SØKNAD OM GODKJENNING - DEL 1

Transkript

1 SØKNAD OM GODKJENNING - DEL 1 Generell informasjon om virksomheten: Navn på virksomhet: Foretaksnr.: Besøksadresse:, Postnr.:, Sted: Postadresse:, Postnr.:, Sted: Telefon:, Fax:, e-post: Internettadresse: Søknaden gjelder: Ny godkjenning (førstegangssøkende). Endring av eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Tillegg til eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Fornyelse av eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Ved endring, tillegg eller fornyelse spesifiseres dette i eget vedlegg dersom ikke skjemaets Del 2 er egnet. Undertegnede virksomhet søker, i henhold til forskrift av 21. november 2003 om strålevern og bruk av stråling 5 og 28, om godkjenning for følgende kategori(er): Ad 5: Tildeles av Strålevernet a) Industriell radiografi, bruk og vedlikehold Godkjenningsnr.: b) Bestrålingsvirksomhet (endring av material- eller produktkvalitet) Godkjenningsnr.: c) Loggevirksomhet Godkjenningsnr.: d) Forskningsmessig strålebruk Godkjenningsnr.: e) Administrasjon av radioaktivt legemiddel/stoff til personer Godkjenningsnr.: (medisinsk diagnostikk, behandling eller forskning) f) Strålebehandling av mennesker Godkjenningsnr.: g) Røntgendiagnostikk (screening, vanlig røntgen og gjennomlysning, Godkjenningsnr.: angio/intervensjon, CT, mammografi, dedikert barnediagnostikk) h) Bruk av akseleratorer bortsett fra elektronmikroskop Godkjenningsnr.: i) Tilvirkning og innførsel av radioaktive legemiddel Godkjenningsnr.: j) Tilsetting av radioaktive stoffer i produksjon av produkter og salg Godkjenningsnr.: av slike produkter k) Tilvirkning av radioaktive kilder Godkjenningsnr.: l) Bruk av åpne radioaktive kilder til sporundersøkelser utenfor laboratorium Godkjenningsnr.: m) Bruk av kapslede radioaktive kilder med aktivitet 10 6 ganger større Godkjenningsnr.: enn unntaksgrensen. For Co-60 er grensen satt til 10 GBq n) Bruk av åpne radioaktive kilder i aktivitetsmengder som krever Godkjenningsnr.: type A-isotoplaboratorium (jf. 17) o) Utslipp av radioaktive stoffer Godkjenningsnr.: p) Anlegg for behandling, lagring eller endelig forvaring (deponering) Godkjenningsnr.: av radioaktivt avfall q) Import og eksport av radioaktivt avfall Godkjenningsnr.: r) Forhandlere av strålekilder Godkjenningsnr.: s) Magnetisk resonans avbildning (MR) for medisinsk formål Godkjenningsnr.: Ad 28: t) Dokumentasjon på klassifisering av solarier Godkjenningsnr.: Side 1 av 2 på Del 1

2 Søknad om godkjenning Del 1 Strålevernsansvarlig (jf. 8): Virksomheten kan ha flere strålevernsansvarlige. En av dem utpekes da til sentral strålevernsansvarlig. Navn på (sentral) strålevernsansvarlig: Postadresse:, Postnr.:, Sted: Telefonnr. (direkte):, e-post: Kort beskrivelse av kompetansen (utdanning, erfaring, opplæring, etc.): Søknadsskjema Del 2 for aktuelle kategorier (a-t) er vedlagt søknaden:, Antall Del 2 søknadsskjemaer vedlagt søknaden: Vedlegg: Antall andre vedlegg: Virksomheten bekrefter at følgende krav er oppfylt: Virksomheten har en organisasjon som ivaretar strålevern og strålesikkerhet. Virksomheten besitter tilstrekkelig kompetanse innen strålevern. Virksomheten har nødvendig måleutstyr og øvrig sikkerhetsutstyr. Dato:, Signatur: (for virksomheten) Med blokkbokstaver: Behandlet av Statens strålevern (fylles ut av Strålevernet) Dato:, Signatur: Eventuelle kommentarer: Side 2 av 2 på Del 1

3 SØKNAD OM GODKJENNING DEL 2 KATEGORI M: BRUK AV STORE KAPSLEDE RADIOAKTIVE KILDER Del 2 må fylles ut i tillegg til søknadsskjemaets Del 1. Etterspurt informasjon/dokumentasjon vedlegges søknaden. Vennligst kommenter når spørsmål besvares med eller Delvis. Paragrafhenvisninger refererer seg til Strålevernsforskriften som kan finnes på Strålevernsansvarlig ( 8): Virksomheter som anvender eller installerer strålekilder skal utpeke én eller flere strålevernsansvarlige. Dersom virksomheten har flere strålevernsansvarlige skal én utpekes til sentral strålevernsansvarlig (oppgitt på Del 1) med koordinerende ansvar for lokale og/eller avdelingsvise strålevernskontakter. Hvis så er tilfelle, vennligst legg ved liste over navn, ansvarsområde, telefonnummer, e-postadresse og kort beskrivelse av strålevernskompetanse. Er det utpekt lokale strålevernskontakter? Hvis ja, angi hvor mange: Oversikt og organisering av lokale strålevernskontakter er gitt i vedlegg nr.: Kompetanse, instrukser og prosedyrer ( 7): Er kompetansekravene gitt i forskriftens 7, første ledd, oppfylt?: Beskriv kort hvordan virksomheten sikrer at ansatte og andre tilknyttede personer som installerer eller arbeider med strålekilder, eller som kan bli eksponert for stråling får tilstrekkelig kompetanse innen strålevern og sikker bruk av strålekilder og måle- og verneutstyr: Er det utarbeidet skriftlige instrukser og prosedyrer i henhold til kravene i forskriftens 7, andre ledd?: Evt. kommentar: Risikovurdering og fysisk sikring ( 9): Er det gjort risikovurdering i forbindelse med bruk av kapslede radioaktive kilder i virksomheten? Hvis ja på første spørsmål, er dette skriftlig dokumentert? Hvis ja på første spørsmål, er eventuelle tiltak gjennomført? Side 1 av 4 på Del 2

4 Søknad om godkjenning Del 2: Kategori M Bruk av store kapslede radioaktive kilder Er det gjort risikovurdering med hensyn på tyveri og sabotasje? Gi en kort beskrivelse hvilke tiltak som er gjennomført eller planlagt å forhindre tyveri og sabotasje: Er det utarbeidet en beredskapsplan i virksomheten for kapslede radioaktive kilder? Evt. kommentar: Kildeoversikt ( 10): Finnes det til enhver tid oppdatert oversikt over alle radioaktive kilder iht. forskriftens 10? Gi en kort beskrivelse av systemet som benyttes/skal benyttes for oversikt over kildene: - Har virksomheten skriftlige rutiner for melding om avhending av kapslede radioaktive kilder til Statens strålevern? Avviksrapportering ( 11): Har virksomheten skriftlige rutiner for rapportering ved ulykker, uhell eller unormale hendelser vedrørende stråling? Evt. kommentar: Side 2 av 4 på Del 2

5 Søknad om godkjenning Del 2: Kategori M Bruk av store kapslede radioaktive kilder Krav til lagring av radioaktive kilder ( 15): Tilfredsstiller lagerrommet/skapet kravene beskrevet i forskriftens 15? Radioaktivt avfall ( 5, fjerde ledd? og 25): Har virksomheten skriftlige rutiner som sikrer at det eksisterer en returordning for kildene den dagen de blir tatt varig ut av bruk? Måleutstyr for strålevern ( 5, tredje ledd, 16): Har virksomheten tilgjengelig adekvat måleutstyr for måling av ioniserende stråling? Delvis Ikke aktuelt Har virksomheten skriftlige rutiner for regelmessig å forsikre seg om at måleutstyr og evt. annet sikkerhetsutstyr og funksjoner fungerer etter hensikten? Delvis Ikke aktuelt Side 3 av 4 på Del 2

6 Søknad om godkjenning Del 2: Kategori M Bruk av store kapslede radioaktive kilder Persondosimetri og dosegrenser( 21 og 22): Dersom arbeidstakere som håndterer radioaktive kilder, eller installerer/vedlikeholder strålekilder er utstyrt med persondosimeter eller tilsvarende iht. kravene i forskriftens 22, finnes rutiner for oppfølgning av høye persondoser? Delvis Ikke aktuelt Krav til utstyr og kildekapsling ( 12, 13 og 14): Disse siste spørsmålene går på hvilke rutiner virksomheten har for å sikre at utstyr inneholdende kapslede radioaktive kilder som anskaffes oppfyller internasjonale standarder og merkekrav. Har virksomheten rutiner som sikrer at: - Utstyr med kapslede radioaktive kilder oppfyller relevante standarder fra IEC, ISO eller andre som erstatter disse - De kapslede kildene tilfredsstiller kravene gitt i gjeldende versjon av ISO Utstyret er merket iht. relevante krav beskrevet i 14, første ledd? Bekreftelse: Det bekreftes at dokumentasjon på at forskriftskravene er oppfylt finnes ved virksomheten og er tilgjengelig for Statens strålevern ved tilsyn. Dato:, Signatur: (for virksomheten) Med blokkbokstaver: Side 4 av 4 på Del 2