Meldeskjema del 2 er vedlagt: Ja, Nei

Transkript

1 MELDING DEL 1: ANSKAFFELSE, BRUK, HÅNDTERING, SALG ELLER AVHENDING AV STRÅLEKILDE I henhold til Forskrift av 21. november 2003 om strålevern og bruk av stråling 6, 10 og 28, eller i forbindelse med krav gitt i forutsetningene for godkjenning etter 5, gir undertegnede virksomhet med dette melding om anskaffelse, bruk, håndtering, salg, eller avhending av strålekilde. Meldenr: (Tildeles av Statens strålevern) Om virksomheten: Virksomhet: Foretaksnr: Adresse: Postnr: Poststed: Besøksadresse: Tlf: Faks: E-post: Internettadresse: Er virksomheten underlagt godkjenning etter 5? Ja Nei Oppgi godkjenningsnr dersom virksomheten er godkjent etter : Hvilket virksomhetsområde gjelder meldingen (sett ett kryss): 1. Medisinsk strålebruk 2. Industriell/teknisk/veterinærmedisinsk strålebruk 3. Forskningsmessig strålebruk/ 4. Virksomhet som utbyr solarier for salg, utleie eller bruk undervisning Hvilken kategori hører strålekilden inn under (sett ett kryss): 1. Røntgenapparat 2. Åpen radioaktiv kilde 3. Solarium (UV-strålekilde) 4. Laser klasse 4 5. Akselerator (Linac, etc) 6. Kapslet radioaktiv kilde 7. Magnetisk resonansapparat (MR) 8. Annet: Meldingen gjelder (sett ett eller flere kryss): Anskaffelse: Salgsoversikt: Bruk/håndtering: Flytting av strålekilde: Utslipp: Avhending:, oppgi meldenr for strålekilden: Navneendring:, oppgi nytt navn: Adresseendring:, oppgi ny adresse: Annet:, oppgi hva: Meldeskjema del 2 er vedlagt: Ja, Nei Herved bekreftes at kravene i Forskrift om strålevern og bruk av stråling er ivaretatt i forbindelse med strålekilden som herved meldes. Dokumentasjon på at kravene er ivaretatt kan fremlegges på forespørsel. Underskrift: Med blokkbokstaver:

2 MELDING - DEL 2: SALG, UTLEIE ELLER BRUK AV SOLARIER Dette skjemaet fylles ut i tillegg til Melding Del 1: Anskaffelse, bruk, håndtering, salg eller avhending av strålekilde, og sendes til Statens strålevern. Den som er ansvarlig fyller ut skjemaene og beholder kopi av skjema og annen dokumentasjon for tilsynsformål. Hvis solariene utplasseres ved annen virksomhet, bør denne få tilsendt nødvendige kopier. Hva gjelder meldingen (sett ett eller flere kryss): 1. Virksomheter som selger soltimer a. Solstudio b. Treningssenter c. Annet (F.eks.: frisørsalong, hotell, kiosk, arbeidsplass) : 2. Virksomheter som forhandler/importerer solarier 3. Virksomheter som leier ut solarier 4. Virksomheter som produserer solarier 5. Annet: Bare for punkt 2-5: a. Til kommersielt bruk b. Til hjemmebruk c. Annet: Gjelder alle, punkt 1-5: a. Oppstart av ny virksomhet b. Eksisterende virksomhet Avhengig av type virksomhet (1-5 over), svar på tilsvarende punkt 1 5: 1. Virksomheter som selger soltimer Navn på daglig leder / eier (strek under det som passer av daglig leder eller eier): Tilleggsopplysning om solstudio (strek under det som passer): Er solariene utleid fra annet firma, har annet firma leid plass til solariene i solingslokalene, er solstudioet del av en større kjede, franchisevirksomhet eller lignende. Oppgi evt. firma eller kjede: Har virksomheten utplassert solarier ved annen virksomhet? Oppgi navn på denne virksomheten med adresse og eventuell lokal kontaktperson: Hvilken betjeningsgrad har solstudioet: 1. Betjent (Betjening er tilstede hele tiden og setter solingstiden for kunde) 2. Delvis betjent (Betjening er tilgjengelig og kunden setter solingstiden selv) 3. Ubetjent (Ingen betjening er tilgjengelig og kunden setter solingstiden selv) Fortsetter på baksiden

3 Hvilke typer solarier finnes i solstudioet: (fyll ut for hver type solarium, legg ved ekstra ark hvis det finnes flere enn 6 typer solarier) Navn på solariemodell / Fabrikat Godkjennings / registreringsnummer Antall Tilfredsstiller virksomheten kravene i forskriftens 7 og 28? (Strålevernet ber om følgende opplysninger, jf. 42 Tilsyn) Besitter virksomheten tilstrekkelig kompetanse innen strålevern når det gjelder opplæring av ansatte og utarbeidelse av skriftlige instrukser og arbeidsprosedyrer (krav fra 1. januar 2006)? Ja Nei Oppfyller alle solarie-apparatene kravene til UV-type 3? (Krav for alle apparater fra 1. januar 2006) Ja Nei Finnes det spesifikasjoner om tillatte UV-kilder for hver modell? (Utskrift fra nett-sider eller annet?) Ja Nei Er krav til merking av apparatene oppfylt? ( UV-type 3, advarselsmerke) Ja Nei Opplyses kunden om anbefalte solingstider? Ja Nei Opplyses kunden om mulig helserisiko ved bruk av solarium? (Plakat, personlig veiledning, annet?) Ja Nei Opplyses kunden om at han/hun bør benytte beskyttelsesbriller? (Plakat, personlig veiledning, annet?) Ja Nei Kan solarienes tidsur stilles i henhold til anbefalte solingstider? Ja Nei Finnes det oppslag med advarselstekst og verneregler lett synlig i lokalet? Ja Nei Inneholder oppslaget en fraråding av bruk for personer under 18 år? Ja Nei Kommentar: Underskrift: Med blokkbokstaver:

4 2. Virksomheter som forhandler/importerer solarier Dette punktet dekker også de som importerer solarier til eget bruk. Hvilke typer solarier forhandles/importeres: (fyll ut for hver type solarium, legge ved ekstra ark hvis det finnes flere enn 6 typer solarier) Navn på solariemodell / Fabrikat Godkjennings / registreringsnummer Hvilke typer lamper og rør forhandles/importeres: (fyll ut for hver type rør/lampe, legge ved ekstra ark hvis det finnes flere enn 6 typer) Navn på lampe / rør Tilfredsstiller virksomheten kravene i forskriftens 7 og 28? (Strålevernet ber om følgende opplysninger, jf. 42 Tilsyn) Besitter virksomheten tilstrekkelig kompetanse innen strålevern når det gjelder opplæring av ansatte og utarbeidelse av skriftlige instrukser og arbeidsprosedyrer (krav fra 1. januar 2006)? Ja Nei Oppfyller alle solarie-apparatene kravene til UV-type 3? (Krav for alle apparater fra 1. januar 2006) Ja Nei Er dokumentasjon på klassifisering godkjent av Strålevernet? Ja Nei Følger det spesifikasjoner om tillatte UV-kilder med hvert apparat? Ja Nei Følger det bruksanvisning på norsk med alle apparater? Ja Nei

5 Følger det doseringsplan på norsk med alle apparater og for tillatte UV-kilder? Ja Nei Følger det merker på norsk med alle apparater? ( UV-type 3, advarselsmerke) Ja Nei Følger det beskyttelsesbriller med alle apparater? Ja Nei Kan solarienes tidsur stilles i henhold til doseringsplanene? Ja Nei Kommentar: Underskrift: Med blokkbokstaver:

6 3. Virksomheter som leier ut solarier Dette punktet dekker de som leier ut solarier, enten det er til hjemmebruk eller til andre virksomheter. Hvilke typer solarier leies ut: (fyll ut for hver type solarium, legge ved ekstra ark hvis det finnes flere enn 6 typer solarier) Navn på solariemodell / Fabrikat Godkjennings / registreringsnummer Tilfredsstiller virksomheten kravene i forskriftens 7 og 28? (Strålevernet ber om følgende opplysninger, jf. 42 Tilsyn) Besitter virksomheten tilstrekkelig kompetanse innen strålevern når det gjelder opplæring av ansatte og utarbeidelse av skriftlige instrukser og arbeidsprosedyrer (krav fra 1. januar 2006)? Ja Nei Oppfyller alle solarie-apparatene kravene til UV-type 3? (Krav for alle apparater fra 1. januar 2006) Ja Nei Er dokumentasjon på klassifisering godkjent av Strålevernet? Ja Nei Følger det spesifikasjoner om tillatte UV-kilder med hvert apparat? Ja Nei Følger det bruksanvisning på norsk med alle apparater? Ja Nei Følger det doseringsplan på norsk med alle apparater og for alle tillatte UV-kilder? Ja Nei Følger det merker på norsk med alle apparater? ( UV-type 3, adv.merke) Ja Nei Følger det beskyttelsesbriller med alle apparater? Ja Nei Kan solarienes tidsur stilles i henhold til doseringsplanene? Ja Nei Kommentar: Underskrift: Med blokkbokstaver:

7 4. Virksomheter som produserer solarier Hvilke typer solarier produseres: (fyll ut for hver type solarium, legge ved ekstra ark hvis det finnes flere enn 6 typer solarier) Navn på solariemodell Godkjennings / registreringsnummer Hvilke typer lamper og rør produseres: (fyll ut for hver type rør/lampe, legge ved ekstra ark hvis det finnes flere enn 6 typer) Navn på lampe / rør Tilfredsstiller virksomheten kravene i forskriftens 7 og 28? (Strålevernet ber om følgende opplysninger, jf. 42 Tilsyn) Besitter virksomheten tilstrekkelig kompetanse innen strålevern når det gjelder opplæring av ansatte og utarbeidelse av skriftlige instrukser og arbeidsprosedyrer (krav fra 1. januar 2006)? Ja Nei Oppfyller solarie-apparatene kravene til UV-type 3? (Krav for alle apparater fra 1. januar 2006) Ja Nei Er dokumentasjon på klassifisering godkjent av Strålevernet? Ja Nei Følger det spesifikasjoner om tillatte UV-kilder med hvert apparat? Ja Nei Følger det bruksanvisning på norsk med hvert apparat? Ja Nei

8 Følger det doseringsplan på norsk med hvert apparat og alle tillatte UV-kilder? Ja Nei Er apparatene utstyrt med merker på norsk? ( UV-type 3, adv.merke) Ja Nei Følger det beskyttelsesbriller med alle apparater? Ja Nei Kommentar: Underskrift: Med blokkbokstaver: