Kartlegging av familieambulatorier og andre lavterskeltilbud til gravide, sped- og småbarnsfamilier med psykisk helse- og/eller rusproblemer

Transkript

1 Kartlegging av familieambulatorier og andre lavterskeltilbud til gravide, sped- og småbarnsfamilier med psykisk helse- og/eller rusproblemer Nasjonal kompetansetjeneste TSB Oslo universitetssykehus 2018

2 1

3 FORORD Denne kartleggingen er utført av Nasjonal kompetansetjeneste TSB på oppdrag fra styringsgruppen for Familienettverket. Den har til hensikt å beskrive de ulike lavterskeltilbudene i spesialisthelsetjenesten for pasientgruppen gravide, sped- og småbarnsfamilier med psykisk helseeller rusutfordringer, og organiseringen av dem. Fra desember 2017 ble prosjektmedarbeider ansatt i en ettårig 20%-stilling for å utføre kartleggingen. Forskning og kvalitetssikring som utføres ved Oslo universitetssykehus skal alltid forankres internt før oppstart. Kartleggingsstudien ble derfor meldt inn og gitt godkjenning av Personvernombudet ved OUS. Innspill til hva kartleggingen burde innebære ble innhentet fra Familienettverkets medlemmer og styringsgruppen, både på nettverkssamling og via Questback. Kartleggingen ble besluttet å inkludere både Familieambulatorier og alternative organisasjonsmodeller for pasientgruppen gravide og spedog småbarnsfamilier med psykisk helse- eller rusutfordringer. Mange av disse tiltakene var allerede medlemmer i Familienettverket, men for å sikre mot huller i kartleggingen ble kontaktpersoner i de regionale helseforetakene forespurt om å oppgi hvilke helseforetak som har etablert slike tiltak. Kartleggingen baserer seg på en gjennomgang av oppdrags- og styringsdokumenter til RHF og HF, intervjuer utført på hvert av tjenestestedene, samt diverse skriftlig materiale som ble tilsendt fra teamlederne/koordinatorene for de respektive tjenestestedene. Intervjuene ble utført i perioden januar-juni 2018, og samtykke for deltakelse ble innhentet fra alle respondenter. Tilbudene beskrives her slik de er presentert i intervjusituasjonen. To av tiltakene i kartleggingen kom til på et senere tidspunkt, og informasjonen derfra baserer seg derfor ikke på interjvuer, men på skriftlig materiale tilsendt. Margrethe Aaen Erlandsen, maaerl@ous-hf.no Oslo, desember

4 INNHOLD Familieambulatoriet Helse Nord-Trøndelag... 5 Team Namsos... 7 Team Levanger... 8 Forebyggende familieteam Vestre Viken Forebyggende familieteam Universitetssykehuset Nord-Norge Familieambulatoriet Helse Fonna Familieambulatoriet Tertnes, Helse Bergen Tiltak lagt til ordinær svangerskapsomsorg Ullevål-team Oslo universitetssykehus Ahus-team Akershus universitetssykehus Lavterskeltilbud i tilknytning til kommune Ressursteam, St. Olavs hospital Barneblikksatsningen Helse Møre og Romsdal BUP-CL team, Nordlandssykehuset Behandlingslinjen Sykehuset Innlandet Avsluttede prosjekter Tverrfaglig familiestøtte, Oslo universitetssykshus Lavterskeltilbud ved Sørlandet sykehus

5 4

6 Familieambulatoriet Helse Nord-Trøndelag Etablering og organisering Familieambulatoriet i Nord-Trøndelag startet som et prosjekt i 2007, finansiert av midler som ble lyst ut for barn som pårørende. Plasseringen ble lagt til BUP med begrunnelsen at barnet er hovedmottaker av tjenesten, selv om Familieambulatoriet jobber gjennom foreldrene. To ulike team som skulle dekke hver sine geografiske områder ble startet opp et team på Sykehuset Levanger og et team på Sykehuset Namsos. Familieambulatoriet i Nord-Trøndelag har siden 2013 vært i fast drift og er i dag finansiert gjennom rammen i helseforetaket og innsatsstyrt finansiering (ISF). Det anslås at Familieambulatoriet får inn ca 7-8% av alle fødende i Helse Nord-Trøndelag. Kompetansesenter for Brukererfaring og Tjenesteutvikling (KBT) gjennomførte i 2012 en undersøkelse av Familieambulatoriet i Nord-Trøndelag, som et ledd i vurderingen av overgang fra prosjekt til fast drift. Rapporten har tittelen «Bruker Spør Bruker-evaluering Familieambulatoriet Helse Nord-Trøndelag Brukerne og samarbeidspartnernes erfaringer» og kan lastes ned fra KBT sine sider. Evalueringen viste at Familieambulatoriet har høy grad av brukermedvirkning og at dette bidrar til at brukerne har stor tillit til teamet. Praktisk bistand og oppfølging med tanke på kontakt med offentlige tilbud er også viktig. Samarbeidspartene erfarer at de får færre bekymringsmeldinger, og legger vekt på at tilbudet utgjør en positiv forsterking av kompetansen i kommunene. 5

7 Klinikk for kvinne, barn og familie Avd. for barn og habilitering Avd. for Gyn/Føde/Barsel Levanger Avd. for Gyn/Føde/Barsel Namsos Avd. for barne- og ungdomspsykiatri Seksjon BUP poliklinikk Levanger Seksjon BUP familie Seksjon BUP sengepost Seksjon BUP poliklinikk Namsos Familieambulatoriet Levanger Familieambulatoriet Namsos Oppdragsdokument 2007 Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Midt-Norge RHF Psykisk helsevern Helse Midt-Norge skal sørge for at barn av foreldre med psykiske lidelser eller rusavhengighet, får nødvendig oppfølgning og hjelp jf. rundskriv IS-5/2006. Brev til regionale helseforetak fra Helse- og omsorgsdepartementet De regionale helseforetakene inviteres til å utarbeide forslag til tiltak innenfor rammen på 5 mill kroner i tråd med de føringer som er nedfelt i Handlingsplan mot fattigdom. Det fortsettes at det legges opp til en prosess hvor de lokale helseforetakene gis mulighet til å sende inn forlsag til det regionale helseforetaket. ( ) Departementet legger til grunn at søknader som omfatter følgende vil være av særlig stor interesse: - Utprøving av modeller for oppfølging av barn av foreldre med psykiske lidelser og/eller rusmiddelavhengige foreldre frem til skolestart, basert på modellen Familieambulatoriet i København. ( ) Brev til Helse Midt-Norge RHF fra Helse- og omsorgsdepartementet ( ) På bakgrunn av nevnte søknad, har departementet besluttet å tildele i alt kr over kap. 726, post 70 til følgende tiltak/prosjekter i 2007: - Helse Nord-Trøndelag HF: Ambulatoriet i Nord-Trøndelag Landtidstilbud til barn 0-6 år og deres foreldre ved sykehuset Namsos. Kr Helse Nord-Trøndelag HF: Utarbeidelse av «oppskriftsbok» om «Barnas Time». Kr Oppdragsdokument 2013 Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Midt: Kap 781, post 79 Barn som pårørende Følgende formål dekkes av bevilgningen på 4 mill kr - Lavterskeltiltak/familieambulatorium ved Helse Nord-Trøndelag HF gjøres permanent. - Styrke kunnskapen om forebygging av rusmiddelskader hos barn. - Forankre arbeidet med barn som pårørende. Samarbeide med Helse Sør-Øst RHF om mandat og referansegruppe for kompetansenettverket BarnsBeste ved Sørlandet sykehus HF. 6

8 Team Namsos Bemanning og samarbeid Familieambulatoriet i Namsos består av psykiatrisk sykepleier og jordmor. De jobber tverrfaglig og har ukentlige behandlingsmøter med familieterapeuter (vernepleier og sosionom), spesialpedagoger, psykolog, barnelege og psykiatrisk sykepleier, hvor det diskuteres og drøftes ulike pasientcase. I tillegg får teamet veiledning en gang i uken fra psykologspesialist med kompetanse på voksenpsykiatri fra Avdeling rus- og avhengighet. Hvem er brukerne og hvor kommer de fra? Opptaksområdet er hele Namdalsfylket med unntak av Snåsa. Det tilsvarer opptaksområdet til Sykehuset Namsos, som før kommunesammenslåingene bestod av kommuner. Målgruppen er primært de som har psykiske utfordringer og rusproblematikk, men teamet er fleksible på hvem som får tilbud og tar inn også lettere psykiske lidelser, eller de som trenger ekstra støtte under svangerskapet, fødselen og tiden etterpå. De fleste henvisningene kommer fra kommunejordmor, fastlege og fødeavdelingen, men også fra psykiatrisk poliklinikk, psykiatrisk sengepost, NAV og politi, i tillegg til fra pårørende og brukere selv. Henvisningen kommer stort sett i svangerskapet. Nye brukere tas inn opptil to måneder etter fødsel, men også der er teamet fleksible. Barn kan skrives inn frem til skolealder, men henvises ofte til spedog småbarnsteamet dersom de trenger mer spesialisert oppfølging. Brukerne, enten det er mor, far eller begge, er i aldersgruppen der flesteparten er under 25, og de fleste har psykisk helseproblematikk. Det har vært færre brukere med rusproblematikk enn først antatt da de ble etablert, og teamet tror det er mange som ikke fanges opp. Brukerne som kommer inn strever med økonomi og fattigdom, arbeidsledighet og dårlig nettverk, og har gjerne opplevd omsorgssvikt og belastende oppvekstsvilkår selv. Opptaksområdet er langstrakt, og teamet er derfor svært bevisst på at de brukerne som bor i perifere områder skal få samme tilbud som de som bor i Namsos. De prioriterer hjemmebesøk, til tross for at det medfører at de bruker mye av dagen i bil når de skal til brukerne som bor lengst unna. På denne måten mener teamet at de når ut til målgruppen i hele opptaksområdet. Tilbudets innhold Teamet jobber både poliklinisk og ambulant mest poliklinisk, og samtalene kombineres ofte med andre avtaler brukeren har på sykehuset, som for eksempel ultralyd. Hjemmebesøk prioriteres for å få inntrykk av hvordan familiene har det hjemme, men også for å bli kjent med jordmødre, helsesøstre og barnevernet ute i kommunene på denne måten. Familieambulatoriets tilbud innebærer støttesamtaler med fokus på å skape tilknytning til barnet i magen, samt trygge brukeren før fødsel og tilby ekstra ultralyd. Teamet tar seg tid til å skape en god allianse, og sammen med familien tilpasse tilbudet. Det jobbes aktivt med å inkludere far i forløpet dersom han ikke selv er skrevet inn som bruker. Sårbarhet og risiko kartlegges, og det jobbes med å støtte opp under familiens ressurser, sette inn tiltak der det er sårbarheter, og eventuelt henvise til videre behandling. Kartleggingsverktøy som kan benyttes er TWEAK (kartlegging av alkoholbruk under graviditet), Edinburgh Postnatal Depression Score (EPDS) og Abuse Assessment Screen (AAS). Teamet er sertifisert i foreldreveiledningskurset Circle of Security (COS) og tilbyr også dette. Videre består oppfølgingen av koordineringsarbeid arbeid med å opprette et tilbud i kommunen der brukeren bor, for eksempel ved å legge til rette for å bli bedre kjent med helsesøster. Fremsnakking av de ulike etatene som for eksempel barnevern er viktig. Det foreligger nært samarbeid med førstelinjetjenestene, og ofte opprettes en eller flere ansvarsgrupper for familien. 7

9 Ved oppstart av ny familie sendes ut skriftlig informasjon til aktuelle samarbeidspartnere i kommunen, dersom familien samtykker til dette. Sjekkpunkt er barneundersøkelser som finner sted når barnet er to måneder, seks måneder, ett år og deretter årlig eller ved behov. Skjema om barns sosiale utvikling ASQ-SE (Ages and Stages Questionnaire: Social and Emotional) benyttes alltid. NBO (Newborn Behavior Observation) kan brukes for å finne ut av barnets sårbarheter og talenter. Teamet er også nylig sertifisert i ADBB (Alarm Distress Baby Scale) som brukes for å måle sosial tilbaketrekking hos spedbarn. Psykolog eller spesialpedagog deltar i sjekkpunkt og gjør notater i barnets journal. Notatene som blir skrevet i sjekkpunkt sendes ut til samarbeidspartnere i kommunen. Kontakthyppigheten varierer alt fra ukentlig til hver tredje måned eller halvårlig. Lengden på kontaktperioden varierer også, men er normalt sett mellom ett til fire år. Noen familier re-henvises etter utskrivelse, ofte fordi det oppdages risiko eller adferdsutfordringer ved oppfølging fra BUP sped- og småbarnsteam. Siden prosjektoppstarten i 2007 har teamet ervervet seg mer kompetanse, tatt i bruk ulike verktøy, og funnet sin plass i systemet. Tjenesten er styrket, de jobber tettere med sped- og småbarnsteamet, og de har mer å tilby pasientene enn før. Familieambulatoriet fortsetter i fast drift, og fremover ønsker teamet å sørge for at enda flere barn vokser opp i et utviklingsstøttende miljø. FAKTABOKS: FAMILIEAMBULATORIET NAMSOS Etablert år 2007 Organisatorisk plassering Poliklinikk, BUP Antall årsverk 1,8 Fagkompetanse i bemanning Psykiatrisk sykepleier Jordmor (80%) Opptaksområde Sykehuset Namsos Antall fødsler Ca 355 Inntak fra/til Påvist graviditet 2 mnd etter fødsel Barn tas inn frem til skolealder Oppfølging frem til Skolealder Aktive pasienter Ca 55 (per feb. 18) Nye pasienter i Team Levanger Bemanning og samarbeid Familieambulatoriet i Levanger består av to jordmødre og en spesialpedagog, og har samarbeidsavtaler med flere avdelinger på sykehuset voksenpsykiatrisk avdeling, barneavdeling og føde-/barselavdeling. Med samarbeidsavtalene kan de benytte seg av all kompetanse de trenger, som kan være alt fra fysioterapeuter, psykologer, leger, gynekologer, psykiatere etc. Stort sett holder det med en telefon til den aktuelle avdelingen når behovet melder seg, for at aktuell fagperson kommer til Familieambulatoriet mens de har familien på konsultasjon. I tillegg får teamet veiledning fra psykiater fra voksenpsykiatrisk avdeling én gang i uken. Ukentlig er det teammøter med BUP sped- og småbarnsteam, hvor det er psykologspesialister, klinisk sosionom, klinisk pedagog og lege, og her har man tverrfaglige drøftinger av ulike case. 8

10 Hvem er pasientene og hvor kommer de fra? Team Levanger har et opptaksområde som dekker 21 kommuner og tilsvarer Sykehuset Levanger sitt opptaksområde. Målgruppen er gravide og/eller blivende fedre med psykiske, psykososiale eller rusrelaterte problemer, og teamet kan ta inn nye voksne brukere opptil 6-8 uker etter fødsel. Barn kan skrives inn frem til skolealder. De fleste brukerne anslås å være mellom år og med psykiske helsevansker. Dersom det er pågående rusbruk, går ansvaret til rustjenesten i kommunen, evt. blir brukeren sendt til Lade behandlingssenter i Trondheim for døgnbehandling. Ved tidligere rusbruk henvises brukeren til Familieambulatoriet, men teamet tror det er store mørketall på rusproblematikk i målgruppen. De fleste er innunder en trygdeordning og får hovedinntekten sin fra NAV, men også økonomisk ressurssterke familier er brukere av Familieambulatoriet. Ved henvisninger der det foreligger sosioøkonomiske utfordringer uten psykiske helsevansker, eller kortvarige/milde utfordringer, vil teamet forsøke å i stedet henvise til andre instanser i for eksempel kommune eller poliklinikk. Henvisninger kommer i stor grad fra kommunejordmødre og fastleger, men også fra NAV, barnevern, politi, videregående skole, samt fra voksenpsykiatrien, ungdomsposten og føde-/barselavdelingen. Pårørende tar også kontakt, og teamet ser en økning i at brukere henviser seg selv. Det er ønskelig å få de inn så tidlig som mulig i svangerskapet, noe som har blitt tydelig signalisert ut til samarbeidsinstanser, og har resultert i at flere henvises tidligere så tidlig som 5-7 uker ut i svangerskap. Teamet mener at nettopp den tidlige henvisningen er en av suksesskriteriene, da det er viktig for å kunne bygge en god allianse og få delta i den mentale reorganiseringen som skjer i svangerskapet. Det er ingen ventetid teamet tar stort sett kontakt samme dag som de mottar henvisning, og senest 48 timer etter, for å lage avtale om en uforpliktende første samtale. Oftest er det den gravide som er pasient, men teamet får også inn fedre på egenhånd. Når barnet er født får også det pasientstatus og egen BUP-journal. Dersom far ikke selv er skrevet inn, er det opp til de enkelte hvordan han skal inkluderes. Mange fedre er med i fellessamtaler og på det som kalles sjekkpunkt for barnet. Tilbudets innhold Teamet har dagarbeidstid og jobber både poliklinisk og ambulant. På grunn av begrensede ressurser blir det mest poliklinisk da det er tidkrevende å dra på hjemmebesøk opp til to timers reisevei én vei. I svangerskapet legges det opp til å samkjøre andre avtaler på sykehuset med samtale hos Familieambulatoriet. Det samme gjelder dersom brukeren har avtaler på voksenpsykiatrisk. Ved inntak brukes et skjema som arbeidsredskap for å kartlegge rusbruk, psykisk helse, vold, oppvekst etc. Brukeren signerer samtykke på at Familieambulatoriet kan ha et samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste og kommune. Tilbudet består av samtaler, foreldrestøtte og veiledning, motivasjonsarbeid, ekstra ultralyd med fokus på tilknytning til barnet, planlegging av fødsel, og koordinering av ulike hjelpetiltak. Teamet holder kontakt mens brukeren er inneliggende på barselavdelingen, og det forsøkes å legge til rette for et hjemmebesøk rett etter fødsel, gjerne i samarbeid med helsesøster. Ved omsorgsovertakelse tilbys én eller to oppfølgingssamtaler. Teamet er også behjelpelige dersom brukeren ønsker abort. Fordi behandling ikke er formålet, benyttes lite kartleggingsverktøy eller typiske behandlingsverktøy, men Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) brukes i spesielle tilfeller. Samtalene foregår på pasientens premisser, uten at formålet er diagnostisering eller behandling, men å være en ekstra støtte, møte pasienten der pasienten er, og gjøre vurderinger underveis. Det er åpenhet om at Familieambulatoriet er til for å hjelpe barnet tidlig og forebygge skjevutvikling, og det brukes mye tid på å motivere til å ta imot hjelp fra barnevernet. To måneder etter fødsel har Familieambulatoriet første sjekkpunkt/barneundersøkelse, som er obligatorisk for brukerne. Dette er et utvidet helsestasjonstilbud, men med spesialistblikk. 9

11 Sjekkpunkt finner sted når barnet er to måneder, seks måneder, ett år og deretter årlig eller ved behov. På sjekkpunktene deltar psykolog fra BUP sped- og småbarnsteam, samt fysioterapeut fra habiliteringstjenesten for barn, for å se på blant annet samspill og motorisk utvikling, og sette i gang tidlige tiltak når det er behov. Skjemaet ASQ-SE (Ages and Stages Questionnaire: Social and Emotional) benyttes. Fysioterapeut utfører Bayley-test. Circle of Security (COS) og NBO (Newborn Behavior Observation) kan også brukes. Dersom det er behov for mer enn ett ordinært sjekkpunktmøte, kan teamet, i samarbeid med BUP sped- og småbarnsteam, også tilby én til tre dager med barnehagebesøk inkludert filming. Notatene som blir gjort fra hvert sjekkpunkt sendes til fastlege, jordmor ved helsestasjon og barnevern, i tillegg til foreldrene selv. Sjekkpunkt tilbys også til barnevernet i de tilfellene hvor barnet har flyttet inn i fosterhjem. Noen brukere deltar kun på sjekkpunkt, mens andre pasienter har tettere kontakt ukentlig eller annenhver uke. Teamet legger vekt på uformell kontakt, så mye skjer i tillegg via tekstmelding med unntak av sjekkpunktene skjer innkalling alltid på SMS. Kontakthyppigheten varierer, men der det er andre viktige instanser tett på familien, for eksempel barnevernet, skal Familieambulatoriet trekke seg tilbake. Teamet informerer alltid kommunale instanser dersom pasienten ikke har noen planlagt kontakt, slik at førstelinjetjenesten følger opp som nødvendig. Teamet har i dag flere familier hvor barnet har nådd skolealder og er i ferd med å avsluttes. De fleste skriver seg dog ut før barnet har blitt seks år, men de har alltid mulighet til å re-henvise seg selv i perioden. Gjennomsnittlig kontaktvarighet anslås til å være rundt 3-4 år, der kontakten starter i svangerskapet. Familieambulatoriet fortsetter i fast drift, samtidig som tilbudet videreutvikles. Det jobbes blant annet med at kontakt med barnehage blir en fast prosedyre. Team Levanger håper på å øke bemanningen, da de har mange pasienter per hode sammenlignet med resten av BUP, og antall henvisninger er økende. FAKTABOKS: FAMILIEAMBULATORIET LEVANGER Etablert år 2008 Organisatorisk plassering Familieseksjon, BUP Antall årsverk 2 Fagkompetanse i bemanning Opptaksområde Antall fødsler Ca 1000 Inntak fra/til Oppfølging frem til Skolealder Aktive pasienter Ca 115 Nye pasienter i 2017 Ca 65 Jordmor (80%) Spesialpedagog (80%) Jordmor (40%) Sykehuset Levanger Påvist graviditet fødsel 10

12 Forebyggende familieteam Vestre Viken Etablering og organisering Forebyggende familieteam ble etablert som prosjekt i 2008, etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet som en del av Handlingsplan mot fattigdom. Midlene skulle gå til å etablere et lavterskeltilbud i spesialisthelsetjenesten til gravide og sped-/småbarnsfamilier med psykisk helseog rusproblemer, etter inspirasjon fra de danske familieambulatoriene, ref. brev til regionale helseforetak fra Helse- og omsorgsdepartementet datert I det som den gang het Sykehuset Asker og Bærum, var det ansatte ved Bærum sykehus (somatikk) og Blakstad (psykiatri) som søkte på midlene. Dermed ble det rigget et samarbeid mellom psykiatrien, føde- og barselavdelingen og FoU-avdelingen, med både fagfolk og forskere. Barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) deltok også i diskusjonen om hvor tiltaket skulle legges til organisatorisk. Inspirasjon ble hentet fra både Familieambulatoriet i Danmark og «Det effektive familieprogrammet» i Finland, et program som representerer implementering av en forebyggende og helsefremmende barnefokusert tilnærming opprinnelig innen psykisk helsevern for voksne (Solantaus og Toikka, 2006). Siden tiltaket skulle ha et barn som pårørende-perspektiv, hvor problematikken lå rundt rus og psykisk helse hos en av, eller begge, foreldrene, ble det bestemt at det skulle legges til voksenpsykiatrien. Forebyggende familieteam ble etablert plassert i Asker distriktpsykiatrisk senter (DPS), knyttet til poliklinikk for rus og psykisk helse (ROP). Poliklinikken og Forebyggende familieteam er organisert under samme seksjonsleder. Forebyggende familieteam ble opprettet, utviklet og dimensjonert for opptaksområdet til Sykehuset Asker og Bærum, altså Asker og Bærum kommune. Etter fusjoneringen til Vestre Viken HF i 2009, ble dette opptaksområdet besluttet opprettholdt for det kliniske arbeidet. Forebyggende familieteam har siden dette utviklet en knutepunktfunksjon for hele Klinikk for psykisk helse og rus i Vestre Viken HF, noe som betyr at de jobber mye med fagutvikling og samhandling mellom de ulike virksomhetene, samt videreføring av erfaringer, også utenfor sitt kliniske opptaksområde. Fra 2013 ble prosjektmidlene lagt i rammen av helseforetaket, og det ble lagt en føring om at tilbudet skulle videreføres på minst samme nivå. Det er i dag en blanding av rammefinansiering og innsatsstyrt finansiering (ISF). En forskningsbasert evalueringsrapport ble utgitt i 2012 og konkluderte med at Forebyggende familieteam fremstår som lavterskel, arbeider mot den definerte målgruppen, beskrives som en overgripende brobygger mellom ulike tjenestetilbud, vurderes som fleksible, samarbeidsorienterte og tillitsskapende, vurderes som fler- og tverrfaglig relevant, og har utfordringer knyttet til avklaring av kompetanse- og ressursbruk med deler av spesialisthelsetjenesten. Rapporten har tittelen «Forebyggende familieteam forsøk med familieambulatoriet i Vestre Viken HF», og kan lastes ned fra Universitetet i Sør-Øst Norge (tidligere Høgskulen i Buskerud). 11

13 Klinikk for psykisk helse og rus Psykiatrisk avd. Blakstad Ringerike DPS Kongsberg DPS Drammen DPS Asker DPS Bærum DPS Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) Avd. for rus og avhengighet Døgnseksjon Almennpsykiatrisk poliklinikk Poliklinikk for rus og psykisk lidelse Poliklinikk for tidlig intervensjon ved psykose Utredningsseksjon for unge Nevropsykiatrisk poliklinikk Akutt ambulant seksjon Forebyggende familieteam Bemanning og samarbeid Teamet består av fem ansatte fordelt på 4,6 årsverk: Teamleder, som er jordmor/psykiatrisk sykepleier, en psykologspesialist og to kliniske sosionomer jobber fra Asker DPS. En jordmor jobber fra Bærum sykehus og sikrer samarbeid med gyn/føde/barselavdeling der. Ca ett årsverk er satt av til system- og utviklingsarbeid rettet mot hele Klinikk for psykisk helse og rus, et arbeid som også omfatter samhandling med somatikken (gyn/føde/barsel- og barneavdelingen). De resterende 3,6 årsverkene er rettet mot arbeid direkte med familier. Teamet har tilgang til fødselsleger (obstetrikere og gynekologer) på Bærum sykehus, og psykiatere i egen avdeling i Asker DPS. De kommuniserer jevnlig med Bærum DPS når pasientene kommer fra Bærum kommune. Det er også mulig å hente råd og veiledning fra BUP sped- og småbarnsteamene. Med BUP foreligger det til dels overlappende grensesnitt, og det hender de deler pasienter. I slike tilfeller har Forebyggende familieteam fokus på forelderens vansker, mens BUP har fokus på samspillsvansker. Interne henvisningsrutiner benyttes. Ellers har teamet tett kontakt med kommunen barnevern, fastlege eller andre kommunale instanser for drøfting og oppfølging av saker sammen. Hvem er pasientene og hvor kommer de fra? Pasienten er en av, eller begge, foreldrene, og de har enten pågående eller tidligere rusrelatert problematikk, eller psykisk helsevansker. Gravide kvinner som er friske, men hvor partner er den som har problemer, kan også tas inn, da disse kvinnene kan bli utsatt for belastninger knyttet til partners problemer. Ved psykisk helsevansker gjøres det en avgrensning mot kommunale tilbud. Der vanskene er av mer kortvarig eller forbigående karakter, for eksempel utløst av ytre hendelser hos en ellers frisk person, antas det at kommunen sine tilbud er mer passende. Det er ikke nødvendig å ha en diagnostisert psykisk lidelse eller personlighetsforstyrrelse vurdering av henvisning går på alvorlighet av problematikk og antatt nytte av oppfølging i Forebyggende familieteam. Blant dem som blir henvist til Forebyggende familieteam, lever de fleste i parforhold. Det er stor spredning i alder, og varierende antall pasienter med utenlandsk opprinnelse. Det er også store forskjeller i levekår og sosioøkonomisk status. Flest kommer med psykiske helsevansker alene, og rusproblematikk ses sjelden uten at det også er psykiske helsevansker. Både den gravide og barnefar kan skrives inn som pasient, men det er oftest den gravide. I en del tilfeller blir barnefaren skrevet inn etterhvert fordi man avdekker problematikk som tilsier at man bør ha et eget pasientforhold og en egen journal. Forelderen som ikke er skrevet inn, deltar der det er mulig i samtaler som pårørende. Barnet har pårørendestatus og skrives ikke inn som pasient. Der det vurderes at barnet 12

14 kanskje skal henvises til BUP, kan det likevel gjøres notater i barnets journal. De fleste henvisningene kommer fra gyn/føde/barselavdelingen fra Bærum sykehus, samt fra øvrige avdelinger i Klinikk for psykisk helse og rus i Asker og Bærum, oftest psykiatriske poliklinikker og ROPpoliklinikker. Mange henvisninger kommer også fra jordmødre, helsesøstre og rustjeneste i kommunen, og fra enkelte fastleger. Ofte deles saker med barnevernet som regel er det da Forebyggende familieteam som kontakter eller melder barnevernet, men det hender også at barnevernet henviser til Forebyggende familieteam. En del familier og noen få pårørende tar selv kontakt. Det stilles ikke formelle krav til henvisning, med skriftlig henvisning er ønskelig. Tilbudets innhold Tilbudet til Forebyggende familieteam deles inn i - forsterket svangerskapsomsorg, med fokus på fysisk og psykisk helse for mor og barn, hyppige svangerskapskontroller, med fødselsforberedende samtaler og planlegging av føde- og barselopphold, - oppfølging etter fødselen av den voksnes psykise helse med barnet i fokus, trygging i foreldrerollen og samarbeid med andre tjenester for å redusere risikofaktorer. Forebyggende familieteam har dagarbeidstid på hverdager og jobber både poliklinisk og ambulerende. I svangerskapet er det mest polikliniske samtaler, da det er enklere å ha felles konsultasjon med andre fagpersoner. Andre kontorer kan også benyttes for å etterkomme familiens ønsker hva gjelder beliggenhet. Dersom familien føler tillit og tillater det, er det alltid et mål å se dem hjemme etter fødsel, i sin egen hverdag sammen med barnet. Tilleggsdokument til Oppdragsdokument 2007 Helse- og omsorgsdepartementet ti Helse Sør- Øst: På bakgrunn av innkomne søknader fra helseforetakene har departementet besluttet å tildele i alt over kap. 726, post 70 til følgende tiltak/prosjekter i 2007: - ( ) - Sykehuset Asker og Bærum HF: ( ) Etablering av familieambulatoriemodell: Kr Oppdragsdokument 2013 Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Sør- Øst: Kap 781, post 79 Barn som pårørende Følgende formål dekkes av bevilgningen på 11 mill kr - Lavterskeltiltak/ familieambulatorium ved Vestre Viken HF gjøres permanent. - Styrke kunnskapen om forebygging av rusmiddelskader hos barn. - Forankre arbeidet med barn som pårørende. Utforme mandat og referansegruppe for kompetansenettverket BarnsBeste ved Sørlandet sykehus HF i samarbeid med de øvrige regionale helseforetakene. Kartlegging foregår systematisk i form av klinisk intervju. Et mottaksdokument etter oppsett fra Asker DPS brukes i kartleggingssamtalene, med spørsmål om oppvekst, psykisk helseproblematikk, fysisk helse, samt det som gjelder svangerskap og fødsel, forhold til barn og hvorvidt de har omsorg for egne barn eller det er omsorgsovertakelse. Kartleggingen favner bredt, men med fokus på hva som oppleves som belastende. Det utredes ikke med tanke på å sette en diagnose fokuset er på emosjonell tilstand, og hvordan foreldrenes vansker påvirker, og påvirkes av, det å vente barn eller ha barn. Teamet benytter ulike verktøy i kartlegging og oppfølging av familien: Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), Parental Stress Scale (PSS), Montgomery and Aasberg Depression Rating Scale (MADRS), samt Ages and Stages Questionnaire (ASQ) og Ages and Stages Questionnaire: Social and Emotional (ASQ- SE). Sistnevnte brukes vel så mye som et samtaleverktøy, for å stimulere til samtale med foreldrene om barnas utvikling. 13

15 Videre innebærer tilbudet behandling og oppfølging. Noen følges intensivt i perioder, og får et behandlingstilbud med samtaler som legger mye vekt på refleksjon, mentaliseringsstøtte, samt det å forstå seg selv og barnet. Mange som kommer til Forebyggende familieteam har traumer, og teamet har gått ulike kurs tilknyttet Traume ABC-modellen. Teamets psykologspesialist kan også, dersom det vurderes hensiktsmessig, gi traumebehandling og dermed ivareta både barne- og foreldrefokuset. Etter hvert kan det gå over i en mer langtidsorientert oppfølgingsfase, med alt fra to måneder til ett år mellom hvert møte. Kontakthyppighet varierer derfor avhengig av hvor i forløpet den gravide er, hvor mange andre tilbud som koblet på samtidig (for eksempel DPS, familievernkontor, barnevern etc.) og ettersom det er mer krevende perioder i livet. Måten Forebyggende familieteam jobber på er eklektisk, og de jobber mye utfra en kognitiv tilnærming der mentaliseringsfokuset står høyt. En typisk psykodynamisk forståelse ligger til grunn for alt de gjør. Samarbeid med de gravide og foreldrene som søker hjelp er et ideologisk utgangspunkt, og foreldrene kan i stor grad påvirke og velge hva slags hjelp de skal få. Blant de som er pasienter hos FFT er det svært varierende varighet på forløpet. Noen har kontakt i få måneder, mens noen har kontakt hele tidsspennet nesten 7 år. Av de som har langvarig problematikk, hender det også at det tilbys en overlappingsfase, med nedtrapping hos FFT mens barnet starter på skolen og familien får annen type oppfølging. Flesteparten er dog hos FFT i rundt 1-2 år. Forebyggende familieteam er i fast drift, og planen er å videreføre tjenesten slik den er nå, med både klinisk arbeid og knutepunktfunksjon. Det jobbes nå med pasientforløp for gravide og barn med prenatal ruseksponering, som er et foretaksomfattende arbeid som involverer alle sentrale klinikker i helseforetaket som møter gravide og fødende. Målet er at målgruppen skal få et tilbud hvor man ser barna på faste tidspunkter etter modell fra retningslinjen for gravide i LAR, og fra familieambulatoriene i Danmark. FAKTABOKS: FOREBYGGENDE FAMILIETEAM, VESTRE VIKEN Etablert år 2008 Organisatorisk plassering Poliklinikk for rus og psykisk helse, Asker DPS Antall årsverk 4,2 Fagkompetanse i bemanning Jordmor/psykiatrisk sykepleier med master i klinisk helsearbeid Psykologspesialist - barn og voksen Klinisk sosionom med spesialisering i rus- og avhengighetsproblematikk Klinisk sosionom med spesialisering i familieterapi Jordmor (60%) Opptaksområde Klinisk virksomhet: Asker og Bærum kommune Knutepunktfunksjon: Vestre Viken (26 kommuner) Antall fødsler Ca 2000 Inntak fra/til Påvist graviditet skolealder Oppfølging frem til Skolealder Aktive pasienter 102 (aug. 18) Nye pasienter i

16 Forebyggende familieteam Universitetssykehuset Nord-Norge Etablering og organisering Forebyggende familieteam ved Universitetssykehuset Nord-Norge startet som et prosjekt i januar 2014, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Nord RHF. Det ble gitt 2,8 mill. for å etablere et lavterskel familieambulatorium. ( kr av dette beløpet blir brukt til å finansiere 50% stilling til Barn som pårørende-koordinator i UNN. Stillingen er lagt til Kvalitets og utviklingsenteret.) Tilbudet ble besluttet knyttet til Ruspoliklinikken ved Psykisk helse- og rusklinikken. Bakgrunnen for denne organisatoriske plasseringen var at det i oppdraget beskrives at lavterskeltilbudet skal ha et spesifikt ansvar for å følge opp familier med barn med alkoholsyndrom og barn av mødre i LAR-behandling, og i ruspoliklinikken var også det regionale LAR-senteret. Prosjektmidlene ble overført til rammefinansieringen i 2015, med spesifisering om at tilbudet skulle opprettholdes på minimum samme nivå. Forebyggende familieteam skulle i utgangspunktet være et tilbud for hele Helse Nord, det vil si Nordland, Troms og Finnmark, men etter etableringen kom det et nytt oppdragsdokument hvor også Nordlandssykehuset fikk i oppdrag å etablere tilsvarende tilbud. Det ble da enighet med ledelsen og internt i klinikken at opptaksområdet til Forebyggende familieteam skulle tilsvare opptaksområdet til Universitetssykehuset Nord-Norge og Finnmarkssykehuset, mens det nye tiltaket på skulle ha opptaksområdet til Nordlandssykehuset og Helgelandssykehuset. 15

17 Psykisk helse- og rusklinikken Avdeling sør Avdeling nord Psykiatrisk avdeling Rusavdelingen Fagutvikling, forskning og utdanning Avrusning, Tromsø Rusbehandling Restart, Tromsø Rusbehandling ung, Tromsø Ruspoliklinikken, Tromsø Russeksjon Narvik, avrusningsenhet Russeksjon Narvik, døgnenhet Forebyggende familieteam Bemanning og samarbeid Forebyggende familieteam består av fire personer i fulltidsstillinger, i tillegg til en 20% stilling i klinikken som har sin hovedstilling på universitetet. Teamleder er psykologspesialist i rus- og avhengighet. Videre er det psykiatrisk sykepleier, klinisk barnevernspedagog og helsesøster. Bakgrunnen for bemanningen var tanken om å favne to generasjoner foreldre og barn. Derfor er det to personer med voksenkompetanse og to med barnekompetanse. Tidligere var det jordmor i stillingen hvor det nå er helsesøster, men da hun måtte slutte ble det valgt å prioritere helsesøsterkompetansen, med tanke på at familien skal følges også etter fødsel. Teamet har etablert et samarbeid med Psykisk helse-team på Fødepoliklinikken, som består av tre jordmødre som jobber spesifikt med oppfølging av risikosvangerskap, og kan derfor benytte jordmorkompetansen derfra. I Ruspoliklinikken er teamet også tilknyttet legespesialist i rusmedisin og en psykiater som de kan bruke inntil 20%. I kommunen har Forebyggende familieteam faste samarbeidsmøter med barneverntjenesten i Tromsø, og med forsterket helsestasjon. I tillegg til klinisk virksomhet, er det nylig etablert et veiledningsforum både i somatikken og i Psykisk helse- og rusklinikken. Forebyggende familieteam skal hver 6. uke veilede alle barneansvarlige om hvordan følge opp barn som pårørende. Hvem er pasientene og hvor kommer de fra? Inntakskriteriene er at minst én av foreldrene har, eller har hatt, en psykisk lidelse eller rusmiddelavhengighet (ikke nødvendigvis diagnostisert) at det foreligger graviditet eller barn under skolealder. I noen tilfeller er det ikke den syke som er pasient, men den pårørende som trenger hjelp til å få hjulene til å gå rundt. Mor, far eller begge kan tas inn som pasient helt frem til barnet er seks år, men i de fleste henvisningene er det barn i spedbarnsalder. Henvisninger kommer fra andre enheter i Rusavdelingen eller fra voksenpsykiatrisk poliklinikk/internt i Psykisk helse- og rusklinikken, fra helsestasjon/jordmorsenter, barneverntjenesten, fastleger og fra pasientene selv. Henvisningene kommer som regel muntlig per telefon, så Forebyggende familieteam skriver selv et henvisningsnotat. Basert på psykisk helsevernloven, har teamet valgt at det er teamets psykologspesialist som er vurderingsinstans. En gang i uken er det teammøte hvor blant annet alle henvendelser blir gått gjennom, og etter dette blir det journalført et vedtak. Pasientene er stort sett norske småbarnsfamilier eller gravide, men en del har innvandrerbakgrunn eller samisk bakgrunn. Aldersspennet er fra under 25 år og opp til 40 år, men med hovedvekten rundt 30 år. De fleste kommer inn pga. psykisk helseproblematikk, noe som gjenspeiler prevalensen generelt i befolkningen. Alle gravide som blir innlagt i Rusavdelingen får tilbud om oppfølging fra Forebyggende familieteam, og teamet får også inn alle gravide i LAR-behandling, så en betydelig andel pasienter har rusproblematikk. 16

18 Med et så stort nedslagsfelt er det urealistisk å tenke at man når ut til hele målgruppen. I etableringsfasen ble det skissert en fast ambulering for å nå lenger ut, hvor teamet kunne gjøre en kartlegging av familien og være med å koordinere og utforme et tilbud basert på mulighetene lokalt, men dette har foreløpig ikke lykkes. Med tanke på det store opptaksområdet er det nok mange familier som kunne hatt nytte av tilbudet til Forebyggende familieteam, men som ikke får det. Tilbudets innhold Målet med tilbudet er å fange opp familier i risikogruppen, og gi nødvendig hjelp og oppfølging med sikte på å - forebygge skader og komplikasjoner i fosterlivet, - sikre barnet trygge oppvekstvilkår sammen med kompetente voksenpersoner, - styrke foreldrene i deres foreldrekompetanse, - fremme en optimal utvikling hos barnet fysisk, psykisk og sosialt, - forebygge feilutvikling, omsorgssvikt og overgrep, - forebygge at barnet selv utvikler psykiske vansker eller rusmiddelproblemer. Etter å ha etablert kontakt med familiene, går teamet i gang med å - kartlegge hvordan foreldrenes utfordringer påvirker og får konsekvenser for deres evner og muligheter til å utforme omsorg, - identifisere eventuelle risikofaktorer for barnas utvikling (Øyvind Kvellos risikofaktorer for barns utvikling brukes som utgangspunkt, med fokus på kontekstuelle betingelser som økonomi, forankring, tilknytning til arbeidsliv og alt som påvirker livssituasjonen), og - bidra til at det settes inn tiltak for å redusere risikoen ved enten å kompensere for mangler eller legge til rette for endring i retning av noe bedre. Forebyggende familieteam jobber både poliklinisk og ambulant med en omtrentlig 50/50 fordeling. Det vil i stor grad være opp til familien hvor de ønsker å treffes. Noen ganger må teamet fly for å dra på hjemmebesøk. Da kombineres hjemmebesøkene ofte med ansvarsgruppemøter med kommunale instanser og fastlege, som finner sted omtrent hver tredje måned. Teamet har dette året jobbet med å forbedre sine kartleggingsrutiner, med utgangspunkt i Funksjonssirkelen utviklet på Lade behandlingssenter. I mandatet heter det seg at Forebyggende familieteam skal være et supplement til andre instanser, og bidra til helhet, kontinuitet og tilstrekkelighet i tilbudet til sårbare familier. Her legges vekt på ordet helhet, og teamet syns i den forbindelse at Funksjonssirkelen er nyttig fordi den peker på problemområder som man ikke nødvendigvis Oppdragsdokument 2013, Helse og omsorgsdepartementet til Helse Nord RHF: Kap 781, post 79 Barn som pårørende Følgende formål dekkes av bevilgningen på 4 mill kr: - Opprettelse av lavterskel/familieambulatorium. Det skal legges særlig vekt på langsiktig oppfølging av familier med barn med alkoholsyndrom og barn av mødre i LAR-behandling. - Styrke kunnskapen om forebygging av rusmiddelskader hos barn. - Forankre arbeidet med barn som pårørende. Samarbeide med Helse Sør-Øst RHF om mandat og referansegruppe for kompetansenettverket BarnsBeste ved Sørlandet sykehus HF. Oppdragsdokument 2013 Helse Nord RHF til helseforetakene: UNN HF skal: Opprette lavterskel/ familieambulatorium med særlig vekt på langsiktig oppfølging av familier med barn med alkoholsyndrom og barn av mødre i LAR-behandling. Tilbudet skal være et lavterskeltilbud til sårbare familie hvor problematikken kan omhandle psykiatri, rus, somatikk. Det skal legges særlig vekt på familier med barn 0-6 år. NLSH HF skal: ( ) Samarbeide med UNN for å sikre gode og langsiktige pasientforløp for familier behandlet ved familieambulatorium. Det skal legges særlig vekt på familier med barn 0-6 år. Helse Finnmark HF og Helgelandssykehuset HF skal: Samarbeide med UNN for å sikre gode og langsiktige pasientforløp for familier behandlet ved familieambulatorium. Det skal legges særlig vekt på familier med barn 0-6 år. 17

19 ellers fanger opp. De er i gang med å utvikle en sjekkpunktliste basert på områdene som er definert i Funksjonssirkelen og har i tillegg tatt inn vold og problemer hos barnet. Gjennom denne kartleggingen blir man enige med familien om hvor utfordringene ligger, og dette blir grunnlaget for videre forløp. Med helhetsperspektivet i bunn, kan bistanden familiene får fra Forebyggende familieteam variere. De kan for eksempel få behandling av lett til moderat depresjon, hjelp til å finne ut av NAV-systemet, foreldreveiledning, hjelp og støtte til å strukturere hverdagen. Teamet er utdannet i bruk av Marte Meo-metoden, som er en videobasert veiledningsmetode. Newborn Behavior Observatoin (NBO) brukes også i foreldreveiledning. Andre kartleggingsverktøy brukes på indikasjon, og inkluderer Audit (Alcohol Use Identification Test) og Dudit (Drug Use Disorder Identification Test) for å screene rusmiddelbruk, og SL90 (Symptom Checklist 90) eller Mini Screen for å screene psykiske vansker. Beck Disorder Inventory (BDI) og Beck Anxiety Inventory (BAI) er verktøy som brukes innen psykisk helse. I kartlegging av mentalisering av barnet benyttes Working Model of the Child Interview (WMCI) og i kartlegging av barnets utvikling brukes Ages and Stages Questionnaire (ASQ) som et utgangspunkt for samtale med foreldrene. Livsformsintervju benyttes nokså systematisk i alle familiene, og KOR-skjema er et tilbakemeldingsverktøy som teamet nylig har tatt i bruk. Innledningsvis har Forebyggende familieteam kontakt med pasienten ukentlig for å bli kjent og finne ut av hva samarbeidet skal handle om. Deretter avhenger kontakthyppigheten av hva problemstillingen er, men ofte ukentlig eller annenhver uke i de første månedene, og sjeldnere etter hvert. Kontaktvarigheten varierer, men den gjennomsnittlige familien blir skrevet ut etter ett års kontakt. Det ligger dog i lavterskelbegrepet at familiene kan ringe og starte opp igjen ved behov. Ved avslutning evalueres målene i behandlingsplanen. Ellers ligger det i planene fremover å prøve og nå ut til de mer fjerne geografiske områdene, ved å etablere samarbeid med DPSer/SPHRer (Senter for psykisk helse og rus) lokalt. Men teamet er også bekymret for at organisatorisk arbeid for å få dette til skal gå på bekostning av ressurser som kunne brukes til å hjelpe familier som trenger det. Det er behov for en evaluering av tjenesten og tydeligere føring fra ledelsen om hva de ønsker at FFT skal bruke sine ressurser til. FAKTABOKS: FOREBYGGENDE FAMILIETEAM, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE Etablert år 2014 Organisatorisk plassering Ruspoliklinikken, Rusavdeling, Psykisk helse og rusklinikken Antall årsverk 4,2 Fagkompetanse i bemanning Psykologspesialist rus og avhengighet Klinisk barnevernspedagog Psykiatrisk sykepleier Helsesøster Psykolog (20%) Finnmark og Troms + Ofoten og Svalbard Opptaksområde Antall fødsler Ca 2800 Inntak fra/til Påvist graviditet skolealder Oppfølging frem til Skolealder Aktive pasienter 112 (pr mars 2018) Nye pasienter i

20 Familieambulatoriet Helse Fonna Etablering og organisering I 2013 fikk Helse Vest RHF i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å opprette lavterskeltiltak/ familieambulatorium for barn som pårørende. Både Helse Bergen og Helse Stavanger, i tillegg til Helse Fonna, søkte på midlene, men på bakgrunn av Helse Fonna sitt allerede etablerte fagmiljø for målgruppen, ble det besluttet å gi midlene på 4 millioner til dem. Helse Fonna har i 15 år hatt en samarbeidsgruppe for målgruppen gravide med rusproblematikk og oppfølging av deres barn et samarbeid mellom gynekologisk poliklinikk, nyfødt intensiv og LAR, samt Haugaland A-senter og CRUX Solstrand barnevernsenter (foreldre og barn-avdelingen). 2,5 millioner av midlene i 2013 gikk til oppstart av Familieambulatoriet, mens de resterende midlene gikk til kunnskapsstyrking om forebygging, og til forankring av arbeidet med barn som pårørende. Rammen for 2014 ble høynet til 3 millioner. Prosjekteier ble administrerende direktør, mens klinikkdirektørene for psykisk helsevern, kirurgisk klinikk og medisinsk klinikk, samt ruskonsulent, utgjorde styringsgruppen. Det ble etablert en prosjektgruppe og prosjektleder ble ansatt i mars Fra 2015 ble prosjektmidlene overført til rammen av helseforetaket, som sammen med innsatsstyrt finansiering utgjør driftsmidlene. Familieambulatoriet ble ved oppstart plassert direkte under klinikkdirektør i Medisinsk klinikk, men ble senere lagt til Barneseksjonen i samme klinikk. Teamet ser klart fordeler med å være plassert i somatikken fremfor innenfor rus/psykisk helse det er her kvinner som skal gjennom svangerskap og fødsel hører til, og tilgangen til målgruppen gjennom gynekologisk poliklinikk er derfor god. Oppfølging hos Familieambulatoriet blir på denne måten en mer naturlig del av svangerskapsoppfølgingen. I forbindelse med etablering ble det jobbet aktivt med å skape et felles språk på tvers av kommune og spesialisthelsetjeneste, og sørge for at instanser i kommuner aktivt ser etter risikofaktorer. På denne måten har Familieambulatoriet gjort tilbudt sitt kjent. De har arrangert og tilrettelagt for flere kurs der invitasjon har gått bredt ut til aktuelle faggrupper i helseforetaket, både på spesialisthelsetjeneste- og kommunenivå. Her kan nevnes årlige FAS/FASD-seminarer, samt diagnostiseringskurs for spesialister. Det har vært gjennomført to runder med NBO-utdanning, ADBB (Alarm Distress Baby Scale)-opplæring og COS-P veiledningskurs. Det ble laget en evalueringsrapport på oppdrag fra styringsgruppen for Familieambulatoriet av FoUenhet for samhandling (FOUSAM) i 2016, som konkluderte med at Familieambulatoriet i stor grad oppfylte målsetningen for tilbudet, og at brukere og samarbeidspartnere var godt fornøyd med tjenesten. Rapportens tittel er «Sammen om en god start: Familieambulatoriet i Helse Fonnaregionen» og kan lastes ned fra Høgskulen på Vestlandet. 19

21 Barneavdeling Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Klinikk for psykisk helsevern Barneseksjonen Barnepoliklinikk Nyfødtintensiv Familieambulatoriet Bemanning og samarbeid Familieambulatoriet består av 3,4 årsverk fordelt på ulike funksjoner. Teamleder er sykepleier med ruskompetanse. Teamleder, spesialpedagog og helsesøster er de i teamet som har hele sin stilling i Familieambulatoriet. Videre har de to jordmødre, en i 50% og en i 20%, som ellers jobber i gynekologisk poliklinikk, hvorav én med ruskompetanse og én med ultralyd-kompetanse. En psykolog fra BUP har 20% av sin stilling i Familieambulatoriet, og teamet har barnelege fra Barneseksjonen 20% av tiden (en stilling som fordeles på to personer som kommer annenhver fredag). Med dette har teamet en bred fagkompetanse innad, og har ellers faste psykologveiledninger fra både Haugaland A- senter og DPS for å få økt kompetanse der de ikke har fagbakgrunn. Familieambulatoriet er organisert som et samarbeid mellom klinikk for psykisk helsevern, medisinsk og kirurgisk klinikk, og har også samarbeidsavtale med Haugaland A-senter og CRUX Solstrand barnevernsenter (foreldre og barn-avdeling). Avtalene går ut på faglig utveksling og samarbeid om felles brukere. Ulike instanser i kommunen er også viktige samarbeidspartnere. Teamet har jevnlig kontakt med helsesøstre om felles brukere. Barnevernet er også en viktig samarbeidspartner, hvor rolleavklaring en viktig faktor. Teamet ønsker å være en støtte i følge til barnevernet og motivere til å stå i barnevernets tilbud. Familieambulatoriet deltar dessuten i ulike samarbeidsorgan på systemnivå blant annet nevnte samarbeidsgruppe gjennom 15 år, med gynekologisk poliklinikk, nyføddintensiv og LAR, samt Haugaland A-senter og CRUX Solstrand barnevernsenter, avdeling foreldre og barn. Styringsgruppen for oppstart av Familieambulatoriet ble lagt ned i 2016, men det ble besluttet at de fremdeles skulle ha et samarbeidsorgan der klinikkdirektørene for psykisk helsevern, kirurgisk klinikk og medisinsk klinikk, samt ruskonsulent, DPS, føde/gyn og habiliteringstjenesten er med. Det foreligger også et samarbeid på tvers av psykisk helse og somatikk innad i helseforetaket, der DPS, føde/gyn og Familieambulatoriet har to-tre samarbeidsmøter i året. I tillegg til disse samarbeidsgruppene er det opprettet et fagnettverk for barn og unge i Helse Fonna, som går på tvers av helseforetak, kommune og høyskole. Nettverket samles 3-4 ganger i året for bl.a å utveksle kunnskap om hvordan jobbe med denne målgruppen. En av Familieambulatoriets roller i nettverket har vært å sette barnet som fremdeles er i magen på dagsorden. Hvem er pasientene og hvor kommer de fra? Det er inntil tre timers kjøring fra ende til annen i Helse Fonna, men de største kommunene med flest beboere ligger i nærheten flest brukere kommer fra Haugesund, Tysvær, Karmøy og Sveio. I de kommunene som ligger lengst vekk, har teamet hatt en del telefonkonsultasjoner med jordmor, ruskonsulent eller fastlege på den måten kan også disse områdene dekkes. 20

22 Både mor og/eller far kan motta tilbud om oppfølging, og brukernes alder er alt fra 17 til oppe i 40-årene. Barnet blir også automatisk innskrevet etter fødsel. I år er det nytt at alle barn som har vært eksponert for medikamenter eller rusmidler i svangerskapet skal få tilbud om en systematisert oppfølging i Familieambulatoriet på eget grunnlag og uavhengig av om foreldrene selv mottar tilbud i Familieambulatoriet. Denne oppfølgingen kommer i stedet for oppfølging på barnepoliklinikken og i Habiliteringstjenesten. Inklusjonskriteriene er pågående eller tidligere rusproblematikk, eller psykisk helseutfordringer hos pasienten eller hos nærmeste familie (det trenger ikke å foreligge en diagnose). Førstegangskontakt kan opprettes fra påvist graviditet og frem til barnet er tre mnd, med mindre barnet har vært ruseksponert i svangerskapet da tas også eldre barn inn for å avdekke evt. skjevutvikling. Henvisninger kommer fra flere hold. Mange kommer fra gynekologisk poliklinikk i svangerskapet, eller fra ultralydjordmødre etter 18. svangerskapsuke. Ellers kommer henvisninger fra fødeavdelingen, nyfødtintensiv, DPS, helsestasjon og jordmødre i kommunen, psykisk helse- og rustjeneste i kommunen, barneverntjenesten, samt fra Haugaland A-senter og enkelte fastleger. Brukere kan også henvise seg selv. Det er ønskelig, men ikke nødvendig, at henvisningene er skriftlige, mens interne henvisninger gjøres enkelt via DIPS-systemet. Fra henvisningen kommer inn til pasienten er invitert til oppstartsamtale, går det rundt én til to uker. Hastesaker prioriteres, og da går det vanligvis få dager fra henvisning til oppstart. Tilbudets innhold Familieambulatoriet har en todelt funksjon: Oppdragsdokument 2013, Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Vest RHF: Kap 781, post 79 Barn som pårørande Følgjande formål blir dekte av løyvinga på 4 mill. kr: Oppretting av lågterskeltiltak / familieambulatorium. Det skal leggjast særleg vekt på langsiktig oppfølging av familiar med barn med alkoholsyndrom og barn av mødrer i LAR-behandling. Styrking av kunnskapen om førebygging av rusmiddelskadar hos barn. Forankring av arbeidet med barn som pårørande. Helse Vest RHF skal samarbeide med Helse Sør- Øst RHF om mandat og referansegruppe for kompetansenettverket BarnsBeste ved Sørlandet sykehus HF. Styringsdokument 2013 fra Helse Vest RHF til Helse Fonna HF: Mål 2013 Styrking av kunnskapen om førebygging av rusmiddelskadar hos barn Bidra i planleggingen av et lågterskeltiltak/ familieambulatorium i regionen, for å ivareta oppfølging av familier med barn med alkoholsyndrom og barn av mødre i LAR-behandling. - Familieambulatoriet er en koordinerende instans som har som oppgave å bidra til at barnet og den voksne blir fulgt opp gjennom avtalt løp. De ulike deltjenester skal gis i de ordinære tjenestesystemene som Familieambulatoriet har samarbeidsavtaler med. - Familieambulatoriet har klinisk kompetanse på undersøkelse og oppfølging når det gjelder rusproblematikk, fysisk/psykisk helse, kartlegging, utvikling og samspillsmetodikk. Familieambulatoriet kan hjelpe kommunale tjenester med konkrete kliniske vurderinger. Teamet jobber mest poliklinisk og noe ambulant, med dagarbeidstid tirsdag til fredag. Tilbudet består av et innledende møte med jordmor/helsesøster og spesialpedagog, helst i graviditet, hvor pasientens behov kartlegges med ulike skjemaer for å finne ut hvor utfordringene ligger, hva slags hjelpeapparat pasienten allerede har rundt seg, og hva pasienten ønsker hjelp med i Familieambulatoriet. Videre jobbes det i graviditeten med fokus på tilknytning til barnet. Etter fødsel besøker kontaktperson fra teamet familien på barselavdelingen, og utfører Newbord Behavioural Observation (NBO) sammen med foreldrene. Når familien er kommet hjem tilbys hjemmebesøk der ny NBO utføres. Etter noen flere hjemmebesøk, får familien videre oppfølging med polikliniske 21

23 samtaler. Det jobbes med å løfte barnets behov, hjelpe foreldrene med å forstå hvem barnet er, og gi den støtten de trenger for å ta vare på barnet på best mulig måte. Foruten NBO, er verktøy som benyttes blant annet Relasjonell Sirkel, COS-veiledning (fra barnet er rundt 6 mnd) og ADBB (Alarm Distress Baby Scale, fra barnet er 3 mnd). Ellers er jordmor og helsesøster i teamet sertifisert i å gi prevensjonsveiledning. Oppfølgingen som gis avhenger videre av familiens behov. Ved rusproblematikk har Familieambulatoriet et samarbeid med Gynekologisk poliklinikk som tar urinprøver, gjør vekstkontroller og jordmorkontroller. Rusoppfølging kan familien få på Haugaland A- senter. Dersom det avdekkes annen alvorlig problematikk hos foreldre, henvises det videre til behandlingsapparatet innen psykisk helsevern eller andre type tjenester. Ved avdekking av skjevutvikling av barnet henvises det også videre, enten til BUP, habiliteringstjenesten eller barneseksjonen. Kontakthyppigheten i svangerskapet er rundt hver 14. dag, og hyppigere ved rusproblematikk da i kombinasjon med Gynekologisk poliklinikk. Samme kontakthyppighet fortsetter ofte etter fødsel, da med hjemmebesøk til å begynne med hvis dette er ønskelig. Oppfølgingen fortsetter poliklinisk ved behov, og noen har i perioder kun behov for telefonkontakt f.eks. en gang i måneden. Barneundersøkelser er en obligatorisk del av tilbudet for familien, og foregår ved 2- og 6-måneders alder, ett år og deretter årlig. Psykolog og barnelege har hovedansvar for gjennomføringen av barneundersøkelsene, og familiens kontaktperson i Familieambulatoriet deltar også. Rapporten fra undersøkelsene sendes, etter samtykke fra foreldrene, til helsestasjon og fastlege samt foreldrene selv. Familieambulatoriet har differensiert hyppigheten og varighet for barnets oppfølging ut fra problematikk og evt. type eksponering med fordeling i grønn, gul og rød gruppe. Barn i grønn gruppe har foreldre med en psykisk helseutfordring. Her tilbys barnet barneundersøkelser frem til barnet er to år, med mindre det er indikasjoner for noe annet. Foreldrene fortsetter likevel oppfølgingen frem til barnet når skolealder. Barn i gul og rød gruppe har oppfølging frem til de er 5-6 år, med noe tettere oppfølging av barn i rød gruppe, som har foreldre i LAR-behandling. Barn i gul gruppe har annen type rus- eller medikamenteksponering, og kan flyttes opp til rød gruppe dersom det vurderes behov for tettere oppfølging pga. massiv ruseksponering. I tråd med oppfølgingsanbefalingen i LARretningslinjen, samarbeides det med habiliteringstjenesten som ved 3 og 5 år gjør en kognitiv vurdering av barnet. Familieambulatoriet ved Helse Fonna fortsetter i fast drift, og høsten 2018 vil det også foreligge en intern evaluering. FAKTABOKS: FAMILIEAMBULATORIET HELSE FONNA Etablert år 2014 Organisatorisk plassering Barneseksjonen, Medisinsk klinikk Antall årsverk 3,4 Sykepleier med ruskompetanse (80%) Helsesøster (80%) Spesialpedagog (70%) Fagkompetanse i Jordmor (50%) bemanning Jordmor (20%) Psykolog (20%) Barnelege (20%) Opptaksområde Helse Fonna Antall fødsler Ca 2000 Inntak fra/til Påvist graviditet 3 mnd etter fødsel Oppfølging frem til Skolealder Aktive pasienter Nye pasienter i (54 voksne/52 barn) 64 (34 voksne/30 barn) 22

24 Familieambulatoriet Tertnes, Helse Bergen Etablering og organisering Midlene til Barn som pårørende ble ytterligere styrket i oppdragsdokumentet til Helse Vest RHF for Helse Vest utlyste derfor midler til etablering av et tilbud til denne gruppen, og Helse Bergen HF ved Avdeling for rusmedisin (AFR) søkte om og fikk tildelt disse midlene. Avdeling for rusmedisin ved Helse Bergen, seksjon Tertnes, åpnet Familieambulatoriet i november Familieambulatoriet består av 1. Poliklinikk/ambulerende familieteam for gravide med stabil rusmestring og familier med rusrelaterte utfordringer med barn inntil skolealder. 2. Sengepost med tre plasser for gravide og mødre med nyfødt barn - én ordinær seng, én akutt-seng og én brukerstyrt seng. Bemanning og samarbeid Et sentralt element i tilbudet er å ha et kompetent tverrfaglig team som er lett tilgjengelig for målgruppen. Teamet består av 9,3 årsverk fordelt på 10 ansatte. Blant miljøpersonalet finnes det psykiatrisk sykepleier, to sykepleiere, to vernepleiere, barnevernspedagog, psykiatrisk hjelpepleier, miljøterapeut, psykologspesialist og legespesialist i rus og avhengighet. Utenom Familieambulatoriet, finner man på Tertnes også en tvangspost og en døgnavdeling for kvinner, og en del av personalet går på tvers av disse enhetene. Familieambulatoriet har derfor også tilgang til sosionom en dag i uken, fysioterapeut to dager i uken, psykiater 2-3 dager i uken, lege i spesialisering (LIS) 3-4 dager i uken, samt kunstterapeut og musikkterapeut som et tilbud til de som er innlagt. Siden de tre enhetene deler på kompetansen, kan Familieambulatoriet ha inneliggende gravide kvinner med tvangsparagraf Det er sjelden behov for fagkompetanse utenom det som finnes på Tertnes. Når det gjelder samarbeid med førstelinjetjenesten, har Familieambulatoriet faste møter og jevnlig kontakt med forsterket helsestasjon (Rusfri start på livet), som de fleste av deres pasienter også har oppfølging fra. De deltar også stort sett i ansvarsgruppe sammen med forsterket helsestasjon, samt på fødselsforberedende møter (sammen med KK). Det foreligger også et samarbeid med barneverntjenesten og NAV-kontorene, men grad av samarbeid varierer mellom de ulike kommunene og bydelene pga. ulik organisering. NAV og ruskonsulenter treffes på ansvarsgruppemøter. Familieambulatoriet oppfordrer alle sine pasienter til selv å ta kontakt med barnevernet og opprette samarbeid før fødsel, men melder ved bekymring. Nye retningslinjer pålegger også Familieambulatoriet å melde fra når gravide kvinner legges inn på tvangsparagraf. Ellers kan også samarbeid med barnehage, skole og evt. PPT (pedagogisk-psykologisk tjeneste) kobles på. 23

25 Avdeling for rusmedisin Poliklinikk LAR Seksjon Askøy Seksjon Tertnes Seksjon Floen Familieambulatoriet Døgnbehandling kvinner Tvangspost Hvem er pasientene og hvor kommer de fra? Målgruppen for Familieambulatoriet er gravide kvinner som er rusmiddelavhengige, gravide kvinner i LAR, foreldre med barn som har vært eksponert for rusmidler og/eller LAR-legemidler i fosterlivet eller i småbarnsperioden, samt barnets nærmeste familie og omsorgspersoner med særlig vekt på medforelder. Barnet betraktes som pårørende og har ikke egen journal, men det utgjør indirekte hovedmålgruppen for tilbudet. Opptaksområdet til Helse Bergen består av 22 kommuner. Familieambulatoriet har siden oppstart hatt oppfølging av rundt pasienter, hovedsakelig fra Bergen og omegn, til tross for aktivt arbeid med å spre informasjon om tilbudet til fastleger og helsestasjoner til alle kommunene. De er hovedsakelig kvinner i LAR-behandling og/eller med blandingsrusproblematikk mødre med inntak av kun alkohol er det lite av. En del henvisninger kommer fra forsterket helsestasjon «Rusfri start på livet». Ellers kommer henvisninger fra fastlege, NAV sosialtjeneste eller barneverntjenesten. Andre enheter innenfor spesialisthelsetjenesten som henviser til Familieambulatoriet er Kvinneklinikken, LAR eller andre enheter i TSB. Pasienter kan også selv ta kontakt, men det ønskes en skriftlig henvisning, så i slike tilfeller knyttes det på en instans som kan skrive henvisning. Når ny henvisning mottas vurderes denne i inntaksmøte med ansvarlig behandler. Deretter kalles pasienten inn, sammen med henviser og eventuelle andre barn, til innkomstsamtale (dersom innleggelse) eller oppstartsamtale (dersom ambulant oppfølging) med teamleder og psykolog. Her besluttes hvem som skal være kontaktpersoner. Pasienten som henvises kommer som regel inn på dagen eller i løpet av få dager. Tilbudets innhold Familieambulatoriet er en klinisk støttefunksjon, og et supplement til eksisterende tilbud. Tilbudet er fleksibelt og Tildelingsbrev 2014 Helse Vest RHF til Helse Bergen HF: Helse Vest RHF er tildelt ( ) kr 7,1 mill. til «barn som pårørende», jf. Årets oppdragsdokument fra Helseog omsorgsdepartementet. Satsningen innen barn som pårørende er styrket i 2014 (kr 4 mill. i 2013). Midlene til barn som pårørende vil i hovedsak gå til familieambulatorium i Helse Fonna (videreføring) og i Helse Bergen (nytt). Helse Fonna: - kr 3 mill. til videreføring av familieambulatorium - kr 0,1 mill. til generell styrking av «barn som pårørende»-arbeidet Helse Bergen: - kr 3 mill. til å opprette familieambulatorium - kr 0,2 mill. til generell styrking av «barn som pårørende»-arbeidet 24

26 oppsøkende. Teamet tilbyr oppfølging over tid, og tilbudet tilpasses familiens individuelle og vekslende behov. Mødrene starter stort sett oppfølging i svangerskapet, men det er også mulig å starte etter fødsel, dersom barnet har vært eksponert for rusmidler eller LAR-legemidler i fosterlivet eller i småbarnsperioden. De fleste starter på dagen med en innleggelse i døgnposten med poliklinisk og ambulant oppfølging i etterkant, selv om noen også starter med ambulant oppfølging og kanskje ikke har noen innleggelser i det hele tatt. Pasientene kan også legges inn flere ganger i oppfølgingsperioden. Innleggelse er for mor, barn og eventuelle søsken, og er inntil to uker eller lenger etter vurdering. Type oppfølging tilpasses den enkelte, men er som regel langvarig og over flere år, frem til barnet når skolealder eller lenger hvis det vurderes som nødvendig, eller dersom det kommer nye søsken. Ambulant oppfølging har til nå vært hovedarbeidsformen for pasienter som ikke er inneliggende. Der det er aktuelt og ønskelig er far også aktiv i oppfølgingen, og det tilbys både felles og separate samtaler. Ved behov for behandling av psykiske lidelser henvises det til psykisk helsevern og startes et ROP-forløp, og ved behov for oppfølging av samspillsproblematikk henvises det til BUP. I oppfølgingens startfase kartlegges familiens helhetlige situasjon, slik at støtte- og hjelpetiltak settes inn ved behov og egne ressurser stimuleres og styrkes. Nettverkskartleggingsskjema benyttes. Teamet bistår til at pasienten får relevant behandling, noe som kan være av avgjørende betydning for barnet. Pasienten får tilbud om kriseplan/behandlingsplan. I videre oppfølging får pasienten individuelle samtaler med behandler (psykolog, psykiater og lege), og støttesamtaler med kontaktpersoner i miljøpersonalet, med fokus på blant annet rusmestringsstrategier, kriseplan og nettverksbygging. Familieambulatoriet tilbyr også kurs i COS-P (Circle of Security Parenting) flere ganger i året, både for innlagte pasienter og andre. Inneliggende pasienter kan tilbys gruppeterapi sammen med kvinneposten tre dager i uken, et gruppetilbud de kan velge å fortsette med som et poliklinisk tilbud etter utskrivelse. Det foregår også ukentlig pasientundervisning. Videre har Familieambulatoriet følgende ansvar og oppgaver (ref. Samhandlingsprosedyre, 2017): Være et støttende og koordinerende team som tilbyr informasjon, råd, veiledning, samtaler, deltakelse på samarbeids-/ansvarsgruppemøter, bistand i kontakt med hjelpeapparatet m.m. både under graviditet og etter fødsel, fram til barnet når skolealder Være spesielt oppmerksomme på at også menn i målgruppen følges opp Ha fokus på rusfrihet og vurdere behov for frivillige tiltak for å sikre rusfritt svangerskap i samarbeid med NAV sosialtjeneste Melde bekymring til NAV sosialtjeneste ved mistanke om rusinntak hos gravide Støtte den gravide i utviklingen av en identitet som mor og i tilknytningen til barnet i magen i samarbeid med aktuelle eksterne instanser Tilby kartlegging, råd og veiledning om tema som er særlig relevant for målgruppen (kosthold, søvnhygiene, fysisk aktivitet, røykavvenning m.m.) som er viktig spesielt under svangerskapet for å redusere svangerskapskomplikasjoner og lav fødselsvekt hos nyfødte Tilby individuelt tilrettelagt forberedelse til fødsel og foreldreskap, inkludert plan for fødsel og barseltid, og omvisning på føde- og barselavdeling (i samarbeid med helsestasjonen, Kvinneklinikken og Barneklinikken) Tilby ambulante besøk under innleggelse på barselavdelingen og evt. på barneklinikken Vurdere behov og mulighet for innleggelse (tidligere sagt inntil to uker, men blir vurdert individuelt) av mor og barn etter fødsel Gi råd og veiledning om prevensjon Kontakthyppigheten ved ambulant og poliklinisk oppfølging varierer. Når Familieambulatoriet tar sanksjonære urinprøver og medisinske urinprøver på oppdrag fra NAV og Barneverntjenesten, gjøres 25

27 disse under hjemmebesøk, og oppdragsgiver vurderer behovet for hyppigheten av disse. Jordmor er på banen nærmere fødsel, i samarbeid med kommunehelsetjenestens svangerskapsoppfølging, og lager en fødselsplan. Etter fødsel, hvis pasienten er stabil og går til fastlege eller helsestasjon, reduseres hjemmebesøkene (og urinprøver) til rundt én gang i uken. Oppfølgingen avtar ofte, men ikke alltid, etter noen år, og periodevis kan det være samtale hver 14. dag eller så sjeldent som én gang i måneden noen pasienter velger å avslutte kontakten, mens andre finner en trygghet i sporadisk kontakt. Familieambulatoriet vil kunne fungere som en koordinator for aktuelle instanser som er koblet på familien, enten det er innenfor spesialisthelsetjenesten eller førstelinjetjenesten. Teamet vil også rådføre seg med aktuelle samarbeidspartnere både internt og eksternt for å vurdere riktig bistand til familien. Innenfor øvrig spesialisthelsetjeneste, har Familieambulatoriet tett samarbeid og faste møter med Kvinneklinikken og fødeavdeling, og også tett samarbeid med barneklinikken i forbindelse med barn født med abstinenser og som trenger abstinensbehandling. Ved innleggelse på barneklinikken, får mor og barn hyppig oppfølging der av Familieambulatoriet. Det er også et samarbeid med ruspoliklinikken. Familieambulatoriet ved AFR fortsetter fremover i fast drift på samme måte som i dag. FAKTABOKS: FAMILIEAMBULATORIET HELSE BERGEN Etablert år 2014 Organisatorisk plassering Seksjon Tertnes, Avdeling for ruslidelser (AFR) Antall årsverk 9,3 Psykiatrisk sykepleier 100 %(teamleder) Sykepleier 80% (x2) Vernepleier 100% (x2) Fagkompetanse i Barnevernspedagog 100% bemanning Psykiatrisk hjelpepleier 100% Miljøterapeut 70% Psykologspesialist 100% Legespesialist rus 100% Opptaksområde Helse Bergen (22 kommuner) Antall fødsler Ca 5300 Inntak fra/til Påvist graviditet skolealder Oppfølging frem til Skolealder Aktive pasienter 38 (pr sept 2018) Nye pasienter i 2017 Ca 10 26

28 Familieambulatoriet Nord-Trøndelag Team Namsos Helse Midt-Norge Helse Sør-Øst Helse Nord Helse Vest Familieambulatoriet Nord-Trøndelag Team Levanger Forebyggende familieteam Vestre Viken Forebyggende familieteam Universitetssykehuset Nord-Norge Familieambulatoriet Helse Fonna Familieambulatoriet Helse Bergen Oppstart Høst 2007 Vår 2008 Oktober 2008 Januar 2014 Mars 2014 November 2014 Bjørgen og Westerlund, Bjørgen og Westerlund, Karlson, 2012 Nei Eriksen og Heimestøl, 2016 Nei Evaluert Organisatorisk plassering Poliklinikk, BUP, Klinikk for kvinne, barn og familie Familieseksjon, BUP, Klinikk for kvinne, barn og familie Opptaksområde Sykehuset Namsos Sykehuset Levanger ROP-poliklinikken, Asker DPS, Klinikk for psykisk helse og rus Klinisk virksomhet: Asker og Bærum Knutepunktfunksjon: Vestre Viken Ruspoliklinikken, Barneseksjonen, Medisinsk Rusavdelingen, Psykisk helse og klinikk rusklinikken Universitetssykehuset Nord- Helse Fonna Norge og Finnmarkssykehuset Seksjon Tertnes, Avdeling for ruslidelser Helse Bergen Antall årsverk 1,8 2 4,6 4,2 3,4 9,3 Fagkompetanse i bemanning (delprosentstilling) Målgruppe Psykiatrisk sykepleier Jordmor (80) Gravide/blivende fedre med psykisk helse- og/eller rusproblemer Jordmor (80) Spesialpedagog (80) Jordmor (40) Gravide/blivende fedre med psykisk helse- og/eller rusproblemer Jordmor/psykiatrisk sykepleier med master i klinisk helsearbeid Psykologspesialist - barn og voksen Psykologspesialist rus og avhengighet Klinisk sosionom med Klinisk barnevernspedagog spesialisering i rus og Psykiatrisk sykepleier avhengighet Helsesøster Klinisk sosionom med spesialisering i familieterapi Psykolog (20) Jordmor (60) Gravide/sped-/småbarnsforeldre Gravide/sped-/ småbarnsforeldre med psykisk helse- og/eller med psykisk helse- rusproblemer og/eller rusproblemer Sykepleier med ruskompetanse (80) Helsesøster (80) Spesialpedagog (70) Jordmor (50) Jordmor (20) Psykolog (20) Barnelege (20) Gravide/blivende fedre med psykisk helse- og/eller rusproblemer Psykiatrisk sykepleier Sykepleier (80) x2 Vernepleier x2 Barnevernspedagog Psykiatrisk hjelpepleier Miljøterapeut (70) Psykologspesialist Legespesialist rus og avhengighet Gravide/sped-/småbarnsforeldre med rusavhengighet eller i LAR Inntak fra - til Påvist graviditet - 2 mnd etter fødsel (Barn tas inn frem til skolealder) Påvist graviditet fødsel Påvist graviditet - skolealder Påvist graviditet - skolealder Påvist graviditet - 3 mnd etter fødsel (Ruseksponerte barn tas inn frem til skolealder) Påvist graviditet - skolealder Oppfølging frem til Skolealder Skolealder Skolealder Skolealder Skolealder Skolealder Antall fødsler årlig i Ca 350 Ca 1000 Ca 2000 Ca 2800 Ca 2000 Ca 5300 opptaksområde Antall aktive Ca 55 (+ barnepasienter) Ca 115 (+ barnepasienter) 106 (både voksne og barn) (per sept. 2018) 112 (per mars 2018) pasienter (per feb. 2018) (per feb. 2018) (per juni 2018) (per sept. 2018) Antall nye pasienter 35 voksne Ca 65 voksne voksne, 30 barn Ca 10 i 2017 (+ barnepasienter) (+ barnepasienter)

29 Tiltak lagt til ordinær svangerskapsomsorg Ullevål-team Oslo universitetssykehus Ullevål-team har historie tilbake fra 70-tallet, og tilbyr oppfølging av målgruppen under svangerskapet og barselperioden. Bakgrunn og organisering Ullevål-team har eksistert siden 1981, men har historikk helt fra Utgangspunktet var den gangen et behov for et samlet tiltak for å forebygge abstinenssymptomer hos nyfødte barn. Ansvaret for de gravide kvinnene med rusproblemer ble forankret på fødeavdelingen på Ullevål sykehus i 1976, med bakgrunn i at man der har kontakt med kvinnen og et tett samarbeid med nyfødt intensiv. I 1981 ble Ullevål-team etablert. Målgruppen har siden den gang utvidet seg fra i hovedsak kvinner med rusproblemer, til kvinner med ekstra belastninger også i form av psykiske og psykososiale problemer. Ullevål-team består i dag av tre personer i 100% stilling to jordmødre og én klinisk sosionom. I tillegg er teamet tilknyttet gynekolog og pediater, samt psykolog og psykiater. Det er også tett kontakt med BUP sped- og småbarnsteam, DPS og nyfødt-/nyfødt intensivavdelingen. I tillegg er RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser) er en samarbeidspartner, og teamet har tett kontakt med kommunale helsestasjoner. I samarbeidet med primærhelsetjenesten og øvrig spesialisthelsetjeneste både innad i og utenfor Ullevål sykehus, drøfter teamet jevnlig enkeltsaker. Ved behov kan de ringe etter spesialister og få time med den gravide innen kort tid. Kvinneklinikken Fødeavdelingen Gynekologisk avdeling FoU avdeling Fostermedisinsk seksjon Fødsel, Rikshospitalet Obstetrisk seksjon, Ullevål Svangerskap, Ullevål Føde/barsel A og B, Ullevål Kontorseksjon kvinne Barsel, Rikshospitalet Obs.post gravide, Ullevål Svangerskapspoliklinikken, Ullevål Føde-gyn mottal, Ullevål Ullevålteam

30 Hvem er pasientene og hvor kommer de fra? Det er stor pågang av kvinner som henvises til Ullevål-team, med et bredt spekter av problemstillinger. Det foregår en viss fordeling av pasientgruppen med Ullevål sykehus sitt Gaiateam, hvor det er jordmødre som snakker med kvinner som har fødselsangst. Men dersom fødselsangsten bunner i en mer kompleks psykisk sykdomshistorie eller rusproblematikk, vil kvinnen skrives inn til Ullevål-team. Selv føler teamet at de kun greier å ta toppen av isfjellet, ettersom de har såpass stor pågang og liten bemanning, og pasientgruppen består av relativt tunge case kvinner med lettere psykiske eller psykososiale problemstillinger blir ikke tatt inn. For å kunne prioritere riktig er teamet avhengig av skriftlige henvisninger, men kvinnen kan selv også ta kontakt. Da vurderes det om den henviste trenger Ullevål-team eller om det er andre tiltak som kan være mer passende, og om det er nødvendig med oppfølging i svangerskapet eller om det er tilstrekkelig å ta en samtale etter fødsel. Kvinner med rusproblemer tas inn så tidlig som mulig i svangerskapet, ellers kan det være flere ukers ventetid for å komme til Ullevål-team. Det er fritt sykehusvalg, men opptaksområdet til Ullevål-team er i utgangspunktet Oslos 15 bydeler, eller opptaksområdet til Ullevål sykehus og Rikshospitalet. Tre av bydelene (Bydel Stovner, Alna og Grorud) tilhører Ahus, så noen ganger henvises kvinner fra disse bydelene dit. Ullevål-team hadde tidligere en landsdekkende funksjon på en del områder, men etter etableringen av familieambulatorier og tilsvarende modeller har det blitt en innskrenking. På Rikshospitalet og Ullevål sykehus er det til sammen 9800 fødsler i året. Henvisninger kommer, i tillegg til fra kvinnen selv, fra fastlege, helsestasjon, sosialtjenesten, barneverntjenesten, Pro Senteret, sosionomtjenesten på sykehuset, poliklinikken på sykehuset eller fra barselavdelingen. Pasientene til Ullevål-team tilhører alle samfunnslag og det er stor spredning innenfor fertil alder. Kvinnene er både høyt og lavt udannet, og lever enten i parforhold eller alene. De sliter med enten rus, psykiske eller psykososiale problemer eller psykisk utviklingshemming. Det som kjennetegner pasientgruppen er kompleksiteten i problemstillingene. Barnet er ikke definert pasient hos Ullevålteam, men hos nyfødt intensivavdelingen som de samarbeider tett med. Veldig sjelden skrives far inn som pasient, oftere hender det han henvises videre. Når det er en far, så vil det alltid søkes å involvere ham. Tilbudets innhold Teamet tar inn kvinner i svangerskapet og frem til de skrives ut fra føde-/barselavdeling. Kontakten starter helst så tidlig som mulig i svangerskapet, men også etter at kvinnen har født. De fleste kvinner kommer inn til Ullevål-team etter svangerskapsuke. Tilbudet består av omvisning på fødeavdelingen og polikliniske samtaler, noen ganger med kvinnen alene, men også med kvinnens partner dersom begge ønsker det. Hvor mange konsultasjoner kvinnen trenger varierer de fleste har én eller to, men noen kan ha så mange som 10. I første samtale brukes et skjema for å kartlegge rusbruk, medikamentbruk, hvorvidt det er behov for svangerskapsoppfølging og hvorvidt andre behandlere er inne i bildet. Deretter ligger fokuset på forebygging av skjevutvikling hos barnet hvordan barnet har det både i fosterlivet og i barseltiden, samspill, og om kvinnen har kapasitet til å se barnet sitt. Med en mentaliseringsbasert tankegang, brukes det motiverende intervju hvor kvinnen får styre mye av den første samtalen. Det stilles spørsmål om viktige områder som har med foreldrekompetanse å gjøre, samt livssituasjon og økonomi. Ullevål-team har en koordinerende funksjon, og har oppfølgingsmøter om det konkrete rundt fødselen planlegging av fødsel og omvisning på føden. Det handler om å legge til rette for en best mulig start etter at barnet er født, og gi vurdering og veiledning fra barselavdelingen. Så langt det lar seg gjøre, legges det til rette for at parene kan få enerom på barselavdelingen, og der gjøres også observasjoner mens mor og barn er inneliggende. Barneverntjenesten kalles aldri inn uten at 29

31 det er konsultert med mor, og føles trygt for henne. Teamet benytter seg ellers mye av ekstern kompetanse, og henviser for eksempel til psykiater og psykolog for behandling. Etter fødsel henviser teamet ofte videre til BUP sped- og småbarnsteam, eller andre aktuelle instanser som for eksempel psykiatrisk sykepleier eller barneverntjenesten i kommunen. Kvinnen kan selv ta kontakt med Ullevålteam opp til 14 dager etter utskrivelse fra barselavdelingen. Veiledning og samarbeid Telefoner kommer fra hele landet til Ullevål-team for å få råd og veiledning på ulike case. Teamet bidrar da med sine erfaringer, råd om hvilke instanser som bør inn etc. De er opptatt av å ansvarliggjøre primærhelsetjenesten som ofte har kvinnen oftere hos seg eksempelvis bør fastlegen og sosialtjenesten komme på banen så tidlig som mulig dersom det er rusproblematikk. Det er viktig å aktivere bydelene, men når kvinnen er pasient hos Ullevål-team, vil det alltid være i samarbeid med henne at man kontakter for eksempel helsestasjon eller barnevern. Ullevål-team jobber også mye med oppfølging av ansatte på kvinneklinikken, og underviser om mor og barn-tilknytning, oppfølging og observasjon, dokumentasjon og bevisstgjøring av å ta ansvar for det som observeres. Dette fordi kvinnen er innlagt i kort tid, og det er begrenset hva man greier å fange opp av problematikk. I ettertid kan det komme inn saker fra barneverntjenesten, som har falt under radaren mens kvinnene har vært inneliggende på barsel, eller mens kvinnen har blitt fulgt opp i primærhelsetjenesten. Teamet får ofte spørsmål fra barneverntjenesten i etterkant, gjerne også fra langt tilbake i tid. Dokumentasjon er derfor viktig i denne sammenheng. Dersom det er omsorgsovertakelse kan det også hende teamet må være vitner i fylkesnemnda. Ullevål-team ønsker seg en utvidelse, både for å kunne drive ambulant arbeid og utføre hjemmebesøk, men også for å kunne ivareta pasientgruppen i større grad ved for eksempel å ha noen sengeopphold, svangerskapsoppfølging etc. Ønsket, forteller teamet, hadde vært å ha et tilbud som var tilpasset de enkelte brukerne som alle har ulike problemstillinger og utfordringer. FAKTABOKS: ULLEVÅL-TEAM, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS Etablert år 1981 Organisatorisk plassering Fødeavdelingen, Ullevål sykehus Antall årsverk 3 Jordmor Fagkompetanse i Jordmor bemanning Klinisk sosionom Opptaksområde Oslo (15 bydeler - deler tre bydeler med Ahus) Antall fødsler Ca 9800 Inntak fra/til Påvist graviditet utskrivelse fra barsel Oppfølging frem til 14 dager etter utskrivelse fra barsel Aktive pasienter Varierer daglig Nye pasienter i

32 Ahus-team Akershus universitetssykehus Ahus-team har historie tilbake fra 90-tallet, og tilbyr oppfølging av målgruppen under svangerskapet og barselperioden. Bakgrunn og organisering Ahus-team startet som prosjekt i 1996 med utgangspunkt i å jobbe primært med gravide med rusproblemer, og gravide i LAR. I 1998 gikk Ahus-team over til fast drift. Den gangen bestod teamet av en fagkonsulent ved avdeling rus- og avhengighet (ARA) og en jordmor i halv stilling ved kvinneklinikkens poliklinikk, men i dag består teamet av tre ansatte som alle er jordmødre. Organisatorisk var Ahus-team delt mellom kvinneklinikkens poliklinikk og fødeavdelingen. I dag er teamet i sin helhet plassert i poliklinikken, noe som oppleves som en bedre løsning med tanke på å få større grad av kontinuitet, men også fordi poliklinikken ikke er turnusbasert og det dermed er lettere å få gjennomført kursing av de ansatte. Ahus-team har rammefinansiering og innsatsstyrt finansiering (ISF). Midlene er øremerket med 1,2 millioner i året, men det er først i nyere tid at disse midlene har havnet på rett sted. Polikliniske konsultasjoner kodes, noe som har vært utfordrende med tilsynspasienter som ligger på andre avdelinger noe teamet har ganske mange av. Tilbudet er gratis for pasientene. Føde og barsel Gynekologi Forskning Polikliniske tjenester Barselpoliklinikk Kontortjenester Kvinneklinikken Fødepoliklinikk Gynekologisk poliklinikk Ahus-teamet 31

33 Hvem er pasientene og hvor kommer de fra? Opptaksområdet for Ahus-team er Follo, øvre og nedre Romerike, samt Oslo-bydelene Grorud, Alna og Stovner. Det er ca 5200 fødsler i året, og antall nye henvisninger i 2017 var ca 200. Det tas også imot gjestepasienter fra kommuner som ikke ligger runder Ahus sitt opptaksområdet. Målgruppen består av gravide med rus- og psykiatriproblematikk, men det tas også inn pasienter på sosial indikasjon, f.eks. ved vold i hjemmet, graviditet i veldig ung alder, eller sosioøkonomiske utfordringer. Det må foreligge et visst funksjonsfall for at Ahus-team skal ta inn en pasient, og de er opptatt av at de skal være et supplement, og ikke et alternativ, til førstelinjetjenesten. Henvisninger der pasienten har lettere psykiske lidelser tas ikke automatisk inn i teamet, og det samme gjelder henvisninger på bakgrunn av fødselsangst disse skal til sykehusets Embla-team. Tidligere bestod pasientgruppen stort sett av gravide med rusproblematikk, men i dag er det mest psykiatri blant pasientene til Ahus-team. Pasientene er nesten alltid kvinner som kommer fra vanskelige oppvekstforhold med rus- og/eller psykiatriproblematikk bakover i generasjoner. De siste tre årene har teamet opplevd å få en sterk økning i pasienter med depresjon og angstlidelser. Pasienter de derimot ikke ser så mye til som de skulle ønske, er de med smerteproblematikk og utfordringer med vanedannende medikamenter, der barnet egentlig burde følges opp og observeres på nyfødtavdelingen. Dette er pasienter som glipper fordi spesialisthelsetjenesten ikke er gjort kjent med pasientens medikamentbruk, og således ikke har noen indikasjon for å iverksette tiltak. En annen målgruppe er kvinner som har problemer med alkohol fra denne gruppen får teamet nesten ingen henvisninger. Man antar at det her er store mørketall, men per dags dato har man ingen metoder for å fange opp disse med mindre de selv eller annen hjelpeinstans informerer om problemstillingen. Henvisninger kommer oftest fra fastlege eller jordmor i kommunen, eller innad fra poliklinikken etter rutineultralyd i svangerskapsuke 20. At en stor andel av henvisningene kommer herfra, mener teamet er bekymringsverdig da det betyr at kvinnens problematikk og risiko for barnet ikke har blitt fanget opp i førstelinjen som den burde ha blitt innen den tid. Ellers kommer henvisninger også fra DPS, akuttpsykiatrisk avdeling, avrusning, lokal psykiatritjeneste eller barnevern, og pasientene kan selv også ta kontakt. Ventetiden er på ca. 2-3 uker. Pasientene kan henvises fra graviditet er påvist, men det er foretrukket at det har gått 12 uker før de tas inn hos Ahus-team, hvor de følges de opp frem til de skrives ut fra barsel. Fedrene er veldig ofte med på minst én eller to av konsultasjonene, men de blir ikke skrevet inn som pasient selv. Tilbudets innhold Ahus-team har dagarbeidstid på hverdager, men er tilgjengelig på telefon i helger og ferier. De jobber stort sett poliklinisk, men også ambulant, og drar på hjemmebesøk til noen av pasientene som ikke kommer seg til sykehuset. De reiser også ut på ansvarsgruppemøter med fastlege og andre oppfølgende instanser. Ved inntak benyttes et skjema for å kartlegge sosial bakgrunn, sosioøkonomiske forhold, rushistorikk, familie og nettverk og hjelpeinstanser. Oppfølgingen fra teamet består i å få tildelt en primærkontakt, gjennomgå henvisningen, og kartlegge hva pasienten har av hjelpeapparat rundt seg og hva de har behov for. Så kan det gjøres tilvekstkontroller, og forberedes et opplegg rundt fødsel og barseltid. Svangerskapskontroller er forbeholdt førstelinjen og gjøres ikke av Ahus-teamet. Ellers handler det om å få på plass et oppfølgingssystem i førstelinjen som kan ivareta hele familien også etter fødsel, og sørge for at de har et godt nettverk når de skrives ut. Det arbeides blant annet mye med å motivere for kontakt med barnevernet. I tillegg til polikliniske konsultasjoner består oppfølgingen også av telefonkontakt. Det foreligger et tett samarbeid med nyfødtavdelingen, og de har ad hoc møter om pasienter hvor man tenker at barnet skal innlegges for vurdering. 32

34 Når teamet trenger kompetanse utover jordmorfaget, henter de dette i stor grad fra konsultasjonliaisonspsykiatrisk, som består av fire psykiatere som bistår somatiske sengeposter på sykehuset. Kontakten er lavterskel og de stiller ofte opp dagen etter en forespørsel. En av psykiaterne kan også delta på en konsultasjon om det er behov for det, og de kan være med å gi anbefalinger angående medisinering. Pasientcaser diskuteres også med gynekolog, barneavdelingen eller sosionomtjenesten. I tillegg har teamet jevnlig kontakt med behandlerne som pasientene har i DPS, Avdeling rus og avhengighet, eller i førstelinjen. Sammen med pasienten blir det bestemt hvilke tiltak som skal settes i gang og hvem som skal følge opp. Det foreligger også et systematisk samarbeid i noen av kommunene, hvor teamet har jevnlige møter med ruskonsulent, jordmor, helsesøster, fastlege og/eller barnevern. I disse møtene diskuteres gravide som er i en risikosone anonymt eller med navn etter samtykke fra pasienten. Det er stor variasjon i hvor mye oppfølging den gravide trenger noen har behov for kun et par konsultasjoner, mens andre får langt mer oppfølging, opp til 10 konsultasjoner, i løpet av tiden hos Ahus-team. I slike tilfeller er det ofte snakk om angstproblematikk eller alvorlig psykiske diagnoser med tilhørende innleggelser i psykiatrien. I tillegg kommer en rekke samarbeidsmøter i kommunen, telefonkonsultasjoner med pasienten og med pasientens aktive behandlingsinnstanser: Dette innebærer at antall kontaktpunkter per pasienten ofte er betydelig høyere enn de faktiske polikliniske konsultasjonene med Ahus-team i forkant av fødsel. Pasientene som kommer til teamet følges normalt sett opp frem til de har født og reiser hjem fra barsel. For øyeblikket kartlegger man mulighetene for et forskningsstudie som tar sikte på å kartlegge utfallet for pasienter med psykiske lidelser ved oppfølging i Ahus-team. Det er foreløpig på planleggingsstadiet, og det er mulig at man vil forsøke å få til et samarbeid med flere tilsvarende team for å få et større datagrunnlag. I tillegg er det nylig utgitt en rapport som sammenligner Ahusteam sitt arbeid med arbeidet som gjøres i familieambulatorier. Rapporten er å finne på Kompetansebroen, som er Ahus sin nettportal for kompetansedeling. Ahus-teamet fortsetter etter planene i fast drift. FAKTABOKS: AHUS-TEAM, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS Etablert år 1996 Organisatorisk plassering Poliklinikk, Kvinneklinikken Antall årsverk 2,7 Jordmor Fagkompetanse i Jordmor bemanning Jordmor (70%) Opptaksområde Akershus universitetssykehus (21 kommuner og 3 bydeler i Oslo) Antall fødsler Ca 5200 Inntak fra/til Påvist graviditet utskrivelse fra barsel Oppfølging frem til Utskrivelse fra barsel Aktive pasienter Ca 230 Nye pasienter i

35 Lavterskeltilbud i tilknytning til kommune Ressursteam, St. Olavs hospital Etablering og organisering I forbindelse med tildeling av midler via statsbudsjettet, ble det i 2014/15 etablert et lavterskeltiltak ved St. Olavs Hospital, klinikk for rus og avhengighetsmedisin (rusklinikken), i samarbeid med Lade Behandlingssenter (privat leverandør med avtale med Helse Midt-Norge RHF) og Trondheim kommune v/ Midtbyen helsestasjon. Lavterskeltiltaket ble knyttet til et Ressursteam som var organisert som et byomfattende tiltak lokalisert ved Midtbyen helsestasjon. Opptaksområdet er altså begrenset til Trondheim. Målgruppen for tilbudet er gravide og småbarnsforeldre som har rusproblemer. Rusklinikken opprettet en prosjektstilling som samarbeidet tett med Ressursteamet. I tillegg fikk Lade Behandlingssenter tilsvarende midler og styrket oppfølging av samarbeidet med øvrige kommuner. Rusklinikkens bidrag var rusfokuserte samtaler, råd og veiledning for ansatte ved Midtbyen helsestasjon. Lade Behandlingssenter stilte parallelt med råd og veiledning gjennom samarbeidsmøter med omkringliggende kommuner. Tiltaket ble etter de første to årene videreført som et permanent tiltak i St. Olavs hospital. Kommunens ressursteam er nå fordelt på de fire bydelene. Begrunnelsen var å bedre kunne ivareta målgruppens behov gjennom å bygge flerfaglige team som kan bli kjent med, og ivareta familiens behov over tid, i nærmiljøet der de bor. Ressursteam er etablert ved helsestasjoner i bydel Heimdal, Lerkendal, Midtbyen og Falkenborg. Rusklinikken fortsetter å stille med en ressursperson ansatt i en 100% stilling som er ute i bydelene, og ledelsen ved St. Olavs Hospital ved fødeavdelingen og rusklinikken støtter arbeidet med å videreutvikle ressursteamene i bydelene. Målet er lav terskel for, og rask tilgang på spesialisthelsetjenester for målgruppen gravide rusavhengige og rusavhengige småbarnsforeldre. 34

36 Bemanning og samarbeid Teamene består av helsesøstre, jordmødre, helsesekretær, barnevernfaglige og sosialfaglige, fysioterapeuter, leger og psykologer. I løpet av våren 2018 ble det inngått - samarbeidsavtale mellom Trondheim kommune og St. Olavs hospital v/fødeavdelingen og rusklinikken, - avtale om veiledning til ansatte mellom Trondheim kommune og Lade behandlingssenter. Mange av de som jobber i Ressursteam har ikke erfaring fra arbeid med denne målgruppen, så det er et behov for kompetanseheving. I den forbindelse er det opprettet en arbeidsgruppe bestående av fagledere fra Ressursteamene, kommuneoverlege og nøkkelpersoner fra Barne- og familietjenesten (BFT) og Helse- og velferdskontorene (HVK). Rusklinikken har opplæring og kompetanseheving i form av kurs og deltakelse i faggruppemøter. Bydelenes ressursteam får i tillegg oppfølging fra rusklinikken sin faste representant, som deltar i faglige drøftinger og bidrar med kompetanseheving i teamene. Det er ukentlige team-møter i alle fire bydelene, og representanten fra rusklinikken gir løpende veiledning, og bidrar med direkte helsehjelp fra TSB straks det er identifisert behov for det. I forbindelse med utvidelsen av lavterskeltiltaket, ble det gjennomført to fagdager i første halvår av 2018, i samarbeidmed Lade Behandlingssenter og Trondheim kommune. I tillegg arrangerer Rusklinikken gratis kurs for alle som jobber i bydelenes ressursteam. Oppfølging av familier Brukerne henvises fra fastlege, ulike faginstanser i Barne- og familietjenesten ved Trondheim kommune, samt fra pårørende og brukere selv. Gravide og småbarnsfamilier der det foreligger rusproblemer får oppfølging, støtte og veiledning fra svangerskap, gjennom første leveår, til barnehage og skole. Det gjøres individuelle vurderinger av hvor lenge tiltaket skal pågå, men det kan også forstsette etter skolestart. Tilbudet er både poliklinisk og ambulant. Ved behov for foreldreveiledning i hjemmet, henvises familiene til Lade Behandlingssenter. Per september 2018 var det totalt 9 gravide og 42 barnefamilier som hadde oppfølging av ressursteam i bydelene. 35

37 Barneblikksatsningen Helse Møre og Romsdal Barneblikk er navnet på det pågående utviklingsarbeidet i Helse Møre og Romsdal, som skal utvikle tverrfaglige familieteam ved kommunale helsestasjoner i lokalsykehusenes fire vertskommuner. Familieteamene skal sørge for tettere oppfølging av gravide og familier med barn i førskolealder, der én av de voksne har psykisk helse- eller rusproblematikk. Etablering og organisering av utviklingsarbeid Barneblikk er navnet på det pågående utviklingsarbeidet i samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten i Møre og Romsdal, som siden 2016 finansieres av øremerkede driftsmidler som ligger i rammen av helseforetaket på 1,4 millioner i året. Oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet om å opprette lavterskeltilbud (Prop 1 S ( )) ble tatt tak i fra midten av Da kalte man sammen ressurspersoner fra helseforetaket og ulike kommuner, og opprettet en arbeidsgruppe som diskuterte hvordan oppdraget skulle løses. Arbeidsgruppen konkluderte med at tilbudet bør rettes mot tidlig intervensjon og ha sterk tilknytning til kommune. Det ble ansatt en koordinator for utviklingsarbeidet i april 2016, og styringsgruppen var på plass i juni I 2017 konkluderte en kartlegging av eksisterende tilbud til målgruppen at familiene som er aller mest belastet er godt ivaretatt, mens familier med milde til moderate vansker er vanskeligst å få et tilbud til. Dette er pga. den store pågangen av henvisninger av alvorlige saker til de ulike tjenestene, både de kommunale og i spesialisthelsetjenesten. Arbeidsgruppen kom frem til at hovedfokuset i opprettelse av et nytt tilbud derfor bør være på å fange opp familier og barn i risikosone og dermed komme inn på et tidligere stadium i problemutvikling, og slik forebygge at lette til moderate belastninger utvikler seg til å bli alvorlige. Tjenestetilbudet ble besluttet å legges til kommune, i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Vertskommunene til de fire sykehusene i Møre og Romsdal ble invitert inn som piloter, hvorav tre av disse takket ja; Molde, Ålesund og Kristiansund kommune. Da Volda kommune på det tidspunktet ikke ønsket å inngå samarbeid, ble i stedet nabokommunen Ulstein invitert inn som den fjerde pilotkommunen. Tanken bak å invitere lokalsykehusenes vertskommuner var at den fysiske nærheten vil gjøre samhandlingen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten mer tilgjengelig. På dette tidspunktet ble også en koordinator for utviklingsarbeidet ansatt. 36

38 Barneblikk skal utvikle familieteam ved de kommunale helsestasjonene, for tettere oppfølging av gravide og familier med barn i førskolealder, der en av de voksne har problemer med rus eller psykiske vansker. Fire prinsipper skal ligge til grunn for dette helsestasjonstilbudet: 1. Prinsippet om et helhetlig familieperspektiv hvor hele familien, inkludert eventuelle søsken, er målgruppe for tjenesten. Familiene skal avlastes fra å ha spredte tjenester. Spørsmålet om pasientjournal eller familiejournal som rommer og ivaretar hele familieperspektivet er en del av dette prinsippet. 2. Prinsippet om tverrfaglig sammensetning av familieteamene, der de instansene som er rundt familien i kommunen og i spesialisthelsetjenesten, både på barne- og voksenfeltet, samles på én plass, i ett team. Familieteam skal ha kompetanse på rus og psykiatri, familie- og barneperspektivet, samt kompetanse på tidlig inn. Det skal være forutsigbart for familien hvem de møter, og teamet må derfor være stabilt og fungere godt sammen. 3. Prinsippet om å komme tidlig inn i problemfasen for foreldrene, og at kommende foreldre med moderate eller diffuse vansker blir fanget opp og får tilbud om hjelp før problemene utvikler seg. Familieteamene skal bidra med veiledning av andre ansatte om samtaler og å fange opp på et tidligere tidspunkt. Hovedformålet er å forebygge belastning for barna. 4. Prinsippet om at brukermedvirkning skal stå sentralt i tjenestetilbudet. Familiene skal være trygge på at dette er en plass der de blir ivaretatt i akkurat det de selv føler de trenger, og familieteamet skal bidra til at hvert medlem i familien blir involvert og hørt. Slik ser prosessene i organiseringen av Barneblikk-satsningen ut: S t y r i n g s g r u p p e Forskning Arbeidsprosess Kommunikasjon Arbeidsprosess Innhold i tjenestetilbudet Arbeidsprosess kompetanseheving Leger med barneblikk A.gr. Prosessgruppe Ålesund A.gr. Prosessgruppe Kristiansund Prosessgruppe Molde Egen organisering og prosjektmidler Ulstein kommune Familieteam Tverrfaglig helsestasjon/ familieteam Familieteam Tverrfaglig helsestasjon Tverrfaglige prosessgrupper er etablert for å utvikle familieteamene; presisere målgruppene og samarbeidsmodeller og gi anbefalinger om brukermedvirkning. Prosessgruppene består av representanter fra pilotkommunene og de lokale sykehusene, samt erfaringsrepresentanter. Alle tjenester som møter familien er, i den grad det har vært mulig, representert i prosessgruppene ledere, helsestasjon, PPT, barnehage, NAV, rus-og psykiatritjeneste, krisesentre, fastleger, BUP, føde/barselavdelinger, VOP og habilitering. Gruppene møtes to til tre ganger i halvåret, og skal bestå en stund etter oppstart for å være en bred implementeringsstøtte for familieteamene ved behov for vurdering av endringer. Modellene som prosessgruppene utvikler, legges frem for styringsgruppen og godkjennes der. 37

39 Forankring av utviklingsarbeidet er tilstrebet på høyest mulig nivå i helseforetaket og i kommunene. Styringsgruppen er representert av fylkesmannen, ledergrupper i kommunene og spesialisthelsetjenesten, samt brukerrepresentanter. Bemanning og målgruppe Familieteamene blir noe ulikt sammensatt i de fire kommunene, men det vil tilstrebes stabilt personell i familieteamene for å sikre kontinuitet i oppfølgingstilbudet. Bemanningen og samarbeidende tjenester skal ha tilstrekkelig faglig kompetanse på rus, psykisk helse, og hvordan dette påvirker familien generelt og barna spesielt. Det er planlagt en 100% stilling fra kommunal helsestasjon (enten full stilling eller delt på flere personer), samt 50% fra spesialisthelsetjenesten fordelt på henholdsvis BUP og TSB. I tillegg vil ressurstjenesten (rus- /psykiatritjenesten i kommunen) i Molde stille med en 50% stilling av egne ressurser, og barneverntjenesten vil ha en veiledningsfunksjon. Det er søkt stimuleringsmidler for oppstart av familieteam i Ålesund og Molde. Per mai 2018 er det kun Kristiansund som har startet opp med familieteam i det de kaller Tverrfaglig Helsestasjon. Her har de bygget på et eksisterende tilbud til barn og barnevernsbarn, samt risiko knyttet til for tidlig fødte barn, og planen er å supplere med kompetanse fra voksentjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette for å sikre at hele familieperspektivet blir ivaretatt på en plass. Tverrfaglig Helsestasjon i Kristiansund blir malen for utviklingsarbeidet i Molde, Ålesund og Ulstein. Inntakskriteriene har vært grundig diskutert. I Kristiansund kan familier få tilbud fra graviditet og helt frem til barnet når skolealder. I Ålesund er dette ikke helt avklart enda, men i Molde det har nå blitt konkretisert at inntak skal avgrenses til at det må foreligge graviditet når familien tas inn, men at de følges opp helt til barnet når skolealder. Grunnen er at man får mest effekt av oppfølging når man starter tidligst mulig, og pågangen av gravide er såpass stor at man ønsker å prioritere disse. Inntakskriteriene blir dermed graviditet, moderate eller uavklarte/diffuse Styringsdokument 2014 Helse Midt- Norge RHF til Helse Møre og Romsdal HF: Tilskot til barn som pårørande Helse Møre og Romsdal HF tildeles 1,750 mill. kroner som skal nyttast til å: etablere nye lavterskeltilbod til gravide, mødre/foreldre med rus- og/eller psykiske problem, frå barnets fødsel og til skulealder forankre arbeidet med barneansvarleg Styringsdokument 2015 Helse Midt- Norge RHF til Helse Møre og Romsdal HF: Barn som pårørande Helse Møre og Romsdal HF blir tildelt 2,052 mill. kroner som skal brukast slik: 1,449 mill. kroner til etablering/vidareutvikling av lågterskeltilbod til gravide, mødrer eller foreldre med rusproblem og/eller psykiske problem, frå barnet er født til det begynner på skulen 0,603 mill. kroner til forankring av arbeidet / kompetanseutvikling av barneansvarlege. Frå 2016 vil midlane til barn som pårørande bli lagde inn i basisramma og fordelte i høve til inntektsmodellen. psykiske vansker eller rusproblemer, med særlig fokus på familier som allerede har lite oppfølging og hjelpeapparat rundt seg. Det vil ikke være behov for henvisning og familiene kan selv ta kontakt. Etter planen vil det ikke være ventetid utover et par dager. Tilbudets innhold Familieteamene skal hjelpe familiene med utfordringene de måtte ha. En viktig jobb blir å kartlegge familiens situasjon og behov for hjelp. Funksjonssirkelen til Lade Behandlingssenter vil brukes som kartleggingsverktøy. I tillegg vil andre verktøy være aktuelle å benytte seg av, som Circle of Security Parenting (COS-P) i foreldreveiledning, TWEAK i kartlegging av rus og Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) i kartlegging av depresjon og angst. Brukertilbakemeldinger blir også viktig, og det 38

40 vurderes å ta i bruk feedbackverktøy. Videre skal familieteamene være en los i systemet og koordinere hjelpeinstanser og oppfølgingsarbeid rundt familien. De skal informere om rettigheter og tilbud, formidle kontakt og følge til ulike avtaler. Ellers vil teamet være viktige støttespillere og veiledere for hvordan familien kan få det bedre sammen. Det er ønskelig at arbeidet blir mest mulig ambulant. Det er også ønskelig å kunne tilby samtalemøter i grupper, som det foreligger god erfaring med i russektoren i fylket. Der problematikken er mer alvorlig og det er behov for ytterligere spesialiserte tjenester, skal behandlingslinjen benyttes. Forhåpentligvis nås målgruppen på et såpass tidlig tidspunkt at problemutvikling forebygges, eller at det blir lettere for spesialisthelsetjenesten å fange opp målgruppen enda tidligere. Det vil tilstrebes å få etablert gode samarbeidsavtaler med de tjenestene det er behov for. Veien videre Opptaksområdet til Helse Møre og Romsdal HF har rundt 2500 fødsler i året. Med disse fire pilotkommunene dekkes 40% av befolkningen i opptaksområdet. I det første året vil familieteamene kunne ta imot familier fra sin kommune, og ikke nærliggende kommuner. Fremover vil det være aktuelt å se på om dette er en modell som andre kommuner kan adoptere, eller om omkringliggende kommuner går inn i et samarbeid med pilotkommunene eller bidrar med midler for å styrke bemanningen. Barneblikk har opprettet en intensjonsavtale med et forskerteam fra Høgskulen i Volda og i Molde. Det er foreløpig ikke avklart hva som skal forskes på, men det blir viktig å dokumentere brukerperspektivet og hvordan familiene opplever den oppfølgingen de får. Det er også ønskelig med en evaluering av hvordan det oppleves for familieteamene å jobbe på denne måten. Kristiansund kommune skal selv ha en kartlegging av sin Tverrfaglige Helsestasjon i 2018, som vil bli viktig for Barneblikk sitt videre arbeid. 39

41 BUP-CL team, Nordlandssykehuset Etablering og organisering Nordlandssykehuset fikk i oppdrag fra Helse Midt RHF å opprette Familieambulatorium i Oppdraget ble de første par årene forsøkt løst ved å legge et lavterskeltilbud under Rusteamet i Salten DPS. Salten DPS hadde imidlertid ikke bygningsmessige arealer for å etablere et nytt poliklinisk familietilbud, men klinikken forsøkte å levere tjenestetilbudet gjennom både Rusteamet, LAR og sped- og småbarnsteamene som alle BUPene har. Høsten 2016 erkjente klinikken at en organisatorisk tilknytning til rusteamet medførte utfordringer knyttet til kompetanse i det barnefaglige området, og klinikksjefene i Psykisk helse- og rusklinikken og Kvinne-barnklinikken besluttet å få utredet et Consultant Liason-team (CL-team) som skulle ivareta den gruppen som Familieambulatoriet var tiltenkt å ivareta. Saken ble utredet av en prosjektgruppe bestående av personell fra begge klinikker. BUP-CL team ble besluttet opprettet juni 2017 og hadde oppstart 1. september Teamet består av tre fagstillinger; barne- og ungdomspsykiater 100%, psykologspesialist 100% og spesialpedagog 100%. Teamet er organisert i barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA), og har lokalisering og sitt daglige virke ved Nordlandssykehuset Somatikk, Bodø. Barneavdelingen på Nordlandssykehuset er den eneste i Nordland fylke derfor inkluderer opptaksområdet også barn fra Helgeland som henvises barneavdelingen, og gravide og fødende fra Helgeland som blir selektert til Bodø. Psykisk helse og rusklinikken Barne- og undomspsykiatrisk avdeling (en av fem avdelinger i klinikken) Akuttenhet for ungdom Kortidsenhet for ungdom BUP Bodø BUP Lofoten BUP Vesterålen BUP Fauske Spesialenhet 1 Fagenhet for nevroutviklingsforstyrrelser og psykosomatiske lidelser BUP Behandlingsenhet BUP-CL team 40

42 Tilbudets innhold BUP-CL team har et bredt mandat. Det skal gi tilbud til barn med kroniske sykdommer og følelsesmessige reaksjoner knyttet til det, kroniske smerter, utmattelse, funksjonelle lidelser, psykosomatiske tilstander, støttesamtaler til foreldre i krise, og være tilgjengelig for gravide kvinner med psykiske lidelser, rusproblemer eller LAR-behandling, og barn med alkoholsyndrom. Teamet jobber med pasienter og pårørende tilhørende kvinne/barn-klinikken (føde/barsel og gyn.pol.), samt barn og foresatte som mottar behandling i barneavdelingens tilbud (nyfødt intensiv, store barn sengepost, ped.pol. og barnehabilitering). Det er legen med behandlingsansvar som ber BUP-CL-team om tilsyn. Teamet tar ikke imot primærhenvisninger fra fastleger eller andre. Dette er for å sikre at pasienter Oppdragsdokument 2014 fra Helse Nord RHF til helseforetakene Foretaksspesifikke mål 2014: NLSH HF - ( ) - Opprette lavterskel/familieambulatorium med særlig vekt på oppfølging av familier med barn med alkoholsyndrom og barn med mødre i LAR-behandling. Tilbudet skal være et lavterskeltilbud til sårbare familier hvor problematikken kan omhandle psykisk helsevern, TSB og somatikk. Det skal særlig legges vekt på familier med barn mellom 0 og 6 år. som møtes er tilstrekkelig somatisk avklart til at samtalebehandling er forsvarlig å starte opp. Teamet ønsker å være et lavterskeltilbud i spesialist-helsetjenesten, dvs. lett å komme i kontakt med og rask til å sette opp en vurderingssamtale for de pasientgrupper teamet skal gi tilbud til. Inneliggende pasienter får tilsyn allerede samme dag eller dagen etter. Polikliniske pasienter har en ventetid på mellom 1-4 uker. Det er særlig lagt vekt på at teamet kan brukes både konsultativt eller være med i samtaler om det kommer inn pasienter med rusmiddelavhengighet eller psykiske lidelser. Teamet benytter seg av verktøyene CBCL (Child Behavior Checklist), BAI (Beck Anxiety Inventory), KATE-skjema (Kartlegging av traumeerfaringer). De benytter ulike former for samtaler, som kognitivadferdsterapi (KAT), foreldreveiledning, klinisk hypnose eller bruk av biopsykososial tavle. Ellers deltar teamet i flere faste fora for drøfting på sykehuset. Det er tilrettelagt for å fange opp barn med alkoholsyndrom, da barn med mistanke om denne tilstanden i Nordland henvises til utredning på ped.pol. Nordlandsykehuset, Somatikk Bodø. Teamet har foreløpig ikke blitt kontaktet med tanke på denne problemstillingen. Mødre i LAR-behandling identifiseres også gjennom møte i forbindelse med oppfølging i svangerskap/fødsel- og barsel, dersom det ønskes bistand av BUP-CL teamet fra behandlende lege/gynekolog. BUP-CL-team samarbeider med fastleger, helsesykepleiere, rådgivere i skoler, barnevern, kommunepsykologer, BUP og Ambulant akutt-team for voksne. Teamet er ikke satt opp som et ambulant team, men har likevel mulighet til å reise ut når det er særlige grunner til det. BUP-CL team vil kunne bistå i en periode til andre relevante tjenester er inne og har overtatt oppfølging. Veien videre Etter 10 mnd drift hadde teamet møtt ca 150 pasienter og deres foresatte, de hadde hatt ca 1000 konsultasjoner til både polikliniske og inneliggende pasienter/foresatte og var inkludert i flere LMSkurs i regi av barneavdelingen. Teamet har hatt informasjonsmøter og undervisning for barneleger, gynekologer, sykepleiere og jordmødre i kvinne-barn klinikken og arbeider med å utvikle meningsfulle samarbeidsmåter med eksisterende tilbud i somatikk, TSB og psykiatri. De føler seg trygge på at de vil bli kontaktet dersom det kommer gravide rusavhengige, barn med mistanke om FAS, eller sped- og småbarnsforeldre med rus- eller psykiske vansker. Teamet vil fortsette å jobbe skulder ved skulder med annet helsepersonell og brukere, og arbeide med å lage trygge behandlingstilbud for barn og foresatte. I fremtiden ser de et behov for flere stillinger. 41

43 Behandlingslinjen Sykehuset Innlandet Behandlingslinjen ved Sykehuset Innlandet er i denne sammenheng en representant for hvordan man kan organisere arbeidet med gravide og sped- og småbarnsforeldre med ruseller psykisk lidelse i det ordinære tjenestetilbudet gjennom fokus på økt samhandling. Bakgrunn for behandlingslinjemodellen Ved Sykehuset Innlandet ivaretas gravide og sped- og småbarnsfamilier med psykisk helse- eller rusutfordringer gjennom en behandlingslinje som i dag finansieres i rammen av helseforetaket og innsatsstyrt finansiering. Bakgrunnen for behandlingslinjen startet i 2003, med en erkjennelse av at man ikke i tilstrekkelig grad greide å fange opp de barna som var i risiko pga. foreldrenes problematikk. Barselopphold ble stadig kortere, og identifisering av bekymringsfulle situasjoner skjedde ofte for sent til at man rakk å koble på nødvendig hjelpeapparat før utskrivelse. Da startet man arbeidet med å «tråkke opp» samarbeidsrelasjonene mellom de instansene som jobbet med gravide og de minste barna. Rutiner kom på plass slik at BUP sped- og småbarnsteam og psykisk helsevern kunne komme raskt på konsultasjon dersom risiko skulle avdekkes under barseloppholdet. Det var fagpersoner fra voksenorientert psykisk helsevern, føde/barsel og BUP sped- og småbarnsteam som var initiativtakere for å få bedre rutiner på plass for å oppdage barnerisiko så tidlig som mulig i svangerskap og opp mot fødsel. I 2009 ble det søkt om prosjektmidler fra Helsedirektoratet i forbindelse med samhandlingsreformen, til å gjøre en kartlegging av tjenestene for denne målgruppen, både i spesialisthelsetjenesten og kommunen, og utrede mulighetene for å knytte de tettere sammen. Et team ble satt sammen for å utvikle en behandlingslinjemodell, noe som da var et satsningsområde på sykehusene for å skape gode, sammenhengende pasientforløp og glidende overganger. Arbeidet involverte mange instanser fylkesmannen, KoRus, barneverntjenestene, NAV, helsestasjonene, pediatrien, psykisk helsevern for barn og voksne og rusfeltet. Resultatet ble fire behandlingslinjer for gravide og sped- og småbarnsforeldre med rus- eller psykisk lidelse. Nedslagsfeltet er Hedmark og Oppland, med rundt 3500 fødsler årlig. Behandlingslinjene ble godkjent av fagråd for pediatri, føde/barsel og psykisk helsevern, og det ble satt inn i den overordnede samarbeidsavtalen mellom sykehuset og kommunene i nedslagsfeltet at behandlingslinjene skulle benyttes ved risikosvangerskap, uavhengig av ved hvilken instans risikoen identifiseres. Etter utviklingen av behandlingslinjene fulgte arbeidet med implementering, med prosjektmidler fra både Helsedirektoratet og fra KoRus. Implementeringsarbeidet varte fra 2012 til 2015, og i denne perioden ble det kjørt et opplegg i Opplands kommuner som ble kombinert med det standardiserte «tidlig inn»-programmet til Helsedirektoratet, KoRus og Bufdir. Spesialisthelsetjenestene var også invitert til å delta i opplegget. 42

44 Dagens behandlingslinje De fire behandlingslinjene er nå slått sammen til én samlet behandlingslinje for gravide, sped- og småbarn med psykososiale belastninger. Med psykososiale belastninger menes for eksempe rusog/eller psykiske vansker, familiekonflikt/-vold, fattigdom og sosialt utenforskap av en grad og karakter som sannsynligvis går utover omsorgskompetansen. Behandlingslinjens hensikt er økt kvalitet, bedre samhandling og god ressursutnyttelse i tiltak rundt målgruppen. Den viser til ulike tjenester som er involvert i behandlingen av målgruppene, tjenestenes metoder, kunnskapsgrunnlag og strategier for koordinering og samhandling for å - forebygge skade og skjevutvikling hos foster/barnet - fremme foreldres omsorgsevne og god familiefungering - løse behandlingsoppgavene på en effektiv og kvalitetsmessig god måte som samtidig er tilrettelagt for barnets og familiens behov. Behandlingslinjen innebærer tjenestene kvinneklinikk, føde/barsel, gynekologi, pediatri og psykisk helsevern, og arbeidsmåten og samhandlingsprinsippene er anbefalt brukt i aktuelle helse- og omsorgstjenester i kommunene. Arbeidet med å lage behandlingslinjen har vært et rammeverk for å oppdage hull i pasientforløpene, for dermed å opprette rutiner og samarbeidsavtaler for å dekke disse. Samarbeidsavtaler er til nå opprettet mellom TSB og Kvinneklinikken Lillehammer, TSB og alle BUPene i divisjonen, DPS og BUP Hedmark, og Barne- og familiesenteret Seljelia (Bufetat) og BUP Oppland. Felles for disse avtalene er en intensjon om å koble sammen tjenester som ikke automatisk henger sammen i en henvisningskjede, og dermed øke den gjensidige forpliktelsen til å ha foreldreskap og spedbarn i mente. Noen kommuner, for eksempel Lillehammer, har utviklet en egen kommunal prosedyre for behandlingslinjesaker som skal sikre kommunal koordinering og oppfølging og samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Fire sentrale prinsipper ligger til grunn for behandlingslinjen: 1. Prinsippet om barnets beste at alle vurderinger, avgjørelser og handlinger som angår barn først og fremst skal ta hensyn til barnets beste. 2. Prinsippet om tidlig hjelp at en får rask og god hjelp når muligheten er størst for å hjelpe, helst fra svangerskap og spedbarnsalderen av. 3. Prinsippet om koordinert, helhetlig hjelp at ulike fag, profesjoner og tjenester opptrer som likeverdige bidragsytere i et tverrfaglig koordinert samarbeid som er skreddersydd barn og foreldres behov. 4. Prinsippet om åpne, respektfulle prosesser og relasjoner at hjelp og samarbeid er preget av åpenhet, respekt og lydhørhet overfor hverandre, og for pasientens perspektiv og erfaringer. Pasientforløp i behandlingslinjen De fire prinsippene beskriver sentrale ambisjoner og intensjoner i arbeidet med gravide, sped- og småbarn med psykososiale belastninger. Hvor behandlingslinjen starter avhenger av hvem som først identifiserer en bekymring for barnet. Når situasjonen oppfattes som en behandlingslinjesak, forventes det raske og koordinerte tjenester der barnets beste er det sentrale hensynet. Dersom risiko for barnet oppdages for eksempel i kommunal jordmortjeneste, vil det første skrittet som regel være å henvise til BUP sped- og småbarnsteam og/eller til forsterket barselopphold. En henvisning til forsterket barsel blir vurdert av føde-/barselpersonale og representanter fra psykisk helsevern. Tilbudet innebærer ekstra oppfølging fra svangerskapspoliklinikken, en automatisk henvisning til BUP sped- og småbarnsteam, og påkobling av andre tjenester etter behov. Forsterket barsel fungerer som en samhandlingsarena mellom kommunetjenestene og sykehustjenestene, hvor man får opprettet et tverrfaglig team rundt kvinnen for å samordne og skreddersy oppfølgingen etter foreldrenes og det ufødte barnets behov. Behandlingslinjen kan etter fødsel, avhengig av problematikk, fortsette i BUPsped- og småbarnsteam, i barnevernets barne- og familieenhet, i institusjonsbehandling innenfor rus, eller hos barnevernet og helsesøster i kommunen, frem til barnet når skolealder, dog med 43

45 tyngdepunktet av innsatsen rettet mot de yngste barna mellom 0-3 år. Behandlingslinjen kan som sådan bestå av både poliklinisk behandling, døgnbehandling og ambulante tjenester. Avhengig av hvor i behandlingslinjen man er svangerskapskontroll, DPS eller BUP er det enten mor eller barn som skrives inn som pasient. Fedre involveres i behandlingen, og her har man sett på betydningen av individuell plan for familier som et grep som bedre ivaretar fedre. I tillegg er det familierom på blant annet forsterket barsel og på døgnenhet for gravide og familier i TSB. I TSBenhetene kan også far skrives inn som pasient. Pasientforløpet handler om å identifisere risiko for barnet, hvilke instanser som familien allerede har kontakt med, og hvem de evt. bør settes i kontakt med. Det tilstrebes å finne en modell for behandling og oppfølging som gjør at familien får den hjelpen de trenger, men som samtidig begrenser antall fagpersoner de må forholde seg til. Erfaringer med behandlingslinjemodellen Det fremstår som en fordel å ha en behandlingslinjemodell, hvor arbeidet med målgruppen som gjelder for hele Sykehuset Innlandet, er rigget innad i de eksisterende tjenestene og integrert i den ordinære strukturen. På den andre siden er en tjenesteintegrert modell vanskeligere å etablere og vedlikeholde som en enhetlig praksis. Det er knyttet mye arbeid og ressurser til å få gjort behandlingslinjen kjent i alle berørte tjenester i sykehuset og kommunene. Prinsippene og arbeidsmetoden må jobbes med og opplyses om kontinuerlig i alle ledd for at den skal bli virksom. Etter at prosjektmidlene tok slutt har Divisjon Psykisk helsevern avsatt en stilling til videre implementeringsinnsats, Denne ressursen brukes i hovedsak til tverrfaglige kompetansetiltak og fortsatt innsats for å koble sammen tjenester som tradisjonelt arbeider med målgruppen hver for seg. Erfaringene tilsier at de fleste familiene som er i behandlingslinjens målgruppe trenger sammensatte tjenester over tid. Selv etter at spesialisthelsetjenesten blir pålagt å ha forløpskoordinator tilknyttet pakkeforløp, vil et godt tilbud avhenge av at denne kan spille på lag med en kommunal koordinator, og at det opprettes IP, evt. en tilpasset IP for sped- og småbarnsfamilier. Det er likefullt observert effekter av behandlingslinjen i form av en økning i antall saker med gravide, sped- og småbarn hos BUP ene. Tilbakemeldinger fra de som har vært gjennom implementeringen i Oppland fylke er at de har fått et forsterket fokus på målgruppen og føler seg mer kompetent. Noen kommuner har også fulgt opp med å lage interne behandlingslinjemodeller. I følge personlig kommunikasjon med jordmødre, var det i 2016 og 2017 færre «akutte» omsorgsovertakelser på føde-/barselavdelingen, en endring som tilskrives at i flere saker starter hjelpen i svangerskapet. Det er imidlertid viktig å huske at forekomsten av omsorgsovertakelse ved fødsel er såpass lav at dette kan være en tilfeldig variasjon. Implementering av behandlingslinjen har videre utgjort et rammeverk for felles kompetanseløft på tvers av tjenester. Alle kommunene i Oppland har fått tilbud om opplæring i Circle of Security Parenting (COS-P) sammen med BUP og DPS. I mange kommuner tilbys det nå både lavterskel gruppebaserte foreldrekurs og veiledning på indikasjon, og de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenestene har fått en felles faglig plattform. I tillegg har føde-/barselavdelingene i Oppland, sammen med sped og småbarnsteamene i BUP, TSB og barneavdelingen, vært kurset i Newborn Behavioral Observation (NBO). Som et resultat av behandlingslinjearbeidet er det også etablert et tverrfaglig konsultasjonsteam for aktuelle saker, med representanter fra psykisk helsevern, rusfeltet, BUP sped- og småbarnsteam og barnevern. Kommunene og alle spesialisthelsetjenestene som har behandlingsansvar for en eller flere i familien kan melde inn saker til drøfting i konsultasjonsteamet, noe som kan være en inngangsport til behandlingslinjen. I tillegg har sykehustjenestene sitt ordinære veiledningsansvar for kommunene. 44

46 Planen fremover er kontinuerlig jobbing med å bevisstgjøre de voksenorienterte tjenestene, både i kommunene og i sykehuset, om å koble på behandlingslinjen når de er bekymret for barn, og at tjenestene jobber mer likt med disse sakene. Et mål for framtiden er å utvikle et mer enhetlig innhold og forløp i det kliniske tilbudet, samt å styrke koordineringen av behandlingstilbudet. Det forventes at dette målet kommer nærmere med innføring av de generelle pakkeforløpene for utredning og behandling i psykisk helsevern og TSB, og det spesifikke pakkeforløpet for gravide og rusmidler. Pakkeforløpene bygger på lik tankegang, og vil understøtte og supplere Sykehuset Innlandets behandlingslinje. En revisjon av behandlingslinjen for å samstemme den med pakkeforløpene er planlagt. 45

47 Avsluttede prosjekter Tverrfaglig familiestøtte, Oslo universitetssykshus Tverrfaglig familiestøtte et tilbud til deg som er gravid eller småbarnsforelder og som trenger støtte og veiledning på grunn av psykisk helse- eller rusutfordringer (TFS) var et samhandlingsprosjekt mellom Kvinneklinikken ved Oslo universitetssykehus, Bydel Sagene og Barneog familieetaten ( ). Oslo universitetssykehus ble tildelt 1,1 millioner kroner gjennom Oppdragsdokument 2014 fra Helse Sør-Øst RHF, etter føringer fra statsbudsjettet (Prop 1 S, ). I tillegg ble det tildelt prosjektmidler fra Samhandlingsutvalget i Hovedstadsområdet, samt fra Helsedirektoratet. Samhandlingsprosjektet ble utformet etter inspirasjon fra det danske Familieambulatoriet, Forebyggende familieteam ved Vestre Viken, og Familieambulatoriet Helse Nord-Trøndelag. TFS var organisert med en styringsgruppe, arbeidsgruppe og brukerrepresentant, og bestod av et utøvende tverrfaglig team bestående av klinisk sosionom, jordmor/helsesøster, ruskonsulent og familiekonsulent. Avdeling Samhandling ved OUS bistod med prosjektledelse, evaluering, analyse og implementering. TFS var et supplement til, og i tett samarbeid med, allerede etablerte tjenester. Prosjektet utarbeidet en prosedyre for kartlegging og oppfølging av målgruppen, som fra start var gravide som selv hadde tidligere eller pågående rusmiddelbruk, eller partner med tidligere/pågående rusmiddelbruk, og som senere ble utvidet til også å gjelde gravide eller småbarnsforeldre med psykisk helseutfordringer. Målsetningen med prosjektet var å finne ut hvordan en sikrer at målgruppen får riktig støtte og oppfølging så tidlig som mulig ved å - tilby tidlig dialog, styrke foreldrekompetansen, barnets omsorgssituasjon og tilknytningsprosessen mellom foreldre og barn, og på denne måten kunne bidra til at skader og psykososiale vansker hos barna forebygges. - bidra til å sikre kompetansedeling ved å styrke samhandlingen mellom tjenestenivåene slik at målgruppen får en forsvarlig, individuelt tilpasset og kunnskapsbasert oppfølging. TFS hadde en følgesvenn- og brobyggerfunksjon og la vekt på hjemmebesøk, oppfølging etter fødsel og helt frem til skolealder. Prosjektet ble avsluttet i 2017, men avdekket at det mangler rutiner og verktøy for sikker og god utveksling av informasjon om brukere mellom aktørene i tjenestekjeden. Ved oppstart av prosjektet i 2014 fantes ingen tilsvarende lavterskeltilbud i Oslo, men i dag er tiltak som Familie for første gang og Nye familier under etablering i tilknytning til helsestasjoner i Oslo, i tillegg til satsningen på Barnehjernevernet. Lavterskeltilbud ved Sørlandet sykehus Lavterskeltiltaket var et samhandlingsprosjekt mellom Kristiansand kommune og Sørlandet sykehus som startet høsten 2015, etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet til alle RHF om å opprette lavterskeltilbud (Prop 1 S, ). Målet for prosjektet var å utarbeide en behandlingslinje mellom 1. og 2. linjetjenesten for familiers kontakt med helse og omsorgstjenester i Kristiansand kommune og spesialisthelsetjenesten. Prosjektet skulle ta utgangspunkt i tilbud og tjenester som allerede eksisterte. Målgruppen var gravide og barn (0-6 år) av mødre/foreldre med psykisk helse- og/eller rusproblemer. Sørlandet sykehus ønsket å initiere et samhandlingsprosjekt etter modell fra «Tverrfaglig familiestøtte» ved Oslo universitetssykehus, med inspirasjon fra behandlingslinjen som Sykehuset 46

48 Innlandet hadde utarbeidet, for å sikre tidlig innsats, koordinering og samhandling, og styrke foreldreskapet. Resultatmålet var å utarbeide en tiltakskjede med tydelig start og stopp, som skulle beskrive et tverrfaglig, forpliktende og forebyggende samarbeid, samt innarbeide kunnskapsbaserte rutiner for å oppdage gravide i risikosvangerskap så tidlig som mulig. En koordinatorrolle og gode styringsindikatorer skulle etableres, og tiltakskjeden skulle ha overføringsverdi til andre kommuner. Prosjektet mottok kr ,- fra Helse- og omsorgsdepartementet som ble lagt i rammen av sykehuset. Sørlandet Sykehus stilte med egne midler til frikjøp av personell. Midler ble søkt fra Helsedirektoratet, men ikke fått. Tiltakskjeden Barn eksponert for rus i svangerskapet ble utarbeidet, men ikke ferdig implementert på grunn av ressursmangler. Prosjektet lyktes ikke i å utarbeide en behandlingslinje mellom 1. og 2. linjetjenesten. Refleksjoner rundt dette bunner i om oppdraget var realistisk ut fra gitte rammer, om prosjektledelsen hadde en felles erkjennelse av behov for forbedring og om mål og mandat var tydelig nok definert. Det pågår i dag annet systemarbeid for målgruppen, og nye prosjekter pågår eller er i oppstart. 47

49 KILDER Bjørgen D. og Westerlund, H. (2012) Bruker Spør Bruker Evaluering. Familieambulatoriet Helse Nord- Trøndelag - Brukere og samarbeidspartnerens erfaringer. Kompetansesenter for brukererfaring og tjenesteutvikling. Eriksen, K.Å. og Heimestøl, S. (2016) Sammen om en god start: Familieambulatoriet i Helse Fonnaregionen. FoU-enhet for samhandling (FOUSAM). Karlson, B. (2012) Forebyggende familieteam forsøk med familieambulatoriet i Vestre Viken HF. En forskningsbasert evaluering. Universitetet i Sør-Øst Norge. Lindboe, B., Kufås, E., & Karlsson, B. (2013). Tidlig intervensjon for utsatte gravide og Småbarnsfamilier samhandlingens betydning. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 10 (04), Oslo universitetssykehus (2017) Tverrfaglig familiestøtte. Sluttrapport. Prop 1 S ( ) Proposisjon til Stortinget (forslag til stortingsvedtak), s 101. Solantaus, T. & Toikka, S. (2006). The Effective Family Programme: Preventative Services for the Children of Mentally Ill. International Journal of Mental Health Promotion, 8(3), St.prp. nr. 1 ( ) Proposisjon til Stortinget (forslag til stortingsvedtak), kap 2.9. St.prp. nr. 1 ( ) Proposisjon til Stortinget (forslag til stortingsvedtak), s 105. Stømner, H.C. m.fl. (2017) Kartlegge oppfølgingen av gravide med rus og eller psykiske problemer. Prosjektrapport. Helse Sør-Øst. Sørlandet sykehus (2017) Lavterskeltilbud for gravide, sped- og småbarn 0-6 år, der mødre/foreldre har utfordringer knyttet til rus eller psykisk uhelse. Sluttrapport. 48

50 VEDLEGG Personvernombudets tilråding Samtykkeskjema for deltakelse i prosjektet Intervjuguide 49

51 50

52 51

53 52