. Van Tulder mfl. (2000) undersøkte om atferdsbehandling (operant, klassisk og kognitiv) var en mer effektivt behandling av

15 Anvendt#270AE0.book Page 418 Tuesday, January 19, :53 AM 418 kapittel 18 kroniske ryggsmerter enn andre typer behandling. Det viste seg at atferdsbehandling var mer effektiv enn annen behandling, men det er fremdeles ukjent hvilken type pasient, med hvilke type smerter, som vil dra mest nytte av de ulike atferdsbehandlingene. Forskning har vist at operante metoder alene eller i kombinasjon med andre behandlingsstrategier, kan gi signifikante og varige forbedringer i pasientens generelle aktivitetsnivå, arbeidsatferd, bruk av smerterelaterte medikamenter og til en mindre grad også smerteintensitet. Intervensjoner som kun reduserer subjektiv smerteintensitet, uten å forbedre den generelle fungeringen til pasienten, møter ikke de behov som kroniske smertepasienter gjerne har. Forbedringer i fysisk fungering og reduksjon i bruken av sykemelding/helsetiltak, som operant betinging har vist seg effektivt mot, bør derfor være målsettinger i behandlingen (Sanders, 2002). De fleste forskningsrapporter som har undersøkt effekten av operante mekanismer på kroniske smerter, konkluderer likevel med at effekten er best i kombinasjon med andre behandlingsstrategier. Det er sjeldent at operante læringsprinsipper brukes alene i klinisk praksis, selv om det kan gi terapeutisk effekt når det er brukt i isolasjon (Sanders, 2002). Smertefrykt, unnvikelse og eksponering Nyere forskning har i økende grad fokusert på de kognitive effektene av smerteopplevelsen og sett på hvordan kognitiv terapi kan anvendes. Det lar seg vanskelig gjøre å diskutere læringseffekter uten å nevne hvordan tankegangen vår påvirkes av implisitte modeller. Disse modellene hjelper oss å organisere tanker og gjør det mulig å ta i bruk tidligere erfaringer for å planlegge senere handlinger. Dette er hovedelementet i «fear- avoidance» modellen. som har blitt et populært perspektiv på opprettholdelsen av kroniske smerter, og har bred empirisk støtte (Vlayen, de Jong, Sieben, & Combez, 2002). Modellen er beregnet for pasienter med korsryggsmerter, men metoden antas å kunne brukes på flere smertetilstander. Modellen bygger på Mowrer s (1960) to-faktor læringsteori som går ut på at fysiologiske angstresponser (hjertebank, svetting, skjelving) læres ved betinging av bestemte angstvekkende stimuli (rom med mange mennesker, fly, heis, etc.) (Levis, 1981). For å unngå de angstvekkende emosjoner vil personen forsøke å unnvike den ubehagelige situasjonen. Dersom unnvikelsen fører til reduksjon av de fysiologiske responsene, vil denne unnvikelsesatferden forsterkes (Levis, 1981). Et slikt betingingsmønster er tydelig i opprettholdelsen av flere angstlidelser hvor unnvikelse negativt forsterker opprettholdelsen av angsten. Den opprinnelige fear-avoidance modellen har blitt utvidet av Vlayen og Linton (2000) og anvendt for behandling av kroniske smerter. I dag er dette den mest brukte modellen for forståelse for hvordan kroniske smerter, da særlig korsryggsmerter, etableres og opprettholdes. Psykososiale faktorer er i dag anerkjent som en viktig del av kroniske smerter og det er generelt sett enighet om at smerter må sees ut i

16 Anvendt#270AE0.book Page 419 Tuesday, January 19, :53 AM behandling av kroniske smerter 419 fra et biopsykososialt perspektiv (Sieben mfl., 2005). Hovedkonseptet i fear-avoidance modellen er at når korsryggsmerter blir feiltolket som tegn på en alvorlig skade, kan pasienten (særlig dersom de har tendens til å katastrofetenke rundt smertene sine og har nedsatt stemningsleie) utvikle smertefrykt og dertil unngåelse av bevegelser de tenker kan være skadelige. Gjentatt unnvikelsesatferd vil føre til økt uførhet og «dekondisjoneringssyndrom» (Mayer & Gatchel, 1988). Pasienter med slik smertefrykt står i fare for å bli fanget i en ond sirkel av smerte, frykt, uførhet og depressive symptomer (Sieben mfl., 2005). Se figur 18.1 for illustrasjon av fear-avoidance modellen. Pasienter som katastrofetolker smertene sine, tenker ofte at «hvis jeg gjør en bestemt bevegelse, (1) vil jeg kunne skade meg ytterligere, (2) vil smertene øke umiddelbart eller (3) vil smertene øke i morgen». Pasienten opplever ikke selv smertene sine som frykt, men som en hensiktsmessig og fornuftig måte å forholde seg til smertene sine på. De kliniske implikasjonene av denne modellen er systematisk og gradvis eksponering slik at en skaper et misforhold mellom forventningen om smerte, faktisk smerte og konsekvens av aktiviteten. For mer informasjon om fear-avoidance modellen og behandling, se Vlayen, de Jong, Sieben, & Crombez 2000; Stiles & Sættem, 2007; Stiles & Wright, Nylig har det også blitt utviklet lovende kognitive tilnærminger, men det er for tidlig å si noe entydig om effekten av disse (Winterowd, Beck, & Gruener, 2003). Mye tyder likevel på at behandling som inkluderer kognitive teknikker rettet mot endring av negative tanker, smertefrykt og mestringsfølelse, samt avspenning og distraksjonsteknikker, kan være svært hensiktsmessig (Sættem & Stiles, 2008). Behandling basert på både operante mekanismer og fear-avoidance tilnærmingen har vist seg å være effektivt for kroniske smerter og belyser behovet for å utvikle en Injury Disuse Disability Depression Recovery Avoidance Hypervigilance Pain Confrontation Fear of pain Catastrophizing No fear Figur 18.1 Modell for fryktunngåelse ved smerte (Vlayen & Linton, 2000).

17 Anvendt#270AE0.book Page 420 Tuesday, January 19, :53 AM 420 kapittel 18 behandlingsmetode som integrerer vitale prinsipper fra begge tilnærmingene i større grad enn hva som eksisterer i dag. For å integrere prinsippene fra hver metode, behøves det mer forskning på de spesifikke effektene hver tilnærming har. Det trengs særlig mer informasjon om hvordan operante mekanismer mer spesifikt virker inn på ulike typer smerter. Eksempelvis er det nyttig å vite om operante mekanismer har like stor effekt på nociseptive smerter som på idiopatiske smerter. Samtidig ønsker man å finne en bedre match mellom ulike pasienter og de ulike behandlingsmodalitetene. Dette vil tillate at en kan gi mer individualiserte behandlinger til smertepasienter som har idiosynkratiske behov. For at pasienter som nylig har pådratt seg akutte smerter ikke utvikler kronifisering, er det viktig å iverksette tiltak på et tidlig tidspunkt. For å effektivisere dette er det viktig at utredningsprosessen utbedres og at en tidlig kartlegger relevante psykososiale faktorer (gule flagg) som kan spille inn, som for eksempel tilstedeværelse av smertefrykt. Sieben (2005) påpeker at fear-avoidance modellen antagelig ikke kan forklare utviklingen og opprettholdelse av kroniske smerter alene, men kan brukes prediktivt, særlig i de tilfeller personen skårer høyt på negativ affekt. Utdanning av helsepersonell om effekten operante mekanismer, i tillegg til andre psykososiale faktorer som påvirker smertetilstanden, vil påvirke hvordan pasienter møtes av helsevesenet. Viten om effekten av andres reaksjon på en sykdomstilstand viser at dette kan ha mye å si for hvordan pasientens syn på egen smertetilstand blir, som i neste omgang vil påvirke det faktiske sykdomsforløpet. Økt kunnskap om grunnleggende operante mekanismer og psykososiale faktorers innvirkning på kroniske smerter vil bidra til å gi pasienter et bedre behandlingstilbud som forhindrer at de vedvarer i en situasjon preget av inaktivitet, passivitet og frykt og motiverer dem til å ta del i sitt eget liv igjen. Referanser Beck, A. T. (1976). Cognitive Therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. Berntzen, D. & Gøtestam, G. K. (1985). Effects of on-demand or fixed Interval Schedules in the Treatment of Chronic Pain with Analgesic Compounds: an Experimental Comparison. Research report form Department of Psychiatry and Behaviour, 8. Bortz, W. M. (1984). The disuse syndrome. Western Journal of Medicine, 141, Burton, A. K., Tillotson, K. M., Main, C. J., & Hollis, S. (1995). Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine, 20, Den norske legeforening (2004). Retningslinjer for smertebehandling i Norge. URL: Fordyce, W. E. (2001). Operant Contingency Therapies. I J. D. Loeser, S. H. Butler, C. R. Chapman, D. C. Turk, Bonica s Management of Pain (s ). Philedelphia: Lippincott Williams &Wilkins.

18 Anvendt#270AE0.book Page 421 Tuesday, January 19, :53 AM behandling av kroniske smerter 421 Fordyce, W. E. (2001). Learned Pain: Pain as Behavior. I J. D. Loeser, S..H Butler, C. R. Chapman, D. C. Turk, Bonica s Management of Pain (s ). Philedelphia: Lippincott Williams &Wilkins. Fordyce, W. E. (1976). Behavioural Methods For Chronic Pain and Illness. St. Louise: Mosby. Keefe, F. J., Caldwell, D. S., Baucom, D., Salley, A., Robinson, E., Timmons, K., Beaupre, P., Weisberg, J., & Helms, M. (1999). Spouse-Assisted coping skills training in the management of knee pain in osteoarthritis: Long- Term Follow-up Results. Arthritis Care and Research, 12, Keefe, F. J. & Lefebrve, J. C. (1994). Behavior Therapy. I P. D. Wall & R. Melzack (red.), Textbook of Pain. (s ) (3. utg.) Edinburgh: Churchill Livingstone. Kendall, N. A. S. (1999). Psychosocial approaches to the prevention of chronic pain: the low back paradigme. Baillieres s Rheumatology, 13(3), Keogh, E., Ellery, D., Hunt, C., & Hannent, I. (2001). Selective attentional bias of pain-related stimuli among fearful individuals. Pain, 91, Levis, D. J. (1981). Extrapolition of Two- Factor Learning Theory of Infrahuman Avoidance Behaviour to Psychopathology. Neuroscience & Biobehavioural Reviews, 5, Latham, J. & Davis, B. D. (1994). The Socieconomic impact of chronic pain. Disability and Rehabilitation, 16, Linton, S. J., Melin, L., & Gøtestam, K. G. (1984). Behavioural analysis of chronic pain and its management. I M. Hersens, R. Eisler, & P. Miller (red.), Progress in behaviour modification (s. 1 38). New York: Academic press. Mayer, T. G. & Gatchel, R. J. (1988). Functional restoration for spinal disorders: the sports medicine approach. Philadelphia: Lea & Febiger. Melzack, R. & Wall, P. D. (1965). Pain Mechanisms: A new theory. Science, 50, Merskey, H. & Bogduk, N. (red.) (1994). Classification of chronic pain: Description of chronic syndromes and definition of pain terms. Seattle: IASP Press. Mowrer, O. H. (1960). Learning theory and behaviour. New York: Wiley. Ostelo, R. W. J. G. & Vlayen, J. W. S. (2008). Attitudes and beliefs on health care providers. Editorial Pain, 135, 3 4. Roelofs, J., Boissevain, M. D., Peters, M. L., de Jong, J. R., & Vlayen, J. W. S. (2002). Psychological treatments for chronic low back pain: past, present and beyond. Pain Reviews, 9, Rygh, L. J., Fagerlund, T. H., & Svendsen, F. (2001). Fremtidig smertebehandling. Tidsskrift for den Norske Lægeforening, 12, Sanders, S. H. (2002). Operant Conditioning with chronic pain: Back to Basics. I D. C. Turk, R. J. Gatchel (red.), Psychological Approaches to PAIN Management. A practitioner s Handbook (s ). New York: The Guilford Publications, Inc. Sieben, J. M., Vlayen, J. W. S., Prtegijs, P. J. M., Verbunt, J. A., Riet- Rutgers, S., Kester, A. D. M., Von Korff, M., Arntz, A., & Knottnerus, J. A. (2005). A longitudinal study on the predictive validity of the fear-avoidance model in low back pain. Pain, 117, Skinner, B. F. (1953). Science and Human behaviour. New York: Free Press. Stiles, T. C. & Wright, D. (2008). Cognitive Behavioural treatment of chronic pain conditions. Nordic Journal of Psychiatry, 62, 47.

19 Anvendt#270AE0.book Page 422 Tuesday, January 19, :53 AM 422 kapittel 18 Sættem, L. S. & Stiles, T. C. (2008). Kroniske Smerter. I T. Berge & A. Repål (red.), Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. Turk. D. C. & Burwinkle, T. M. (2005). Asessment of chronic pain in rehabilitation: Outcomes measures in clinical trials and clinical practice. Rehabilitation Psychology, 50, Turk, D. C. (2003). Cognitive- behavioural approach to the treatment of chronic pain patients. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 28, 6. Turk, D. C. & Gatchel, R. J. (2002). Psychological approaches to pain management. A practitioner s handbook. (2. utg.) New York: Guilford Press. Van Tulder, W. M., Ostelo, R., Vlayen, J. W. S., Linton, S. J., Morley, S. J., & Assendelft, W. J. J. (2000). Behavioral Treatment for Chronic Low Back Pain. A systematic review within the framework of the Cochrane back review group. Spine, 26(3), Lippicott Williams & Wilkins, Inc. Vlayen, J. W. S., de Jong, J., Sieben, J., & Crombez, G. (2002). Graded Exposure In Vivo for Pain- Related Fear. I D. C. Turk, R. J. Gatchel (red.), Psychological Approaches to PAIN Management. A practitioner s Handbook (s ). New York: The Guilford Publications, Inc Vlayen, J. W. & Linton, S. J. (2000). Fear-Avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85: Wall, P. D. & Melzack, R. (1994).Textbook of Pain. (3 utg.) New York: Churchill Linvingstone. Wintercrowd, C., Beck, A. T., & Gruener, D. (2003). Cognitive therapy with chronic pain patients. New York: Springer Publishing Company.

20 Anvendt#270AE0.book Page 423 Tuesday, January 19, :53 AM kapittel 19 Læringsbasert rusbehandling 17 Per Holth Forskning på rusbehandling basert på grunnleggende læringsprinsipper har vært kraftig intensivert de siste år. Læringsbaserte behandlingsprosedyrer som går under betegnelsen «contingency management», har vært utprøvd med gode resultater i forhold til forskjellige klientgrupper med misbruk eller avhengighet av ulike typer rusmidler og med ulike problemer i tilknytning til rusmiddelbruk. De grunnleggende læringsprinsippene har en sterk støtte fra velkontrollerte studier både med dyr og med mennesker, og systematiske utprøvinger av behandlingsprosedyrer har ført til stadig nye raffinement som gjør at behandlingsformen bør gi fornyet optimisme på rusbehandlingsfeltet. Den største aktuelle utfordringen synes å være knyttet til spørsmålet om hva som skal til for at prosedyrene tas i bruk. Behandlingsapparatet innenfor rusfeltet anvender i en viss utstrekning læringsprinsipper. Eksempler er belønninger i form av permisjon fra behandlingsinstitusjon eller å ta med metadondoser hjem ved rusfrihet. Prosedyrer som innebærer en mer systematisk bruk av læringsprinsipper er imidlertid ikke utbredt, og det foreligger lite eller ingen norsk litteratur om slik systematisk læringsbasert rusbehandling. Denne artikkelen gir en kort oversikt over behandlingsprosedyrene og oppsummerer bakgrunnen og det empiriske grunnlaget for behandlingen, med sikte på å gjøre læringsbasert rusbehandling og behandlingsresultater kjent og lettere tilgjengelig for det norske fagmiljøet. Hva er læringsbasert rusbehandling? I engelskspråklig faglitteratur er det vanlig å bruke betegnelsen «contingency management» (CM). «Contingency management» har dessverre ingen enkel, treffende eller 17 Kapittelmanuskriptet er en revidert og oppdatert versjon av artikkelen med samme tittel, publisert i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45(10), 2008, side