TEORI OG KASUISTIKKER

Transkript

1 MUNNSLIMHINNELIDELSER TEORI OG KASUISTIKKER Paula Frid, tannlege og spesialist i oralkirurgi og oralmedisin NTpF s fagdager i Alta 2-3 juni 2010

2 PAULA FRID DOT, Tromsø Spesialist-utdanning : UiB, Bergen og UiO, Oslo Kjevekirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, Bergen Kjevekirurgisk seksjon, Sørlandet sykehus Arendal Kjevekirurgisk seksjon, ortopedisk avdeling, Ålesund Sykehus Tannlege og spesialist i oral kirurgi og oral medisin Tannhelsetjenestens kompetansesenter for NordNorge (TkNN) & ØNHavdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), Tromsø

3 DISPOSISJON Kl Dermatologiske tilstander i munnhulen Benigne og maligne tilstander i munnhulen Kl Revmatologiske tilstander i munnhule Allergiske tilstander i munnhule Kl Gastroenterologiske tilstander i munnhule Hematologiske tilstander i munnhule

4 Dermatologiske tilstander i munnhulen Lichen ruber planus Oral lichen planus Benign slimhinnepemfigoid Pemfigus

5 Oral lichen planus Klinikk OLP Retikulær Papillomatøs Plakk Hvite lesjoner Erytematøs Erosiv / Ulcerativ Bulløs Røde lesjoner

6 Oral lichen planus Klinikk Foto Frid Hvitlige retikulære Whickhams striae med erythem perifert i buccalslimhinne Foto Sandlund-Hamen Plakk-lichen på tunge med ulcerøse lesjoner

7 Oral lichen planus Histopatologi Hyperkeratose Hyperkeratosis Achantosis: fortykket stratum spinosum Apoptose i basalcellelagret: Apoptose og vakualisering i basalcellemembranet Lymfocyttinfiltrasjon subepitelialt programmert celledød, T-celler subepitelialt vandrer opp til basalcellene Immunofluoroscens: fibrinutfelling i basalmembranet, evt. komplementfaktorer og immunoglobuliner Subepitelialt bandformet inflammatorisk infiltrat

8 Oral lichen planus Diagnostikk Forekommer overalt i munnslimhinne (Lichenoid kontaktreaksjon - topografisk lokalisert til fyllingsmaterialer) Histopatologisk er OLP, Lichenoid kontaktreaksjon, Graft Versus Host reaction lik, men biopsi taes for å utelukke andre mucosale forandringer (Ta langt fra marginal gingiva så ikke uspesifikk kronisk inflammsjon )

9 Oral lichen planus Etiologi Autoreaktive T-lymfocytter: fosterstadiet (reagerer på kroppsegne substanser) Seleksjon i Thymus Kan slinke ut i kroppen men blokkeres Hvis blokkaden brytes (stress, infeksjon) OLP

10 Oral lichen planus Prevalens 1-2,2% (svensk populasjon) 50% av de med kutan Lichen Planus har også OLP 75% av de med OLP har kutane lesjoner Middelalder: 50 år 60% kvinner

11 Oral lichen planus Symptomatisk behandling Forbedre oral hygiene Utskiftning av amalgamfyllinger dersom kontaktlesjoner Lokale steroider Kontroller NB! Plakk-lichen; biopsi og seponering røyking!

12 KASUISTIKK: KVINNE 71 ÅR - OLP Foto Sandlund-Hamen Foto Sandlund-Hamen Foto Sandlund-Hamen Foto Sandlund-Hamen

13 KASUISTIKK: KVINNE 71 ÅR - OLP Over et år svie og sår i munn (tunge, kjevekam, gane) Munntørr, tørr i øyne og hud Tiltak: Biopsi Beh: Lokal steroid Clobetasol propionat munnskylling + Mycostatin antimykotisk munnskylling 6 uker Middels respons Henvist til hudlege Blodprøver: Positiv ANA, SSA 168, lavt stoffskifte Epikutantest: utelukke kontaktallergi Videre henvisning revmatologisk avdeling (misstanke Sjøgrens)

14 Pemfigus vulgaris Autoimmun hudsykdom som debuterer med vesikler i munnhule Histopatologi: Intraepitelial bullae med akantolys (=keratinocyttene løsner fra hverandre). IgGantistoffer. Diagnostikk: Biopsi med immunofluorescens Foto: Internett Behandling: Systemisk kortison (Prednisolon 100mg daglig) + immunsupressivum (Imurel) Førr dødlig utgang Foto: Internett

15 Benign slimhinnepemfigoid Foto: Internett Sjelden autoimmun slimhinne- og hudsykdommene hvor deskvamativ gingivitt opptrer. Utslag (arrdannelse) på slimhinner i konjunktiva, strupe, øvre luftveier,rektum og genitalia. Det kan gå år med bedring og forverring før sykdommen på en måte «brenner ut». Man har etter hvert god oversikt over hvilke antigener innen basalmembranen som reagerer med hvilke typer antistoffer ved pemfigoid. Karakteristisk at blærene oppstår ved at hele epitelvevet løsner fra det underliggende bindevevet (subepitelialt Nikolskys tegn). Dette til forskjell fra den svært alvorlige lidelsen pemfigus vulgaris, der oppløsningen og blæredannelsen skjer intraepitelialt (akantolyse). Den såkalte bulløse pemfigoid, som likner slimhinnepemfigoid, opptrer alt overveiende på hud og er altså ikke så aktuell som forklaringsmodell for deskvamativ gingivitt. Behandling: Systemisk kortison-behandling Prednisolon 60mg 4-6 uker, deretter 5-7,5mg, evt Imurel (immunsuppressivum) eller Embrel (TNF-alfa-blokker)

16 Legemiddelsreaksjon Erythema multiforme Overfølsomhetsreaksjon eller allergisk reaksjon etter infeksjoner eller bruk av enkelte medikamenter Erythema multiforme minor 80%: hudforandringer Erythema multiforme major 20%: hud og slimhinner Steven-Johnsons syndrom Variant av Erythema multiforme major Utslett på hud og slimhinner (munnhule, øyne, endetarmsåpning, kjønnsorganer og luftveier) Toxisk epidermal nekrolyse Foto:Internett Sentral oppklaring med rød ring rundt (fotsåler, håndflater, slimhinner)

17 Legemiddelsreaksjon Erythema multiforme Årsak: Utbrudd herps simplex virus (50%) Infeksjon mykoplasma, streptokokker, sopp Steven Johnson: medikamenter (acetylsalisylsyre, penicillin, epilepsimedisiner, vanndrivende midler, antipsykotika) Behandling: Årsak (infeksjon, forebygge virus-utbrudd, seponere medikament) Lokal kortison-behandling Forløp: I de fleste fall: 2-4 uker Steven Johnson: Forandringer indre organer, ved stort hudtap; brannskadeavdelingen, komplikasjoner i hjerte, nyrer, øye, lunge

18 Kasuistikk Steven Johnsons syndrom Mann 34 år Innlagt hud-avd ved 3 tilfelden pga erythema multiforme på hud med blemmer på hud og i munnhule, allmenpåvirkning, feber: Utløsende faktor: Paracet? Behandling: Innleggelse UNN, seponering Paracet, systemisk kortison-beh, lokal-beh Klobetasolpropionat + Mycostatin 6 uker FotoFoto: Frid Frid Før lokalbehandling med Klobetasol-propionat Foto: Frid 4 uker med lokal-behandling

19 Benigne og maligne tilstander i munnhulen Neoplasmer Orale precanceroser Burning mouth syndrom Lingua geografica Reaktive nydannelser

20 Benigne neoplasmer Papillom Fibrom Lipom Hemangiom Pigmenteringer

21 Benigne neoplasmer PAPILLOM HPV-virus Vanlig i bløte ganen Histopatologi Proliferasjon av plateepitel (blomkål) med keratinisering Foto:Internett Tiltak Excisjonsbiopsi Foto:Internett

22 Benigne neoplasmer FIBROM Lokalisasjon Overallt i oral mucosa Histopatologi Fibrøst bindevev, stilket eller bredbaset Foto:Internett Tiltak Excisjonsbiopsi Vanligen traumatisk årsak ( protese-gnag) korrigere protese

23 Benigne neoplasmer LIPOM Tumor av fettvev, bredbaset, gul farge med kartegning Tunge, omslagsfold okj, munngulv Tiltak: Kirurgisk ekstirpasjon Foto: Internett

24 Benigne neoplasmer Hemangiom Kapillære Kavernøse Diagnostikk Tømmer seg ved trykk blekner Behandling Kun kirurgi dersom kosmetisk problem (leppene) eller risiko for ruptur foreligger: CO2-laser eller scalpell Foto:Internett Varicer under tungen, utvidede vener

25 Benigne neoplasmer Pigmenteringer Orale nevi Sjeldne ( 0,1%) Foto:Frid Pubertet, graviditet, systemisk kortison-behandling, human vekstfaktor, sol, vesikulobulløse lidelser Tiltak Excisjonsbiopsi dersom vanskelig å kontrollere (for eksempel ganen) samt differentiere fra et malignt melanom Differential diagnose Amalgamtatovering (gingiva, alveolærkam, buccal mucosa): ingen beh om melaninpigmentert neoplasme kan eksluderes Melanotisk makel Kvinner, rund glatt grå-blå makel på leppen, gingiva, buccal mucosa eller harde gane: Biopsi Vaskulære forandringer: hemangiom, lymfangiom, varicer: behandling kun om risiko for ruptur eller kosmetsisk grunn

26 Benigne neoplasmer Melaninpigmenterte orale manifestasjoner ved systemsykdommer Addisons sykdom Peutz-Jeghers syndrom Pigmenteringer knyttet til rase Ofte diffust eller flekkvist distribuert og kan som regel lett differensieres klinisk

27 Maligne neoplasmer i munnhule Risiko Alder, alkohol, tobakk 2% av alle maligne tumores i Skandinavia Plateepitelcarcinom: vanligst i munnhulen ( lepper, tunge, buccalslimhinne, munngulv) Leppecancer vanligere hos menn enn kvinner Sentralt smerteløst fibrinbelagt sår med hyperplastiske oppdriven kanter forankret til underlaget Exofytiske varianter; verrucøst carcinom (pappillomatøs struktur) Ulcerøse varianter: større tendens til å metastasere og dårligere prognose enn de verrucøse Ved misstanke cancer Henvisning til nermeste spesialist (oralkirurg) sår som ikke gror på 2 uker Foto:Internett

28 Reaktive nydannelser Irritasjonshyperplasier Små: tillpassning protese (slipe, rebasere) Store: evt kirurgi Protesegnag Flabby Ridge (crista flaccida) Mobil overkjevefront og tuberpartier (tykk fibrøs slimhinne) Helprotese overkjeve, resttannsett underkjevefront Evt kirurgi + rebasering protese Foto:Internett Gnag i underleppen fra skarp fylling. Munntørr.

29 Orale precanceroser Leukoplaki Erythroplaki Lichen Planus

30 Orale precanceroser Leukoplaki: Hvit flekk som ikke kan diagnostiseres til annen tilstand Eldre tobakksbrukere, alkohol (munngulv) Soppinfeksjon: dannelse av nitrosaminer risiko malignisering? Predisponering cancer: Leppe, tunge, munnhulegulv (spesiellt om røde innslag) Foto:Internett

31 Orale precanceroser Histopatologisk gradering leukoplaki: Hyperkeratosis, epitel-hyperplasi Mild / Moderat / avansert dysplasi Carcinoma in situ Invasivt carcinom

32 Orale precanceroser Erytroplaki: Rød flekk som ikke kan diagnostiseres til annen tilstand Vanlig med dysplasi i epitelet Mer sjeldent Tiltak: Seponering røyking Biopsi Individuell oppfølging (3.mnd første året) Foto:Frid Erythroplaki i buccal-mucosa

33 Orale precanceroser Lichen Planus: Precancerøs? Dersom kontakt med fyllingsmateriale; lichenoid kontakt-reaksjon Tiltak: Biopsi Antimykotisk + antiinflammatorisk behandling Kirurgi Psykologi? Terapeut? Foto:Frid

34 Burning mouth syndrom Kronisk brennende smerter, prikking, nummenhet, tap av smak, metallsmak i munnen (tunge, tannkjøtt, lepper, innsiden av kinn, ganen) Årsak: Xerostomi (medisiner osv) Sopp, Lingua geografica, OLP Angst, depresjon Ernæringsmangel ( jern, zink, folat, vit-b1, vit-b9, vit-b2, vit-b6, vit-b12) Proteser (gnag, irritasjon i slimhinner) Nervefortsyrrelser (smak- og smerte i tungen) Allergier / reaksjoner mat, fargestoffer Refluks magesyre Medisiner (ACE-hemmere mot høgt blodtrykk, Bruxisme (tungepress, tanngnissling) Endokrine lidelser (diabetes, hypothyreose) Hormonell ubalanse ( overgangsalder) Overbruk av munnskylle-middel osv

35 Burning mouth syndrom Utredning hos lege / tannlege: Blodprøve (glucos, stoffskifte, vitamin-mangel, immunfunksjon) Oral prøve; sopp, bakterier, virus MR / CT Allergitest (mat, protese-materiale) Salivasekresjonstest Reflux-test

36 Burning mouth syndrom Behandling: Antimykotisk medisinering B vitaminer Mykplast-skinne om tungepress Saliva stimulerende midler Munnskyllevann Kognitiv terapi Antidepressiva Capsaicin, (smertestillande stoff fra Chili-pepper) Klonopin - muskelrelaxantia Alpha-lipoic syre, sterk antioxidant (endogen produksjon)

37 Lingua Geografica og fissurata Papillatrofi av papilla filiformis rød sone med hvitlig begrensning som migrerer Evt symptomer; brennende følelse, spesiellt ved spising (ffa eldre) Beh: Pensling salisylsyre + alkohol (evt C-vitamin til eldre) Foto:Internett Evt i kombinasjon med Lingua Fissurata: Ved symptomer rengjøring av tungen med vannstoffperoxyd Foto:Internett

38 Lingua Villosa Forlengelse av tungepapiller med belegg Eldre: redusert motilitet og rengjøring, røyking Beh: Børsting tungen med vann-oppløsning med pimpestein Foto:Internett

39 LUNSJ?

40 Revmatologiske tilstander i munnhule SLE Bechets syndrom

41 Lupus Erythematosis Kronisk autoimmun revmatisk sykdom Antistoffer i blod Følsomme for lys Mer smertsomme og candidainfisert enn ved OLP DLE SLE Orale ulcerasjoner i harde gane og marginal gingiva ( marginal gingivitt ) SLE (systemisk LE) Kronisk autoimmun revmatisk sykdom som rammer flere organer (hud, ledd, nyrer, hjerte, blod, hjerne) Antistoffer i blod Sykdomsfølelse Oralt: Fibrinbelagte sår Beh: Kortison + cytostatika Evt excisjon, kryokirurgi ved orale lesjoner

42 Lupus Erythematosis DLE (discoid LE) Soleksponerte hudområder (ansikt, hender) Sommerfugel-erythem i ansikt, hudatrofier med keratindannelse Evt utvikling til SLE Oralt: Lichen-lignende lesjoner med hvitae stria perifert og erythem sentralt, hvite plakk med sentrale ulcerasjoner Foto:Internett

43 Bechets syndrom Systemsykdom som angriper mange ulike organer (mage-tarm, ledd, CNS, øyne, lunger og hud) Residiverende aftøse sår oralt og genitalt CNS- og øyeaffeksjonene kan være alvorlige Ukjent etiologi: Autoimmun vaskulitt, HLA-B51- relaterte individer som del av leukocytoklastiske sykdommer Behandling: Systemisk kortikosteroider, cyclofosfamid, azathioprin, ciclosporin, colchicine Kan gå i komplett remisjon

44 Kvinne 25 år Multiple sår: recidiverende orale ulcerasjoner Ernæringsproblemer Foto:Herlofsen Hudforandringer: erythema nodosum Leddsmerter: seronegativ artritt Foto:Herlofsen Foto:Herlofsen 3 uker etter behandling

45 Norsk behandling av RAU Natriumlaurylsulfatfri tannkrem (Zendium/YOTUEL pharma med Vit B5) Tetracyklinskylling Reduserer smerte og graden av sår, men synes ikke å påvirke recidivtendensen. obs! Candidose (skyll med vann) Steroider - lokalt/systemisk (astma-allergi-salve/spray) LV Urter Placebo Vitamintilskudd/LongoVital? Xylocain gel/andolex Klorhexidin/Nelex(Negatol)? Triclosan 0 Dag Dag 0-60 Dag Kolseth I, Herlofson BB et al, Oral Diseases, in press (Skaare A, Eide G, Herlofson BB, Barkvoll P. J Clin Periodontol 1996; 23: ). (Skaare A, Herlofson BB, Barkvoll P. J Clin Periodontol 1996; 23: ).

46 TETRACYCLINSKYLLING Innholdet i 1 kapsel løses i 15ml vann. (Skriv ut no 16) Skyll munnen 3-4 ggr dg i 1 min, max 4 dager. Skyll munnen med vann til slutt. (OBS! erosjoner og candidose) No 16

47 XYLOCAIN GEL/ANDOLEX (Bedøvende midler) Påsmøres m/q-tip før mat Munnskyll 5ml ev. hver 2 time

48 Allergiske reaksjoner i munnhule Overfølsomhetsreaksjoner Celiaki

49 Overfølsomhetsreaksjoner Mulige allergener Amalgam fyllinger: kvikksølv (45-60%) og ofte gull, palladium, og platinum. Metall- og ammoniated mercury er vanlige sensibiliserings-komponenter. Metall i proteser kan utskille nikkel, spesielt ved korrosjon eller ved mangelful konstruksjon. Nikkel forekommer også ved kjeveortopedisk behandling, bro- og kron konstruksjoner Antimikrobielle midler (eg, chlorhexidine, quaternary ammonium compounds) Dental sement: pulpa kanaler, eugenol, balsam of Peru, og colophony Orale allergier fra akrylater er sjeldne. Akrylat sensibilisering er vanlig hos tannleger og tanntekniker. Mat Medisiner

50 Overfølsomhets-reaksjoner Toxiske reaksjoner Direkte påvirkning av slimhinnen (stoff-konsentrasjon) Ingredienser i tannkrem (natriumlaurylsulfat: epiteldeskvamasjon), munnskyllinger, og tannpoleringsmidler (sjeldent) Komponenter i avtrykksmateriell Type 1-reaksjon Raskt innsettende allergisk reaksjon, anafylaktisk reaksjon Allergisk rhinitt, urtikaria IgE-antistoff binder til mastceller som utskiller histamin; kardilatasjon (rodnad, ødem) Dentale materialer sjeldent (fissurforsegling, bonding av kjeveortopedisk apparatur): Lokale eller generelle rodnader, sår Tiltak: Fjerne materialet, steroid- salve på lesjon, allergologutredning

51 Overfølsomhets-reaksjoner Type 4-reaksjoner Forsinket overfølsomhets-reaksjon Eks. tuberkulin-reaksjon, kontakteksem Vanligste reaksjonen i munnhulen: Rodnad i kontakt med fyllingsmaterialet, akrylat-protesen (akrylat-monomer) Lichenoid kontakt-reaksjon: amalgam-fyllinger Papulær lichenoid reaksjon: lepper kompositt / plast materiale Tiltak: Utskiftning materiale

52 Overfølsomhetsreaksjoner KONTAKTALLERGI EPIKUTANTEST indikasjoner (type-4-reaksjoner): Kontaktreaksjoner eller lichenoide reaksjoner i topografisk relasjon til tannrestaurering. Utbrudd av eksem i forbindelse med tannlegebehandling, der annen etiologi ikke er påviselig. Klinisk begrunnet misstanke om kontaktallergi mot en substans som planlegges brukt i tannlegebehandling. Gjerdet NR, Morken T. Epikutantesting ved mistenkte pasientreaksjoner mot odontologiske materialer. Nor Tannlegeforen Tid 2002;112:

53 Overfølsomhetsreaksjoner Bidrag til tannbehandling Foketrygdlovens 5.22 Topografisk lesjon: Dokumentasjon fra tannlegen før / etter bytte Blankett til søknaden IA % av det som overstiger 1500:- (Helsedepartementets takster) Ikke nødvendig med epikutantest ved topografiske lesjoner Erklæring fra lege at lesjonen ikke skyldes bakenforliggende sykdom Fjernreaksjoner: Erklæring fra hudlege for bidrag Epikutantesting: Fastlegen (ikke tnl) henviser til hudlege

54 Overfølsomhetsreaksjoner Patofysiologi Den orale mucosa er relativt resistent mot irritanter og allergener grunnet følgende anatomiske og fysiologiske faktorer: Høy vaskualisering / absorpsjon: forhindrer langvarig kontakt med allergener Lav densitet av Langerhans celler og T lymfocytter Utskilling av irritanter og allergener gjennom saliva som også buffrer alkaline komponenter

55 Overfølsomhetsreaksjoner Intraorale reaksjoner (subjektive) Burning mouth syndrom Smerte Paresthesia Nummenhet Dårlig smaksensasjon Hypersalivasjon Perioral kløe Xerostomia Intraorale reaksjoner (objektive) - Lichenoide reaksjoner - Ulcerasjoner / vesikler - Ødem - Erythem - Atrofi

56 Overfølsomhetsreaksjoner Incidens I Europa, 0.01% av populasjonen har orale symptomer relatert til dentale materialer. Lapp-test identifierer kontakt allergi i kun 10% av disse pasienter. Foto:Internett Allergiske reaksjoner er vanligen intraorale (68%), og ansvarlige materialer er ofte latex, metaller, resiner, og hygiene produkter Foto: Internett

57 Overfølsomhetsreaksjoner Behandlingsprocedyrer Serologi: In vitro tester, som radioallergosorbent test (RAST), for spesifikk immunoglobulin E ved mat og latex allergi. Disse tester kan bekrefte sensitivitet og etablere grad av allergi. Lapp testing er verdifull for å skille irritasjoner fra allergiske reaksjoner (evt falsk positiv svar). Avlesing først etter 10 dager er anbefalt pga reaksjoner mot gull, palladium, og kvikksølvsalter kan være forsinket (type 4 reaksjon).

58 Overfølsomhetsreaksjoner Behandlingsprocedyrer forts. Fjerning av etiologisk faktor er viktig (grundig undersøkelse om relevans før skifte av dental metall) Skifte av fyllinger / restorasjoner gir ikke altid fullstendig resolusjon av symptomer, iblandt tiltross for positiv lapptest mot kvikksølv eller andre dentale komponenter (skifte anbefales ved kontaktlesjoner til dentale restorasjoner, spesiellt lokaliserte lichenoide reaksjoner). Systemiske steroider er sjeldent nødvendig. Intraorale topikale steroider ved avanserte kasus

59 Overfølsomhetsreaksjoner - mat Celiaki (gluten-allergi) Dermatitis herpetiformis: en ikke uvanlig autoimmun sykdom vanligen forbundet med glutensensitiv enteropati (cøliaki) - tarmsykdom. Voksne i alle aldersgrupper. Patogenesen er ukjent. Hudforandringene domineres typisk av regionalt utbredte, grupperte, ofte intenst kløende vesikler og blemmer. Hos 0 70 % av pasientene utvikles det etter hvert erosjoner i munnslimhinnen. Histologiske prøver og immunfluorescens-undersøkelse viser typiske funn. Dapson og glutenfri diett er viktigste behandlingstiltak. Prognosen er god. Diarre, obstipasjon Aften Sår tunge Anemi - jernmangel Foto:Internett

60 Gastroenterologiske tilstander Mb Crohn Ulcerøs colitt Mangeltilstander

61 Gastroenterologiske tilstander Mb Crohn Kronisk inflammatorisk tarmsykdom affiserer hele fordøyelses-kanalen fra munnhule til anus; fibrose og stenose av tarm Orale funn Perioralt erythem Hevelse av lepper Brosteinslignende granulom i vestibulum Hyperplastisk gingivitt After Tiltak: Biopsi, Mesalazin, evt steroidsalve ved sår intraoralt Foto:Internett

62 Gastroenterologiske tilstander Ulcerøs colitt Inflammatorisk tarmsykdom (endetarm og tykktarm) Diarre, magesmerter, feber, vekttap, tretthet, feber (hud, ledd, øye) Orale funn After Beh: Steroider, Mesalazin, kirurgi

63 Mangeltilstander Jern, Vit-B12, Folsyre: After Sopp-infeksjon

64 Hematologiske tilstander i munnhulen Immunosuppresjon Opportunistiske virusinfeksjoner Opportunistiske soppinfeksjoner

65 Hematologiske tilstander i munnhulen Immunosuppresjon økt infeksjonsrisiko Ekv HIV / AIDS Predisponerende faktorer T4-lymfocytter CD4+ celler < 200/μl Plasma HIV-RNA nivåer > 3000 kopier/ml Xerostomia

66 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Opportunistiske virus- og sopp-infeksjoner samt andre orale manifestasjoner ved HIV / AIDS (finnes normalt i kroppen men ved intakt immunforsvar ikke gir sykdom) Xerostomia Candidasis Oral hårig leukoplaki Periodontal sykdom (lineært gingivalt erythem, ANUG) Kaposi s sarcom HPV-vorter Ulcerative lesjoner (HPV-ulcerasjoner, RAS, neutropeni-ulcerasjoner)

67 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Xerostomia Medisiner Økning av CD8+ celler i de store salivakjertlene (endring av saliva kvalitet og kvantitet) Kariesutvikling Foto:Internett

68 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Candidasis Angulær cheilitt Uni- eller bilateralt Forekommer også blant protesebærere med lav bitthøyde (saliva som renner), jern- B-vitamin mangel Sekundær-infeksjon: candida, stafylokokker Beh: Nye proteser / rebasering Antimykotisk beh: Mycostatinskylling / Fungizone sugetabletter + lokal salve Mycostain / Daktar krem x 4 i 4 uker Evt i tilleg Fucidin-salve x 4 i 2-3 uker Foto:Internett NB! Nystatin munnskylling (Mycostatin ) inneholder 50% sukker, bruk fluor i tillegg). Viktig å kontinuere behandling 2 uker etter symptomfrihet. (Dr. David A.Reznik)

69 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Candidasis Erythematøs candida Symptomer! Rodnad på tungen Antibiotic sore tounge Evt i kombinasjon med akutt pseudomembranøs candidose Foto:Internett

70 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Candidasis Pseudomembranøs candida Torsk HIV, små barn, cytostatika, kortikosteroider (nedsatt immunforsvar) Hvitlige lesjoner som kan skrapes bort, erythematøs blødende overflate under Foto:Internett (små barn: 3-4 uker, spontan remisjon, evt skylle Farris)

71 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Oral hårig leukoplaki Epstein-Barr virus Lateralt tungerender ikke avskrapbart Asymptomatisk kun behandling hvis kosmetisk problem Foto:Frid Foto Frid

72 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Lineært gingivalt Erythem Blødning / smerter Både festet og ikke festet gingiva (petechier) Subgingival Candida species? Beh: proffesjonell scaling, Corsodyl-skylling 2 ggr/dag 14 dager, økt OH Foto:Internett

73 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS ANUG Nekrotserende gingivitt: tap gingiva Nekrotiserende periodontitt: tap ben (avansert immunosuppresjon) Smerte, tanntap, blødning, foeter ex ore, nekrotiske papiller, rask progresjon ben- og bløtvevtap Beh: scaling, excisjon nekrotisk vev, Corsodyl, antibiotika (Metronidazol, Clindamycin, Amoxicillin), analgetika, nutrisjon, utelukke andre immunosuppresive oppotunistiske infeksjoner Foto:Internett

74 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Kaposi s sarcom Malign kar-tumor HHV8 Maculær, nodulær, ulcerert, rødlile, mørkere farge med tiden Symptomer sekundært til traume og infeksjon Beh: Lokale inj med kjemoterapi eller kirurgisk fjerning, OH!, systemisk kjemoterapi dersom intraorale og ekstraorale lesjoner Foto:Internett

75 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS HPV-Orale vorter Økt incidens Beh:kirurgi, laser, kryokirurgi Recidiv! Eksterne lesjoner: 5-fluorourourail (NB!Hyperpigmentering hos afroamerikanere) Foto:Internett

76 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Ulcerative sykdomer HSV Vesikler som går sammen og ruptuerer (smertefullt) Misstenk HIV hvis vesikler på festet slimhinne Beh: spontan restituisjon, aciclovir Foto:Internett

77 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Aftøse ulcerasjoner Ikke-keratinisert slimhinne Ukjent etiologi Rød inflammasjonshalo og fibrindekket sår smertefullt! Dursjon: lenger enn normalt 714 dager Beh: Lokale steroider 3 ggr/dag alt. Systemiske steroider (prednisolon)

78 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Neutropeni ulcerasjoner Smertefullt! Både keratinisert og ikke keratinisert slimhinne <800/μL granulocytter Beh: granulocytt-kolonistimulerende faktor før lokal eller systemisk steroid-behandling Smerte ved ulcerative lesjoner Lokal anestetika eller systemisk analgetika Benzocain-skylling? Skylling med: polyvinylpyrrolidone, hyaluronsyre, glycyrrhetinsyre? Foto:Frid Foto Frid

79 Immunosuppresjon ved HIV / AIDS Bruk av antiretrovirale midler Reduksjon orale lesjoner fra 47,6% til 37,5% (Patton et al 2000) Reduksjon incidens: candida, Kaposi s sarcom, oral hårig leukoplaki, ANUG Økning incidens salivakjertelsykdomer, orale vårter, dental karies Uforandret incidens orale ulcerasjoner

80 Opportunisitiske soppinfeksjoner Primær / Kronisk oral candidose Pseudomembranøs candidose Erythematøs candidose Kronisk Hyperplastisk candidose ( Nodulær, plakk-lignende:ganen) Candida-assosierte lesjoner Protesestomatitt Angulær cheilitt Median rhomboid glossitt Keratiniserte lesjoner med sekundær infeksjon candida Leukoplaki Lichen Planus (lichenoid reaksjon) Lupus Erythematosis Svekket immunforsvar: HIV / AIDS Cytostatika Kortikosteroider Sekundære orale candidoser Orale manifestasjoner av systemisk mukocutan candidos Genetisk betinget vanligen

81 Opportunisitiske soppinfeksjoner Behandling: Rengjøring proteser: corsodyl, evt mykbasrebasering Antimykotisk terapi: Fungizone sugetabletter x 4 i 4-6 uker, Mycostatin mikstur 1ml x 4 i 6 uker Daktar krem (munnvik osv) Klorhexidin (Corsodyl) Systemisk antimykotisk terapi: Diflucan mg /dag 3-4 uker. Ved langvarig symptomgivende oral candidose (nedsatt immunforsvar, sekundære orale candidoser)

82 TAKK FOR MEG!

83 REFERANSER Ambjørnsen, Axell. Oral medisin og eldre. Tandlækartidningen Årg 93 Nr 2, Frid P, Larsen TE, Bjørnland T, Ragne A, Koppang HS. Blue nevus of the oral mucosa a case report Nor Tannlegeforen Tid 2006; 116: Gjerdet NR, Morken T. Epikutantesting ved mistenkte pasientreaksjoner mot odontologiske materialer. Nor Tannlegeforen Tid 2002;112: Munnslimhinneforandringer, klinikk og behandling. Axell T Gothia. Sykdommer som affiserer hud og munnslimhinne. D. Sollesnes Holsen, A-C Johannesen. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 9, 2006; 126 Perspective Oral Manifestations. David A.Reznik. Top HIV Med 2005;13(5):