Et psykososialt blikk på personer med stemmevansker

Transkript

1 Et psykososialt blikk på personer med stemmevansker Å lære kroppen mer å kjenne, er det positive Tenk på åssen rådrift jeg har drivi på, tidligere. Melina Ombustvedt Siljan Masteroppgave i spesialpedagogikk Institutt for spesialpedagogikk Det utdanningsvitenskapelige fakultet UNIVERSITETET I OSLO Vår 2018 I

2 II

3 Et psykososialt blikk på personer med stemmevansker Å lære kroppen mer å kjenne, er det positive Tenk på åssen rådrift jeg har drivi på, tidligere. III

4 Copyright Melina Ombustvedt Siljan År 2018 Et psykososialt blikk på personer med stemmevansker Melina Ombustvedt Siljan Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo IV

5 V

6 Sammendrag Bakgrunn og formål Jeg har alltid interessert meg for mennesker og hvordan ulike personer påvirkes og opplever verden ulikt. Stemmevanskefeltet er noe jeg har vært opptatt av siden 2008, da jeg for første gang opplevde stemmevansker i forbindelse med en konsert der jeg skulle synge. Dette gjorde meg bekymret for både for min prestasjon som vokalist og min økonomiske situasjon. I min praksisperiode hos Team for Stemmevansker i Statped-Sørøst, vinteren 2017, fikk jeg innblikk i hvordan ulike personer opplevde det å leve med en stemmevanske og hvilke psykososiale ringvirkninger dette hadde. Jeg ble umiddelbart engasjert i brukernes historier og kjente meg igjen i mange av deres opplevelser. Dette er en stor del av begrunnelsen for å velge stemmevansker som overordnet tema i min masteroppgave. Formålet med denne oppgaven er å presentere et nyansert bilde av livene til ulike personer med stemmevansker. Dersom pårørende, behandlere og øvrige miljø rundt personer med stemmevansker får en dypere forståelse og innsikt i deres situasjon, vil de lettere kunne foreta justeringer som kan bidra til å bedre hverdagen og øke livskvaliteten til disse menneskene. Problemstilling og forskningsspørsmål I denne oppgaven ønsker jeg å undersøke livene til personer med en stemmevanske på en helhetlig måte. Dette har ført til utformingen av følgende to problemstillinger: 1. På hvilke måter kan ulike faktorer i livene til personer med stemmevansker virke fremmende eller hemmende på stemmen? 2. På hvilke måter påvirker stemmevanskene livene til disse personene? For å kunne besvare disse problemstillingene har jeg ved hjelp av forskningslitteratur utformet forskningsspørsmålene: På hvilke måter kan personlighet og livserfaringer settes i sammenheng med stemmevansker? Hvilke sammenhenger kan det være mellom stress og stemmevansker? På hvilken måte vil hjelpeapparatet og psykososiale forhold kunne fungere fremmende eller hemmende på stemmen? VI

7 Hvilke psykososiale ringvirkninger kan stemmevansker ha på arbeidsliv, fritid og familie? På hvilke måter kan en stemmevanske virke inn på personlighet og helse? Metode For å besvare problemstillingene tilknyttet dette prosjektet har jeg gjennomført kvalitative dybdeintervjuer med fire informanter, som i ulik grad og omfang alle har levd med stemmevansker i en tidsperiode på minimum fire år. Analysen av informantenes uttalelser er inspirert av hermeneutikk, fenomenologi og Grounded Theory. Dette er presentert tematisk, der den første delen er en sammenhengende deskriptiv analyse av historiene til hver enkelt informant. Senere tolkes dette i lys av relevant teori, konteksten som omgir informantene og intervjusituasjonen, samt egne erfaringer og refleksjoner rundt tematikken. Resultater Analysen av informantenes uttalelser avdekker en rekke ulike områder der stemmevanskene har påvirket deres hverdagsliv og livskvalitet. Stemmevansken påvirket i stor grad informantenes arbeidsliv, fritid, familieliv, energinivå, humør, selvtillit og personlighetstrekk, samt frarøvet dem muligheten til aktiv deltakelse på en rekke arenaer. Forskjellene har primært ligget i de ulike informantenes møter med behandlingsapparatet, i tillegg til ulike personlighetstyper og håndteringsstrategier. Dette har antakelig hatt stor innvirkning i stemmevanskeforløpene til de respektive informantene. Analysen av deltakernes uttalelser viser at ulike personlighetstrekk, traumatiske livshendelser, stress, kontrollfølelse, håndteringsstrategier, behandlingstilbud, oppfølging og innstilling alle er faktorer som på ulike måter kan påvirke stemmevanskeforløpet, og virke fremmende eller hemmende på stemmen. Samtlige informanter har som følge av stemmevanskene kjent på negative følelser, utenforskap, annerledeshet og opplevd manglende forståelse eller støtte. Psykomotorisk gruppebehandling for personer med stemmevansker har for flere av informantene vært et av få steder de har opplevd støtte og forståelse fra andre, som kjenner til hvor vanskelig det kan være å leve med en stemmevanske. Alle informantene har opplevd negative reaksjoner fra omverdenen, og manglende eller utilstrekkelig tilrettelegging. Samtlige etterlyser mer informasjon om stemmevansker og trekker frem at menneskene rundt dem har hatt svært lite kunnskap og innsikt i deres situasjon. VII

8 Forord Som sanger og tegnspråktolk har stemmen vært et av de viktigste verktøyene jeg har for å kunne fungere optimalt i hverdagen. Da jeg i starten av tyveårene opplevde stemmevansker for første gang, ble jeg både bekymret for min arbeidssituasjon og prestasjon som vokalist. Interessen for stemme og stemmevansker har vært primærårsaken til jeg startet på logopedistudiet, og har hele tiden vært et selvsagt temavalg for masteroppgaven. Prosessen rundt denne masteroppgaven har vært omstendelig, tøff, spennende utfordrende og lærerik. Jeg føler meg veldig heldig som har hatt så mange støttende personer i dette halvårets forløp: Jeg vil først og fremst rette en kjempestor takk til min veileder, Halldis Olafsdottir, for all hjelp og støtte jeg har fått gjennom prosessen, både faglig, akademisk, personlig, teknisk og logistisk. Det øvrige stemmeteamet i Statped Sørøst fortjener også en stor takk for å ha gitt meg en fantastisk god praksisperiode, som ga meg et enormt læringsutbytte og inspirerte meg til å skrive denne oppgaven. Jeg ønsker også å rette en varm takk til Jannicke Devold for gode samtaler, tilrettelegging og engasjement i prosessen rundt denne oppgaven. Hjertelig takk til min pilotinformant og medstudenter, Camilla, Valborg, Jon-Øyvind og Marta, som var behjelpelige med testing av intervjuguide, innføring i EndNote og oppfrisking i NVivo. Familie, kjæreste og hyttenabo, Yngvild fortjener all takk i verden for støtte, hjelp, pleie og ivaretakelse av primærbehov jeg selv tidvis har oversett i masterforløpet. Sist, men absolutt ikke minst vil jeg rette en enorm takk til mine fire informanter. Uten dem ville ikke denne oppgaven ha eksistert. Det har virkelig vært sterkt å jobbe med intervjumaterialet, og jeg har endeløs respekt for kampen dere har vært igjennom. Jeg er dypt VIII

9 rørt og ubeskrivelig takknemlig over tilliten og åpenheten dere har vist meg. Jeg ønsker dere all lykke for fremtiden. Tusen hjertelig takk til dere alle sammen! IX

10 Innholdsfortegnelse 1 Innledning Ordbruk og begrepsavklaringer Bakgrunn og formål Problemstilling, forskningsspørsmål og metodevalg Oppgavens omfang og begrensning Oppgavens oppbygging Teori Stemmen Pust Stemmedannelse Stemmekvalitet Stemmevansker Ulike typer stemmevansker Symptomer på stemmevansker Risikofaktorer som kan føre til stemmevansker Afoni Spastisk Dysfoni Stemmevansker - psykologiske og fysiologiske bakgrunnsmekanismer Stress og kontrollfølelse Spenninger Håndteringsstrategier Stress, angst, depresjon og traume Stemmevanskers innvirkning på livskvalitet Stemmevanskers påvirkning på dagligliv og livskvalitet Arbeid, familie, venner og fritid Stemmevansker og forandringer i personlighet og energinivå Behandling av stemmevansker Fokus på psykososiale aspekter i behandling av stemmevansker Metode Vitenskap og forskningsmetoder Kvalitativ tilnærming Induksjon, deduksjon og abduksjon Fenomenologi Hermeneutikk Grounded Theory Metodevalg og forskningsdesign Kvalitative dybdeintervjuer som metode Bakgrunn for valg av forskningsdesign Kvalitetssikring av prosjektet Reliabilitet Validitet Validitet i forskningsopplegg og datamateriale Forskerollen og forforståelse Validitet av tolkning Etiske betraktninger og personvernhensyn X

11 3.4.1 Personvern Fritt samtykke Informantene skal ikke komme til skade Øvrige etiske hensyn Forberedelser Litteratursøk Intervjuguide Informantutvalg Pilotintervju Informantkontakt Datainnsamling Tilrettelegging av forholdene Ulike faser i intervjuet Viktigheten av å gi tid og lede varsomt Følelsesmessige reaksjoner Bearbeiding og analyseprosess Lydopptak og transkribering Koding og analyseprosess Analyse og tolkning Analyse og drøfting Presentasjon av informantene Laila Livets påvirkning på individet og stemmen Stemmevanskenes psykososiale påvirkning Sverre Livets påvirkning på individet og stemmen Stemmevanskenes psykososiale påvirkning Kari Livets påvirkning på individet og stemmen Stemmevanskenes psykososiale påvirkning Diskusjon og teoritilknytning Livets påvirkning på individet og stemmen Stemmevanskenes psykososiale påvirkning Avslutning Refleksjoner rundt prosessen og mulige svakheter ved studien Oppsummering av funnene Hvordan kan vi nyttegjøre oss av denne informasjonen videre? Behov for videre forskning Litteraturliste Vedlegg/Appendiks XI

12 1 Innledning Stemmebruk og stemmevansker er et av hovedområdene innenfor logopedifeltet. I løpet av min tid som logopedistudent har jeg lært mye om de ulike fysiologiske elementene som må være på plass for at stemmen skal kunne fungere optimalt, samt hvilke faktorer som kan være til hinder optimal stemmebruk. Jeg har lært om ulike typer stemmevansker og hvordan de forskjellige diagnosene behandles. Stemmen er nært tilknyttet vår personlighet og identitet, i tillegg til at den kan utgjøre en stor del av hvordan andre oppfatter oss. Dersom stemmen ikke lenger fungerer som den vanligvis gjør, vil dette kunne påvirke både personen selv og andre i deres omgangskrets, på ulike måter. Dersom man lever med en stemmevanske over lengre tid, vil dette kunne få en rekke ulike konsekvenser. Hvordan omgivelser og livsløp påvirker stemmen, og hvordan en stemmevanske på ulike måter vil kunne forme og trekke livet i nye retninger, er et stort og interessant område som jeg ønsker å belyse i denne oppgaven. 1.1 Ordbruk og begrepsavklaringer For å oppnå en god flyt i oppgaven, ønsker jeg å anvende et variert språk. Jeg vil derfor variere mellom å bruke begrepene personer eller mennesker med stemmevansker, samt brukere, klienter og pasienter, for de som er i ulike former for behandling for stemmevanskene. Utover å bli omtalt som informanter vil informantutvalget også bli referert til som deltakere eller tildelte pseudonymer. Hjelpeapparat og behandlingsapparat omhandler de ulike profesjonsgruppene og det øvrige helsesystemet som behandler, eller på andre måter tilrettelegger for, mennesker med stemmevansker. Begrepet psykososial vil i denne oppgaven brukes som en fellesbetegnelse på forhold av psykisk eller sosial art, som har betydning for helse og mental fungering. Begrepet stemmebruksorganer omhandler samtlige kroppslige mekanismer som er delaktige i produksjonen av stemme. 1.2 Bakgrunn og formål Jeg har alltid interessert meg for mennesker og hvordan forskjellige personer påvirkes av og opplever verden ulikt. Stemmevanskefeltet er noe jeg har vært spesielt opptatt av siden 2008, da jeg for første gang opplevde stemmevansker i forbindelse med en konsert der jeg skulle synge. Dette gjorde meg bekymret for både for prestasjon som vokalist og min økonomiske situasjon, da jeg er avhengig av stemmen i mitt arbeid som tegnspråktolk. I min logopediske praksisperiode hos Team for Stemmevansker i Statped-Sørøst, fikk jeg innblikk i hvordan 1

13 ulike personer opplevde det å leve med en stemmevanske og hvilke psykososiale ringvirkninger dette hadde. Jeg ble umiddelbart engasjert i brukernes historier og kjente meg igjen i mange av deres opplevelser. Dette er en stor del av begrunnelsen for å velge stemmevansker som overordnet tema i min masteroppgave. Formålet med denne oppgaven er å presentere nyanserte bilder av livene til ulike personer med stemmevansker. Dette vil kunne gi logopeder, fagpersoner, pårørende og andre i disse menneskenes omgangskrets, en dypere forståelse og innsikt i deres situasjon, så de kan foreta justeringer som kan lette deres hverdag. For å oppnå en slik innsikt, mener jeg det er viktig å se personer med stemmevansker på en helhetlig måte. Dette innebærer å ta for seg ulike aspekter av deres liv, både før og etter stemmevansken, og forsøke å avdekke mulige sammenhenger, likheter og ønsker. 1.3 Problemstilling, forskningsspørsmål og metodevalg Med overnevnte formål og bakgrunn som utgangspunkt har jeg formulert to problemstillinger: 1. På hvilke måter kan ulike faktorer i livene til personer med stemmevansker virke fremmende eller hemmende på stemmen? 2. På hvilke måter påvirker stemmevanskene livene til disse personene? For å besvare problemstillingene har jeg konstruert følgende forskningsspørsmål: På hvilke måter kan personlighet og livserfaringer settes i sammenheng med stemmevansker? Hvilke sammenhenger kan det være mellom stress og stemmevansker? På hvilken måte vil hjelpeapparatet og psykososiale forhold kunne fungere fremmende eller hemmende på stemmen? 2

14 Hvilke psykososiale ringvirkninger kan stemmevansker ha på arbeidsliv, fritid og familie? På hvilke måter kan en stemmevanske virke inn på personlighet og helse? 1.4 Oppgavens omfang og begrensning Dette er en kvalitativ masteroppgave, med utgangspunkt i dybdeintervjuer, der jeg ønsker å få frem de subjektive opplevelsene til fire personer med ulike former for stemmevansker. Gjennom analysen av deres uttalelser vil jeg kunne belyse ulike aspekter vedrørende tematikken i oppgaven, og besvare de overnevnte to problemstillingene. Da oppgaven baseres på informantenes subjektive opplevelser vil ikke resultatene direkte kunne generaliseres til å gjelde andre enn det aktuelle utvalget. Flere av uttalelsene vil allikevel kunne være gjenkjennelige for andre personer med stemmevansker, pårørende og fagpersoner tilknyttet stemmevanskefeltet. Jeg vil ikke ta stilling til i hvilken grad informantenes opplysninger kan anses som objektive fakta, eller om deres historier av ulike grunner kan være redigert, da prosjektets hovedmål er å få frem informantenes subjektive opplevelser. Av samme grunn vil jeg heller ikke beskrive ulike behandlingsinstanser, behandlingsformer eller profesjonsutøveres arbeidsoppgaver i detalj, da dette ikke vil være relevant for oppgaven. 1.5 Oppgavens oppbygging Denne oppgaven er inndelt i fem kapitler. Innledningen er oppgavens første kapittel, og vil fungere som en introduksjon til oppgavens tematikk og oppbygning, i tillegg til at avgrensing og språkbruk redegjøres for. Kapittel to er prosjektets faglige forankring, der jeg tar for meg relevant teori tilknyttet oppgavens tematikk. I kapittel tre, presenterer jeg metoder og tilnærminger jeg har benyttet meg av i prosjektet, begrunner valgene jeg har tatt, samt redegjør for prosjektets gang, validitet, reliabilitet og etiske hensyn. I kapittel fire presenterer jeg ulike funn i form av informantenes uttalelser og mine tolkninger av dette, i lys av teori presentert i kapittel to. I kapittel fem avsluttes oppgaven med en presentasjon av mulige svakheter ved prosjektet, en konkluderende oppsummering av sentrale funn, samt hvordan disse kan anvendes videre. 3

15 2 Teori Jeg vil starte teoridelen med å gi et innblikk i stemmens betydning for mennesket og hvilke mekanismer som ligger bak stemmedannelse. Deretter vil jeg kort redegjøre for hva stemmevansker er og hvilke risikofaktorer som kan bidra til utvikling av stemmevansker. Videre vil jeg presentere hvordan forskning har avdekket sterke korrelasjoner mellom risikoen for å utvikle stemmevansker og emosjonelle påkjenninger, ulike personlighetstyper, stressmestringsstrategier og kontrollfølelse. Dette etterfølges av hvordan stemmevansken kan påvirke livet til de rammede både, praktisk, fysisk og emosjonelt, samt hva dette kan gjøre for livskvaliteten. Kapittelets siste del omhandler hvordan denne kunnskapen kan benyttes i kartlegging og behandling av ulike typer stemmevansker. 2.1 Stemmen Allerede fra spedbarnsalderen brukes stemmen daglig til å uttrykke ulike pre-verbale lyder og følelser som gråt, latter, klynking, roping eller skriking. Senere vil den kunne anvendes til å bevisst formidle blant annet tanker, følelser og meninger gjennom verbalt språk eller sang. Stemmekvaliteten kan tilpasses etter forhold og intensjoner ved å justere tonehøyde, intensitet, intonasjon og styrke, for å tilkalle oppmerksomhet, overtale, motivere, påvirke andre emosjonelt eller intensjonelt virke avstøtende (Baker, 2017, s. 148). Stemmen bærer også med seg viktig informasjon om personens identitet og alder, samt fysiske og psykiske tilstand. Stemmens karakter og hvordan vi benytter oss av den, er en av våre viktigste kanaler til å uttrykke hvem vi er og hvordan vi har det. Identitet og stemme blir i denne forstand tett sammenbundet (Colton, Casper & Leonard, 2011, s. 2-3; Södersten, 2008, s. 90) Pust Pustens hovedfunksjon er å forsyne kroppen med oksygen på innpust (inspirasjon) og skille ut karbondioksid på utpust (ekspirasjon). Utskiftningen av luft foregår automatisk som et ledd i stoffskiftet og kroppens energiomsetning, men kan også viljestyres, blant annet under produksjon av stemme. Lungene beskyttes av brystkassen (thorax) som er sammensatt av brystvirvlene dorsalt, ribbenene (costae) lateralt og brystbenet (sternum) ventralt. Ved hjelp av inspirasjonsmuskulaturen fylles lungene med oksygen og utvider brystkassen i alle retninger. Mellomgulvet (diaphragma) og de ytre ribbemusklene (musculi intercostales externi) betegnes som primær-inspirasjonsmuskler, da deres primære oppgave er 4

16 inspirasjonsbevegelsen. Disse musklene anvendes ved avspent pust. Når mellomgulvet, som adskiller brystkassen og buken (abdomen) kontraheres, flates den ut og skytes som et stempel ned og litt fremover, så brystkassen utvides vertikalt. Muskulaturen som utfyller rommene mellom ribbenene, løftes oppover ved kontraksjon og øker således brystkassens transverselle og antero-posteriore volum. Dersom de primære inspirasjonsmusklene er stive og ikke gir etter, eller ved høytliggende pust, vil man bruke de sekundære inspirasjonsmusklene for innpust. Disse musklene har ikke inspirasjonsbevegelsen som primærfunksjon, men kan støtte denne ved å utvide brystkassen, dersom kroppens oksygenbehov er spesielt høyt. Disse musklene forårsaker lett spenninger, dersom de ikke anvendes hensiktsmessig. Spenninger i pustemuskulaturen resulterer ofte i dårlig stemmefunksjon (Rørbech, 2009, s ). Illustrasjoner hentet fra Rørbech (2009, s. 29, 31) De rytmiske, automatiske åndedrettsbevegelsene reguleres og styres av respirasjonssenteret i den forlengede ryggmargen. Når kroppen er i ro vil innpust skje aktivt ved inspirasjonsmuskulaturens utvidelse av brystkassen og være forholdsvis langvarig. Den etterfølgende ekspirasjonsfasen skjer automatisk ved at inspirasjonsmusklene avspennes og brystkassens elastisitet trekker seg tilbake til utgangsposisjonen. Denne fasen er forholdsvis kort og etterfølges av en kort pause. Ved stemmebruk endres dette mønsteret, så ikke 5

17 taleforløpet skal forstyrres av for lange pauser. Inspirasjonen reduseres da til et minimum og ekspirasjonen forlenges. Under sistnevnte fase er bevegelsene i ekspirasjonsmuskulaturen merkbare og viljestyrte. Dyp åndedrett, som igangsettes ved kontraksjon av mellomgulvet, anses å være den mest hensiktsmessige, både for stemmegivning og kroppen generelt. Musklene som er involvert ved denne åndedrettsformen er alle store, sterke og godt rustede for belastninger, hvilket gjør dem velegnet til å håndtere åndedrettsbevegelsen. Høytliggende åndedrett vil lett kunne forårsake spenninger i hals- og nakkemuskulaturen. Disse spenningene kan forplante seg til strupen og forhindre strupemuskulaturens bevegelsesfrihet (Rørbech, 2009, s ) Stemmedannelse Shewell (2009) definerer stemme som: sound that emerges from the mouth or nose, powered by breath, produced by vocal fold vibration, and shaped by the vocal tract and resonators. It is affected by the emotional and physical state of the person, and the context in which they speak or sing. (s. 71) Hovedkilden til stemme- og taleproduksjon finner vi i strupen (larynx). Her ligger stemmebåndene. Mellomrommet mellom stemmebåndene kalles glottis. Når stemmebåndene står i inntil hverandre, vil luften fra lungene passere glottis i høyere fart enn ved åndedrett, hvilket igangsetter stemmebåndsvibrasjon. Vibrasjonene forplanter seg gjennom luften og oppfattes som lyd. Lydkvaliteten påvirkes blant annet av luftstrømmens kvalitet og stemmebåndenes evne til å opprettholde et fullstendig glottis-lukke. Ufullstendig lukke eller kort lukketid vil føre til svakere luftstrøm og dermed svakere stemmekvalitet. En stabil og oppreist kroppsstilling danner det beste grunnlaget for fri bevegelse i muskulatur involvert i stemmedannelse, og er derfor optimal i produksjon av tale og sang (Rørbech, 2009, s. 51, 83, 119). Kvinners stemmebånd har både mindre masse og er kortere enn menns, cirka 15mm mot menns 20mm, hvilket fører til høyre svingningshastighet og grunntonefrekvens, cirka 188 Hz (+/-20 Hz) mot 133Hz (+/-15Hz). Grunntonefrekvensene det her refereres til stammer fra en svensk undersøkelse gjennomført i 1988 (Hammarberg, Södersten & Lindestad, 2008, s ; Södersten, 2008, s. 86). I og med at svensk og norsk er forholdsvis like språk vil jeg anta at dette vil kunne være likt også for nordmenn, men det kan ha skjedd endringer i 6

18 stemmebruk og toneleie i løpet av de 30 årene som har gått siden undersøkelsen ble gjennomført. Lyden som produseres modifiseres av resonansrommet i svelget, samt gane, tunge og lepper, som er med på å skape unike vokale uttrykk for hver person (Colton et al., 2011, s. 2). Sammenhengen mellom stemmekvaliteter og resonansrom utdypes i det følgende delkapittelet Stemmekvalitet Stemmens tonehøyde og intensitet reguleres ved hjelp av et intrikat samspill mellom strupens indre muskulatur og åndedrettsmuskulaturen. Ved stigende tonehøyde blir stemmebåndene mer spente, tynnere og lengre, mens det motsatte skjer ved nedadgående tonehøyde. Ulike tonehøyder vil kunne ha forskjellige auditive uttrykk og dannelsesmåter, ettersom hvilket register de befinner seg i. Et register består av en tonerekke som har samme auditive uttrykk og dannelsesmåte. Menneskestemmer kan inndeles i fem register: kort-, rand-, mellom, fullog lavregisteret, men dette gjelder ikke for en og samme stemme. De fleste mennesker befinner seg i rand-, mellom- og fullregistret, hvorav førstnevnte knyttes til ett lysere stemmeleie og sistnevnte til et dypere. Mellomregisteret anvendes til å forbinde rand- og fullregisteret på en myk måte, samt for å unngå registerbrudd (Rørbech, 2009, s ). Stemmens tone, som igangsettes av stemmebåndenes svingninger, formes og videreutvikles i hulrommene som strekker seg fra stemmebåndene, via svelget, munnhulen og nesehulen til neseåpningen og leppene. Disse hulrommene fungerer som resonansrom og kalles for ansatsrøret. Endringer i ansatsrøret påvirker tonens klangfarge (Colton et al., 2011, s. 2; Rørbech, 2009, s. 87). Stemmeklangen er på denne måten påvirket både av stemmebåndenes svingningsmåte og øvrige resonansstillinger. De respektive registrene vil kreve ulike resonansstillinger, hvilket vil påvirke uttrykket. (Rørbech, 2009, s. 70). 2.2 Stemmevansker Som tidligere nevnt er stemmen et av de viktigste elementene vi mennesker har til å utrykke oss selv og kommunisere med andre. Dersom vår evne til å produsere stemme blir svekket, vil dette sterkt kunne påvirke vår identitetsfølelse og kommunikasjonsevne i negativ retning (Baker, 2017, s. 249; Chute, 2008). Det finnes mange forskjellige måter å definere stemmevansker. Aronson (1990a, s. 6) definerer stemmevansker som når stemmens styrke, kvalitet, tonehøyde eller fleksibilitet avviker fra stemmene til personer av samme kjønn, alder 7

19 og kulturelle tilhørighet. Begge kjønn kan oppleve problemer med stemmen, men statistikk viser at flere kvinner enn menn rammes av stemmevansker (Hammarberg et al., 2008, s. 248) Ulike typer stemmevansker Stemmevansker kan deles inn i undergruppene funksjonelle, funksjonelt organiske og organiske stemmevansker (Hammarberg et al., 2008, s. 245). Funksjonelle stemmevansker innebærer at det ikke finnes noen strukturelle forandringer i strupen som kan forklare den opplevde vansken. Årsaksforklaringer til funksjonelle stemmevansker går ut på at personen har brukt stemmen på feilaktig eller uhensiktsmessig måte. Dersom stemmebåndene viser strukturelle forandringer, som antas å være forårsaket av uhensiktsmessig stemmebruk, kalles dette funksjonelt organiske stemmevansker (Lindestad & Södersten, 2008, s. 287, 292). Aronson (1990b) stiller seg kritisk til fokuset på det funksjonelle ved disse stemmevanskene, da han mener det vil være mer hensiktsmessig å se på de underliggende psykogene faktorene som ofte ligger til grunn (Aronson, 1990b, s. 2). Organiske stemmevansker kan deles inn i inflammatoriske- og ikke inflammatoriske stemmevansker. Kronisk eller akutt laryngitt og gastroesofageal refluks påvirker stemmebåndenes struktur, og går således under kategorien inflammatoriske organiske stemmevansker. Ikkeinflammatoriske organiske stemmevansker innebærer forskjellige former for avvikende strukturer i strupen, som ikke er forårsaket av inflammasjon. Dette kan eksempelvis være cyster, polypper, defekter i vevet, papillomer og stemmebåndsfurer (Lindestad, 2008a, s ). Ulike former for smerter eller vanskeligheter med stemmeproduksjon, omtales ofte som dysfoni (Shewell, 2009, s. 415) Symptomer på stemmevansker De mest vanlige hørbare symptomene på stemmevansker er luftfylt, skurrete eller hes stemme. Luftfylt stemme kan oppstå dersom stemmebåndene ikke oppnår et fullstendig lukke. Årsaker til dette kan blant annet være ødemer, stemmebåndsparese, stemmebåndsknuter, infeksjoner og fysisk asymmetri. Dette vil føre til en svak og støyete stemmekvalitet. Skurrete stemmekvalitet har mange av de samme forklaringene som luftfylt stemme, men stemmebåndsvibrasjonene, på et eller begge stemmebånd, er av en betraktelig lavere frekvens. Dette resulterer i en støyende og dyp stemmekvalitet. En hes stemme vil ha elementer av både skurrete og luftfylte kvaliteter. Mennesker med hes stemme ender ofte opp 8

20 med å unngå å snakke i frykt for det fysiske ubehaget som oppstår, å skade stemmebåndene, eller negative reaksjoner fra omgivelsene (Chute, 2008, s. 2) Risikofaktorer som kan føre til stemmevansker Ulike former for stemmevansker kan oppstå og avta av varierende årsaker, men noen er allikevel mer utsatt enn andre. Stemmekrevende yrker, medisinske tilstander som blant annet gastroesophaegal refluks, luftveisinfeksjoner, astma, allergi og kronisk eller tilbakevendende laryngitt, samt overdrevent inntak av stimulerende midler som for eksempel koffein, røyk og alkohol, øker risikoen for stemmevansker. Psykologiske faktorer kan også øke risikoen for stemmevansker. Ulike personlighetstrekk har vist seg å være sterkt forbundet med forskjellige typer av stemmevansker. Generelt høyt stressnivå, traume, stressende sosiale forhold, manglende evne til å håndtere egne emosjoner og lav følelse av kontroll over egen livs- eller helsesituasjon er også forbundet med økt risiko for stemmevansker (Altman, Atkinson & Lazarus, 2005, s. 3; Hugh-Munier, Scherer, Lehmann & Scherer, 1997, s. 2; Misono, Meredith, Peterson & Frazier, 2016, s. 1) Afoni Afoni betyr fravær av stemme. Personer med afoni snakker med en toneløs hviskestemme, siden stemmebåndene deres ikke vibrerer. Mange blir tørre og såre i halsen og opplever det som svært anstrengende og energikrevende når de forsøker å prate (Colton et al., 2011, s. 14). Afoni kan være av ren psykogen art, hvilket vil si at stemmegivningen settes ut av spill, uten at det foreligger noen fysiologiske årsaker til dette. Psykogen afoni oppstår som oftest som en beskyttelsesmekanisme for å skjerme personen i angstfremkallende konfliktsituasjoner eller fra ubehagelige følelser. Vedkommendes angst avledes da gjennom et kroppslig organ. Denne prosessen kalles et konversionssyndrom. Det hender at symptomer på konversionssyndrom manifesteres i organer som tidligere har vært utsatt for skade (Lindestad & Södersten, 2008, s. 289) Spastisk Dysfoni Dystoni er en ufrivillig overaktivitet i de viljestyrte musklene. Spastisk dysfoni (SD), som betyr avvikende krampaktig fonasjon, er en nevrologisk stemmevanske, forårsaket av dystoni i strupemuskulaturen. Dersom spasmene inntreffer i muskulaturen som fører stemmebåndene sammen, såkalt adduktor-sd, kjennetegnes dette ved en presset, anstrengt og knirkete 9

21 stemmekvalitet. I motsatt tilfelle, ved abduktor-sd, vil spasmene manifestere seg i muskulaturen som trekker stemmebåndene fra hverandre. Stemmen kan da bli kraftig svingende i klangen, luftfylt og tidvis afonisk. SD oppleves ofte som svært utmattende, da produksjon av tale er svært anstrengende både fysisk og psykisk. Årsakene til SD er ikke fullstendig klare, men det antas å komme av en funksjonsforstyrrelse i basal gangliene, eller deres forbindelse med andre sentre. Det foreligger også teorier om at SD er forårsaket av svikt i sentralnervesystemet. Adduktor-SD behandles vanligvis med Botox-injeksjoner, hvilket demper spasmene. Bivirkningene av dette kan være heshet, samt luftfylt og klangfattig stemme (Lindestad, 2008b, s ). 2.3 Stemmevansker - psykologiske og fysiologiske bakgrunnsmekanismer Ifølge Hugh-Munier et al. (1997) foreligger det en generell enighet om at det eksisterer en tett relasjon mellom følelser og stemme. Stemmen er vår primære kilde til kommunikasjon med omverdenen. Muskulaturen som er knyttet til stemmedannelse og tale, er meget sensitiv og påvirkes sterkt av endringer i den emosjonelle tilstanden. Følelsene til personen som snakker kan føre til spenninger og endret pustemønster, hvilket kan føre til endringer i muskeltonus og stemmekvalitet. Med denne viten vil det være nærliggende å anta at stressende situasjoner og medfølgende høy grad av muskelspenning i stemmebruksorganene, vil kunne føre til overbelastning på stemmebåndene og vansker med stemmeproduksjon (Hugh-Munier et al., 1997, s. 3). Redusert stressmestringsevne har vist seg å være tett forbundet med blant annet muskeltensjonsdysfoni (Morrison, referert i Hugh-Munier et al., 1997, s. 2). Flere studier har vist at uhensiktsmessige håndteringsstrategier relatert til stressende situasjoner og konflikter, høy grad av engstelse, samt redusert evne til å utrykke og håndtere vanskelige følelser og negative tanker, i varierende grad og omfang korrelerer med forskjellige stemmevansker (Aronson, 1990b, s. 1; Hugh-Munier et al., 1997, s. 2-3) Stress og kontrollfølelse Ifølge Misono et al. (2016) har en rekke studier over de siste to tiårene, rettet fokus mot psykososiale vansker som depresjon, angst, kroppslige plager og stress, blant mennesker med dysfoni. Til tross for at flere studier avdekker høy forekomst av psykososiale vansker blant personer med stemmevansker, foreligger det få studier med fokus på forholdet mellom 10

22 psykososiale vansker og nedsatt funksjonsevne som følge av stemmevansker. Med bakgrunn i dette undersøkte Misono et al. (2016) hvordan enkeltindividenes opplevelse av kontroll over egen situasjon, samt deres evne til å håndtere situasjonen konstruktivt og påvirke utfallet positivt, kan fungere som modererende i forholdet mellom psykososiale vansker og nedsatt funksjonsevne som følge av stemmevansker. Studien ble gjennomførte ved hjelp av VHI, Brief Symptom inventory-18 (BSI-18) og The Perceived Stress Scale (PSS). I likhet med tidligere studier fant de en svak, men signifikant korrelasjon mellom psykososiale vansker og nedsatt funksjonsevne som følge av stemmevansker. Det ble avdekket en moderat korrelasjon mellom kontrollfølelse og psykososiale vansker, samt kontrollfølelse og nedsatt funksjonsevne som følge av stemmevansker. Dette vil si at personer med stemmevansker som har lav kontrollfølelse, ofte opplever høyere grad av psykososiale vansker og større funksjonsnedsettelser som følge av stemmevansken. Disse funnene kan tyde på at kontrollfølelse har en stor innvirkning på en undergruppe av personer med stemmevansker, og at behandling som fokuserer på økt kontrollfølelse kan være hensiktsmessig for denne gruppen (Misono et al., 2016, s. 1-2, 5). Psykogene stemmevansker (heretter omtalt som PSV) kan ifølge Andersson og Schalén (1998) defineres som en forstyrrelse i stemmeproduksjonen, i form av afoni eller dysfoni, uten at dette kan forklares med nevrologiske avvik eller strukturelle forandringer i strupen. Funksjonell dysfoni, psykogen funksjonell afoni og konversasjonsafoni vil også kunne høre hjemme i denne definisjonen. Selv om det er ulike tolkninger om de bakenforliggende mekanismene som fremkaller stemmesymptomene, er det ifølge Andersson og Schalén (1998) en generell konsensus blant klinikere at disse trigges av emosjonelle konflikter. Forskning tyder på at forskjellige former for stressede relasjoner eller situasjoner, blant annet i forhold til arbeid, fritid og hjem er hyppigst forekomne årsaker til psykogene stemmevansker. Dette kan således tolkes som at psykogene stemmevansker er somatiske reaksjoner på emosjonelle problemer. Hvorfor noen har dårligere evne til å håndtere sosialt stress enn andre kan ikke sies med sikkerhet, men det kan virke som at noen har en predisposisjon for sterkere følelser og dårligere tilpasning til konflikter enn andre. I tillegg til dette kan det virke som at personer med PSV kan ha manglende evne til å utrykke seg verbalt vedrørende emosjoner. En annen teori tilknyttet årsakene til PSV er at det foreligger en svikt i forholdet mellom emosjonell bevissthet, laryngeal persepsjon og den sentrale motoriske kontrollen som kreves for å kunne fonere (Andersson & Schalén, 1998, s. 9). 11

23 2.3.2 Spenninger Økt spenningsnivå i strupemuskulaturen som følge av kompenserende stemmebruksatferd er hyppig dokumentert blant personer med atrofi eller parese i ett eller begge stemmebånd. Funn i Altman et al. (2005, s. 4-5) tyder på at dette også kan være gjentagende mønstre hos individer med andre former for glottal insuffisiens, samt mennesker som justerer sin talemåte i respons til en uventet auditiv forandring i persepsjonen av egen stemme. Dette støttes i Hugh-Munier et al. (1997) som også trekker fram anspenthet som følge av personlighetsmessige og psykologiske faktorer blant personer med ulike former for stemmevansker. Emosjonene som individene opplever, vil kunne påvirke respirasjonen. Et høytliggende pustemønster vil lett kunne påvirke muskeltonus i nakke, strupe, tunge og ansiktsmuskulatur, som vil kunne påvirke produsjonen av stemme (Hugh-Munier et al., 1997, s. 3; Rørbech, 2009, s. 44). Holmqvist, Santtila, Lindström, Sala og Simberg (2013, s. 1) trekker også fram muskelspenninger i strupen og medfølgende muskeltensjonsdysfoni, som mulig symptomer forbundet mer psykologiske faktorer og emosjonelt stress Håndteringsstrategier Forholdet mellom følelsesmessige tilstander, håndteringsstrategier og stemme, er svært komplekst. Håndteringsstrategier vil i denne sammenheng defineres som hvilke kognitive og atferdsmessige strategier individene benytter seg av, i møte med ulike utfordringer. Blant annet vil stemmens grunnfrekvens kunne påvirkes av individenes strategier for å håndtere stressende situasjoner. Dette er sterkt knyttet til deres kognitive vurdering og opplevelse av sitasjonen. Utfallene av forskjellige psykologiske og atferdsmessige reaksjoner hos ulike personer som opplever stress, vil derfor variere. Når det gjelder kommunikasjon og stemmebruk vil de fysiologiske endringene i respirasjon, muskulatur og fonasjon resultere i ulike forandringer i stemmen (Epstein, Hirani, Stygall & Newman, 2009, s. 1; Hugh-Munier et al., 1997, s. 3). Strategier i forhold til håndtering av vanskelige situasjoner og stress kan grovt sett deles inn i to kategorier. Problemrettet håndteringsstrategi fokuserer på å endre forholdene som skaper stress, mens emosjonsrettet håndteringsstrategi dreier seg om å kontrollere den følelsesmessige reaksjonen på problemet. I likhet med tidligere presenterte funn i Misono et al. (2016), vil kontrollfølelse være et viktig element også her. Sensitive mennesker med lav selvtillit, høyt biologisk anlegg for stress og svake sosiale ferdigheter, reagerer annerledes på stress enn mer hardføre personer som føler de har kontroll over seg selv og egen livvsituasjon. I noen tilfeller kan stress høres i en persons stemme. Det vil derfor 12

24 være nærliggende å anta at det foreligger interaktive relasjoner mellom stress, håndteringsstrategier, emosjonstilstand og de fysiologiske mekanismene som involveres i stemmedannelse. Ettersom individer er ulikt sammensatt og tenker, føler, reagerer og handler på forskjellige måter, vil selv ikke de samme stress-situasjone påvirke stemmen likt. I følge Hugh-Munier et al. (1997) benytter personer med polypper og stemmebåndsknuter seg mer av emosjonelle håndteringsstrategeier og mindre av problemrettede håndteringsstrategier enn kontrollgruppen. Emosjonelle håndteringsstrategier innebærer ofte affektive prosesser, hvilket kan føre til spenning av muskulatur forbundet med stemmebruk som anvendes til å uttrykke aktuelle følelser, som igjen kan forandre stemmestyrke og tonehøyde. Personene med stemmevansker viste også mer variasjon i grunntonefrekvens enn kontrollgruppen, hvilket er naturlig når disse brukte mer emosjonelle håndteringsstrategier, tatt i betraktning at følelser kan formidles gjennom stemmen. Et annet interessant funn var at gruppen med stemmevanskepasienter ga mer utrykk for en følelse av indre kontroll over situasjonene de befant seg i, enn kontrollgruppen. Indre kontroll og følelsen av ansvarlighet for ulike situasjoners tilstand kan knyttes til indre spenninger, som igjen kan overføres til stemmebruksmuskulatur og uhensiktsmessig stemmebruk. Pasientgruppen som hadde påviste stemmebåndspolypper viste seg å ha signifikant mer dominante personlighetstrekk enn gruppen med stemmebåndsknuter, hvilket kan tyde på en relasjon mellom dominans og risiko for utvikling av polypper (Hugh-Munier et al., 1997, s. 3-5, 7-8; Misono et al., 2016) Stress, angst, depresjon og traume Ifølge Holmqvist et al. (2013, s. 1) er stress anerkjent som en medvirkende faktor i en rekke ulike sykdommer og helseutfordringer. De intrikate sammenhengene mellom følelser, personlighet, psyke og ulike menneskers individuelle stressreaksjoner, fremheves i ulike definisjoner av begrepet stress. Til tross for individuelle forskjeller, foreligger det et generelt reaksjonsmønster på fysiologiske stressreaksjoner i kroppen. Det er hovedsakelig det sympatiske nervesystemet som er ansvarlig for kroppens stressreaksjoner. Disse reaksjonene involverer kardiovaskulære tilpasninger, autonome reaksjoner, psyko-nevro-immunologiskeog psyko-biologiske mekanismer og atferdsmønstre. Endringer i de overnevnte systemene kan på ulike måter påvirke stemmeproduksjonen. Stemmevansker kan i mange tilfeller relateres til stress (Holmqvist et al., 2013, s. 1). Stress i arbeidslivet og hjemmet kan ha stor innvirkning på livet generelt, og vil kunne føre til store konsekvenser både helsemessig og økonomisk. Det kan virke som om kvinner er mer utsatt for stressreaksjoner enn hva menn er, 13

25 da over 90% av alle kvinner opplever moderat eller høyere nivå av stress i deres hverdag. I tillegg til dette rapporterer også flere kvinner enn menn at de lever med angst eller depresjon. Stress, angst og depresjon er ofte tett knyttet til hverandre, men kan også forekomme separat. De tre overnevnte tilstandene er ofte sett på som mulige årsaker, så vel som følger av forskjellige stemmevansker, hvilket utgjør en ond sirkel. At stress, angst og depresjon i det minste spiller en viktig rolle i opprettholdelsen av visse stemmevansker, spesielt muskeltensjonsdysfoni, paradoksal stemmebåndsbevegelse og stemmebåndslesjoner, støttes i (Dietrich, Verdolini Abbott, Gartner-Schmidt & Rosen, 2008, s. 2-3, 14). Samtidig understrekes det også at dette på ingen måte er tilfelle for alle personer med en stemmevanske og at det foreligger store individuelle forskjeller. I Andersson og Schalén (1998, s. 4) kommer det frem at av 97% deres 30 forskningssubjekter med stemmevansker har opplevd forskjellige traumer eller problematiske livshendelser, hvorav over halvparten av subjektene har vært eksponert for mer enn en hendelse. Episoder relatert til familieliv eller arbeid var blant de hyppigst raporterte. Stemmevansken kan sjelden forklares med konkrete episoder, men sees i sammenheng med gjentakende mønstre av underliggende konflinkter og frustrasjon i familierelasjoner eller på arbeidsplassen (Andersson & Schalén, 1998, s. 4). Lignende funn vises også i Hugh-Munier et al. (1997, s. 8) der det kommer frem at 15 av studiens 17 pasienter med stemmevansker rapporterte stressende hendelser i forkant av stemmevansken. Videre viste det seg at 9 av pasientene hadde en pågående konflikt med nærpersoner og 11 oppga at de var engstelige over egen livssituasjon. Slike faktorer kan være en stor påkjenning, som igjen kan ha innvirkning på stemmebruk (Hugh-Munier et al., 1997, s. 8). 2.4 Stemmevanskers innvirkning på livskvalitet Selv om stemmevansker ofte fører til forandringer i livssituasjon og livskvalitet, vil mange personer i behandling for stemmevansker ikke være bevisst dette, før de blir direkte konfronterte med spørsmål angående endringene (Baker, 2017, s. 159). Ma, Yiu og Abbott (2007) redegjør for hvordan World Health Organization's (WHO) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) kan tilpasses til å beskrive konsekvensene av stemmevansker. Dybde-intervjuer basert på dette kan være en velegnet måte å fremme en bevissthet rundt stemmevanskens påvirkning på livskvalitet. ICF er et todelt system. Første del tar for seg funksjonsevne og funksjonshemning, som består av kroppslige funksjoner og 14

26 strukturer, samt aktivitet og deltakelse. Andre del tar for seg kontekstuelle faktorer, hvilket innebærer miljø- og personlige faktorer. Kroppslige strukturer som påvirker personer med en stemmevanske er eksempelvis stemmebåndsskader eller defekter i strupen. I forhold til kroppsfunksjoner som rammer individer med stemmevansker, er det mest åpenbare vansker med å produsere stemme som er av adekvat volum og kvalitet. Psykiske konsekvenser, som blant annet negative emosjonelle reaksjoner, går også under denne kategorien. Aktivitet kan defineres som personers gjennomføring av en oppgave eller en aktivitet. Individer med stemmevansker opplever ofte begrensninger i aktiviteter som eksempelvis å prate i telefonen, dagligdagse samtaler og sosiale sammenkomster. Mennesker i stemmekrevende yrker vil også kunne oppleve begrensninger som kan være til hinder for å utføre sine arbeidsoppgaver. Miljøfaktorer kan beskrives som det fysiske og sosiale rommet personen oppholder seg i, samt holdningene hun blir møtt med. Miljøfaktorer kan enten fremme eller hemme stemmefunksjonen til individer med stemmevansker. Stemmeforsterkere, temperatur, støtte, tilrettelegging i arbeidsmiljøet, reaksjoner fra samfunnet og muligheter for forebyggende helsefremmende tiltak, er blant miljøfaktorene ICF trekker frem som mulige helsefremmende eller hemmende elementer i sammenheng med stemmevansker. Personlige faktorer som eksempelvis kjønn, alder, håndteringsstrategier, personlighet og profesjon, kan påvirke individers reaksjoner på begrensninger. Dette gjelder også ved stemmevansker. ICF, med sine fire fokusområder og sitt helhetlige fokus, vil således fungere godt som et holistisk rammeverk for vurdering av stemmevansker (Baker, 2017, s. 159; Ma et al., 2007, s. 1-7). Stemmevansker vil på mange måter kunne ha stor innvirkning på hverdagsliv og livskvalitet. Mange opplever både praktiske og psykiske belastninger. I tillegg til dette antas det at helserelatert livskvalitet vil være redusert (Baker, 2017, s ). Krischke et al. (2005) bekrefter dette. Det påpekes også at det ikke ble avdekket signifikante forskjeller på tvers av stemmevansketype eller kjønn, bortsett fra en undergruppe av menn med funksjonelle stemmevansker, der det ikke ble påvist forskjeller fra kontrollgruppen (Krischke et al., 2005, s. 1, 4-5). 2.5 Stemmevanskers påvirkning på dagligliv og livskvalitet Stemmevansker vil kunne påvirke ulike personer på forskjellige måter avhengig av kjønn, alder, profesjon, bevissthet og sosioøkonomiske forhold, samt påvirkning og reaksjoner fra 15

27 omverdenen. For noen innebærer endringer i stemmen stor sorg, mens andre opplever at dette har lite betydning for hverdagslivet. Mange mennesker med stemmevansker opplever at forholdene til familie, kollegaer, venner og bekjente har endret seg etter at de ble rammet av vansken. Deres evne til interaksjon og deltakelse i arbeidsliv og sosiale settinger, vil også kunne bli påvirket i ulike grader (Baker, 2017, s ) Arbeid, familie, venner og fritid I mange land i den vestlige delen av verden er stemmebruk en stor del av arbeidshverdagen. Dette betyr at en stemme av god kvalitet, for mange, er essensielt for å kunne utføre arbeidet på en tilfredsstillende måte, og således en viktig faktor for å oppnå økonomisk og profesjonell suksess. For noen vil det være umulig å utføre sine vante arbeidsoppgaver, dersom de ble rammet av en stemmevanske. I yrker der stemmen er det primære arbeidsverktøyet, som eksempelvis for sangere eller lærere, vil en stemmevanske kunne være emosjonelt traumatisk, samt føre til store konsekvenser både profesjonelt, økonomisk og for helsen generelt (Baker, 2017, s ; Epstein et al., 2009, s. 1). Stemmevansker vil ikke bare kunne påvirke de rammede personenes arbeidsmuligheter, men også berøre kommunikasjon med familie, venner og bekjente. Mange kjenner ikke lenger igjen seg selv når de merker at de i stor grad trekker seg unna venner, sosiale sammenkomster og fritidsaktiviteter. Det ser ut til at personer med stemmevansker i aldersgruppen 65+ opplever større utfordringer enn yngre, i forbindelse med fritidsaktiviteter og interaksjon med venner og familie. Dette kan oppleves svært tungt (Baker, 2017, s ; Epstein et al., 2009, s. 1). Sett i sammenheng med rammeverket rundt ICF vil sosiale situasjoner som de overnevnte, kunne kategoriseres som kontekstuelle-, miljømessige- og personlige faktorer, samt kroppslige funksjoner, aktivitet og deltakelse. Mer konkret betyr dette at vansker med å produsere adekvat stemme og komme igjennom med sine budskap i interaksjon med andre, samt reaksjoner fra omverdenen og i individet selv, kan bli til hinder for aktivitet og deltakelse i privat- og arbeidslivet. Aktiv deltakelse kan defineres som å være i interaksjon med andre mennesker og ha en innflytelse på situasjonen en befinner seg i. Individer med stemmevansker føler seg ofte utenfor i sine egne liv, når de opplever den tydelige forskjellen mellom kun å være tilstede i sosiale situasjoner og det å være en ekte aktiv deltaker. Dette vil 16

28 kunne lede til restriksjoner i opprettholdelsen av sosiale roller og identitetsmarkører, som eksempelvis å være innehaver av yrkestitler eller tilknytning til ulike fritidsysler (Baker, 2017, s. 165; Ma et al., 2007, s. 3) Stemmevansker og forandringer i personlighet og energinivå Mennesker med stemmevansker skårer lavere på helserelatert generell livskvalitet, sammenlignet med personer uten. Dette gjelder både generell fysisk helse, vitalitet og mental helse. Svært mange opplever utmattelse som resultat av kontinuerlig anstrengelse for å produsere adekvat stemme, prosjektere den godt nok til å bære gjennom bakgrunnsstøy og daglig måtte repetere seg selv, så andre forstår. I interaksjon med andre kjenner mange seg urolige over at de kanskje irriterer andre med stemmen sin, og opplever derfor flauhet eller skam. Det er heller ikke uvanlig at mennesker med stemmevansker, i samtale med andre, opplever sterk frustrasjon over sine vanskeligheter med å utrykke følelser og meninger. I telefonsamtaler vil stemmen i noen tilfeller være så karaktermessig endret, at det kan føre til misforståelser angående kjønnet til personen med stemmevansker. Andre misforståelser kan lett oppstå som følge av tapte meningsforskjeller, som vanligvis formidles gjennom variasjon i tonefall, trykk og bevisste pauser. Flere opplever også å bli stilt svært personlige spørsmål vedrørende helse, samt antakelser om nervøsitet, reduserte evner og lav selvtillit. Gjentatte opplevelser som de overnevnte, utmattelse og redusert evne til å gjennomføre sitt vante arbeid, kan føre til tilbaketrekning fra både arbeidsliv og sosiale sammenkomster. Dette resulter ofte i lavere velværefølelse eller nedstemthet, hvilket kan lede til høyere sårbarhet for å utvikle angst og depresjon (Baker, 2017, s , 165, 169). Ifølge Baker (2017) er ikke økning av negative emosjoner utelukkende knyttet til endring i energinivå og interaksjon med andre mennesker. Flere opplever frustrasjon, endringer i eget kroppsbilde, blir svært selvbevisste og får lavere seksuell selvtillit. Mange føler seg fanget i en håpløs livssituasjon der de hverken gjenkjenner seg selv eller stemmen sin. Følelsen av tap kan være gjennomgående i flere områder i hverdagslivet, hvilket kan føre med seg savn og sorg. Savnet etter stemmen, selvbildet, identiteten og livet de en gang hadde, kan føre til en indre kamp. Mange føler seg splittet i valget mellom å kjempe seg tilbake til det som var, eller å akseptere det som tapt, og bygge opp en ny identitet og livsverden. Denne kampen mot en selv kan være svært stressende og utmattende. Reaksjoner i en selv og fra omverdenen resulterer ofte i atferdsendring. Noen velger bevisst unngåelsesstrategier og holder seg unna 17

29 situasjoner der stemmen kan bli en utfordring. Andre velger å håndtere utfordringene ved å fokusere sterkt på å ha en positiv innstilling til den nye situasjonen. Som tidligere nevnt er det gjennomført en rekke studier om hvordan ulike håndteringsstrategier, personlighetstrekk og stressmestring kan relateres til utvikling av stemmevansker. Hvordan mennesker håndterer påkjenninger og opplevelser knyttet til det å ha en stemmevanske, har ifølge Baker (2017) tradisjonelt vært forsket mindre på, men dette har hatt et oppsving det siste tiåret. Det er viktig for klinikere å ha en bevissthet angående hvilke håndteringsstrategier som er hensiktsmessige for å redusere tapsfølelse, sorgprosess og psykiske påkjenninger, og jobbe for å øke mulighetene for positiv helsegevinst relatert til stemmevansker (Baker, 2017, s ). Funn fra Eadie og Bowers (2012) referert i Baker (2017, s. 169), tyder på at unngåelsesstrategier over tid ofte fører til lavere livskvalitet og høyere risiko for utvikling av kroniske sykdommer og svingninger i humør. De fant også at dersom man beholder en optimistisk holdning til livet, fokuserer på det positive og oppsøker støttende sosiale miljøer, vil en kunne ha økt sjanse for god livskvalitet. Dette støttes i Epstein et al. (2009), der det tilføyes at informasjonstilegning angående egen situasjon også vil kunne føre til positiv helsegevinst. I tillegg til dette nevnes det at unngåelsesstrategier ikke utelukkende vil være negativt, men ofte kan være gunstig i start- og tilvenningsfasen i et stemmevanskeforløp (Epstein et al., 2009, s. 5-6). 2.6 Behandling av stemmevansker Stemmevanske-diagnostisering og behandlingsforløp foregår ofte i tverrfaglige samarbeid mellom logoped, fastlege og øre-nese-hals-spesialist (ØNH) eller andre aktuelle parter. Ved oppstart av behandlingen gjennomføres det vanligvis kartlegginger, ulike subjektive og objektive målinger av stemmen, samt en samtale med pasienten om opplevde plager og påvirkningene disse har (Hammarberg et al., 2008, s. 249, 260). Det finnes mange forskjellige fremgangsmåter for stemmebehandling, men de fleste består av en kombinasjon av stemmeøvelser, fysiologisk bevissthet og terapeutisk rådgivning (Andersson & Schalén, 1998, s. 1, 9-10) Fokus på psykososiale aspekter i behandling av stemmevansker Stadig mer forskning viser til relasjoner mellom ulike stemmevansker og personlighet, håndteringsstrategier og kontrollfølelse. Dette kan tyde på at det vil være hensiktsmessig å kartlegge disse områdene før man setter i gang med behandling av stemmevansken (Hugh- 18

30 Munier et al., 1997, s. 8). Som tidligere nevnt er det svært sjelden at stemmevanskeklienter uoppfordret forteller om psykososiale problemområder, hvilket betyr at dette sjelden kommer frem dersom ikke logopeden spør. Sensitive temaer vedrørende emosjoner og psyke, er det mange som kvier seg for å snakke om. Ofte er ikke personen med stemmevansken klar over slike følelsesmessige konflikter i seg selv. I andre tilfeller er de ikke villige til å vedkjenne at de har noen form for emosjonelt problem i frykt for å virke svak. Dette er for mange sterkt forankret i kultur og samfunnsstrukturer. Fysiske problemer er det derimot mer akseptert å oppleve. Som et resultat av dette vil de fleste personer som opplever problemer med stemmen, oppsøke behandling i god tro om at det er fysiske mekanismer som ligger til grunn. Mange opplever det derfor som et sjokk når de hører seg selv fortelle om ting de ikke engang visste de tenkte. Flere opplever også at det å klare å slippe de vanskelige følelsene ut og fortelle om vonde hendelser, vil gjøre langt mer for bedring av stemmen enn det stemmeøvelser alene kan bidra med. Med dette i tankene vil det være nyttig å anta at alle ikke-organiske stemmevansker er psykogene, inntil det motsatte er bevist, da dette faktisk vil være rett mesteparten av tiden. Forskning viser at dersom temaer som stress, angst, vonde følelser og potensiell depresjon adresseres i større grad, vil dette kunne ha stor betydning for økning av vedkommendes livskvalitet, i forhold til fokus på stemmevansken alene. Personer som opplever identitetsinkongruens, frustrasjon, sorg eller tapsfølelse i sammenheng med stemmevansker, vil kunne ha stort utbytte av terapeutiske samtaler med sine behandlere, uavhengig av stemmevanskens art eller opprinnelse. Klinikere bør derfor trenes og veiledes i psykososial intervjuteknikk, personsentrert tilnærming og jobbe med å bli komfortable med å snakke om følelsesmessige problemer med sine klienter (Aronson, 1990b, s. 1-3; Baker, 2017, s. 159, 167, 173). Informasjon om personens psykososiale tilstand og historie kan fremskaffes på ulike måter. Kvalitativt kan dette utføres gjennom terapeutiske samtaler og semistrukturerte intervjuer med forankring i rammeverk som eksempelvis ICF. Dersom det ønskes å benytte kvantitative tilnærminger vil nøye utformede og strukturerte spørreskjemaer som eksempelvis Quality of Life Questionnaire, The Perceived Stress Scale, Perceived Control over Stressful Events Scale, Voice Handicap Index, Voice Disability Coping Questionnaire eller Voice Related Quality of Life Questionnaire, være godt egnet. Eventuelle uløste konflikter, samt personens livsstil, må tas hensyn til og inkorporeres i utformingen av behandlingsplanen. I tillegg til tradisjonell stemmebehandling bør det vies særlig oppmerksomhet til: 1) Å forklare sammenhengen mellom følelsesmessig stress og stemme 2) Pasientens situasjonsoppfattelse 19

31 og håndteringsstrategier 3) Modifisering av personens situasjonsoppfattelse og uhensiktsmessige håndteringsstrategier og 4) Fokus på å verbalt utrykke følelser vedrørende uløste konflikter, i forsøk på oppnåelse av anerkjennelse og reduksjon av følelsesmessig stress (Aronson, 1990b, s. 3; Baker, 2017, s , 159, 170; Epstein et al., 2009, s. 1-2, 7-5; Hugh-Munier et al., 1997, s. 8; Misono et al., s. 2). 20

32 3 Metode I dette kapittelet vil jeg dokumentere mitt vitenskapelige ståsted som forsker, samt hvilke metoder og fremgangsmåter jeg har benyttet meg av i gjennomføringen av mitt masterprosjekt. Jeg vil starte med å gi en kort innføring i hva vitenskapelig virksomhet innebærer, samt presentere ulike forskningstilnærminger som er relevante for mitt prosjekt. Deretter følger valg av metode og forskningsdesign, før jeg presenterer kvalitetssikringen av prosjektet og etiske betraktninger. Videre følger beskrivelse av forarbeid, gjennomføring av intervjuer, og til slutt bearbeiding av data og analyseprosess. 3.1 Vitenskap og forskningsmetoder Ifølge Kvernbekk (2002, s. 20) har begrepet vitenskap minst to hovedbetydninger. Den første kan beskrives som sekvenser av prosedyrer en kan, bør eller er nødt til å benytte for å utvinne kunnskap. Dette kalles vitenskapelig metode. Den andre betydningen er den systematisk strukturerte kunnskapen som er utvunnet ved hjelp av disse metodene. Uavhengig av prosedyrene som benyttes i utarbeidelse av hypoteser og teorier, vil vitenskapelig arbeid anses som en rasjonell aktivitet, fundamentert i framleggingen av argumenter og evidens. Dette gjøres vanligvis via induktiv eller deduktiv tilnærming. Dette vil jeg komme tilbake til (Grue, 2015, s. 54; Kvernbekk, 2002, s ). Vitenskapelig kunnskap produseres av og for mennesker, som konsumerer denne kunnskapen i sosiale sammenhenger der de vurderer informasjonen som pålitelig eller upålitelig. For å kunne vurdere kunnskapens troverdighet, må man kunne vite hvordan denne er fremskaffet. Forskere bør derfor redegjøre nøye for både metodene og kildene de har anvendt i sine forskningsprosjekter (Grue, 2015, s. 55). I løpet av dette kapittelet vil jeg etter beste evne redegjøre for, og begrunne valgene jeg har tatt gjennom masteroppgaveprosessen, i tillegg til å trekke fram ulike utfordringer som har oppstått underveis Kvalitativ tilnærming I oppgaver og rapporter kan det ofte benyttes både kvalitative og kvantitative metoder for å belyse samme fenomen. Hvilken av metodene som anvendes vil være avhengig av hvilke aspekter av det gitte fenomenet som ønskes belyst. Kvalitative metoder er velegnet til forskningsspørsmål der en ønsker å utforske personers tanker og følelser, for å oppnå en dypere innsikt innenfor det utvalgte feltet. Det er ofte lagt vekt på forskjellige prosesser som 21

33 ligger til grunn for ulike oppfattelser, samt hvilken effekt disse oppfattelsene har (Grue, 2015, s. 55; Tjora, 2017, s. 29). Kvalitative forskere retter seg som oftest inn mot et lite antall personer, går i dybden av temaene som undersøkes og legger frem resultatene som grundig bearbeidede språklige resonnementer. I kvalitative metoder benyttes det ofte mer eksplorerende og empiridrevne tilnærminger enn i kvantitative metoder. Felles for begge metodetyper er at man ønsker å sikre seg mot metodiske feil som kan påvirke resultatenes pålitelighet. Derfor følger forskerne, uavhengig av metodevalg, nøye utformede prosedyrer og prinsipper for gjennomføring av forskningsprosjektene. I praksis vil forskningsprosjekter sjelden være rent kvalitative eller kvantitative (Befring, 2015, s. 39,41 ; Grue, 2015, s ; Tjora, 2017, s. 24) Induksjon, deduksjon og abduksjon En induktiv tilnærming vil ta utgangspunkt i enkelttilfeller, og på grunnlag av disse trekke generelle slutninger. Generaliseringer som alle, de fleste og vanligvis er eksempler på induktive slutninger. Et klassisk enumerativt induksjonseksempel er det filosofiske utsagnet alle svaner er hvite, basert på opptelling av observerte svaner. I forskning brukes ofte eliminativ induksjon, introdusert av Fracis Bacon referert i Kvernbekk (2002, s. 22), der idéen var å eliminere falske hypoteser ved hjelp av tilgjengelig informasjon. Resonnementer om fremtiden, som eksempelvis det som fungerer her fungerer også i andre lignende situasjoner, er også induktive. Det samme er slutninger fra årsak til virkning og fra utvalg til populasjon. Fellesnevneren for induksjon er at vi forholder oss til noe ukjent og vi kan ikke, med hundre prosent sikkerhet, vite om våre slutninger er sanne eller ikke. Forholdet mellom empiriske enkeltobservasjoner og generalisering er et bekreftelsesforhold, som ikke nødvendigvis garanterer for absolutt viten, men allikevel utgjør støtte og positiv evidens for aktuelle hypoteser. Verden beveger seg hurtig framover, hvilket gjør at våre generaliserte oppfatninger fort kan bli utdaterte og ikke lenger gjeldende (Kvernbekk, 2002, s , 27). Begrepet deduktivisme brukes om forskning som er teori- og hypotesedrevet. En deduktiv tilnærming vil gå fra det generelle til det spesielle, altså motsatt av induktiv tilnærming. Deduktive argumenter anses som logisk gyldige, fordi konklusjonen vil være sann dersom premissene er sanne, fordi premissene allerede inneholder konklusjonen (Kvernbekk, 2002, s. 27; Tjora, 2017, s. 256). 22

34 Forskning som preges av et samspill mellom induktiv og deduktiv tilnærming, fanges opp av begrepet abduksjon. Denne tilnærmingen kjennetegnes blant annet ved at den forener etablerte teorier og empiriske tolkninger. Ofte vil utgangspunktet for forskningen representeres ved etablerte teorier, og analyse av innsamlet empiri danner grunnlag for utvikling av nye teoretiske perspektiver (Thagaard, 2013, s. 201). I denne forstand vil min oppgave kunne anses som abduktiv. Intervjuguiden er utarbeidet deduktivt, basert på eksisterende forskning og teorier, mens analysen av informantenes uttalelser både er induktivt og deduktivt utarbeidet. Litteratursøk som dannet grunnlag for teorikapittelet er både basert på erfaringer fra pasientmøter i praksisfeltet, hvilket kan regnes som induktivt, og kunnskap tilegnet gjennom undervisning og logopedisk pensum fra foregående semestre i logopedi, altså deduktivt. Disse temaene vil bli nærmere beskrevet senere i oppgaven Fenomenologi Studier som tar for seg ulike personers meninger og erfaringer tilknyttet bestemte fenomener, kan kalles fenomenologiske studier (Thagaard, 2013, s. 40). Fenomenologi kan beskrives som læren om hvordan verden konstrueres og oppleves for individene, når tillærte sannheter legges til side og det åpnes for umiddelbare opplevelser av ulike fenomener (Gall, Gall & Borg, 2007, s. 495). Fenomenologien er bygget på en antakelse om at virkeligheten er slik individene opplever den. Tilnærmingen tar sikte på å utvinne kunnskap og forståelse om ønskede fenomener via forskningspersonenes subjektive erfaringer. Ett av hovedprinsippene innenfor fenomenologien er å forstå verden gjennom forskningspersonenes øyne, slik de opplever den (Thagaard, 2013, s. 40). En metodologisk tilnærming tilknyttet fenomenologien vil ofte baseres på dybdeintervjuer der forskeren ønsker å utvinne kunnskap om informantenes subjektive opplevelser vedrørende avgrensede fenomener (Tjora, 2017, s. 27). Et viktig poeng ved fenomenologiske forskningsintervjuer er å jobbe seg forbi intervjupersonenes og forskerens automatiske, fortidsbaserte antakelser om virkeligheten, og komme seg nærmere sannheten slik den umiddelbart oppleves for personene (Gall et al., 2007, s. 496). I analysen av forskningsintervjuene vil forskeren blant annet se på de erfaringene deltakerne har til felles, som i sum vil kunne danne grunnlag for en generell forståelse av fenomenet som studeres (Thagaard, 2013, s. 40). Denne oppgaven kan knyttes til fenomenologien på flere måter. Mitt hovedmål er å undersøke hvordan ulike personer subjektivt opplever fenomenet stemmevansker, hvilken innvirkning stemmevansken har hatt i 23

35 deres liv og hvordan ulike faktorer i livet kan ha påvirket vansken. Gjennom analysen vil jeg avdekke både likheter og forskjeller i informantgruppen tilknyttet dette Hermeneutikk Hermeneutikk betyr læren om tolkning. Sentralt i hermeneutikken er troen på at det ikke finnes én egentlig sannhet som er gjeldende til enhver tid, men at fenomener kan forstås på flere ulike måter og nivåer. Denne tilnærmingen bygger på en grunnleggende forståelse om at meninger kun kan forståes i konteksten de fremkommer i, og kan derfor ikke betraktes som gjeldende løsrevet fra sammenhengen. I et hermeneutisk syn vil de enkelte delene bare kunne forstås i lys av helheten, men fortolkningsprosessen avsluttes ikke der. Helheten må igjen fortolkes og forstås utfra de enkelte delene den består av. Prosessen vil alltid starte med et erfaringsgrunnlag, en forforståelse, som stadig videreutvikles med nye erfaringer. Denne vekselvirkningen mellom forforståelse, nye erfaringer, deler og helhet, sikter mot en dypere meningsforståelse og kalles den hermeneutiske sirkel eller den hermeneutiske spiral (Befring, 2015, s. 21; Dalen, 2011, s ; Thagaard, 2013, s. 41). En hermeneutisk fortolkning av et intervju kan beskrives som en dialog mellom teksten og forskeren, der sistnevnte tillegger teksten ulike meningslag. I en førstegradsfortolkning vil forskeren fortolke informantenes uttalelser utfra konteksten de fremkommer. I annengradsfortolkningen vil forskeren fortolke informantenes tolkninger av de aktuelle fenomenene, samt trekker dette til et nivå hvor disse settes sammen med forskerens egne teoretiseringer. Her vil forskeren kunne se forbi den umiddelbare konteksten, se uttalelsene i sammenheng med informantenes historie og fortolkning av egen situasjon, samt trekke mer symbolske meninger ut av opplysningene som framlegges. Tredjegradsfortolkning har som mål å avdekke skjulte eller underliggende betydninger i opplevelser eller handlinger, som ikke umiddelbart er tilgjengelige i informantenes bevissthet. På dette nivået sammenligner og fortolker forskeren de innsamlede uttalelsene opp mot teorier, som vil kunne avdekke en eventuell dypere mening (Thagaard, 2013, s ). I tråd med en hermeneutisk tilnærming har jeg gjennomgått og analysert datamaterialet i flere runder, på ulike abstraksjons- og meningsnivåer Grounded Theory Grounded Theory (GT) er en rent induktiv forskningstilnærming, som fokuserer på å forankre begreps- og teoriutvikling i konkrete, empiriske forskningsdata. Tilnærmingen dukket opp på 60-tallet og sto i sterk kontrast til ledende, deduktive forskningstilnærming, der 24

36 utgangspunktet var å teste teoretiske forklaringer. Initiativtagerne, Glaser og Strauss, utviklet derfor GT som et sett induktive retningslinjer for innsamling, analysering og begrepstolkning av data, med mål om å konstruere teori rundt fenomener som er viktige for menneskers dagligliv. Forskning basert på GT tar vanligvis utgangspunkt i et generelt tema eller problemstilling som en ønsker å utforske. Datainnsamling iverksettes med blanke ark, gjerne i form av forskningsintervjuer. Beskrivelser og erfaringer tilknyttet aktuelle fenomener blir senere analysert, og danner grunnlag for utvikling av konseptuelle kategorier som belyser ulike sider av problemstillingen. Parallelt med intervjuarbeidet kan forskeren innhente utdypende informasjon, som kan bidra til å skape en helhetlig teori, for å forklare generelle trekk ved fenomenet (Befring, 2015, s ). Utviklingen av analytiske notater, såkalte memos, er et sentralt element innenfor GT. Dette innebærer nedtegnelse av refleksjoner og hendelser gjennom hele intervjuprosessen, som senere inngår i analysen. Typisk for GT, er den fleksible analyseprosessen, der forskeren beveger seg dynamisk fram og tilbake mellom innsamlede data, memos og analyse. En slik tilnærming kan være spesielt gunstig i analyse og tolkning av kvalitative intervjuer innenfor spesialpedagogisk forskning (Charmaz, 2014, s. 18; Dalen, 2011, s. 17, 41-42). Jeg har latt meg inspirere av arbeidsmetodene i GT både under gjennomføringen av intervjuene, ved bruk av memos, i kodingsprosessen og i analysen av mine intervjuer. 3.2 Metodevalg og forskningsdesign Det helhetlige opplegget rundt forskningsarbeider kalles forskningsdesign. I dette inngår formål, problemstilling, forskningsspørsmål, datainnsamlingsmetoder, analyse og konklusjoner (Befring, 2015, s. 84). All forskning vil, i større eller mindre grad, være påvirket av ulike pragmatiske hensyn og begrensede ressurser. Dette gjelder også for valg av forskningsdesign og metode. Metode- og analysevalg styres derfor ikke bare av faglige hensyn, men også av praktiske. Tidsbegrensinger og informant- eller case-tilgjengelighet vil kunne påvirke om det gjennomføres dybdeintervjuer ansikt til ansikt, observasjoner, eller postsendte, telefon- eller nett-baserte surveys. Forhåndsoppsatte krav til empiri-innsamling og analyse vil også påvirke forskningsdesignet. I tillegg til dette vil erfaring, kunnskap, interesser og eventuell ulyst hos de som gjennomfører forskningen ha stor innvirkning for valgene som tas. Selv om hensyn som de overnevnte vil være viktige betraktninger når man setter i gang forskningsprosjekter, er det viktig å være oppmerksom på at man ikke velger ut 25

37 informanter og caser basert på lett tilgjengelighet. Problemstilling, forskningsspørsmål og informasjonssøk bør være ledende i informant- og case-utvalg (Tjora, 2017, s ) Kvalitative dybdeintervjuer som metode Kvalitative metoder er, som tidligere nevnt, velegnet til å skaffe innsikt i personers opplevelse av seg selv og sine liv. Forskningsdataene som samles i denne typen forskning bygges ofte på ulike typer selvrapport av retrospektiv eller prospektiv art. Førstnevnte dreier seg om å rette tankene tilbake til fortiden og det som har vært, og sistnevnte om å se framover mot det som kan bli. Intervjudata registrert med lyd- eller kombinert lyd- og video-opptak er godt egnet til å fange opp informantenes svar (Befring, 2015, s. 109, 112). En kvalitativ eksplorerende metode der informanter intervjues vedrørende deres opplevelser i forhold til prosjektets tematikk, egner seg godt til å besvare problemstillinger og forskningsspørsmål tilknyttet denne masteroppgaven. Et intervju kan betraktes som meningsutveksling mellom to personer som snakker sammen om et felles tema. Hovedsakelig vil forskningsintervjuer gjennomføres som en samtale mellom informant og forsker, der sistnevnte stiller spørsmål tilknyttet forskningsprosjektets problemstilling. Intervjuene kan foregå som frie samtaler rundt utvalgte temaer med få og åpent formulerte spørsmål, eller de kan struktureres ved bruk av detaljert utformede intervjuguider. Formålet ved et intervju er å generere rik og beskrivende informasjon, direkte fra kilden, om hvordan informantene opplever ulike sider av livet. Etter endt intervju sitter intervjueren igjen med primærdata, som belyser ulike temaer i intervjuet. Når man benytter seg av dybdeintervju som metode, betegnes den innsamlede informasjonen for selvrapportdata. Denne metoden krever høy grad av introspeksjon fra deltakerne. Det vil si at de må ha sterk selvinnsikt og evne til å kjenne på følelser, tanker, holdninger og oppfatninger, samt klare å verbalisere og dele disse med intervjueren (Befring, 2015, s. 46, 74; Dalen, 2011, s. 13). Introspeksjon tilknyttet egne følelser viste seg å være noe utfordrende for enkelte av informantene. Dette vil jeg komme tilbake til senere. Semi-strukturerte dybdeintervjuer egner seg godt der forskeren ønsker å få informantene til å reflektere over egne meninger og erfaringer rundt utvalgte forhåndsbestemte temaer. I slike intervjuer benyttes det åpne spørsmål der informantene får mulighet til å gi utfyllende og informative svar, i tillegg til at det åpnes for spontane digresjoner som kan være 26

38 betydningsfulle for informanten. Disse digresjonene vil kunne åpne opp for uventede, men ofte interessante og relevante, funn forskeren ikke hadde innstilt seg på før intervjuet. (Tjora, 2017, s ). En slik digresjon oppsto spontant i det første intervjuet, da informanten begynte å fortelle om hvordan andre hadde reagert på stemmen hans. Dette var svært interessant i forhold til hvordan stemmevansker kan påvirke psyken, og førte til at jeg la spørsmålet inn i intervjuguiden Bakgrunn for valg av forskningsdesign At mastergradsprosjektet ble kvalitativt og ikke kvantitativt har både med interesse og funksjon å gjøre. Interessen for å lære mer om mennesker med stemmevansker sine opplevelser, samt hvordan ulike personlighetstrekk, hendelser og håndteringsstrategier kan sees i sammenheng med stemmevansker, gjorde at valget falt på kvalitativ metode. Dybdeintervjuer forankret i en teoribasert, semi-strukturert intervjuguide er godt egnet for å fange opp ulike personers opplevelser og følelser, hvilket er essensielt for å besvare problemstillingen. 3.3 Kvalitetssikring av prosjektet For at et forskningsprosjekt kan sies å være av god kvalitet, er det viktig at man ser på hvert enkeltledd i forskningsprosessen og transparent viser hvordan disse er gjennomført med god validitet og reliabilitet. I kvalitative studier vil validitet vise til resultatenes gyldighet og reliabilitet til deres pålitelighet. (Thagaard, 2013, s ). I dette delkapittelet vil jeg ta for meg ulike måter å kvalitetssikre prosjektet Reliabilitet I kvantitativ forskning der funn og resultater produseres uavhengig av relasjonen mellom forsker og forsknings-subjekter, dreier reliabilitet seg primært om repliserbarhet. Prinsippet om at forskeren oppfattes som uavhengig i sitt forhold til forskningsdeltakere vil ikke være egnet i kvalitative sammenhenger der mennesker forholder seg til hverandre, ei heller vil det være relevant å tilstrebe repliserbarhet. Reliabilitet i kvalitativ forskning vil derimot dreie seg om troverdighet, hvilket vil si at prosjektet er gjennomført på en pålitelig og tillitsvekkende måte. Forskeren må overbevise leseren om at prosjektet og dets resultater er av god kvalitet, gjennom å argumentere for valgene hun har tatt og fremlegge detaljerte beskrivelser av samtlige steg i forskningsprosessen. Denne formen for åpenhet omtales ofte som 27

39 transparens eller gjennomsiktighet, og vil omfatte alt fra forhold ved forskeren, informantene og intervjusituasjonen, til ulike måter å samle inn og behandle empiriske data. Utover beskrivelser må forskeren også reflektere over de ulike valgene hun tar og effekten av disse. Dette innebærer blant annet å reflektere over hvordan ulike spørsmålsformuleringer, væremåter og andre forhold ved intervjusituasjonen, kan ha innvirkning på informantenes svar. I analyse og presentasjon av funn er det viktig å forholde seg tydelig og bevisst til hva som er informantenes faktiske uttalelser og hva som er forskerens tolkninger av disse (Dalen, 2011, s. 93, 97 ; Thagaard, 2013, s ). Nøyaktighet i transkripsjon av intervjuet blir her et viktig grep i å sikre god reliabilitet. Transkriberingsprosessen kan være svært krevende, og er ifølge Befring (2015, s. 118) underkommunisert som reliabilitetsproblem. Transkriberingsprosessen beskrives senere Validitet Reliabilitet er tilknyttet tolkning av data og omhandler gyldigheten av tolkningene og resultatene forskeren kommer frem til. På tilsvarende måte som gjennomsiktighet styrker reliabilitet, vil dette også øke validiteten (Thagaard, 2013, s. 205). I kvalitative studier er forskeren selv hovedinstrumentet i forskningen, gjennom sine observasjoner og intervjuer. Dette fører til at validitetsspørsmålet hovedsakelig vil dreie seg om forskerens bias, hvilket gjør valg av forskningsopplegg, forskerobjektivitet, forforståelse, datainnsamling, tolkning og presentasjon, til viktige granskningsområder (Befring, 2015, s. 54; Dalen, 2011, s ). Maxwell (1992) tar i bruk fem ulike kategorier i sin drøfting av validitet. Deskriptiv validitet dreier seg om kvaliteten på beskrivelsen av intervjudata og observasjoner. Dette innebærer å gjengi datamaterialet så nøyaktig som mulig, uten utelatelser eller tilføyelser. Teoretisk validitet omhandler å løfte de innsamlede dataene til et teoretisk nivå, og presentere sammenhengen mellom teorien og fenomenet som studeres på en troverdig måte. Tolkningsvaliditet går ut på å se forbi overflateuttalelser, gå dypere inn informantenes meningsytringer og trekke ut hovedessensen, for så å presentere disse og beskrive fenomenet fra informantens perspektiv. Generaliseringsvaliditet dreier seg om å gjøre forskningen overførbar til andre personer, steder eller tider. I kvalitative studier vil dette som regel ha en annen rolle enn i kvantitative, men gjenkjennelsesfaktoren i opplevelser og erfaringer vil allikevel kunne ha en generell verdi. Evalueringsvaliditet omhandler å stille evaluerende spørsmål ved og vurdere gyldigheten av informantenes uttalelser, noe som sjelden har noen 28

40 hensikt i kvalitative studier (Befring, 2015, s. 55; Maxwell, 1992, s. 7-17). Evalueringsvaliditet vil derfor ikke omtales ytterligere i denne oppgaven Validitet i forskningsopplegg og datamateriale Gode argumenter for valg av metode og utvalg vil være med på å styrke forskningsoppleggets validitet. I kvalitative intervjustudier vil utvalgene som oftest være sammensatt av en liten gruppe mennesker, som er godt egnet til å uttale seg om prosjektets tema. I hvilken grad resultatene av fenomenene som studeres kan overføres til andre situasjoner eller personer enn de involverte i den aktuelle studien, vil være avhengig av om forskeren legger fram relevant og tilstrekkelig informasjon. I kvalitativ sammenheng vil dette si å legge frem tykke beskrivelser av de ulike elementene i prosjektet. Rike beskrivelser av prosessen rundt generering og bearbeiding av data vil også være med på å styrke prosjektets validitet. Dette kan ses i sammenheng med Maxwells begrep, deskriptiv validitet og generaliseringsvaliditet (Dalen, 2011, s ). Et av formålene med denne oppgaven er, som tidligere nevnt, å presentere nyanserte og tykke beskrivelser av hvordan det kan være å leve med en stemmevanske. Valg av forskningsopplegg og metode er allerede utdypet. Begrunnelse for valg av informanter, datainnsamling og bearbeiding beskrives senere Forskerollen og forforståelse Mennesker vil i løpet av sine liv farges og formes av sine livserfaringer, hvilket vil prege hvordan verden oppleves. Tatt i betraktning at forskere er mennesker, farget av sine respektive historier, vil en fullstendig nøytral posisjon til forskningen være en umulighet. Forskere må, med dette i bakhodet, strebe etter å være så nøytrale og objektive som mulig, og samtidig ta høyde for forforståelse, interesser og usikkerhet. Kunnskap dreier seg om viten innenfor spesifikke felt, og feltene som forskes på er sjelden tilfeldige (Grue, 2015, s ). Innsikt i de miljøene eller fenomenene det forskes på, vil kunne være både en fordel og en ulempe. Fordelen er at innsikten vil kunne gi et spesielt godt grunnlag for forståelse. Erfaringer vil kunne danne grunnlag for gjenkjennelse, som kan lede til forståelsen forskeren etter hvert vil komme frem til. Tolkningen av dataene vil på denne måten kunne springe ut fra eget erfaringsgrunnlag. Ulempen ved dette kan være om forskeren ubevisst overser elementer som ikke stemmer overens med egne erfaringer. I slike tilfeller vil personlig innsikt i temaer og fenomener kunne gjøre forskeren mindre åpen for nyanser ved det som studeres (Thagaard, 2013, s. 206). Gjennomsiktighet, ved å eksplisitt redegjøre for sine premisser i 29

41 forhold til det som studeres, vil være god kutyme i all akademisk skriving. Dette vil gjøre det mulig for leseren å kritisk ta stilling til i hvilken grad disse premissene kan ha påvirket tolkningen av resultatene (Dalen, 2011, s. 94; Grue, 2015, s ). Jeg har, som tidligere nevnt, erfaring med stemmevansker både via personlige opplevelser og møter med brukere i praksisfeltet. Jeg har vært oppmerksom på risikoen dette kunne medføre og har etter beste evne etterstrebet objektivitet og nøytralitet både i gjennomføring av intervjuene, tolkningen av disse og presentasjon av resultatene. Med dette i bakhodet håpet jeg å ha unngått fallgruvene og bare har høstet godene, blant annet ved god kontaktetablering med informantene og utforming av intervjuguiden. I tråd med hermeneutikkens påstand om at all tolkning starter med en forforståelse, kan min forkunnskap også tenkes å være en styrke i innsamlingen og tolkningen av empirien Validitet av tolkning Kvalitative intervjustudier bygger på mellommenneskelig kontakt, og forutsetter at det skapes intersubjektivitet mellom forsker og informant. I denne sammenheng omfatter begrepet hvordan situasjonstolkinger og opplevelser blir felles for de involverte. Uttalelsene som fremkommer i løpet av intervjuene bør være så nær informantenes egne forståelse og opplevelser som mulig. Forskerens tolkning av disse uttalelsene, vil være påvirket av hennes forhold til informanten. Høy grad av intersubjektivitet vil på denne måten styrke tolkingsvaliditeten av informantenes uttalelser (Dalen, 2011, s ). For å sikre en så god felles forståelse som mulig, forsøkte jeg å skape en god tone og relasjon til informantene, både før og under intervjuene. I forkant av intervjuene fortalte jeg om meg selv og prosjektet, samt småpratet litt med informantene for å skape en behagelig stemning og få et inntrykk av deres forventninger og dagsform. Da jeg stilte spørsmålene mine forsøkte jeg å være entydig og beskrivende, så informanten ville få et tydelig bilde av hva jeg spurte om. Noen av spørsmålene var åpne der informanten kunne fortelle fritt, mens andre krevde noe mer bakgrunnsinformasjon, hvilket jeg besørget ved behov. I tilfeller der jeg var usikker på om vi hadde misforstått hverandre, stilte jeg oppfølgingsspørsmål eller supplerte med oppklarende opplysninger. Mye av grunnlaget for tolkningsprosessen avhenger av god transkripsjon av informantenes uttalelser, hvilket omhandler tidligere nevnte, deskriptiv validitet (Befring, 2015, s. 188). 30

42 Fortolkningens styrke vil være avhengig av hvor nøye fortolkningen redegjøres for, hvilket betyr at forskeren tydelig må fremlegge sitt fortolkningsgrunnlag og redegjøre for hvordan analysen underbygger konklusjonene hun har kommet frem til. En måte å argumentere for tolkningsvaliditet, er å sammenligne resultatene fra ens eget studie med andre. Valideten styrkes dersom tolkningene samsvarer med hverandre, men kan også styrkes dersom de ikke samsvarer. I sistnevnte tilfelle vil det være opp til forskeren å argumentere overbevisende for hvorfor hennes resultater ikke stemmer overens med andre studier (Thagaard, 2013, s ). Dette kan også ses i sammenheng med tidligere nevnte, teoretisk validitet. Utover å løfte empirien til et teoretisk nivå og avdekke sammenhenger, dreier dette seg om i hvilken grad begreper og mønstre forskeren tar i bruk, gir en teoretisk forståelse av temaet som studeres. Dette forutsetter at forskeren, med sine data og fortolkninger av disse, kan dokumentere og forklare sammenhengen mellom empiri og teori (Dalen, 2011, s. 99). For å sikre teoretisk validitet har jeg forsøkt å gjøre prosessene rundt litteratursøk, datainnsamling, bearbeiding og analyse så transparent som mulig, slik at sammenhengene som avdekkes og redegjøres for, kan gjenfinnes i datamaterialet og min fortolkning av dette. 3.4 Etiske betraktninger og personvernhensyn All vitenskapelig virksomhet skal reguleres etter gjeldene forskningsetiske prinsipper, nedfelt i lover og retningslinjer. De nasjonale forskningsetiske komiteer har definert og presisert en rekke normer for forskningsetisk redelighet. Dette innebærer blant annet at man skal unngå å plagiere andre forskere, at forskningsprosjekter som omfatter personopplysninger er meldepliktige, at prosjekter der det fremkommer sensitive opplysninger er underlagt konsesjonsplikt, samt at forskningsdeltakerne ikke skal komme til skade. Forskere som gjennomfører prosjekter der sensitive opplysninger eller personopplysninger behandles, må sende inn meldeskjema til Datafaglig Sekretariat tilknyttet Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste (Dalen, 2011, s. 100; NESH, 2016) Personvern Da jeg på forhånd ikke visste om det ville fremkomme sensitive opplysninger, valgte jeg å sende inn meldeskjema allerede tidlig i desember. I søknaden beskrevet jeg prosjektet så detaljert som mulig og vedla en foreløpig intervjuguide, samt informasjon og samtykkeerklæring. Søknaden ble godkjent medio januar, med forbehold om at jeg ville gjennomføre prosjektet i henhold til planen, samt anonymisere eventuelle opplysninger om 31

43 tredjepersoner. Godkjenningen fra NSD er vedlagt i slutten av oppgaven, som vedlegg 3. NESH (2016) definerer personopplysninger som direkte eller indirekte opplysninger som kan knyttes til en enkeltperson. Direkte personopplysninger kan eksempelvis være personnummer, navn eller andre identifiserende kjennetegn. Opplysninger som nedskrives med et referansenummer, som kan knyttes til adskilte lister med navn eller telefonnummer, regnes som indirekte personopplysninger uansett hvordan denne oppbevares (Thagaard, 2013, s. 25). I denne oppgaven er anonymisering av informanter og tredjepersoner gjort ved bruk av pseudonymer, samt anonymisering av behandlingsinstanser, arbeidsplasser og eventuelle andre opplysninger som kan føre til identifisering. Den deskriptive delen av analysen er sendt til samtlige informanter for gjennomlesing og godkjenning. Informantenes navn og pseudonymer har ikke blitt sammenkoblet skriftlig, kun i undertegnedes hode, og vil således ikke kunne knyttes til hverandre. Informantenes fornavn og telefonnumre ble lagret på min kodebeskyttede mobiltelefon, uten å bli matchet til pseudonym. Alt skriftlig arbeid er gjennomført på min private passordbeskyttede MacBook Fritt samtykke I NESH (2016) står det klart og tydelig at forskningsprosjekter som involverer personer kun skal iverksettes etter deltakernes informerte og frie samtykke. Denne informasjonen må gis på en måte som er lett forståelig for deltakerne i prosjektet. Det skal understrekes at deltakelse er frivillig og at det ikke skal foreligge noen form for press (Dalen, 2011, s. 100; Thagaard, 2013, s. 26). Etter mal fra Norsk senter for forskningsdata (NSD), utformet jeg en informasjon- og samtykkeerklæring der jeg informerte om prosjektets formål, hovedtematikk, databehandling, informantens rolle og rettigheter, samt understreket at de når som helst ville ha mulighet til å trekke seg fra prosjektet, uten å måtte oppgi grunn. Etter første kontakt med informantene fikk de etter avtale tilsendt informasjon- og samtykkeerklæring per e-post, for gjennomlesing. Tanken var at denne skulle signeres på intervjudagen, hvilket tre av informantene gjorde. En av informantene besvarte e-posten med underskrevet og scannet samtykkeerklæring samme dag som utsendingen. Informasjonen ble også gjentatt muntlig i før intervjustart. Informasjon- og samtykkeerklæringen er vedlagt i slutten av oppgaven, som vedlegg 2. 32

44 3.4.3 Informantene skal ikke komme til skade I NESH (2016) utrykkes det eksplisitt at forskningsdeltakere ikke skal komme til skade eller påføres andre alvorlige belastninger. Videre utrykkes det at forskeren skal ta hensyn til deltakernes integritet, frihet og medbestemmelse (NESH, 2016; Thagaard, 2013, s. 30). I forhold til medbestemmelse var intervjutidspunktet bestemt av informantene og intervjustedet avtalt i samarbeid og valgt av praktiske hensyn, med tanke på akustikk, lydopptak, komfort og tilgjengelighet. Integritet og frihet ble ivaretatt blant annet ved at jeg i forkant av intervjuene opplyste om at deltakerne sto fritt til å fortelle om hva de ønsket, i den rekkefølgen de ville og at jeg kun ville lede de noe frem og tilbake ved behov, for å få dekket de nødvendige temaene. Alle informantene ble opplyst om at de også sto fritt til å avstå fra å besvare spørsmål, dersom de syntes visse temaer ble ukomfortabelt å prate om. Noen av deltakerne hadde svært dårlig stemme, og jeg var til tider bekymret for at de ville bli verre av å la seg intervjuet. Denne bekymringen har jeg hatt siden prosjektets start, men veiledere og andre fagpersoner forsikret meg om at det ville gå bra. Jeg var allikevel innstilt på at vi muligens måtte avbryte intervjuene eller ta pauser. Jeg hadde friskt vann tilgjengelig på bordet under intervjuene og alle informantene ble tilbudt varm drikke i forkant. Både før og under intervjuene minnet jeg informantene på at de måtte si ifra om de ønsket pauser. Alle intervjuene ble gjennomført uten pause og samtlige informanter uttalte at de syntes intervjuet hadde gått bra Øvrige etiske hensyn For å unngå å risikere plagiat, har jeg gjennom oppgaven benyttet meg av programmet EndNote X8, for å sikre at alle kilder er korrekt og konsekvent henvist til i henhold til APA 6th. 3.5 Forberedelser I dette prosjektet har gjennomført en rekke forberedelser for å sikre et tilfredsstillende resultat. Dette omfatter blant annet litteratursøk, utforming og testing av intervjuguide, søknad om tillatelse til å gjennomføre intervjuer, testing av teknisk utstyr, informantutvelgelse og informantkontakt. 33

45 3.5.1 Litteratursøk Allerede høsten 2017, i forbindelse med utformingen av den obligatoriske prosjektplanen, startet jeg litteratursøket. Jeg benyttet meg da av pensumlitteratur om stemmevansker, vitenskapsteori og metode, i tillegg til å søke i Universitetsbibliotekets søkemotor, Oria. Der viste det seg å være vanskelig å finne god forskningslitteratur tilknyttet mitt fokusområde. Jeg endte derfor opp med å søke etter litteratur i Journal of Voice, der jeg fant mesteparten av litteraturen til teoridelen i oppgaven. Søkeord som psychosocial, stress, tention, breath, work, family, control og coping genererte treff i flere relevante artikler Intervjuguide I forskningsintervjuer kan det være hensiktsmessig å benytte seg av en intervjuguide for å oppnå bedre struktur og oversikt over situasjonen. Intervjuguiden vil rette fokus mot sentrale temaer, som til sammen vil dekke de viktigste områdene i prosjektet. Utarbeidelsen av intervjuguiden er en omstendelig prosess, som dreier seg om å bryte ned prosjektets overordnede problemstilling til temaer og konkrete spørsmål tilknyttet disse. Et viktig prinsipp i utformingen av intervjuguider til forskningsintervjuer er at spørsmålene ikke skal være ledende og at det ikke gis noen føringer til ønskelige svar. Spørsmålene bør være entydige, kortfattede, presise og uten vanskelige ord. Det blir intervjuerens oppgave å stille spørsmål på en måte som får informantene til å åpne seg og gi fyldige og informasjonsrike svar, som beskriver deres opplevelser med egne ord. Det er informantenes uttalelser som utgjør datamaterialet, og disse bør derfor være så fyldige som mulig for å danne et godt grunnlag for analyse. Intervjuguidens utforming vil være påvirket av forskerens egne preferanser. Noen vil foretrekke spørsmål i stikkordsform, mens andre foretrekker ferdig formulerte spørsmål (Befring, 2015, s. 75; Dalen, 2011, s ; Tjora, 2017, s. 153). Dersom intervjuguiden inneholder mange spørsmål, er det en fordel å stykke disse opp i ulike deler med forskjellige kategorier. Dette vil kunne gi bedre oversikt og rammer for både intervjuer og informant. Noen kan kvie seg for å bruke intervjuguider, da følelsen av den frie samtale som ofte er betraktet som et ideal i kvalitative forskningsintervjuer, kan bli forstyrret av ferdig oppstilte spørsmål. På den andre siden stiller ofte informantene med en forventning om å bli ledet gjennom intervjuet, via forhåndsoppsatte spørsmål. I tillegg til dette vil mange også forestille seg en mer formell intervjusituasjon, lignende de som vises i media, enn den løse samtalebaserte situasjonen intervjueren har håpet på. Dersom forskeren 34

46 på forhånd er dreven intervjuer som er godt kjent med intervjuguiden, vil hun kunne kombinere ferdigstilte spørsmål og stikkordspregede oppfølgingsspørsmål, og på denne måten skape en intervjusituasjon som både er forskerledet og flytpreget. I asymmetrien som skapes når forskeren tar styringen i intervjuet, vil det kunne oppleves mer naturlig at forskeren ber informanten konkretisere vage svar, eller stiller oppfølgingsspørsmål som i andre tilfeller kunne bli oppfattet som for personlig eller pågående. Dybdeintervjuer har ofte som mål å skape refleksjon rundt forhåndsoppsatte temaer, eller temaer som spontant dukker opp gjennom intervjuet. Oppfølgingsspørsmål og konkretiseringer er ofte nødvendige for å få intervjuobjektene til å gå mer i detalj i beskrivelsen av deres opplevelser, så disse blir konkrete nok til å kunne generere en god analyse (Tjora, 2017, s. 153, , 166). Spørsmålene i min intervjuguide baserer seg på pensum- og forskningslitteratur tilknyttet stemmevansker, i tillegg til relevante temaer som jeg har oppdaget gjennom praksisperiode og egne erfaringer. Jeg valgte å kategorisere spørsmålene etter temaer der jeg hovedsakelig satte opp de bredest favnende spørsmålene øverst under hvert tema, etterfulgt av spørsmål som kunne relateres til dette. Tankegangen bak en slik utforming var å la informanten prate så fritt som mulig og besvare oppfølgingsspørsmålene uten at jeg nødvendigvis trengte å stille dem. Den endelige utgaven av intervjuguiden var nøye utformet og revidert flere ganger før intervjustart. Intervjuguiden er vedlagt i slutten av oppgaven, som vedlegg Informantutvalg I motsetning til kvalitative studier der informantutvalget randomiseres for å representere en populasjon, vil informantene i kvalitative intervjustudier velges ut på et teoretisk eller strategisk grunnlag. I slike studier er man på jakt etter personer som kan uttale seg reflektert og gi forskerne innsikt i utvalgte temaer. Informanten med sine holdninger og meninger, vil først og fremst representere seg selv, men vil i senere dataanalyse kunne stå som representant for en posisjon eller et synspunkt (Tjora, 2017, s. 130). Innenfor GT beskriver betegnelsen teoretisk utvelging, en spesiell utvelgingsprosedyre for å finne egnede informantutvalg. Denne rekrutteringsmetoden tar blant annet sikte på å sette sammen et utvalg som representerer maksimal variasjon av fenomenet forskeren ønsker å undersøke. Metoden krever at forskeren har god innsikt i det aktuelle fagfeltet, så hun kan finne informanter som representerer ulike dimensjoner innenfor tematikken i prosjektet. Ved en slik tilnærming vil ulike synspunkter som dukker opp kunne sammenlignes og gjenspeile ytterpunkter innenfor 35

47 et tenkt utvalg. Denne typen informantsammensetting vil kunne danne grunnlag for kategorier og underkategorier. Videre i databehandlingen vurderes kategoriene kontinuerlige opp mot hverandre, hvilket er en forutsetning for utvikling av gode begreper til senere analyse- og teoriutvikling (Dalen, 2011, s. 43). Mange studenter opplever at de ikke har tilstrekkelig fagkunnskaper i feltet til å gjennomføre en teoretisk utvelging. Ofte kan sentrale personer i fagmiljøet være behjelpelige med informantrekrutteringen. Kriteriebasert utvelging er en måte å avgrense informantgruppen ved å sette opp ulike kriterier for utvelgelse. Dette kan eksempelvis være grad av vansker eller geografisk avgrensing. Kriteriebasert og teoretisk utvelging kan også kombineres for å romme både bredde og ønskede avgrensinger i gruppen (Dalen, 2011, s. 47, 52). Med bakgrunn i prosjektets problemstilling og rammene rundt oppgaven har jeg funnet det hensiktsmessig å kombinere kriteriebasert- og teoretisk utvelging. Mine kriterier for utvelgelse var at informantene skulle være over atten år, både av etiske, praktiske og erfaringsmessige hensyn, ha levd med en stemmevanske i minimum fire år og vært til behandling hos logoped. Disse kriteriene fungerer avgrensende ved at informantene har lignende utgangspunkt. Samtidig åpner de for bredde i form av stemmevanskens påvirkningsgrad og art, samt ulike personlighetstyper og livserfaringer. Da prosjektet omhandler ulike personer med stemmevanskers erfaringer gjennom livet, var det ikke nødvendig å inkludere spesifikke diagnoser som kriterium. Ettersom jeg er student og ikke har så mange kontakter i miljøet fikk jeg hjelp til informantrekrutteringen via en logopedisk behandlingsinstans på Østlandet. Det endelige utvalget ble fire voksne personer med ulike former og grader av stemmevansker. Alle informantene har i forskjellige tidsperioder deltatt i gruppebehandling for personer med stemmevansker, ledet av psykomotorisk fysioterapeut. Dette var ikke et forhåndsbestemt inklusjonskriterium og kan vurderes som en svakhet i rekrutteringen, da dette viste seg å være svært viktig for informantene. Til tross for dette mener jeg allikevel at rekrutteringen og prosjektets resultater er sterke og allsidige, da dette kun er en liten del av helhetsbildet. Hvor mange informanter og intervjuer som er tilstrekkelige i kvalitative forskningsprosjekter, er et stadig tilbakevendende spørsmål. Utvelgingsprosessen tilknyttet slike prosjekter bør fokusere på at intervjumaterialet forskeren sitter igjen med etter endt datainnsamling, må være av god nok kvalitet til å danne grunnlag for god tolkning og analyse. Samtidig bør ikke utvalgsstørrelsen være større enn at forskeren har tilstrekkelig med tid til å både gjennomføre 36

48 og bearbeide intervjuene, på en nøyaktig og forsvarlig måte (Dalen, 2011, s. 45). Et vanlig kriterium er å avslutte intervjuprosessen når det ikke lenger fremkommer nye momenter etter hvert intervju. Dette kalles for metning. Om metning ikke er aktuelt som kriterium, vil det være nødvendig å basere antall intervjuer på andre grunnlag. Som hovedregel bør forskeren sørge for at informantgruppen er egnet for temaet som skal undersøkes og at intervjuene får fram konkrete erfaringer og tanker som er fyldig nok til å kunne generere en god dataanalyse (Tjora, 2017, s ). I analysen av dataene var det vanskelig å oppnå fullstendig metning i materialet. Innenfor prosjektets begrensninger i tid og antall ord, mener jeg allikevel informasjonen fra mine informanter var godt egnet til å besvare problemstillingen Pilotintervju I kvalitative studier der intervjuer benyttes som metode for datainnsamling, vil det være nødvendig å gjennomføre ett eller flere pilotintervjuer. Dette gjøres både for å teste forskerens intervjuegenskaper og for å sikre intervjuguidens kvalitet. Pilotintervjuet er også en god mulighet til å teste opptaksutstyret, samt hvordan man presenterer informasjon om lydopptak til informanten. I etterkant av slike intervjuer avdekkes det ofte svakheter ved intervjuguiden. Det er viktig at forskeren tar seg tid til nøye gjennomlytting av intervjuet, for å vurdere hvordan hun selv fungerer i intervjusituasjonen. Ofte trengs det trening for å få en slik setting til å flyte. Øving med medstudenter kan også være nyttig for å trene seg i aktivt lytting, adekvat respons og hensiktsmessig spørsmålsstilling (Dalen, 2011, s ). Intervjuguiden var i forkant av pilotintervjuet revidert i flere omganger, ettersom jeg stadig oppdaget nye aktuelle temaer i forskningsartikler. For å få flere synspunkter på rekkefølge og formuleringer hadde jeg en gjennomgang noen medstudenter, og justerte guiden etter deres tilbakemeldinger i forkant av pilotintervjuet. Pilotinformanten er en kvinne jeg har kjent i flere år, som oppfyller de fleste av kriteriene til det endelige informantutvalget. I forkant av pilotintervjuet testet jeg begge lydopptakerne med egen stemme. Under gjennomlyttingen av intervjuet viste det seg at lydsignalet var noe svakere enn under testingen, antakelig ettersom informantens stemme var mer luftfylt og noe lavere i volum enn min. Erfaringen om at inputnivået må justeres manuelt etter stemmekvaliteten til informantene var viktig lærdom å ta med seg videre. I etterkant av pilotintervjuet pratet vi om intervjuopplevelsen, og jeg noterte meg forslag til endringer i rekkefølge og oppsett. Revideringen ga bedre oversikt og det ble lettere å følge informantens tankeprosess og historie. Dette gjorde at jeg kunne notere og 37

49 stille oppfølgingsspørsmål på en naturlig måte, og påse at alle temaer ble inkludert. Intervjutreningen og erfaringen med å informere om opptaksutstyrets funksjon, konfidensialitet, behandlingen av data og informasjon vedrørende prosjektet, gjorde at jeg følte meg trygg i rollen som forsker og intervjuer allerede fra første intervju Informantkontakt Gjennom kontakter i logopedmiljøet fikk jeg tilsendt en liste med aktuelle informanter i slutten av januar. Etter tilbakemelding og klarsignal fra veileder, som sjekket romtilgjengelighet for gjennomføring av intervjuene, kontaktet jeg informantene per telefon. To av deltakerne kunne ikke ta telefonen da jeg ringte, så jeg sendte dem en tekstmelding. I meldingen presenterte jeg meg, forklarte hvordan jeg hadde fått telefonnumrene deres og fortalte at jeg gjerne ville avtale et intervju. I løpet av uken var alle intervjuer avtalt, men to av disse ble forskjøvet med en måned grunnet sykdom. I etterkant av korrespondansen sendte jeg ut e-post med informasjon om oppmøtested, hvordan de kunne kontakte meg, og vedla informasjon- og samtykkeerklæring for gjennomlesing. 3.6 Datainnsamling Tilrettelegging av forholdene Rolige, trygge og komfortable omgivelser vil kunne ha stor betydning for informantens bekvemmelighet og evne til å reflektere over personlige forhold, så vel som for opptakets- og intervjuets kvalitet. Å gjennomføre intervjuene på en lokasjon der informantene kjenner seg trygge kan være med på å sikre dette. Dersom det benyttes lydopptaker i sammenheng med intervjuet, må mulig opptaksforstyrrende støy kontrolleres for før intervjustart. (Tjora, 2017, s. 118, ). Av hensyn til komfort, lydopptak og tilgjengelighet fikk jeg låne egnede rom på et behandlingssted som var kjent for tre av informantene. Samtlige informanter ble spurt om, og sa seg enig i, at dette var et godt alternativ. Informantene fikk selv velge tidspunkt for intervjuene. Rommene var utstyrt med komfortable stoler, bord og friskt vann Ulike faser i intervjuet Dybdeintervjuer er vanligvis strukturert i ulike faser med forskjellige typer spørsmål, som krever ulik grad av refleksjon fra forskningsprosjektets deltakere. Oppvarmingsfasen består som oftest av enkle og konkrete spørsmål som krever lav grad av refleksjon fra informanten. Fasen varer vanligvis i noen minutter og kan benyttes til å plassere informanten i forhold til 38

50 relevante bakgrunnsvariabler, samt å gjøre vedkommende trygg i intervjusituasjonen. Hoveddelen består av spørsmål som er tett knyttet til prosjektets problemstilling og krever høyere grad av refleksjon. I denne delen får informanten mulighet til å gå i dybden i de ulike kjernetemaene og dele sine erfaringer, følelser og tanker med forskeren. Spørsmålene er hovedsakelig åpne, der informanten oppfordres til å beskrive noe eller fortelle om ulike hendelser. Noen informanter vil kunne fortelle fritt og utfyllende uten intervensjon fra intervjueren, mens andre vil ha behov for omformuleringer og oppfølgingsspørsmål. I den avsluttende fasen ledes samtalen vekk fra det dype refleksjonsnivået i foregående fase. Naturlige temaer i denne fasen kan eksempelvis være informasjon om prosessen videre i prosjektet, hvordan dataene vil bli behandlet eller hvordan informanten vil få tilbakemeldinger angående deltakelsen. Forskeren bør avslutningsvis takke informanten for deres tid og innsikt, og sørge for å avslutte intervjuet med en god nok tone til at informanten syns det er greit å bli kontaktet for eventuelle oppfølgingsspørsmål over telefon. I tillegg til eventuelle påskjønnelser for deltakelsen, er det god skikk å formidle resultatene av studien tilbake til informantene. Dette sender et signal om respekt og takknemlighet overfor informantene, som både har gitt av sin tid og delt uvurderlig kunnskap, erfaring og innsikt med forskeren. Korrespondanse i etterkant kan, i tillegg til det overnevnte, føre til at forskeren får konstruktive tilbakemeldinger til refleksjon eller videre forskning (Tjora, 2017, s. 140, ). Før man går i gang med intervjuet er det viktig forsikre seg om at begge parter har satt av nok tid. Den avsatte tiden skal, i tillegg til å romme de ulike fasene av intervjuet, inkludere presentasjon av forskeren, formålet med intervjuet, informasjon om prosjekt og publisering, samt småprat og eventuelle spørsmål (Dalen, 2011, s. 35). Det ble satt av to timer per intervju, hvilket var mer enn nok til å romme det overnevnte. I forkant av hvert intervju gjennomgikk jeg guiden nøye, så jeg skulle ha den godt under huden. For å oppnå god flyt i samtalen unngikk jeg å følge intervjuguidens struktur slavisk, men lot informanten ta styringen i samtalen og krysset av temaer og spørsmål underveis. Selv om spørsmålene i utgangspunktet var åpent formulert, kan det se ut som at enkelte spørsmål i løpet av intervjuet virket noe ledende. Dette er blant annet fordi jeg ønsket å få informanten inn på temaer som ble omtalt før selve intervjuet startet, eller jeg ville gjenoppta temaer som ble nevnt tidligere i intervjuet. Det var tidvis noe krevende å holde god oversikt når samtalen beveget seg på tvers av temaene i intervjuguiden, men resultatet ble allikevel tilfredsstillende. I etterkant av intervjuene småpratet jeg litt med informantene om veien videre i prosjektet, og uttrykte min 39

51 dypeste takknemlighet for deres deltakelse. Alle deltakerne mottok en Sfinx-konfekt som takk for hjelpen og ble informert om at de ville få tilsendt oppgaven via e-post, etter ferdigstilling Viktigheten av å gi tid og lede varsomt Et forskningsintervju kan beskrives som en utveksling av synspunkter der, forskeren er interessert i å få tak i informantens tanker og meninger i forhold til aktuelle temaer. Å lytte aktivt, samt vise forståelse, toleranse, anerkjennelse og genuin interesse for informantene og deres historier, er essensielle elementer i et vellykket intervju. Dette kan gjøres ved bruk av ansiktsuttrykk, blikk, kroppsspråk eller verbale responser. Det å gi informanten god nok tid til at vedkommende uanstrengt kan fortelle sin historie, er essensielt i et hvert forskningsintervju. Dette innebærer at intervjueren må være bevisst hvordan hun håndterer pauser i informantenes svar, da disse ofte vil kunne bidra til å skape refleksjon rundt spørsmålene. Dersom intervjueren ikke er i stand til å vie informantene den tiden hun trenger, vil kvaliteten av intervjuet kunne forringes (Dalen, 2011, s , 36). I forskningsprosjekter med forhåndsoppsatte temaer, vil det ligge i situasjonens natur at intervjueren til en viss grad leder informanten gjennom samtalen. Dette bør foregå på en uanstrengt måte som heller oppfordrer til utforsking og utdyping av informantenes historie, enn å legge ord i munnen på dem. I noen situasjoner kan det være nødvendig å la informantene selv definere eller uttrykke sin mening vedrørende begreper som er relevante for forskningsprosjektet. Et annet aspekt vedrørende informantenes uttalelser er hvorvidt svarene de avgir er basert på et ønske om å gi forskeren det de tror hun vil høre (Tjora, 2017, s ). I forkant av intervjuet var jeg svært tydelig på at det ikke ville finnes riktige eller gale svar i den kommende samtalen, og understreket at min interesse lå i hvordan ulike situasjoner oppleves for akkurat dem. Det å gi nok tid, aktiv lytting, empatisk forståelse og annerkjennelse er noe jeg har trent på både i sammenheng med rådgivningstrening og annet arbeid, så dette oppsto naturlig i møte med informantene. At informantene følte seg godt ivaretatt og at jeg skapte en atmosfære der de følte de kunne prate fritt, fikk jeg bekreftet av samtlige informanter etter intervjuene. I forhold til å la informantene definere eller utrykke sine meninger vedrørende relevante begreper, ble dette en kombinasjon av mine og deres definisjoner, da det var viktig å sikre at vi forstod hverandre og samtaletema på lik måte. Introspeksjon rundt følelser viste seg, som tidligere nevnt, å være noe utfordrende for enkelte av informantene. Dette førte til at jeg, på en spørrende måte, utfylte eller ledet ytringene deres noe mer enn jeg i utgangspunktet 40

52 ønsket. I noen av tilfellene fungerte dette godt, og igangsatte refleksjon og verbalisering. I andre tilfeller kom min intervjuteknikk dessverre til kort, og jeg ser i retrospekt at jeg antakelig kunne ha fulgt opp mer Følelsesmessige reaksjoner Under intervjuer som berører sensitive temaer kan det vekkes sterke følelsesmessige reaksjoner. Om dette er tilfelle, er det viktig huske på at forskeren ikke har en terapeutrolle i situasjonen. Dette betyr ikke at en ikke kan være behjelpelige. I noen tilfeller kan det være en god ide å på forhånd avtale med psykolog eller annen terapeut, som sier seg villige til å bli kontaktet av informantene, dersom de skulle føle behov for det (Dalen, 2011, s , 36). Jeg var på forhånd klar over at mange av informantene hadde sterke personlige historier, også utenfor det som direkte angår stemmen. Det opplevdes allikevel tøft å høre om og å stille oppfølgingsspørsmål til disse temaene. I intervjusituasjonen innstilte jeg meg selv på å være en empatisk og medmenneskelig samtalepartner som viste forståelse og støtte, uten å gå inn i en terapeutrolle. Alle informantene har eller har hatt kontakt med ulike former for behandlingsinstanser, som kan være behjelpelige dersom informantene skulle kjenne behov for det. 3.7 Bearbeiding og analyseprosess I dette delkapittelet beskrives prosessen rundt bearbeiding av innsamlet data Lydopptak og transkribering I kvalitative intervjustudier anbefales det å benytte seg av lydopptak som senere transkriberes i sin helhet. Dette vil i tillegg til notater og memos, være med på å sikre at informantenes uttalelser kommer tydelig frem. I forkant av intervjuene bør forskeren gjøre seg godt kjent med opptaksutstyret, og ha klart for seg hvordan hun vil fortelle informantene om lydopptakets funksjon, etterbehandling og personvernhensyn. Lydopptakene blir i etterkant overført til tekst. Denne prosessen kalles transkribering (Befring, 2015, s. 74; Dalen, 2011, s. 28; NESH, 2016). For å sikre at informasjon ikke ville gå tapt grunnet eventuelle tekniske feil med opptaksutstyret, benyttet jeg meg av to forskjellige opptakere, diktafonen Zoom H1 og Universitetet i Oslo sin Nettskjema Diktafon. 41

53 Å gjennomføre en fullstendig objektiv oversettelse fra muntlig til skriftlig språkmateriale vil ikke la seg gjøre. Man er derfor nødt til å vurdere hvordan man skal gjennomføre transkripsjonen utfra hva som vil være mest hensiktsmessig i den konkrete situasjonen. I forkant av transkriberingen vil det ofte være vanskelig å vite hvilke temaer som er relevante og hvilket detaljnivå man skal innrette seg etter. Det vil derfor være en god idé å gå noe mer detaljert til verks i transkriberingen enn det man tror er nødvendig. Informanter som leter etter ord når de avgir svarene sine, kan blant annet bety at de strever med å finne de rette ordene, eller være tegn på usikkerhet (Tjora, 2017, s. 174). For å ikke gå glipp av mulige meningsdifferanser i informantenes utsagn har jeg valgt å lage ulike notasjonstegn som illustrerer bruk og varighet av pauser, intonasjon, pust, og andre virkemidler som kan være med på å gi en dypere mening i informantenes uttalelser. Disse er inspirert av Svennevig (2001), men inneholder også tegn jeg selv har konstruert og funnet passende i sammenhengen. Transkripsjonsnøkkelen og utdrag fra transkripsjonen er vedlagt i slutten av oppgaven, som vedlegg 4 og 5. Intervjuopptakene, som varierte fra 1:06-1:28 timer, ble lastet inn i datanalyseprogrammet NVivo og tok 2-2,5 arbeidsdag per intervju å transkribere. Allerede før transkribering var jeg oppmerksom på relevante temaer og sitater som kunne brukes i senere koding og analyse, og noterte ned disse i forkant og ettersom de dukket opp i transkriberingen. Det er viktig at forskeren tar nødvendige grep for å sikre informantenes konfidensialitet. Dette medfører ofte dilemmaer der forskeren må vurdere hensynet til å fremstille resultatene troverdig slik de foreligger, opp mot hensynet til informantenes anonymitet. Det kan også forekomme situasjoner der forskeren ønsker å legge frem viktige resultater, men dette må vurderes opp mot faren for stigmatisering av lett gjenkjennelige deltakere (Dalen, 2011, s. 102). Begge de overnevnte tilfellene kan være gjeldende for mitt prosjekt. Fagmiljøet tilknyttet stemmevanskefeltet er relativt lite, hvilket kunne gjort det forholdsvis lett å avdekke hvor og fra hvem informantene har mottatt behandling, dersom jeg ikke hadde tatt visse forhåndsregler. Uttalelser om behandlere, familie og arbeidsgivere, samt helsetilstand med datoer og andre opplysninger jeg har vurdert som trusler mot personvernet, ble derfor fortløpende tatt hensyn til under transkriberingen. Dette medfører en risiko for at resultatene ikke står like sterkt som hvis jeg hadde presentert enkelte opplysninger mer detaljert. Jeg mener allikevel valget er rett, og at hensynet til personvern må prioriteres. 42

54 3.7.2 Koding og analyseprosess Det finnes mange ulike fremgangsmetoder for analyse av kvalitativ forskning. I min analyse har jeg valgt å ta utgangspunkt i constant comparitive analysis (CCA), da denne er godt egnet til å trekke frem likheter og forskjeller i informantenes opplevelser og besvare prosjektets problemstillinger. Metoden går ut på at forskeren kontinuerlig sammenligner de mønstrene hun har funnet hittil i prosessen, med nye oppdagelser i materialet, lignende forskning på området og egne teoretiske perspektiver. Denne prosessen vil ofte kunne deles inn i fasene datareduksjon (koding), presentasjon av data (tematisering), samt konklusjoner og verifisering (oppsummering). Kvalitativ analyse er en iterativ prosess, hvilket betyr at datamaterialet gjennomgås flere ganger. Ved gjentatt utforskning, sammenligning og tolkning av materialet, vil en til slutt kunne ende med stabile resultater som er godt underbygd. På mange måter kan dette sammenlignes med hermeneutikken og den hermeneutiske spiralen, da tolkningene som gjennomføres vekselvis går mellom det man vet og nye erfaringer eller observasjoner som vokser frem i materialet (Hjerm & Lindgren, 2011, s. 86, 88-89). Kodingsprosessens hovedmål er å redusere materialet til betydningsbærende enheter, som kan være med på å besvare prosjektets problemstilling (Hjerm & Lindgren, 2011, s. 92). En måte å angripe kodingsprosessen, er å først gjennomgå og stykke opp materialet, samt merke de ulike delene med koder som illustrerer hva disse handler om. Dette kodingsnivået kalles ofte åpen koding eller råkoding, og har som mål å fange opp og identifisere mønstre og temaer av relevans for prosjektet. Neste steg i kodingsprosessen er å gjennomgå kodene på nytt, for å forsøke å finne mer abstrakte kategorier og nye måter å binde dataene sammen på. Dette nivået kalles ofte aksial koding. Målet med dette er å løfte dataene til et mer fortolkende og teoretisk nivå, der de kan forstås på nye måter (Dalen, 2011, s ; Thagaard, 2013, s ). Iblant kan en åpen koding passe under flere kategorier. Dersom dette er tilfelle bør enheten plasseres i flere kategorier. Gjennom egen interesse, forarbeid og utforming av prosjektets problemstilling, vil man ha et mer eller mindre nært forhold til fenomenet som undersøkes. Dette vil naturlig nok også kunne påvirke hvilke kategorier som skapes og hvordan analysearbeidet blir et samspill mellom forforståelse, litteratur, egne data og tidligere forskning. Prosessen fra strukturering av koder og kategorier til de koblingene og mønstrene forskeren finner mest betydningsfulle for prosjektet, omtales ofte som tematisering. Dette tar ofte utgangspunkt i en kombinasjon av studiens teoretiske bakgrunn og kunnskap utviklet under kodingen av dataene. Formålet med prosessen er å avdekke 43

55 sentrale temaer og påstander i datamaterialet, som kan belyse og fordype fenomenet som undersøkes (Hjerm & Lindgren, 2011, s ). Jeg har valgt å presentere resultatene av mitt prosjekt i fremstillingsformen tematisering, da denne gir et godt oversiktsbilde av resultatene tilknyttet mine problemstillinger. Tematisering tar ofte utgangspunkt i intervjuguiden og fokusområder tilknyttet prosjektets hovedtema. Kodingen av intervjumaterialet vil da samsvare med temaene i intervjuguiden og vil gi en pekepinn på hvor hovedtyngden i analysen bør ligge. Selv om dette er et godt utgangspunkt, er det viktig å også stille seg åpen for å oppdage nye viktige områder i materialet (Dalen, 2011, s ). Allerede under gjennomføringene av intervjuene gjorde jeg meg merknader om hvilke temaer som reflekterte mine problemstillinger, og ville være aktuelle i kodingen og fremstillingen av prosjektets resultater. Disse skrev jeg fortløpende ned som memos. Ved andre gjennomlesning av transkripsjonen startet råkodingen der jeg empirinært merket tekstutdrag med informantenes egne ord, som illustrerte hva tekstutdragene handlet om. På et aksialt nivå ble disse deretter plassert under kategorier som overordnet representerte de ulike uttalelsene. Aktuelle sitater ble markert og kopiert over i memonotatet, med tilhørende tidsannotasjon for senere gjenvinnelse. Utdrag fra kodingen er vedlagt i slutten av oppgaven, som vedlegg 6. Det finnes ingen faste regler for hvor mange ganger dataene skal gjennomgås. Det vil være opp til forskeren å avgjøre når prosessen skal avsluttes, blant annet avhengig om hun føler den aktuelle problemstillingen er besvart eller om analysen når et metningspunkt. Sistnevnte er en realitet når man etter flere gjennomlesinger ikke lenger finner nye kategorier i materialet, og nye observasjoner kun kan plasseres i eksisterende kategorier (Hjerm & Lindgren, 2011, s. 90). Etter tredje og fjerde gjennomgang av transkripsjonene opplevde jeg en metning i kodene mine. Jeg reduserte deretter disse 16 kodene ned til 7 og plasserte dem under overskriftene Livets påvirkning på individet og stemmen og Stemmevanskenes psykososiale påvirkning. Disse representerer essensen av prosjektets 2 problemstillinger: På hvilke måter kan ulike faktorer i livene til personer med stemmevansker virke fremmende eller hemmende på stemmen? og På hvilke måter påvirker stemmevanskene livene til disse personene?. Når man analyserer og presenterer intervjudata, er det nødvendig å ta stilling til hvor detaljert den inkluderte teksten skal være. Dette innebærer blant annet om både spørsmål og svar skal være med i presentasjonen, eller bare svarene (Thagaard, 2013, s. 159). I gjennomførelsen av intervjuene tok jeg et bevisst valg om å la informantene ta en stor del av styringen når det 44

56 gjaldt i hvilken rekkefølge de ulike temaene i intervjuguiden ble omtalt. Som tidligere nevnt fungerte dette godt og samtalen opplevdes naturlig og avslappet. Jeg krysset av spørsmålene i intervjuguiden etter hvert som de ble besvart, stilte oppfølgingsspørsmål og forklarte mer utdypende der det var nødvendig. Informantene virket komfortable og fortalte naturlig og detaljert om sine respektive opplevelser og jeg fikk gode og utfyllende svar på spørsmålene mine. Selv om jeg forsikret meg om at alle informantene var innom de samme temaene, resulterte denne metoden i noen utfordringer. Da settingen og rekkefølgen der de ulike temaene og spørsmålene dukket opp var formet av informantene selv, ble rammene rundt spørsmål og svar forskjellig fra gang til gang. Ofte dukket temaer opp på tvers av hverandre og ble gjentatt i ulike sammenhenger i løpet av intervjuene. Det ble derfor ikke aktuelt å presentere uttalelsene i et spørsmål-svar-format Analyse og tolkning Analyse og tolkning lar seg i prinsippet ikke skille. Hvordan forskeren inndeler materialet og begrepene som anvendes, reflekterer forståelsen hun utvikler i møte med dataene. I tolking og formidling av forskningsintervjuer der forskeren har nær tilknytning til informantene og fenomenet som studeres, kan det lett oppstå solidaritetsproblemer. Dette kan eksempelvis dreie seg om tilfeller der fremstillingen av tematikken oppleves som utfordrende eller fremmed for informantene. Nærhet til informanter og tema kan sette forskeren i et dilemma vedrørende hva som kan, bør eller må formidles, samt på hvilken måte dette gjøres (Dalen, 2011, s ; Thagaard, 2013, s. 161). I analysedelen av denne oppgaven har jeg ansett det som formålstjenlig å kombinere personsentrert og temasentrert analyse. I temasentrert analyse er det viktig at samtlige informanter stilles spørsmål om de samme temaene. En kritikk som ofte rettes mot temasentrerte analyser, er at de ikke ivaretar et helhetlig perspektiv. Dersom man sammenligner uttalelser fra ulike deltakere opp mot hverandre, løsrives disse fra deres originale kontekst. For å ivareta helhetsbildet, blir det derfor viktig å sette informantenes uttalelser i sammenheng med situasjonen de ble ytret. Dersom man kombinerer temasentrert og personsentrert analyse, kan man oppleve å både få god helhetsforståelse av dataenes meningsinnhold og oversikt over datamaterialet. Analysen inndeles i en deskriptiv og en fortolkende fase. Førstnevnte har som målsetting å få oversikt over sentrale temaer eller mønstre i materialet. Begrepene som brukes i beskrivelsene betegnes som erfaringsnære, da de er nært knyttet til informantenes egne uttalelser, hvilket kan bidra til å fremheve det meningsinnholdet vi mener de gir utrykk for. Begreper som 45

57 forskeren benytter i sin tolkning av informantenes uttalelser betegnes som erfaringsfjerne, og gjenspeiler forskerens refleksjoner over hvordan mønstrene og tendensene i materialet kan tolkes. (Thagaard, 2013, s. 161, 181, ). I tråd med dette og prinsipper tilknyttet GT vil jeg i den deskriptive delen av analysen, i gjenfortellingen av informantenes opplevelser, benytte meg av de samme ordene og begrepene disse bruker, i tillegg til å presentere egnede sitater. Sitatene er utledet av en kombinasjon av den tematiske- og den intuitive metoden. Førstnevnte metode går ut på å plukke ut sitater som reflekterer essensen av de ulike temaene i prosjektet. I den intuitive metoden begynner sitatjakten allerede i starten av analyseprosessen (Dalen, 2011, s ). Da spørsmål-svar-formatet ikke egner seg til mitt prosjekt, har jeg valgt å legge frem den deskriptive delen av analysen ved å presentere informantenes uttalelser tilknyttet de ulike temaene person for person. På denne måten vil det skapes en rød tråd i deres respektive historier, samt bidra til å sikre en helhetlig forståelse av uttalelsene deres. Tilnærmingen til denne delen av analysen kan sies å være induktiv, da den tar utgangspunkt i empirien. Den fortolkende delen av analysen er inspirert av CCA og den hermeneutiske spiralen. Her vil jeg ta for meg de ulike temaene og analysere deltakernes uttalelser og opplevelser opp mot hverandre, i lys av deres respektive historier, eksisterende teori og forskning. Jeg vil anvende begreper fra tidligere forskning og litteratur, samt komme med egne refleksjoner rundt informantenes opplevelser. Som tidligere nevnt er tolkning en menneskelig aktivitet som aldri vil kunne løsrives fullstendig fra forskerens subjektivitet. Jeg kan derfor ikke garantere at deltakerne vil oppleve samtlige deler av min analyse og fremstilling som gjenkjennelige eller frie for utfordringer. Jeg har gjennom hele prosessen hatt informantenes integritet i bakhodet, tatt kalkulerte valg og gjort mitt beste for å behandle all data med respekt og verdighet. Når koding og tematiseringsprosessen er mettet i den grad forskeren mener er tilstrekkelig, følger oppsummering og konklusjons-delen av analysen. Her nøstes trådene fra de foregående delene sammen, i et forsøk på å gi en sammenfattet forklaring på fenomenet som studeres. Til tross for at kvalitative studier som oftest sikter mot detaljrike forklaringer av enkeltfenomener og ikke generalisering, kan det allikevel være ønskelig å belyse mer generelle tendenser i mønstrene som omgir disse fenomenene. I konklusjonsarbeidet er det god kutyme å forsøke å verifisere de ulike konklusjonene, i tråd med prinsippet bak den iterative prosessen. Verifisering kan gjennomføres ved å gå tilbake til tidligere stadier i koding og tematiseringsprosess og vurdere konklusjonene opp mot dataene. Etter prinsippene av CCA vil dette bety at man ikke slår seg til ro med den første konklusjonen man lander ved, 46

58 men lar tolkningsspiralen rotere en stund til, optimalt sett til metningspunktet. En annen måte å verifisere konklusjonene på, er ved å kvantifisere ulike funn fra datamaterialet (Hjerm & Lindgren, 2011, s ). I tråd med dette vil jeg, etter den fortolkende delen av analysen, komme med en resonnerende oppsummering og noen tanker om hvordan dette kan videreføres og anvendes for å lette personer med stemmevanskers hverdag. 47

59 4 Analyse og drøfting Dette kapittelet består av introduksjon av informantene, dataanalyse og presentasjon av funn. Da det er viktig å skape en rød tråd gjennom informantenes historier har jeg valgt å presentere den deskriptive delen av analysen person for person, men senere tolke deres respektive historier og erfaringer opp mot hverandre, og i lys av teori presentert i kapittel to. Informantene er tildelt pseudonymene Laila, Sverre, Kari og Alf. Hovedoverskriftene under hver informant, gjenspeiler essensen i prosjektets to problemstillinger. Underkategoriene er utviklet i tråd med en abduktiv tilnærming, og reflekterer sentrale temaer utvunnet fra intervjudata og intervjuguide. For å skille mellom gjenfortellinger og direkte sitater, er sitatene markert med innrykk, kursiv og anførselstegn. Der det er tre punktum uten parentes er dette en markering på at sitatet er komprimert eller sammensatt av ulike sitater innenfor samme tema. Dette har jeg valgt å gjøre for å frem kjernen i informantenes uttalelser og skille ut irrelevant informasjon. Enkelte steder i gjenfortellingene har jeg brukt anførselstegn for å markere spesielle ord eller fraser deltakerne har brukt. For øvrige forklaringer, se transkripsjonsnøkkelen som er vedlagt i slutten av oppgaven, under vedlegg Presentasjon av informantene Laila er en gift kvinne i midten av sekstiårene. Hun har oppdratt to barn. Laila har nå vært ufør i 41 år. Etter å ha slitt med stemmen i to år fikk hun diagnosen SD. Utover å motta Botox går hun fast i psykomotorisk gruppebehandling for personer med stemmevansker. Sverre er en gift mann i begynnelsen av sekstiårene med to voksne barn. På nåværende tidspunkt er han uten arbeid, men jobbet tidligere som håndverker. Sverre begynte å slite med stemmen i 2007 og fikk tidlig i behandlingsløpet diagnosen SD. Han har hatt god effekt av Botox-behandling mot dette. Tidligere gikk han jevnlig til behandling hos logoped og i psykomotorisk gruppe, men har nå sluttet siden stemmen er bedre. Kari er en gift kvinne i begynnelsen av sekstiårene med tre barn. Hun er diagnostisert med Afoni og har slitt med stemmen over flere perioder siden I årenes løp har hun vært i kontakt med flere behandlingsinstanser og periodisk deltatt i psykomotorisk 48

60 gruppebehandling. Kari arbeidet tidligere som kundebehandler, men ble etterhvert uføretrygdet som følge av stemmevanskene sine. Alf er en gift mann i slutten av femtiårene med to voksne barn. Han leder en egen bedrift innenfor salg, og ble høsten 2013 rammet av hjerneslag. Som følge av slaget har han hatt behov for logopedbehandling både for språkopptrening og arbeid med stemmen. Han går nå til logoped to dager i uken, i tillegg til at han en dag i uken går i psykomotorisk gruppebehandling for personer med stemmevansker. Etter å ha analysert materialet tilknyttet Alf, viste det seg å være svært vanskelig å vite om de beskrevne forholdene var relatert til slaget eller stemmevanskene. Jeg valgte derfor å ta han ut av studiet for å få en renere analyse. Utdrag fra analysen foreligger etter litteraturlisten, som vedlegg Laila Livets påvirkning på individet og stemmen Bakgrunnshistorie og personlighet Laila fikk cerebral parese (CP) som følge av sykdom, da hun var åtte uker gammel. Hun forteller at hun hadde en veldig fin barndom, med god oppfølging og behandling i barnehage og på skole. Laila giftet seg og paret fikk en sønn og en datter. Hun jobbet på kontor i syv år og hadde det kjempefint, men ble etter hvert ufør. Hun er allikevel en svært aktiv dame som liker å ha orden og sjekker kommende aktiviteter i kalenderen hver søndag. Hun forteller at hun ønsker å trene to ganger i uken, men kun rekker en, fordi hun har så mye å gjøre. Laila forteller at hun er en positiv og glad person, som tar mye ansvar, spesielt nå som de nettopp har flyttet. Selv når hun har vondt tar hun bare en Paracet og fortsetter med arbeidsoppgavene: sånn er jeg. Og jeg klarer jo ikke å være. Jeg er jo med og står i og pakker ut og pakker inn og Jeg vil ha (..) orden Nå er det jo bare rot. Jeg (..) er jo veldig sånn at jeg tar mye ansvar og sånn På spørsmål om hvor mye ansvar hun føler hun har for bedring av stemmen, svarer hun: 49

61 jeg har jo (..) ansvar (.) for meg sjøl, da Du kan (.) jo ikke skylde på noen andre at du har spasmer. Det går jo ikke *ler* så det er mitt ansvar jeg tar jo Botox (..) det er jo (..) og jeg går til behandling. Så (.) jeg (.) gjør jo masse ting (.) som kan lindre stemmen min, da. Men det er (..) jeg får aldri tilbake den stemmen jeg hadde en gang. Det gjør jeg ikke. Spørsmål om hvor mye kontroll hun føler hun har over livet, syns hun er veldig vanskelig, men svarer: livet er en sti med mange sti-veier. Stemmevansken er hun derimot helt tydelig på at hun ikke kan kontrollere. Når Laila opplever vanskelige situasjoner eller følelser håndterer hun det kognitivt og problemrettet: Rett på (... 3 sek) løse det som er Så hvis jeg ikke kan, så må jeg legge det bort en stund (..) så får vi tatt det opp (.) når det er behov Jeg er løsningsorientert. (.) Har alltid vært det. Traumer, sykdom og stress På spørsmålet om hvor mye stress hun opplever i hverdagen, svarer Laila at hun stort sett tar det med ro, men blir stressa om det kommer besøk og det ikke er ryddig:... Det har jeg aldri likt og det kommer jeg aldri til å like. Det blir jeg stressa av. Og når gubben maser på meg... Da blir jeg litt stressa. Livet var mer stressende da begge barna bodde hjemme: for sønnen min hadde psykiske problemer Vi måtte ta oss litt mer av han, for han hadde psykiske problemer så det var veldig stressende. Så, men jeg (..) jeg kan jo ikke si at (..) det har påvirka stemmen min. (.. ) For når du har CP, og da kan du jo få spasmer (..) og det har jo ligget der. Latent. 50

62 Videre forteller hun at datteren fikk barn med en kjæreste som ikke var bra for henne. Datteren skjønte det ikke selv, men Laila visste hele tiden at datteren hadde valgt feil mann: Det var tungt. Men så glemmer du jo alt. Ja, ja. E(hh-) og så (i 2011) ville ikke sønnen min no mer så tok han livet sitt. Jeg har jo hatt en del sånne ting. Sånne fysiske-nei, psykiske ting. Men (..) jeg har jo hatt det positivt (.) i livet og da. (..) Så det positive veier jo opp (..) for det negative. Laila forteller også om hvordan hun fysisk opplever stress og hva hun gjør for å håndtere dette: da kjenner jeg at det strammer her i brystet og i nakken. I musklene, ja Jeg er veldig flink (..) til å ta det som det kommer. (..) Og det gjør jeg hvis jeg er stressa. Jeg tenker muligheter. Stemmevanskeforløpet Stemmevanskene startet for tolv år siden, da hun spilte rollen som en gammel fattig kjerring i en teateroppsetning. Dette var samme periode som begge barna bodde hjemme. I rollen gjorde hun om stemmen så den hørtes lysere og eldre ut: da begynte jeg, husker jeg, dette her. Har jeg fått kols Jeg har alltid snakka litt langsomt. Men ikke (.) så langsomt som jeg snakker nå. Det har ligget latent inni der så jeg kan jo ikke skylde på (..) for før eller siden, så hadde det jo kommet, uansett... Det har ikke noe me:d skuespillet å gjøre Laila oppsøkte så fastlegen, som bastant diagnostiserte henne med kols. Dette ble tilbakevist av ØNH, som ikke fant noe galt. Senere fikk hun time hos nevrolog, som henviste videre til logoped. Der fikk hun beskjed om at hun hadde spasmer på stemmebåndene, to år etter at vanskene startet. Hun fikk henvisning til ØNH på et sentralt sykehus, der hun fremdeles går til Botox-behandling. Botox, det hjelper meg. Noen ganger. Noen ganger ikke. Jeg fikk Botox forrige onsdag, så. (..) Og da blir stemmen veldig svak. Så stemmen min er veldig svak nå. 51

63 Hvor ofte hun får Botox avhenger av hvordan ØNH treffer med injeksjonen. Vanligvis går hun hver andre eller tredje måned, men injeksjonen har også holdt seks måneder. Tidligere hadde hun logoped, men fikk beskjed om at: det er ikke no gærent med språket ditt. (..) det er bare det at du (..) spasmer, så jeg kan ikke hjelpe deg noe videre. ØNH henviste henne til psykomotorisk gruppebehandling for mennesker med stemmevansker. Hun forteller at gruppelederen er veldig god og at hun har fått mye ut av gruppa: De øvelsene til (gruppeleder) har vært kjempefint Vi slapper av med (..) vi lærer pusteøvelser. Vi lærer å puste med maven Det går på øvelser med pusten og noe sånt. (..) Jeg har veldig nytte av det, men husker jeg det(!), Nei(!) *smiler* Jeg husker bare en øvelse. Den er sånn at du står og så skal du svinge. Laila viser med armene hvordan øvelsen var. Denne gjorde hun som egentrening før, men nå går hun heller turer og trener. Hun forteller også at hun har hatt god støtte i mannen sin og gode venninner. Laila har gjort seg flere refleksjoner angående hva som kan bedre kommunikasjon med andre. Hun ønsker seg en håndholdt mikrofon, som hun selv kan skru av og på, med mulighet til selvvalgt plassering av høyttaler, så folk kan høre henne bedre når hun hvisker:... Når jeg hvisker, vøttø, så får jeg (..) har jeg en stemme som jeg alltid hadde. Men jeg må (..) jeg må tenke (..) når jeg skal hviske. (..) for det er ikke bare-bare. Men hvisker jeg, så går det kjempefint, og det er så rart(!) Hun har tidligere prøvd flere ulike stemmeforsterkere, men disse har vært upraktiske i forhold til plassering av mikrofon og høyttaler, i tillegg til å gi stemmen en metallisk lyd. Laila har også lagt merke til at hun må bli flinkere til å se folk i øya når hun prater, så de kan lese på munnen hennes og kommunikasjonen kan gli lettere. Hun tar opp et eksempel der hun og mannen sitter i bilen. Han kjører og hører litt dårlig, mens hun prater og ser vekk: 52

64 jeg glemmer det. Jeg (..) ser på utsikten, og trafikken, og (..) sånn ting, så jeg glemmer jo (..) mens han sitter og kjører. (..) Men (..) Det må jeg bli litt flinkere til Stemmevanskenes psykososiale påvirkning Stemmevanskens påvirkning i arbeidslivet Laila ble ufør mange år før hun fikk SD, så stemmevansken hadde ingen påvirkning for henne i arbeidslivet. Stemmevanskens påvirkning på familielivet På spørsmålet om hvordan stemmevansken har påvirket familielivet, svarer Laila: Ja (..) så er det (..) vanskelig å ta telefonen (.) for meg å (..) ringe til (..) broren min (..) som er (..) han hører verre enn mannen min, ikke sant. Så, familielivet (..) det går bare på meldinger, fra meg da. Og det hadde jeg ikke klart meg uten. De nærmeste (..) Nei. Jeg kan ikke ta telefonen og ringe til folk Hvis jeg gjør det, så må jeg. Da MÅ jeg da får dem vel sjokk, hvis jeg gjør det. (..) Nei jeg holder meg til SMS og Messenger og sånn. Stemmevanskens påvirkning på det sosiale Laila beskriver seg selv som en sosial person som liker å være sammen med gode venner. Hun forteller at stemmen hennes tidvis, kan være vanskelig for folk å forstå: Jeg (..) jeg er i utgangspunktet(..) veldig sosial. Men et veldig problem (..) så har jeg mer eller mindre kutta ut å være sosial (..) for du orker ikke. Du: orker ikke ha så veldig mye kontakt med folk.(..) Men for meg så er det jo veldig vanskelig (.) for meg å prate. Hun forteller at mannen er veldig sosial, og nå aktiv i borettsslagsstyret. Han merker ikke at hun kan bli sliten. Dette er det ikke så lett å si ifra om, for da går det inn det ene øret og ut det andre. Det koster å være sosial. Derfor klarer hun ikke å være sosial hele tiden. Hun beskriver en episode da borettslagleder og kona hans kommer på besøk: 53

65 Det koster. (..) så jeg (..) så (.) så kommer kona, så tenkte jeg. Kanskje vi skal ta et glass vin. For da løsner det. (*viser på bryst og hals*) Alkohol er dessverre ikke helt uproblematisk. Tidligere gikk hun mye bort til nye folk for å prate, men nå syns hun det er ekkelt å møte nye folk på grunn av stemmen sin. Jeg er redd for at de skal oppfatte meg som en alkoholiker. Nei, som en narkoman. Og da sier jeg. Nei, du skjønner jeg har spasmer på stemmen. Og dem sier hva er det? Hun har flere ganger opplevd at folk tror hun er full, eller rusa på narkotika, noe hun syns er veldig tungt. Dette gjør at hun lett blir stressa av å møte nye mennesker: - Når jeg er sammen med venner, så tenker jeg ikke så veldig mye på stemmen min. det er veldig rart det, men jeg tenker på det når jeg møter nye mennesker... For da blir jeg litt stressa. Hvis jeg går og bestiller meg ett glass vin (..) så kan det hende du får ikke noe vin. Og da (.) når du får den (..) så kan det hende at (..) du blir mer stressa (..) mer (... 3 sek) da orker du ikke (..) da gidder du ikke være når jeg er sammen med venninner, sosiale (..) ting, så (..) nei. Da er det bare kaffe. Og det gjør jeg veldig sjelden. Å ta en kaffe med venner på kafé er heller ikke uproblematisk, da det ofte er mye støy og vanskelig for andre å oppfatte stemmen hennes. Personlige opplevelser På spørsmål om hun har merket noe forandring i seg selv etter at hun fikk SD, svarer hun at hun har blitt mer usosial. Hun merker det også på energinivået og psyken: det tapper meg ut, veldig. Ja. Jeg føler at jeg blir sliten. Jeg blir veldig lei meg når noen ikke skjønner meg, sant. Og (..) og mannen min, han hører dårlig, så da må jeg heve stemmen. 54

66 selvtilliten min er ganske høy, faktisk. Men det har gjort noe med selvtilliten når (..) ingen skjønner (.) hva jeg sier. Når ingen på en måte skjønner (..) Dem hører ikke hva jeg sier. (hh-) *hoster* Det gjør jo noe med selvtilliten min. Det er jo (..) er veldig tungt. Laila har i ikke merket noen endring i pusten. Når hun er sliten slapper hun av med Wordfude, TV, lydbøker og strikking. Hun opplever ikke at egentrening hjelper for stemmen, men for å klarne hodet og bli mer glad hjelper det å gå turer og trene: Du blir (..) Ja, du ser positivt da. (..) og ikke (..) grav deg ned med sorger. Det er ikke meg Så hjelper det faktisk litt å snakke med folk som hører meg. På spørsmål om hun har opplevd noen positive erfaringer i forbindelse med stemmevansken, svarer hun først, rungende og latterfyllt Nei!, men etter å ha forklart bakgrunnen til spørsmålet og nevnt noe av det andre har opplevd nevner hun gruppebehandlingen: Du har kommet inn i den gruppa og møtt andre som har problemer med stemmen, og det har vært veldig fint. Men det er ikke så mange som (..) som har mitt handicap. Det er ingen faktisk som har vært i gruppa som jeg (..) i to år det har vært noen, men ikke med oss Når jeg begynte så var jeg veldig positiv på å prøve å møte andre med samme problem, og det har jeg ikke gjort. Videre forteller hun at hun møter andre i lignende situasjon når hun skal få Botox-injeksjon, men da blir det naturlig nok lite prating. 4.3 Sverre Livets påvirkning på individet og stemmen Bakgrunnshistorie og personlighet Sverre forteller at han har hatt en god barndom og et godt familieliv. Han var lenge engasjert i frivillighet i Røde Kors og er med i flere ulike organiserte fritidsaktiviteter. 55

67 Når det gjelder håndtering av vanskelige følelser og situasjoner svarer Sverre at han verken trøstespiser eller drikker, helt klart er kognitivt rettet og finner løsninger. I forbindelse med stemmevansken forteller han at han: prøvde å gjørra det beste ut av det, på ett eller annet vis, for jeg følte meg ikke sjuk Du får bare ikke: sagt no Tenkte ikke noe særlig på det. Jeg prøvde å fortrenge det vekk, ikke-sant. Det er *kremter* du hadde jo et håp hver gang du skulle stå opp om morran og prate så det var jo bare å, å gjørra no ut av det det kreves jo litt, men det har gått(!).altså. Og god hjelp og oppfølging. Og tru på det du dreiv med. Når det gjelder ansvarsfølelse syns Sverre dette er vanskelig å svare på, og snakker om hvordan man er nødt til å ha kommunikasjon dersom man skal leve sammen med andre mennesker. Senere forteller han at han ikke var mer enn 14 dager sykemeldt, da han fikk Botox, og sto løpet ut på jobb. Sverre mener han har en sterk kontrollfølelse når det gjelder livet generelt, men at dette ikke har vært gjeldende for stemmen: jeg tror jeg har en god selvdisiplin i den forstand, men. Det er klart at det, som jeg sier, at hvis du skal holde en tale eller (..) i et 50-årslag eller noe sånt no så gjør du ikke det, for stemmen bærer ikke. Da vil den knekke sammen... Traumer, sykdom og stress Sverre forteller at han hverken har hatt noen alvorlig sykdom eller traumer, men at han for sirka fire år siden opererte inn et stent i hovedpulsåren, for å forhindre hjerteinfarkt. Dette var etter at stemmen hadde blitt bedre. Sverre forteller at han muligens kan se en sammenheng mellom stress og startfasen på stemmevansken, da han i samme periode hadde en sjef som gjorde han veldig stresset: dem sier jo det at du kan bli påvirka av e(h+)ytre (..) ting Jeg hadde en sjef som kanskje var litt jævlig. Han e(h+) hadde jeg vel dødsrespekt for. Han skreik mer enn han prata (.) høyt. SÅ det har nok vært med på å påvirke trur jeg Uten at jeg (..) vet no helt eksakt om det men det var overfor han at jeg først merka at stemmen ikke var ordentlig, som han skulle. 56

68 Han forteller at sjefen var berykta i bransjen, jævlig mot alle og at dette bidro til mye stress. Videre forteller han at sjefen heldigvis slutta etter hvert, og han med tiden lærte å prøve å senke skuldrene i stressede situasjoner. Sverre har også lagt merke til at stemmens fungering ofte er situasjonsbetinget. om du føler deg trygg, om du er (.) ukjent, telefoner er annerledes E(hh?)m:, (#si navnet sitt#) er jo vondt, mange ganger (..) det e:(h+), det tror jeg alle sliter med, også stammere enkelte mennesker greier du ikke ha noe ordentlig samtale, for det knyter seg, på ett eller annet vis jeg blir ikke stressa, men stemmen den knekker, enkelte ganger, av respekt for et annet menneske Sverre syns det er vanskelig å beskrive hvordan han selv opplever stress, men forteller at han antar at stress generelt får folk til å puste fortere, bli mer oppjaga og får høyere puls og blodtrykk, men at de selv ikke legger merke til det. For å redusere stress i en hektisk jobbhverdag prøvde han å senke skuldrene og få beina ned på bakken. Sverre er usikker på om stress påvirker pusten hans men, vet det har påvirka stemmen: det er jo en muskelspenning Pustinga som gjør at du: (..) kommer i et uføre som du ikke kommer ut av få skuldra ned, og puste med maven, er dødsviktig. Når du har lufta herfra og opp (viser med hånda fra høyt på brystet og opp), som jeg sikkert hadde. Jeg pusta ikke med maven i det hele tatt. Han sier også det er viktig å få musklene ned, spesielt i telefonen. Da bruker han stort sett bare handsfree, og det hjelper veldig. Stemmevanskeforløpet Da de første symptomene kom i 2007, merket Sverre det mest i telefonen. Siden stemmen ble bedre om han snudde på kroppen eller hodet antok han det var muskulært. Etter hvert ble han hes, merket at stemmen brast og begynte å hakke. Han lurte på om det kunne være kreft i halsen og bestilte time hos ØNH, som fort skjønte at det var SD. Han ble så henvist til sykehus, der han fikk diagnosen med en gang, og startet med Botox-behandling: 57

69 i annenhver måned omtrent det funker jo på et vis da. Men da får du jo så lav stemme, at det er nesten ingen som hører deg allikevel.. det er ikke lett Stemmen var virkelig ille i fire år. Dette skapte reaksjoner: hakkinga er jo (..) e(hh+) (..) vanskelig, fordi du greier ikke styre den sjøl Uansett hva du gjør eller ikke gjør, så (..) er den hakkinga der, og den tar e(h+) (..) drepen på stemmen din folk trodde du var full (..) når du prata. I sær i telefonen. Så var det mye snøvling eller at det er noe gærent med deg holdt på å si (..) nesten er tilbakestående, fordi du får en sånn stemme som: (..) ingen skjønner noe av Det er det gode sjanser for. Å kjøpe deg en pølse, det gjør du bare ikke. For du fåkke no pølse da må du peke altså, eller ha med deg lapp Sverre mener det er en kombinasjon av logopedhjelp, psykomotorisk gruppebehandling og egeninnsats som gjorde at han etter hvert fikk stemmen til å fungere igjen. Logopeden ga han øvelser, men i starten syns han disse var vanskelig å ta i bruk i hverdagen: det jeg lærte når vi var hos logopeden så: (..) skulle du hele tia legge deg på et annet stemmeleie enn det du var komfortabel med, eller det du hadde, det du hadde fra før av da/ det var vanskelig tørte du vel egentlig ikke bruke for du visste at skuffelsen kom med en gang når detta ikke funka Så da brukte du jo heller *kremter* den dårlige lyden som (..) du hadde. Sverre forteller at egeninnsats, det å faktisk gjøre det, har tatt tid og opplæring. Det var et stort fremskritt for han da han turte å bruke den nye stemmen utenfor logopedkontoret. hvis ikke jeg hadde gjort noe sjøl, så tror jeg ikke at jeg hadde (..) greid å komme meg ut av det, men. (..) Du må læres opp til å (..) vite hva du skal gjørra. For stemme er så spesielt. Du hører jo om folk som stammer... Det er jo noe helt annet. (..) Kanskje et visst snev av likhet også, men dem(!) veit vi jo om(!) Egentrening. Hver dag, med stemme og bruke *kremter* stemmen hvor som helst. Satt i bilen. Da er du aleine For det er jo litt (..) spesielt da. Så, god egeninnsats. Masse hjelp av (Behandlingsstedet) så fikk jeg det til. Det gjorde jeg det krever mye egeninnsats, å greie o:g få det til, trur jeg Så man må ikke gi opp egeninnsatsen er uvurderlig, 58

70 men det er klart at, uten kyndig hjelp, så greier du det ikke, nei det er jo bare å stå i det Du må jo prøve på ett eller annet vis å-for det er *kremter* den kommunikasjonen der er den som er livsviktig for deg. Det tok nesten ett år før han hadde trua på den psykomotoriske behandlingen, som han nå mener hadde mye å si for bedringen: Det er vel hu som har lært meg å-å puste med magen, istedenfor resten av kroppen. Å lære å senke skuldrene (..) O:g slappe av. Når du prater, ikke spenne alt som er. For det er jo det en gjør når en er i en situasjon (..) som man ikke: er komfortabel med. O:::g da knyter alt seg (..) på ett eller annet vis. Sverre har også noen ønsker og refleksjoner rundt hva som kunne gjort situasjonen enklere. Han etterlyser mer oppfølging av enkeltpersoner, etter-hjelp og profesjonell hjelp til å tørre å heve stemmen i møtesammenhenger igjen: jeg har jo en sperre, på ett eller annet vis, men jeg prøver jo å, å (..) unngå e(h+) tanken på n. Så: hadde en fått profesjonell hjelp til det også, så hadde en helt sikkert takla det. Det er jeg overbevist om. Det er bare en treningssak Hvis du kunne ha fått hjelp til å tørre å stå fram igjen, på en ordentlig måte Selvtillit på en måte... Å lære seg å-å-å omgås store grupper i-i-i pratsammenheng... Også tegnspråk for Det er mange som ikke kommer ut av den situasjonen de er i, så da kan det være kjempefint, tror jeg. Det vil jeg tro. Han opplevde at nærfamilien forsto situasjonen og var gode støttespillere, men: men de andre de har jo ikke peiling, så dem vil ikke kunne hjelpe deg, hvis ikke dem får opplæring, så: Nei. Det har ikke vært tema i det hele tatt... For når det sto på så: hadde jeg nok trengt det. 59

71 4.3.2 Stemmevanskenes psykososiale påvirkning Stemmevanskens påvirkning i arbeidslivet Sverre forteller at han stort sett prøvde å fortsette arbeidshverdagen på samme måte som før, siden han er en litt sta person og ikke følte seg syk. Under perioden med stemmevanskene var han kun sykemeldt 14 dager. Han kunne styre store deler av dagen selv, men møtte allikevel utfordringer. På møter og i kantina ble han ofte en passiv tilhører. Stemmen bar ikke og folk skjønte ikke hva han sa:... Jeg ville ikke bli (..) hverken ufør eller sjukemeldt. *kremter* Så (..) jeg blei jo bytt (.) fløtta jo litt på jobben, så litt om i systemet Møter med folk utenfra det funka ikke, så jeg måtte kutte ut en del av det Jobb som det kreves mye kommunikasjon De:t funker ikke... Det hente jo, når jeg var på det verste når vi satt i møter (..) så (.) jeg skjønte jo ikke sjøl hva jeg sa, så jeg måtte gå inn å skrive mail, og sende rundt, sånn at folk skulle skjønne hva jeg mente. Og da er det slitsomt Stemmevanskens påvirkning på familielivet Sverre forteller at det familien gikk igjennom i forbindelse med stemmevanskeforløpet var svært vanskelig, og omtaler dem som hverdagshelter. Kona måtte ofte tolke det han sa og videreformidle dette til barna, som hadde store problemer med å skjønne han. Sverre var allikevel med som materialforvalter på treningene deres: Sa jo ikke så stort da. Men det tror jeg gikk greit det. Tror unga aksepterte det, at jeg hadde dårlig stemme... Så, det har gått greit i familielivet, det har det. Det er klart det, at du mister jo, du har jo ikke noe kontakt med (... 4 sek) resten av familien din da, når du ikke har noe å prate om... i de åra så var det vel dårlig (..) kommunikasjon, i hvert fall mellom søsken og sånn Men jeg hadde jo kontakt med foreldra mine. Men det er jo klart det at det var jo mor mi som prata. (..) Så du blir jo tilhører Stemmevanskens påvirkning på det sosiale Sverre forteller om hvordan han har vært vant til å kommunisere fritt og mye, da han tidligere var aktiv i hjelpekorpset til Røde Kors og hadde ansvar for de frivillige der. Han er usikker på om han var like pratsom før, men at han i hvert fall er det nå: 60

72 Ja, i hvert fall nå. Når jeg får sjans til det *begge ler* så: er det ikke så lett å stoppe, for du: (... 3 sek), ja jeg vet ikke. *kremter* men du: (... 3 sek) men det er vel et savn som: du savna før, ikke-sant. E(hh+), jeg prata sikkert veldig mye før også. Videre forteller han at det var vanskelig å være sosial når stemmevansken var som verst, og råd fra ØNH-spesialist ikke fungerte: Akkurat den sosiale biten, eller sosial og sosial, de:t, du var jo med på det som, du blei bedt på da men e:(h+) (..) de:t (..) du blir jo tilsidesatt (..) og du har jo ikke noe kommunikasjon på hverdagen, hvis du ikke var på en eller annen tilstelning eller sånn Jeg kutta, for du kan ikke ringe til en kamerat som du ikke får prata med.: Bare si hei, og så (..) holde telefonen i hånda. Så det blei ganske snevert (..) M:e:d omgangskrets. (ØNH) sa jo også det at (..) ta deg en drink o:g (.) drekk deg full så: blir stemmen bedre At du kan gå og ta:, ta deg en fest, for det ville hjelpe på stemmen. Da slapper du mer av, men det funka ikke. Sverre forteller at vennekretsen hans naturlig har blitt byttet ut gjennom livet, og at han nå har både nye og gamle venner. Han nevner at det e vanskelig å holde taler, siden stemmen ikke holder lenger. hvis *kremter* du ikke står på og vil gjøre noe selv, så tror jeg ikke, selvfølgelig, gode kompiser holder jo ett visst, du prøver jo å holde Ja du må jo kontakte vennekretsen på nytt. Kan ikke gå rundt i (..) mørket hele tia. Så: nei det. *kremter*(!) å ikke ha stemme og ikke kunne uttrykke (...3 sek) det du vil, det er (..) vondt Tilrettelegging sosialt har han ikke opplevd: Hva skulle tilrettelegges? Ja, da måtte du jo ha gitt hele kompisgjengen (..) vennegjengen, tegnspråk-kurs da, ikke-sant. Det var ikke noe tema det heller, for det har jeg ikke fått noe tilbud om (..) men (..) nei, det, hvis ikke du er litt pågående og 61

73 aktiv sjøl, da tror jeg du blir glemt. (..) Da tror jeg du må flytte ut (..) i skauen jeg ass, bo i telt ass. Personlige opplevelser Sverre har ulike beskrivelser av hvordan stemmevansken har føltes. Han sammenligner det å ikke kunne snakke med å leve under diktatur og forteller at han har hørt at det er verre enn å være blind: For når du er blind, du ser ikke, det skal jeg være enig i og det må være jævlig det og, (..) Du kan kommunisere, og jeg syns kommunikasjon er utrolig viktig altså Du: blir jo inneslutta og bitter o:g, ja, du vet du? Melina: Har du kjent på de følelsene? Sverre: *kremter* Nei, jeg har greid å:, nei jeg tror ikke det. Jeg tror jeg har greid å:-å(hh+). Jeg har ikke hatt det. Jeg har ikke tatt det så veldig tungt, sånn sett. Nei, jeg er litt sta. Jeg har vel ikke helt (..) akseptert at jeg ikke skulle ha stemme, så. (..) Jeg har prøvd (..) å få det til, hvert fall. Og jeg har fått det til, ganske bra å ikke ha stemme og ikke kunne uttrykke (...3 sek) det du vil, det er (..) vondt. Ja. Men kanskje ikke der og da, for da er du litt oppgitt og litt håpløs, men sånn i tanke etterpå, så er det det. Det er helt klart du får aldri fortalt noen hva du (..) e:(h+), vil, hva du tenker, hva du har lyst til, ikke-sant. Hva du mener, det er (..) en samtale, det går jo ikke an Det er ikke lett. Det er vanskelig. Men hvis du lever i en diktaturstat og ikke får lov til å si meninga di, så er sikkert ikke det så veldig moro. Og den samma følelsen har jeg. At du får jo ikke sagt det du vil. Ikke-sant. Du går jo hjem med uforretta sak du får jo ikke fortalt noen ting Når du ikke kan prate (..) da er det bare enveiskommunikasjon du må kanskje si ti ganger før dem skjønner, så gidder du ikke det. Så sitter du heller ned og følger med og ser på. På spørsmål om han har opplevd noen endringer i seg selv, selvbilde, emosjoner, tanker eller væremåte svarer Sverre: Du kan begynne å kommunisere med andre mennesker igjen. Og det er jo (..) som natt og dag. Ikke-sant? Det er *kremter*(!) Innimellom er nok også stemmen min litt høy. Litt skingrende. For jeg (..) må ligge litt høyere i stemmeleiet. Jeg hadde ganske 62

74 grov e(hh+) (.) stemme før. *kremter* så: *svelger* det hørtes sikkert rart ut i forbindelse med det også Nei, jeg var inne på tanken, flere ganger også, om vi skulle begynne å lære oss e(h) (.) tegnspråk(!). Men e(hh+), merkelig nok, så fikk jeg ikke noe tilbud på det. Jeg hadde ikke -jeg spurte heller ikke da, men det er alternativet altså. Å bruke tegnspråk Ja, det er for det. Nei du-du-du står som en dust i butikken. Du:, i kassa hvis du bare skal si takk(!), så var det bare noe vrøvel som ofte kom ut. det e:(hh) (..) nei, du var (..) du tørte ikke, noen ganger, å si no, men innimellom så må(!) du jo prate... hver gang du sku si no, så var det jo bare kø:l. Jeg prøvde å gjørra det beste ut av det Så psyken er vel for så vidt ganske stor hvis det er (..) sånn sett, det. (...3 sek) Tenkte ikke noe særlig på det. Jeg prøvde å fortrenge det vekk, ikke-sant. Det er *kremter* du hadde jo et håp hver gang du skulle stå opp om morran og prate På spørsmålet om det har vært noen positive elementer i stemmevanskeforløpet svarer han: Du blir jo sikrere på deg selv, på et vis. Men på en annen måte så er du jo ikke det. For du (..) (hh+). Du har jo en skavank som, plager deg (..) i bakhue på et eller annet vis, ofte. Andre ganger så er det glemt, tankene er ikke der i det hele tatt på at jeg har stemmevansker, men (h-h+) Det dukker opp sånn innimellom 4.4 Kari Livets påvirkning på individet og stemmen Bakgrunnshistorie og personlighet Kari forteller at hun har hatt en fin oppvekst i en bygd på Østlandet. Som nittenåring flyttet hun til Oslo for å få jobb. I denne perioden opplevde hun halsproblemer og oppsøkte lege for plagene. Hun ble etter hvert gift og paret fikk sin første datter i Datteren var psykisk utviklingshemma. Kari var redd for å få flere barn med samme sykdom, men ville gi datteren søsken. Det ble etter hvert to barn til med syv års mellomrom. Kari beskriver seg selv som en ansvarsfull person som ingen skulle ha noe å utsette på og alt skulle være på stell. I retrospekt ser hun at dette var feil fokus. Hun anslår at hennes påvirkningskraft og ansvar for eget liv er 75-80%. Kari håndterer vanskelige følelser og situasjoner på en emosjonsrettet måte. På spørsmål vedrørende dette forteller hun: 63

75 Jeg har prøvd meditasjon, og jeg har (..) kanskje litt sånn trøstespising, tror jeg men jeg er kanskje ikke noe flink til å (..) prate om følelser heller tror jeg. At jeg er mer sånn, inneslutta der. jeg har blitt flinkere nå, etter at jeg har blitt eldre, å, å liksom si hva jeg vil Traumer, sykdom og stress Kari forteller om stress som gradvis økte ettersom barna vokste opp, og at hun ikke var stresset før hun fikk barn. Hun forteller hvordan livet med en psykisk utviklingshemma datter har preget hverdagen: så da ble jo mye av tia mi rundt henne da, så så det ble jo ikke så mye plass til meg(!) kan du si jeg måtte liksom legge om jobben min sånn at det passa med hennes rutiner først på jobben, og så stresse for å komme hjem og ta imot henne og (..) så:, det er flere faktorer som liksom er Ja, du sov dårlig, fordi at hun hadde det med å vandre opp om natta jeg spratt jo opp så fort jeg hørte att det knirka Altså, nå i dag, når jeg kjenner at det blir for mye så går jeg og legger meg. Og slapper av. Strekker ut kroppen Jeg føler at når jeg strekker så får jeg liksom, slept (.) pusten igjennom hele. (..) Slapper helt av liksom. (..) Men så lenge hun bodde hjemme, så var det jo ikke så lett å legge seg hun flytta ut i 2011, men før den tid så bodde hun hjemme fra 97, 98 bodde hun hjemme annenhver uke (..) hun (..) for vi trodde kanskje at noe av, ja, det stresset, var (..) stemmevanskene kom av henne og da Kari beskriver hvordan hun opplever stress som spenninger og smerter i hals, nakke, hodet og kropp. Logopeden og psykomotorisk fysioterapeut fortalte henne at hun var som et skjold og ikke sto på beina. I 2014 fikk Kari brystkreft. I den forbindelse begynte hun å gå til psykolog som anbefalte henne en bok om stress, men hun klarte ikke å konsentrere seg nok til å lese den. Hun prøver også å gjøre øvelser hun har lært i gruppebehandlingen og føler det hjelper av og til, men at det fungerer bedre når hun blir ledet av den psykomotoriske gruppelederen. I tillegg til å føle seg stresset i hjemmesituasjon, og at hun blir stresset over at folk ikke hører henne, har Kari hatt traumatiske opplevelser som har bidratt til stress over flere år: 64

76 Jeg var utsatt for to ran i den første jobben, mens jeg jobba der, og det mener (gruppelederen) at har satt litt spor. Og de:t, de:t tror jeg, for at når jeg gikk gravid med den siste, så var jeg veldig redd for at det skulle komme et nytt ran. Og da gikk jeg og bar på det Den siste jenta mi kom i 95, og det var i 97 stemmen forsvant Det stresset, kan du si, det lå der. Så lenge du var på (arbeidsplassen). Og så mens jeg gikk sjukemeldt da i (..) 99, på grunn av stemmen, så var jeg på postkontoret, så kommer jeg inn der og så hører jeg det skingrer i glass. Og så kikker jeg opp, og så kommer, så slår ransmannen seg inn igjennom vindu, med hagla jeg løper ut ville vekk det har vel kanskje vært med på å (.) prege litt det også det kan jo hende det var med på å (..) forlenge tia, det veit vi jo ikke. Jeg snakket med (.) helsepersonell på jobben og de mente atte det der med ranet var så lenge sia at det skulle ikke jeg gå å ha problemer med Stemmevanskeforløpet Kari våknet en septembermorgen i 1997, med hviskestemme og oppsøkte deretter ØNH. Hun testet negativt på allergiprøver og ble sendt hjem med beskjed om å ta tiden til hjelp. Etter hvert ble hun referert til to andre ØNH. Hun ble også henvist til to ulike logopeder, som etter å ha testet forskjellige dietter og akupunktur siden de trodde det var utbrenthet eller matallergi, begge ga henne opp. Stemmen var vekselvis dårlig og god i ti år før hun endte opp på nåværende behandlingssted med psykomotorisk gruppebehandling og logoped: hjelpa har jeg jo fått nå, ti år etterpå.. det er det jeg føler at har hjælpa meg. Forståelsen og (..) og den derre gruppa, hvor vi sitter og snakker om problemene vi har (..) det syns jeg har vært godt. På nåværende behandlingssted har hun fått øvelser som hun gjør hjemme, i tillegg til å prøve å slappe av og snakke minst mulig. Hun forteller at øvelsene hjelper av og til, men best når hun gjør de sammen med behandlerne, som har gitt henne beskjed om å stresse ned, da de mener stress er en del av årsaken til stemmevanskene. Hun bruker også håndarbeid og går turer som avspenning. I forhold til ansvar for egen bedring forteller Kari: Det er jeg som må jobbe med det Du kan jo ikke overlate det til andre Så 70-75%. Er mitt 65

77 Etter å ha testet ulike håpløse stemmeforsterkere med dårlig lyd og upraktiske løsninger, fikk hun etter hvert en hun er fornøyd med. Kari trekker også fram måten som nåværende logoped har jobba på som mye av årsaken til at hun nå har fått fram stemmen igjen. Ved siden av logopeden anser hun familien og gruppebehandlingen som de viktigste støttespillerne gjennom stemmevanskeforløpet. På spørsmål om hun savner noe fra behandlingsapparatet svarer hun at hun skulle ønske det var mer informasjon tilgjengelig: I hvert fall arbeidsgivere og helsekontorene... For (..) det var liksom ikke så mye. de Stemmevanskenes psykososiale påvirkning Stemmevanskens påvirkning i arbeidslivet Før stemmevansken syns Kari det beste med jobben var å prate med kunder. Videre forteller hun at tilpasningene som ble gjort ikke var optimale, og at press fra lite forståelsesfulle kollegaer gjorde henne stresset: så var jeg sånn på og av med sjukemeldinger, og så i (..) 2000 søkte jeg meg vekk fra (kundeavdelingen) men da hadde du jo telefonkontakt med de andre avdelingene. Men jeg kunne ikke da. På jobben så var det jo det da med mail da. Som ikke funka ordentlig. Og at jeg slapp å ta telefoner. Så: men hele tia så hørte du jo de andre kollegaene messe og messe at det er så mye telefoner, det er så mye telefoner, og jeg liksom tar det innover meg at jeg får ikke bidratt der. Så da blir jeg stressa og kava av det der det var nok det som tok mere og mere stemmen og. Det der at du ikke strakk til. Du klarte ikke jobben din Og så sier sjefen da atte, du kan jo sende mail og forklare at du ikke kan (..) prate på telefon (..) men de (..) så fikk jeg tilbake atte, kan du være så snill å ringe meg, selv om jeg hadde forklart det. Og en annen jeg fikk, lykke til med hørselen, liksom. Men det får da være grenser, så jeg. Det er da stemmen, da så.. I 2011 prøvde hun seg i et nytt yrke: 66

78 det var godt å komme vekk. Det var ikke no liv laga der Jeg kunne tenke meg å bli blomsterdekoratør, for jeg syns det var spennende, men det var tunge løft og jeg hadde svak nakke, så (.) og så hadde jeg lyst til å bli aktivitør, men da gikk jo det på stemmen igjen, så da Så prøvde jeg litt kantine da, men da forsvant stemmen igjen, så søkte jeg 50% ufør, så fikk jeg innvilga 85%. Under søknadsprosessen ble Kari diagnostisert med brystkreft. I 2014 ble hun 100% uføretrygdet. Stemmevanskens påvirkning på familielivet Familien har vært støttende og Karis manglende stemme har vært normalt for barna, men hun har opplevd negative reaksjoner fra omverdenen: jeg opplevde mange ganger at (eldstedatteren), hun har jo språk, men det er ikke så lett for andre å forstå Så når vi har vært i butikken aleine og jeg nesten ikke har hatt stemme og hun har prata, og jeg har spurt etter noe, så bare snur de ryggen og går. Tenker at nå er det noen raringer som er ute og går, liksom Men hun yngste har vært mye med meg, og prata for meg da, når det har vært som verst Familien har funnet løsninger sammen: dem må skru ned volumet på TV-en dem er jo snille og greie med meg hjemme... Dem pleier å si, nå må vi være stille så vi hører hva mamma sier Så når jeg går turer og sånn, og jeg har hatt med meg den yngste. Så måtte jeg klappe i henna, for da gikk dem jo, en to meter foran meg og en fire meter bak, så da måtte jeg jo klappe i henna og samle inn liksom, eller jeg hadde en fløyte som jeg blåste i så:, vi ble jo sett sånn rart på, innimellom... Stemmevanskens påvirkning på det sosiale Kari forteller at hun aldri har vært en veldig sosial person, men forteller at hun har merket negative endringer etter at hun fikk stemmevansker, blant annet at folk trekker seg unna siden de ikke hører henne: 67

79 Ja, også har jeg trekt meg litt unna også. For at jeg følte at det blir sånn press det er greiest å la være å:, å oppsøke det liksom. At jeg syns det er lettere å (..) la være, få slippe å sitte der å (..), ja. Blomstre for meg sjøl. Ja. Du blomstrer ikke akkurat da, men. *begge ler* Vi sitter nå der, sitter nå der og ikke får delta i diskusjonen og praten du trekker deg unna det sosiale livet du blir jo så innestengt og, på en måte, for du kan jo ikke gå på kafé, du kan ikke være med i selskapslivet ja, de hører deg jo ikke. Kari fortsatte å være med på arrangementer på jobben, men ble sittende passiv i sosiale sammenkomster. Videre forteller hun at en-til-en-kommunikasjon, eksempelvis hjemme hos henne eller med noen få kollegaer i lunsjen når kantina var mest rolig, fungerte greit. Ellers ville hun heller hjem til familien. Personlige opplevelser Kari kjenner store endringer i både pust og kroppslige spenninger fra tiden da stemmevanskene var som verst og hvordan det er nå. Hun brukte ofte hele kroppen, for å presse fram lyd. Dette tappet henne for energi. Nå som stemmen er bedre er energinivået også høyere. Videre forteller hun at hun tidligere bare pustet ned til toppen av brystet: hvis jeg stresser nå, så kjenner jeg at ikke pusten går sånn som den skal. Men den gangen var jeg så forkava atte (..) jeg kjente jo ikke noe *ler* øvelsene (fra gruppa og kiropraktor) hvor du liksom lærte å slippe pusten, puste (..) ja, så har liksom jeg skjønt åssen det skal (..) være. Men før den tid så:, kjente jeg jo ikke det der alt var mer enn nok. kjenne etter åssen du har det egentlig Kjenne at når du spenner og ikke spenner. Når en liksom sitter og kjenner at det jeg liksom begynner å stramme seg her, det har aldri jeg (..) jeg hadde mye nakkevondt og vondt i armer, og huepine før da, før stemmen. Nå har jeg, nå er det sjelden jeg har vondt i nakken og hue. Jeg har ikke de derre voldsomme, voldsomme smertene som jeg hadde... Nå er det helt borte 68

80 Videre reflekterer hun rundt endringene: Men det siste året, så syns jeg jeg har hatt en god periode med lengre intervaller på stemmen det er et annet liv fra, fra når jeg jobba og hverdagen i dag Jeg tror kanskje (.) det har med atte (.) nå føler jeg at jeg styrer hverdagen min (.) mer enn det jeg gjorde tidligere da. At jeg gjør mer det jeg har lyst til liksom timene hos (gruppeterapeuten) er jo gull verdt. Det er noe som er veldig godt for meg. Etter at jeg fikk komme dit og snakke om hvordan vi føler det og hvordan vi har det liksom. At, sånn som du reagerer det er helt normalt, for sånn reagerer de andre og. At du kjenner deg igjen i de andre. (... 3 sek) At det er noen som forstår deg. Og hvordan du har det... Er det så galt liksom. På spørsmål angående endringer i selvtillit, væremåte, emosjoner og tanker svarer Kari: Jeg er kanskje mer sår, sår. (..) Man er liksom litt sår og lei deg, for at du ikke (..) får gjort det du har lyst til, får tatt de telefonene du har lyst til, fått prata med folk som liksom ringer og så må du overlate andre til å snakke for deg. Det er ganske sårt. (..) Du mister liksom kontakten med (..) med de som ikke er rund deg da. At du oppfører deg, liksom, sånn lite verdt, på en måte. Hva skal jeg si (... 5 sek) Det er vanskelig å forklare det (..) Men du er liksom ikke helt som andre, føler du. Du føler deg litt sånn, tilsidesatt... Hun opplevde også at andre endret atferd rundt henne: Du føler kanskje at folk trakk seg litt unna, for at det var lettere å ikke prate med meg, enn å (..) for det atte de fikk ikke med seg alt. På spørsmål om hun har opplevd noe positivt i tilknytning til stemmevanskeforløpet svarer hun: Det må være det at jeg har lært meg å kjenne kroppen min *flirer*. Å kjenne etter åssen jeg har det, å lære kroppen mer å kjenne, er det positive. Lære å kjenne at det, ja. Blitt kjent med kroppen sin Tenk på åssen rådrift jeg har drivi på (..) tidligere 69

81 4.5 Diskusjon og teoritilknytning Livets påvirkning på individet og stemmen Bakgrunnshistorie og personlighet Kari og Laila er begge personer som tar mye ansvar og liker at alt er i ordren hjemme. Laila føler også at hun tar ansvar for stemmen, i den forstand at hun går til behandling og får Botox. Kari forteller at hun ikke ville at andre skulle ha noe å utsette på henne og ofte satte andres behov foran sine egne, men at dette har bedret seg med alderen. Laila forteller at hun benytter seg av en problemrettet håndteringsstrategi, går rett på og løser eventuelle vanskelige situasjoner med en gang. Dersom hun ikke kan gjøre noe med situasjonen, lar hun det ligge. Sverre forteller at han er en aktiv og sosial mann som har et kognitivt og problemrettet fokus i vanskelige situasjoner. Det at han hele tiden har prøvd å gjøre det beste ut av stemmevanskesituasjonen, har jobbet med vanskene og blitt bedre, stemmer overens med denne håndteringsstrategien. Samtidig sier han også at han prøvde å fortrenge stemmevansken, hvilket kan tolkes som at han også anvender emosjonelle håndteringsstrategier. Kari forteller at hun ikke har store sosiale behov utover å være sammen med familien. Vanskelige situasjoner og følelser håndterer hun med emosjonsrettede strategier. Samtidig forteller hun at hun ikke alltid har vært like flink til å dele sine følelser, men har blitt flinkere nå. Sverre svarer ikke direkte på spørsmålet om ansvarsfølelse, men forteller i løpet av intervjuet at han både fortsatte å jobbe og delta i aktiviteter for barna mens stemmen var dårlig. Dette tolker jeg som at han fortsatte å ta ansvar for både oppfølging av ungene og arbeidsoppgavene på jobben. Han forteller også mye om hvordan behandling og innsats har vært med på å få stemmen på plass igjen, hvilke jeg tolker som at han har tatt mye ansvar for egen bedring. Laila føler ikke hun har noe kontroll over stemmen, og er en person som tar livet som det kommer og fokuserer på det positive. Dette tolker jeg som at hun ikke føler livet er noe hun kan kontrollere, men at hun gjør det beste ut av det livet hun har fått tildelt og de situasjonene hun befinner seg i. I likhet med Laila føler heller ikke Sverre at han har kontroll over stemmevansken, men at han føler han har god kontroll over livet generelt. Kari anslår sin påvirkningskraft og ansvar for eget liv til 75-80%, hvilket kan tolkes som høy grad av kontrollfølelse. Funn i Misono et al. (2016) tyder på at høy grad av kontrollfølelse minsker sjansen for nedsatt funksjonsevne som følge av stemmevansker. 70

82 Traumer, sykdom og stress Alle har opplevd perioder i livet med mye stress. Kari og Laila opplevde mye stress på hjemmebane og Sverre hadde en svært stressende sjef. Kari opplevde i tillegg til stresset hjemme, to ran på jobb og ett på postkontoret, hvilket har vært veldig stressende. Både Kari og Laila forteller at de blir stresset av at folk ikke hører eller ikke forstår dem. Laila har ikke vært rammet av alvorlig sykdom utover stemmevansken, men Kari har hatt brystkreft og Sverre har satt inn stent i hovedpulsåren, for å forhindre hjerteinfarkt. Dette kan være urelatert til stemmevansken, men kan også sees i sammenheng med at mennesker med stemmevansker skårer dårligere både på generell livskvalitet og helse, enn mennesker uten stemmevansker (Baker, 2017). Kari og Sverre er åpne for at det finnes en sammenheng mellom stemmevanskene og det høye stressnivået de har opplevd. Det er ikke usannsynlig at stress og medfølgende høy grad av muskelspenning i stemmebruksorganene, kan være en del av stemmevanskebildet, når man vet at følelser kan føre til spenninger og endret pustemønster (Hugh-Munier et al., 1997). At stress og negative emosjoner ofte kan knyttes til stemmevansker støttes også i Aronson (1990b) og Holmqvist et al. (2013), samt Misono et al. (2016), som avdekker en korrelasjon mellom høy grad av psykososialt stress og nedsatt funksjonsevne som følge av stemmevansker. Laila ser ingen sammenheng mellom livet og stemmevanskene og slår fast at det positive veier opp for det negative. Å fokusere sterkt på å beholde en positiv innstilling i møte med utfordringer, er en god håndteringsstrategi for mange personer med stemmevansker (Baker, 2017). En optimistisk holdning til livet og støttende sosiale miljøer samsvarer ofte med høyere livskvalitet (Epstein et al., 2009). Utfra mitt møte med Laila ser dette ut til å stemme i hennes tilfelle. Når Laila opplever stress kjenner hun at musklene strammer seg i brystet og nakken. Hun forteller ikke noe direkte tilknyttet stressmestring, men nevner at hun liker å trene og går turer for å klarne hodet, samt at hun er flink til å ta ting som det kommer og tenke muligheter. Sverre forteller at han ikke vet hvordan han opplever stress, men på et senere tidspunkt forteller han at han knyter seg når han ikke er komfortabel. Dette skjer ofte når han prater med folk han har stor respekt for, når noe er ukjent eller i telefonen. Telefonsamtaler er utfordrende for samtlige informanter (Ma et al., 2007). At stemmen er bedre i situasjoner de føler seg trygge og forstått, og dårligere i motsatt tilfelle, er noe både Sverre og Laila har lagt merke til. Informantenes opplevelser og reaksjoner relatert til stress, samsvarer med flere av 71

83 funnene i overnevnt litteratur, i tillegg til funn i Andersson og Schalén (1998), som trekker frem at stressende relasjoner og sitasjoner tilknyttet arbeid og hjem er av de hyppigst forekomne årsakene til psykogene stemmevansker. Aronson (1990b) påpeker også hvordan en rekke personer med SD og funksjonelle eller psykogene stemmevansker, ble kvitt vanskene da ulike stressorer i livene deres forsvant, eller de tok tak i de psykogene årsakene til vanskene. Sverre er usikker på om stress påvirker pusten hans, men vet det har påvirka stemmen. I denne sammenheng trekker han frem at det er viktig å puste med magen og få ned skuldrene, som han antar var høye da han hadde det som verst med stemmen. At høytliggende åndedrett påvirker både kroppslige spenninger og stemme bekreftes i Rørbech (2009). Kari opplever stress som spenninger og smerter i hals, nakke, hode og kropp. Hun har fått høre av sine behandlere at hun var som et skjold og ikke sto på beina. Sverre snakker også om at det er viktig å få beina ned på bakken. Begge har gått til psykomotorisk behandling, hvilket får meg til å tro at dette kan være en del av bevisstgjøringsarbeidet som foregår i slike grupper. Stabil kroppsholdning skaper gode forhold for god stemmebruk (Rørbech, 2009). Kari nevner at hun prøver å gjøre øvelsene fra gruppebehandling for å redusere stress, i tillegg til at det hjelper å legge seg ned og slippe pusten gjennom en utstrakt kropp og slappe av. Jeg opplever Kari som en mer forsiktig type enn de andre. Hun tar mye ansvar for andre, hvilket kan ha ført til at hun har oversett egne behov. Dette, i kombinasjon med at hun tidligere var lite åpen angående egne følelser, var omgitt av stress over lengre tid, samt møtte lite forståelse og støtte, kan ha ført til forlengelse av stemmevanskene hennes. Jeg vet ikke hvor alvorlig Karis halsproblemer som nittenåring var, men dersom afonien er av psykogen art, kan dette være følgene av et konversionssyndrom, da symptomer på dette ofte manifesteres i tidligere skadede organer (Lindestad & Södersten, 2008). Misono et al. (2016) og Hugh-Munier et al. (1997) trekker frem hvordan sensitive mennesker med lav selvtillit og lav kontrollfølelse reagerer annerledes på stress enn mer hardføre personer som opplever kontroll over egen livssituasjon. På en annen side viser Hugh-Munier et al. (1997) at testpersonene med stemmevansker ga mer uttrykk for en følelse av indre kontroll over situasjonene de befant seg i enn kontrollgruppen. Til tross for en generelt god kontrollfølelse over livet, er ikke situasjonen med Sverres sjef og Karis datter eller ransopplevelser noe de kunne ha kontrollert. Det er ingen av informantene som sier at de har lav selvtillit, men samtlige gir utrykk for at den ble lavere i perioden med dårlig stemme. Kari og Laila forteller 72

84 også at stemmen stresser dem. Dersom stress fører til dårlig stemme og dårlig stemmer fører til stress, utgjør dette en ond sirkel. Depresjon og angst, som kan anses som både følger av og mulige årsaker til stemmevansker, kan også inngå i denne onde sirkelen (Dietrich et al., 2008). Ingen av informantene snakker direkte om depresjoner eller angst, men samtlige forteller om vanskelige opplevelser og vonde følelser, samt at de unngår ulike situasjoner på grunn av stemmen, eller vegrer seg for å bruke den. Slik jeg oppfatter informantenes uttalelser, er ikke avstanden fra opplevelsene deres til depresjon og angst stor. Unngåelsesstrategier over lengre tid vil ofte føre til lavere livskvalitet, økt risiko for kroniske sykdommer og svingninger i humør (Baker, 2017). Stemmevanskeforløpet Laila opplevde stemmevanskene for første gang i forbindelse med et skuespill, i samme periode som det var mye stress hjemme. Hun ser ingen sammenheng mellom dette og vanskene, men mener det ville skjedd uansett, siden det har ligget latent. Laila var innom flere ulike behandlingsinstanser uten å få hjelp. Dette inkluderer to logopeder som sa de ikke kunne hjelpe henne, fordi det var spasmer som var problemet og ikke språket. Det tok to år før hun fikk diagnose. Sverre trodde først at problemene med stemmen var muskulære, siden de ble bedre da han regulerte kropp og hode. Da stemmen ble hes og hakkete, ble han redd det kunne være kreft og bestilt time hos ØNH. Han fikk diagnosen SD tidlig i forløpet og startet raskt med Botoxbehandling. Både Sverre og Laila opplever at botoxbehandling, minsker spasmene, men stemmevolumet blir veldig lav (Lindestad, 2008b). Kari, som har hatt problemer med stemmen siden 1997, har vært igjennom en rekke behandlingsformer med varierende effekt, før hun etter ti år omsider fikk god hjelp på nåværende behandlingssted. Samtlige av informantene trekker fram psykomotorisk gruppebehandling som en sterkt positiv opplevelse de har hatt stort utbytte av. Alle trekker frem arbeidet med pusten som svært betydningsfullt. Samtlige av informantene tar på ulike måter ansvar for bedring av stemmevanskene sine. Kari forteller at hun av og til gjør øvelsene fra gruppa hjemme, men at disse fungerer best når de gjøres sammen med gruppeleder. Hun forteller også at gruppelederen har bedt henne om å stresse ned, siden hun mener stress er en del av årsakbildet hennes. Laila er også svært fornøyd med gruppeleder og hennes øvelser, men sliter med å huske de i etterkant. Sverre mener det er en kombinasjon av logopedhjelp, gruppebehandling og egentrening som har vært nøkkelen til å få tilbake stemmen. Noe av det vanskeligste har vært å tørre å bruke stemmen annerledes. Han har vært redd for skuffelsen 73

85 han vil oppleve om han å ikke klarte å bruke den nye stemmen, som ligger noen tonetrinn høyere enn hans naturlige toneleie. Denne stemmen beskriver han som litt skingrende og mener denne sikkert høres litt rar ut, siden han egentlig har ganske grov stemme. Når vi vet at stemmen er sterkt sammenbundet med identitet og formidling av følelser, i tillegg til å være en stor del av vårt primære kommunikasjonsverktøy, er det ikke vanskelig å forstå at Sverre tenkte på denne måten (Baker, 2017; Colton et al., 2011; Södersten, 2008). Laila gir tydelig uttrykk for at hun ikke har kontroll over stemmen. Hun er en person som tar livet som det kommer og fokuserer på det positive, eller det som kan endres og bedres. Tatt i betraktning Lailas personlighetstype, hennes tilbøyelighet til problemrettede håndteringsstrategier og det faktum at SD kan ligge latent, er det ikke overraskende at hun ikke ser noen forbindelse mellom stemmevansken og livet. Sverre og Laila har begge SD og benytter seg av problemrettede håndteringsstrategier. Jeg vil anta at deres forskjellige tanker om egentrening i forhold til stemme, kan relateres til deres svært ulike opplevelser med logopeder. Sverre beskriver ulike øvelser han har gjort sammen med logoped og alene, som etter hvert har hjulpet. Laila derimot fikk beskjed om at logopedisk trening ikke ville hjelpe. Når Laila får en slik beskjed fra fagpersoner, kan dette forklare at hun ikke føler hun kan gjøre noe for å lette stemmevanskene. Alle informantene etterlyser mer informasjon om stemmevansker og trekker fram at menneskene rundt dem har hatt lite kunnskap og innsikt i deres situasjon. Epstein et al. (2009) mener at informasjon om egen situasjon kan ha positiv effekt for generell helse. Informasjon til pårørende og øvrig omgangskrets tenker jeg kunne vært løst gjennom tilgang til informasjonsbrosjyrer eller informasjonsskriv om de aktuelle stemmevanskene. Personer med stemmevansker kunne for eksempel mottatt ønsket antall eksemplarer fra behandlingsstedet, og distribuert videre til aktuelle personer og steder. Sverre ønsker seg profesjonell hjelp til å tørre å heve stemmen i større grupper og mer etter-hjelp. Han forteller ingenting om at dette er noe han har etterspurt, eller om det har blitt diskutert i løpet av behandlingen. Aronson (1990b) trekker fram at personer med stemmevansker sjelden tar opp psykososiale utfordringer på egenhånd, og behandlere derfor bør jobbe med å snakke om følelsesmessige problemer med sine klienter. Dette kan ha stor betydning for livskvaliteten. Laila forteller at hun må bli flinkere med øyekontakt, så folk kan munnavlese og forstå henne bedre. Jeg mener denne tankegangen viser god bevissthet og gjenspeiler hennes løsningsorientert natur. Selv kan jeg bekrefte at munnavlesning hjelper på forståelsen av 74

86 Lailas tale. Under intervjuet var det noen få ganger jeg ikke hørte eller ikke forsto hva som ble sagt, der jeg ba om gjentakelse. Under transkriberingen var det flere steder med uklar tale. Dette antar jeg er fordi den visuelle informasjonen jeg hadde under intervjuet, ikke var tilgjengelig i ettertid. Laila ønsker seg en håndholdt selvregulert stemmeforsterker, så folk kan høre henne når hun hvisker. Kari har etter mye utprøving endt opp med en stemmeforsterker hun er fornøyd med. Ma et al. (2007) trekker fram stemmeforsterker som en stemmefremmende miljøfaktor Stemmevanskenes psykososiale påvirkning Stemmevanskens påvirkning i arbeidslivet Laila var uføretrygdet i mange år før hun fikk SD. Sverre fortsatte i arbeidet og kunne styre mye av dagen selv. Deltakelse i møter og samtaler i kantine var av redusert karakter. Han følte seg ofte som en passiv tilhører. Tidvis måtte han sende mailer så andre kunne forstå. Kari hadde en stemmekrevende jobb som kundebehandler og ble etter hvert flyttet til en annen avdeling på grunn av vanskene. Hun opplevde lite støtte fra kollegaer og helsepersonell, hvilket førte til mer stress. Etter hvert skulle Kari prøvde seg i et nytt yrke, men yrkene hun ønsket fungerte ikke med hennes svake stemme og nakke. Kari ble etter hvert uføretrygdet som følge av stemmevansken. Jeg vil anta at årsakene til at Kari opplevde mer alvorlige arbeidsrelaterte konsekvenser av stemmevansken enn Sverre, delvis skyldes kravene til stemmebruk i arbeidet (Baker, 2017). Reduksjon av stressorer var antakelig også avgjørende. Da Sverres sjef sluttet, forsvant hans primære stressor fra arbeidsplassen. I Karis tilfelle var frykten for nye ran en sterk stressor så lenge hun arbeidet i kundebehandlingen. Da hun byttet avdeling sank stressnivået noe, men ble fremdeles opprettholdt av stressende og lite forståelsesfulle kollegaer. I sistnevntes tilfelle var ikke tilretteleggingen og støtten på arbeidsplassen tilstrekkelige til å virke som stemmefremmende (Ma et al., 2007). Stemmevanskens påvirkning i familielivet Samtlige informanter ble negativt påvirket av stemmevansken i kommunikasjon med familien (Baker, 2017). Laila forteller at kontakt med familie utenfor hjemmet stort sett skjer gjennom SMS og meldinger i Messenger. Telefonsamtaler er nærmest umulig. Sverre forteller at stemmevansken hans har vært svært vanskelig for familien, men at det likevel har fungert greit. I likhet med Laila har kommunikasjon med øvrig familie vært vanskelig. Han nevner at han har hatt kontakt med foreldrene, men at det da stort sett var moren som pratet. 75

87 Kari og familien har funnet egne løsninger og gjort ulike tilpasninger for å få ting til å fungere. På samme måte som Sverres kone oversatte, pratet datteren for henne i butikken. Å måtte la familiemedlemmer prate for seg kan føre til endring i sosiale roller (Baker, 2017). Samtlige informanter opplevde nærfamilien som viktige støttepersoner i stemmevanskeforløpet. Stemmevanskens påvirkning på det sosiale Alle informantene forteller at de i perioden med stemmevansker ble mindre sosiale enn før, følte seg tilsidesatt og ikke fikk sagt det de ønsket. Samtlige opplever også at sosiale arenaer som kafé og kantine blir for støyete til at stemmene deres høres (Baker, 2017; Epstein et al., 2009). Laila forteller at hun i utgangspunktet er veldig sosial, men at hun etter stemmevansken har blitt mer usosial. Hun opplever ofte at folk syns det kan være vanskelig å forstå henne. Det er slitsom for henne å prate og hun blir derfor veldig sliten. Laila opplever at alkohol hjelper, for å løsne opp stemmen. For Sverre hjelper ikke alkohol i det hele tatt. Sverre forteller at han, da stemmevansken var som verst, ikke kunne prate i telefonen og vennekretsen derfor ble mer eller mindre kuttet ut. Han forteller at han muligens er mer sosial og pratsom nå som han er bedre i stemmen igjen, enn før han fikk vanskene. Nå har han gjenopptatt kontakt med gamle venner i tillegg til å ha fått noen nye. Han opplever ikke at noe har blitt tilrettelagt for han sosialt, og kan heller ikke tenke seg hva det skulle ha vært, annet enn å gi alle tegnspråkkurs. Jeg er faglært tegnspråktolk og tilegnet meg tegnspråk i voksen alder. Fra egen erfaring vet jeg derfor at det kan ta lang tid å mestre tegnspråkets grammatikk og uttrykksmåter, spesielt når man ikke er tilknyttet tegnspråkmiljøet. Tegn til tale, som følger norskspråklig struktur kunne derimot vært mer overkommelig, selv om dette også vil kreve betydelig med tid og ressurser. Hvor godt dette vil fungere for mennesker med langvarige stemmevansker, tenker jeg vil være avhengig av engasjementet og læreviljen i miljøet, i tillegg til de økonomiske ressursene forbundet med kursing. Kari forteller at hun prøvde å være aktiv i det sosiale på jobben og at en-til-en-kommunikasjon kunne fungere i rolige omgivelser, men at hun utover dette trakk seg unna det sosiale og heller dro hjem til familien. Hun forteller, i likhet med de andre, at dette føltes bedre enn å sitte passivt og ikke kunne delta i samtalene. I min oppfattelse av informantenes historier og personlighet, virker det som at Sverre og Laila er mer utadvendte og sosiale personer enn Kari, og at det derfor kan ha vært tyngre for dem enn for henne med et innskrenket sosial-liv. På en annen side kan Karis behov for å komme hjem til familien være forbundet med, prioriteringer i en hektisk 76

88 hverdag, ansvar og omsorgsfølelse, samt hennes historie med å sette andres behov foran sine egne. Alle informantene har opplevd negative reaksjoner fra andre, og gir utrykk for en følelse av utenforskap, samt å ikke være som andre. Laila har flere ganger opplevd å bli nektet alkoholservering fordi bartenderne tror hun er full eller rusa. Laila forteller også at stemmen hennes og hvordan andre reagerer på den, gjør henne stressa. Sverre har også opplevd at folk tror han er full, eller kognitivt redusert. Kari opplever negativ oppmerksomhet fra omverdenen i form av butikkansatte som vender henne ryggen og går, samt kollegaer som ønsker henne lykke til med hørselen. Gjentatte negative opplevelser som de overnevnte, mislykkede forsøk på kommunikasjon, følelsen av utenforskap, samt anstrengelse og utmattelse ved taleproduksjon, har ført til redusert deltakelse på flere arenaer i informantenes liv (Baker, 2017; Chute, 2008). Personlige opplevelser Både Kari og Laila beskriver det å leve med en stemmevanske som energitappende. Førstnevnte forteller at hun tidligere brukte hele kroppen til å presse fram lyd og derfor ble anspent og sliten. Når energinivået er høyere er også stemmen hennes bedre. Opplevelser som disse går igjen hos svært mange personer med stemmevansker (Baker, 2017). Nå kjenner hun både kropp, pust og spenninger bedre og merker at tidligere spenningssmerter har forsvunnet. Hun forteller at stemmen har vært god i lengre intervaller det siste året, noe hun antar er et resultat av kombinasjonen gruppeterapi, forståelse og en mer selvstyrt og lystbetont hverdag. Kari uttaler også at stemmevansken har gjort henne mer sår og lei seg, siden hun ofte opplever å bli hindret i det hun har lyst til og mister kontakt med personer som ikke er i umiddelbar nærhet. Laila forteller at hun generelt sett har høy selvtillit, men at stemmevansken har gjort noe med henne. I likhet med Kari blir hun lei seg når folk ikke forstår henne, og syns dette er tungt. Negative opplevelser og vonde følelser som følge av stemmevanskene leder for mange til nedstemthet, hvilket øker sårbarheten for angst og depresjon (Baker, 2017). Trening og turer bidrar til å få Laila i bedre humør. Da blir hun mer glad. Etter litt forklaring rundt spørsmålet, trekker hun frem gruppebehandlingen som et positivt element i stemmevanskeforløpet. Samholdet og forståelsen der har vært spesielt viktig for henne. Samtidig uttrykker hun et savn etter å møte noen med hennes spesifikke handicap, SD. Disse møter hun bare når hun skal få Botox-injeksjon. Jeg tenker en mulig løsning på slike situasjoner kunne vært å oppsøke eller starte grupper på sosiale medier eller 77

89 andre fora, der personer med like diagnoser kan møtes. Ideelt sett kunne dette vært informert om som en del av behandlingstilbudet. Alternativ kunne det opprettes en kontaktliste, der de som ønsket det kunne skrive seg opp, og via listen kontakte personer i samme situasjon. Støttende miljøer kan virke fremmende for både stemme og velvære (Ma et al., 2007). Sverre forteller at stemmevansken lett kan gjøre at man blir innesluttet og bitter, men etter oppfølgingsspørsmål avkrefter han at dette har skjedd med han. Sverre sier han ikke har tatt stemmevansken så tungt og ikke helt aksepterte å leve med den dårlige stemmen, men hele tiden har prøvd å bli bedre. Samtidig forteller han også at det både har føltes vondt, vanskelig og håpløst å ikke få uttrykt det han ville. Innimellom har han måttet gjenta seg selv ti ganger for å få folk til å forstå hva han sa, og derfor etter hvert sluttet å prøve. Han anser psyken sin som sterk, men sier samtidig at han prøver å fortrenge vekk stemmevansken. Opplevelser som de overnevnte, og den indre kampen mellom å kjempe seg tilbake til den man en gang var, eller å akseptere den nye situasjonen og bygge opp en ny identitet og livsverden, er noe mange personer med stemmevansker kan kjenne seg igjen i (Baker, 2017). Som et positivt element, trekker han frem at han i stemmevanskeforløpet har blitt sikrere på seg selv, men sier også at dette ikke alltid er tilfelle, når han tidvis kommer på skavanken som plager han. Når jeg studerer Sverres historie ser jeg flere eksempler på at han prøver å dysse ned, eller unngå å snakke om, vonde følelser. Han sammenligner stemmevansken med stamming, diktatur og blindhet, og forteller om håpløshet, skavanker og bitterhet, men dysser ofte dette ned ved å trekke frem noe positivt. Dette ligner Lailas håndtering av negative opplevelser. Sverre fortalte, etter å ha lest gjennom og godkjent hans del av den deskriptive analysen, at det antakelig var verre å stå i situasjonen enn han husket. Det å distansere seg fra det som var vanskelige, ble en håndteringsstrategi for å komme igjennom den vonde tiden og få hverdagen til å fungere. Laila sier hun ikke har opplevd noen endringer i pusten, men forteller også at hun har hatt veldig godt utbytte av pusteøvelsene som de jobber med i den psykomotoriske gruppa. Hun beskriver blant annet at de lærer å puste med magen. Abdominal åndedrett anses som den mest hensiktsmessige, både ved stemmegivning og for kroppen generelt (Rørbech, 2009). Kari trekker også frem at hun har lært å kjenne etter at pusten går som den skal, men at hun tidligere hadde mer enn nok med alt annet. Kari opplever det som positivt at hun nå etter stemmevansken har lært kroppen sin bedre å kjenne, og nevner samtidig at hun tidligere 78

90 kjørte seg selv altfor hardt. Psykomotorisk gruppebehandling har vært svært avgjørende for dette. 79

91 5 Avslutning I dette kapittelet reflekteres det rundt prosessen i oppgaven, og funnene i studien oppsummeres. Deretter peker jeg på hvordan disse funnene kan anvendes, trekker frem områder det hadde vært fordelaktig å forske videre på, samt hvordan dette kan gjøres. 5.1 Refleksjoner rundt prosessen og mulige svakheter ved studien Som tidligere nevnt kan mine personlige opplevelser med stemmevansker både ha vært en styrke og en svakhet i gjennomføringen av prosjektet. Etter tilbakemeldinger fra informantene har jeg fått vite at det føltes trygt å dele opplevelsene sine med meg, samt at de føler uttalelsene er behandlet med respekt i den deskriptive delen av analysen. Dette kan være grunnet min førstehåndserfaring med stemmevansker. Ulempen ved denne innsikten var ikke tydelig for meg før transkriberingen, der jeg oppdaget at engasjementet for deltakernes opplevelser tidvis førte til utfylling av uttalelsene deres. Dette kan ha påvirket retningen ytringene ville ha tatt, hvilket er kritikkverdig. Under transkriberingen av intervjuene la jeg merke til at noen av informantenes uttalelser var så auditivt utydelige at jeg måtte belage meg på hukommelse, notater og kontekst for å forstå hva som ble sagt. Dette burde jeg vært mer oppmerksom på under intervjuet. En annen ting jeg kunne ha vært mer oppmerksom på, og tatt mer styring over, er tilfeller der informantene hadde lange digresjoner som ikke var relevant for tematikken i studiet. På grunn av mitt valg om å la informantene styre gangen i intervjuene ble det flere glidende overganger mellom de ulike temaene, hvilket resulterte i en analyse der noen temaer går igjen flere steder i de ulike kategorier. For å få en rød tråd gjennom deltakernes historier presenterte jeg den deskriptive delen av analysen person for person, før jeg sammenlignet dem, reflekterte og knyttet disse til teorien. Dette kan ha gjort det vanskelig for leseren å følge funnene i hver kategori, men jeg føler allikevel dette var den beste måten å skape en helhetlig og sammenhengende analyse. Under analyseringen av Alfs uttalelser, innså jeg at det ble vanskelig å se om disse var relatert til stemmevanskene eller slaget. Jeg besluttet derfor å fjerne han fra studiet. Dette har kostet både han og meg tid, hvilket er synd. Det kan allikevel ha vært positivt for studiet at jeg gjennomførte intervjuet, da han var studiets første informant. Erfaringen gjorde meg tryggere i rollen som intervjuer, i tillegg til at spørsmålet om reaksjoner fra andre ble lagt inn i intervjuguiden. 80

92 5.2 Oppsummering av funnene Tanken bak denne oppgaven har hele tiden vært å få frem informantenes opplevelser, erfaringer og tanker om livene deres, både før og etter de ble rammet av stemmevansker. Som forklart i metodekapittelet har jeg gjort dette ved å utforme en intervjuguide utfra relevant litteratur og erfaringer med tematikken. Senere ble uttalelsene analysert i lys av teori, informantenes bakgrunn, konteksten rundt studien, samt egne refleksjoner. Selv om hovedfokuset alltid har vært å formidle deltakernes erfaringer og opplevelser, er deres historier uløselig formidlet via min oppfattelse av uttalelsene. Jeg håper allikevel informantene vil oppleve min tolkning som en respektfull og tro gjengivelse av deres historier. På mange av de samme måtene som beskrevet i teoridelen, viser analysen av informantenes uttalelser en rekke ulike områder der stemmevanskene har påvirket deres hverdagsliv og livskvalitet. Stemmevanskene påvirket i stor grad informantenes arbeidsliv, fritid, familieliv, energinivå, humør, selvtillit og personlighetstrekk, samt frarøvet dem muligheten til aktiv deltakelse på en rekke arenaer. I likhet med funn i Krischke et al. (2005), ble det ikke avdekket store ulikheter på tvers av kjønn eller stemmevansker. Forskjellene har primært ligget i de ulike informantenes møter med behandlingsapparatet, i tillegg til ulike personlighetstyper og håndteringsstrategier. Dette har antakelig hatt stor innvirkning i stemmevanskeforløpene til de respektive informantene. Analysen av deltakernes uttalelser viser at ulike personlighetstrekk, traumatiske livshendelser, stress, kontrollfølelse, håndteringsstrategier, behandlingstilbud, oppfølging og innstilling alle er faktorer som på ulike måter kan påvirke stemmevanskeforløpet, og virke fremmende eller hemmende på stemmen. Som tidligere påpekt, er det derfor viktig at behandlere er oppmerksomme på hvordan ulike livshendelser, personlighetstyper og håndteringsstrategier kan påvirke stemmen, og jobber med dette som en del av behandlingen. Likhetene i informantgruppa er mange. Samtlige informanter har som følge av stemmevanskene kjent på negative følelser, utenforskap, annerledeshet og opplevd manglende forståelse eller støtte. Psykomotorisk gruppebehandling for personer med stemmevansker har for flere av informantene vært et av få steder de har opplevd støtte og forståelse fra andre som kjenner til hvor vanskelig det kan være å leve med en stemmevanske. På mindre steder er det ikke gitt at personer med stemmevansker har tilgang 81

93 til grupper som den overnevnte. I slike situasjoner tenker jeg det kunne vært gunstig med internettbaserte løsninger gjennom sosiale medier, kontaktlister eller brukerorganiserte grupper som kan fungere som nettverk og støtte. Alle informantene har opplevd negative reaksjoner fra omverdenen, og manglende eller utilstrekkelig tilrettelegging. Samtlige etterlyser mer informasjon om stemmevansker, og trekker frem at menneskene rundt dem har hatt veldig lite kunnskap og innsikt i deres situasjon. Informasjonsskriv eller brosjyrer kan være en løsning som både gir informasjon til de som opplever stemmevansker, og ulike miljøer tilknyttet disse menneskene. Når miljøene rundt personer med stemmevansker får bedre innsikt i deres situasjon, vil dette kunne generere mer forståelse og støtte, hvilket kan føre til bedre tilrettelegging og økt livskvalitet for denne gruppen. 5.3 Hvordan kan vi nyttiggjøre oss av denne informasjonen videre? Formålet med denne oppgaven har vært å få frem nyanserte beskrivelser av livene til ulike personer med stemmevansker. Ved å få en dypere innsikt og forståelse av disse menneskenes situasjon, vil pårørende, behandlere og øvrig personer i miljøet kunne foreta justeringer som kan være med på å lette deres hverdag og føre til høyere livskvalitet. Når vi vet hvordan miljøpåvirkning, personlighetstyper og håndteringsstrategier kan påvirke aktivitet og deltakelse, samt hvilke konsekvenser dette kan ha for livskvalitet, mener jeg en bevisst og helhetlig tilnærming til stemmevanskefeltet er essensielt. God logopedisk og medisinsk behandling, bevisstgjøring og informasjon angående egen situasjon, godt informert og støttende miljø, samt god tilrettelegging og oppfølging av enkeltindividene, vil kunne utgjøre enorm forskjell for disse menneskenes livskvalitet. Antakelig vil dette også kunne redusere stemmevanskens varighet, hvilket ikke bare vil gagne personer med stemmevansker, men også helsevesenet og samfunnet generelt, da kortere sykdomsforløp frigjør dyrbare ressurser. 5.4 Behov for videre forskning Tatt i betraktning informantenes engasjement og utbytte av psykomotorisk gruppebehandling, kunne det vært interessant å gjennomføre en studie som undersøkte denne typen behandlingstilbud og hvilke effekter dette har for målgruppen. Dette kunne eksempelvis være en longitudinell studie med flere informanter, kvalitative intervjuer med ulike 82

94 profesjonsgrupper som behandler personer med stemmevansker, eller en studie lignende denne, med fokus på effekter av psykomotorisk gruppebehandling. 83

95 Litteraturliste Altman, K. W., Atkinson, C. & Lazarus, C. (2005). Current and Emerging Concepts in Muscle Tension Dysphonia: A 30-Month Review. Journal of Voice, 19(2), doi: /j.jvoice Andersson, K. & Schalén, L. (1998). Etiology and treatment of psychogenic voice disorder:results of a follow-up study of thirty patients. Journal of Voice, 12(1), doi: /S (98) Aronson, A. E. (1990a). Clinical Voice Disorders : An interdisciplinary approach (3. utg.). New York: Thieme Medical Publishers Inc. Aronson, A. E. (1990b). Importance of the Psychosocial Interview in the Diagnosis and Treatment of «Functional» Voice Disorders. Journal of Voice, 4(4), doi: /S (05) Baker, J. (2017). Psychosocial Perspectives on the Management of Voice Disorders: Implications for Patients and Clients. Options and Strategies for Clinicians. Braunton, UK: Compton Publishing, Ltd. Befring, E. (2015). Forskningsmetoder i utdanningsvitenskap. Oslo: Cappelen Damm Akademisk. Charmaz, K. (2014). Constructing Grounded Theory (2. utg.). London: Sage. Chute, L. (2008). Voice Disorders Encyclopedia of Global Health (s ) doi: Colton, R. H., Casper, J. K. & Leonard, R. (2011). Understanding voice problems : a physiological perspective for diagnosis and treatment (4. utg.). Baltimore, Md: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. Dalen, M. (2011). Intervju som forskningsmetode (2. utg.). Oslo: Universitetsforlaget. Dietrich, M., Verdolini Abbott, K., Gartner-Schmidt, J. & Rosen, C. A. (2008). The Frequency of Perceived Stress, Anxiety, and Depression in Patients with Common Pathologies Affecting Voice. Journal of Voice, 22(4), doi: /j.jvoice Epstein, R., Hirani, S. P., Stygall, J. & Newman, S. P. (2009). How Do Individuals Cope With Voice Disorders? Introducing the Voice Disability Coping Questionnaire. Journal of Voice, 23(2), doi: /j.jvoice Gall, M. D., Gall, J. P. & Borg, W. R. (2007). Educational research : an introduction (8. utg.). Boston, Mass: Allyn and Bacon. Grue, J. (2015). Teori i praksis : analysestrategier i akademisk arbeid. Bergen: Fagbokforlaget. Hammarberg, B., Södersten, M. & Lindestad, P.-Å. (2008). Röststörningar - allmän del. I L. Hartelius, U. Nettelbladt & B. Hammarberg (Red.), Logopedi (s ). Lund: Studentlitteratur. Hjerm, M. & Lindgren, S. (2011). Introduksjon til samfunnsvitenskapelig analyse. Oslo: Gyldendal akademisk. Holmqvist, S., Santtila, P., Lindström, E., Sala, E. & Simberg, S. (2013). The Association Between Possible Stress Markers and Vocal Symptoms. Journal of Voice, 27(6), 787.e e710. doi: /j.jvoice Hugh-Munier, C. M., Scherer, K. R., Lehmann, W. & Scherer, U. (1997). Coping strategies, personality, and voice quality in patients with vocal fold nodules and polyps. Journal of Voice, 11(4), doi: /S (97)

96 Krischke, S., Weigelt, S., Hoppe, U., Köllner, V., Klotz, M., Eysholdt, U. & Rosanowski, F. (2005). Quality of Life in Dysphonic Patients. Journal of Voice, 19(1), doi: /j.jvoice Kvernbekk, T. (2002). Innføring i forskningsmetodologi. I T. Lund (Red.), Innføring i forskningsmetodologi (s ). Oslo: Unipub. Lindestad, P.-Å. (2008a). Inflammatoriska och icke-inflammatoriska organiska röststörningar. I L. Hartelius, U. Nettelbladt & B. Hammarberg (Red.), Logopedi (s ). Lund: Studentlitteratur. Lindestad, P.-Å. (2008b). Neurologiskt betingade röststörningar. I L. Hartelius, U. Nettelbladt & B. Hammarberg (Red.), Logopedi (s ). Lund: Studentlitteratur. Lindestad, P.-Å. & Södersten, M. (2008). Funktionella och funktionellt organiska röststörningar. I L. Hartelius, U. Nettelbladt & B. Hammarberg (Red.), Logopedi (s ). Lund: Studentlitteratur. Ma, E. P. M., Yiu, E. M. L. & Abbott, K. V. (2007). Application of the ICF in Voice Disorders. Seminars In Speech And Language, 28(04), doi: /s Maxwell, J. (1992). Understanding and validity in qualitative research. Harvard educational review, 62(3), Misono, S., Meredith, L., Peterson, C. B. & Frazier, P. A. (2016). New Perspective on Psychosocial Distress in Patients With Dysphonia: The Moderating Role of Perceived Control. Journal of Voice, 30(2), doi: /j.jvoice NESH. (2016). Forskningsetiske retningslinjer for samfunnsvitenskap, humaniora juss og teologi. Hentet fra Rørbech, L. (2009). Stemmebrugslære (5. utg.). Herning: Special-pædagogisk forlag. Shewell, C. (2009). Voice Work : Art and Science in Changing Voices. Chichester: John Wiley and Sons Ltd. Svennevig, J. (2001). Språklig samhandling : innføring i kommunikasjonsteori og diskursanalyse. Oslo: Landslaget for Norskundervisning LNU Cappelen Akademisk Forlag. Södersten, M. (2008). Röstens utveckling och åldrande. I L. Hartelius, U. Nettelbladt & B. Hammarberg (Red.), Logopedi (s ). Lund: Studentlitteratur. Thagaard, T. (2013). Systematikk og innlevelse - En innføring i kvalitativ metode (4. utg.). Bergen: Vigmostad & Bjørke AS. Tjora, A. (2017). Kvalitative forskningsmetoder i praksis (3. utg.). Oslo: Gyldendal Akademisk. 85

97 Vedlegg/Appendiks Vedlegg: 1) Intervjuguide 2) Informasjon- og samtykkeerklæring 3) Godkjenning fra NSD 4) Transkripsjonsnøkkel 5) Utdrag fra transkripsjon 6) Utdrag fra koding 7) Utdrag fra analysen av Alfs uttalelser 86

98 Vedlegg 1 Intervjuguide Når vi møtes vil jeg sørge for at informanten føler seg komfortabel og sitter behagelig, samt sørge for å ha vann og eventuelt varm drikke tilgjengelig. Informanten har i forkant av møtet lest igjennom og underskrevet informasjons- og samtykkeerklæring, men jeg vil kortfattet gjenta denne informasjonen og fortelle litt om meg selv før intervjuet, for å gjøre det hele så avslappet og komfortabelt som mulig. Etter å ha ønsket velkommen og vi har pratet om løst og fast starter intervjuet med noen innledende spørsmål angående informantens stemmevansker, før vi etter hvert går mer i dybden. Intervjuet avrundes ved å spørre om informanten har noe å tilføye, samt en repetisjon av at deltakelse i prosjektet er hundre prosent frivillig, samt at de når som helst kan trekke seg. Spørsmålene i intervjuguiden er veiledende og kan avvikes fra ved behov. Oppfølgingsspørsmål og spørsmål om utdypning vil bli stilt ved behov. Del 1 - BAKGRUNNSINFORMASJON: 1. Kan du fortelle meg litt om deg selv og din livssituasjon? 2. Har du merket noen endringer i dette fra før du fikk stemmevansken og nå? (Mulige oppfølgingsspørsmål: Alder? Sivilstatus? Arbeidsstatus? Fritidssysler?) Del 2 - STRESS OG HÅNDTERING AV VANSKELIGE SITUASJONER: Det finnes to hovedretninger når det gjelder å håndtere konflikter og vanskelige situasjoner. Den første kalles kognitiv eller problemrettet håndtering og går ut på at man jobber med problemløsning, tidsplanlegging eller gjør andre ting som kan løse situasjonen eller konflikten. Den andre kalles emosjonsrettet håndtering. Den dreier seg om å se inn i seg selv på hvordan konflikten eller situasjonen påvirker en følelsesmessig. Det kan være at man skriver ned eller prater om følelsene sine, eller fortrenger de og prøver å fokusere på noe annet. Det kan også være at man trøstespiser, drikker alkohol eller driver med meditasjon eller mindfullness Eller rett og slett går inn i seg selv og ser om det er noe en kan endre i seg selv for å få det bedre. 87

99 3. Så da er spørsmålet mitt: Hvordan tenker du at du håndterer konflikter og vanskelige følelser eller situasjoner? 4. Hvor mye og hyppig du opplever stress? 5. Hvordan det oppleves stress for deg? ( Hvordan kjenner du att du er stressa?) 6. Hvordan påvirker dette spenningsnivået i kroppen din? 7. Hvordan påvirker dette pusten din? 8. (Hvordan håndterer du dette, altså hva gjør du for å redusere stress i livet ditt?) Del 3 - OPPVEKST OG TRAUME: Nå kommer et spørsmål om barndom og oppvekst: 9. Har du opplevd noe som har gått spesielt inn på deg, i negativ forstand I oppveksten? 10. Har du opplevd noen: operasjoner, sykdom, traume? 11. Kan kanskje dette sees i sammenheng med stemmevanskene dine? Del 4 - STEMMEVANSKEN: Da vil jeg gjerne høre litt om hvordan det har vært for deg å få problemer med stemmen: 12. Når merket du først at stemmen ikke var som den pleide å være? 13. Hvor lenge har du hatt stemmevansken? 14. Er det noe du tenker på som kunne ha bidratt til stemmevanskene dine? 15. Har du fått noen diagnose? I så fall: Hvilken? 16. Hvordan påvirker dette deg? 88

100 Del 5 - BEHANDLING OG EGENINNSATS: 17. Kan du beskrive behandlingsløpet du har vært igjennom? 18. Hvordan har du opplevd hjelpeapparatet i forbindelse med din stemmevanske? 19. Kan du tenke deg noe hjelpeapparatet kunne tilbudt deg som ville gjort hverdagen din enklere, som du ikke har fått tilbud om til nå? 20. Kan fortelle meg om noen behandlingstiltak eller lignende som du er spesielt fornøyd med? 21. Hva gjør du selv for å lette dine vansker? 22. Hva tenker du om effekten av egen innsats i forhold til forbedring av stemmevanskene dine? 23. Hvor stor grad av ansvar føler du at du har for bedringen av dine stemmevansker? 24. Hvor stor grad av påvirkning føler du at du har over livet ditt generellt? Del 6 LIVET MED EN STEMMEVANSKE: 25. Hvordan har stemmevansken påvirket din deltakelse i arbeidslivet? (tilleggsspørsmål: hva slags type arbeid har du/har du hatt?) 26. Hvordan har stemmevansken påvirket dit sosiale liv? (mulig oppfølgingsspørsmål: Fritidsaktiviteter, dagligdagse gjøremål) 27. Hvilken innvirkning har stemmevansken hatt på hjemmefronten/familielivet? 28. Hvordan opplever du at det blir tilrettelagt for deg i hverdagen din? (arbeid, hjemme sosialt) 29. Har du opplevd noen reaksjoner fra andre, vedrørende stemmen din? (Mulig oppfølgingsspørsmål: Hva gjorde det med deg?) 89

101 Del 7 DET PERSONLIGE PLAN: 30. Hvordan har stemmevansken påvirket energinivået ditt? 31. Har du merket noen endring i deg selv som person etter at du fikk problemer med stemmen? I så fall hva? (Oppfølgingsspørsmål: Emosjonelt, selvtillit, selvbilde) Del 8 AVRUNDENDE SPØRSMÅL: 32. Hva har vært den viktigste støtten for deg oppigjennom dette forløpet? 33. Kan du komme på noen positive elementer eller erfaringer du har gjort deg i denne tiden med stemmevansker? 34. Er det noe du har lyst til å tilføye? 35. Hvordan syns du dette intervjuet har gått? Etter endt intervju takker jeg for deltakelsen, forteller litt om veien videre i prosjektet, og gjentar at de når som helst kan trekke seg uten å oppgi grunn. Jeg gjentar også at de vil få mulighet til å lese igjennom dersom jeg er i tvil om at anonymitet sikres. 90

102 Vedlegg 2 Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet Hvordan oppleves det å leve med stemmevansker Bakgrunn og formål Dette forskningsprosjektet er en logopedisk masteroppgave ved Universitetet i Oslo, Institutt for spesialpedagogikk, som tar for seg forskjellige individers opplevelser av hvordan det oppleves å leve med en stemmevanske over tid. For mange kan det å leve med en stemmevanske oppleves som en stor påkjenning. Jeg er interessert i de subjektive opplevelsene personer med stemmevansker har, hva slags reaksjoner de møter i omverdenen, hva disse gjør med dem, hvordan det påvirker deres livskvalitet, hvordan de opplever seg selv nå, kontra før stemmevansken, og hva de gjør for å håndtere hverdagen. Jeg tenker også at det hadde vært nyttig å finne ut av hvordan det oppleves å være i behandling og hva de synes er det viktigste en behandler kan gi dem for å lette deres hverdag. Hovedproblemstillingen er: Hvordan oppleves det å leve med en stemmevanske over tid?. De utvalgte informantene er stemmevanskeklienter som er kontaktet og valgt ut i samarbeid med Statped Sør-Øst. Hva innebærer deltakelse i studien? Deltakelse i denne studien innebærer å ta del i et dybdeintervju, som vil ta cirka en time å gjennomføre. Intervjuene vil følge en nøye utformet intervjuguide der spørsmålene vil omhandle hvordan det oppleves å leve med en stemmevanske. Intervjuene vil bli tatt opp med båndopptaker og transkribert like etter. Når alle intervjuene er gjennomført vil det foretas en analyse. Alt innsamlet materiell behandles med høyeste grad av konfidensialitet og opptakene slettes etter transkripsjon. Dersom det blir anvendt sitater fra intervjuene, vil informantene bli kontaktet for gjennomlesning og sitatsjekk, der det er aktuelt. 91

103 Hva skjer med informasjonen om deg? Alle personopplysninger vil bli behandlet konfidensielt. Det vil kun være studenten og veilederen som vil ha tilgang til personopplysninger. Det vil bli benyttet en koblingsnøkkel. Praktisk vil det si at navneliste og kodenavn vil bli trygt oppbevart på forskjellige steder, for å sikre personvern og anonymitet. Dersom det skulle foreligge tvil om anonymitetssikring i forbindelse med publikasjon av sitater eller andre mulig avslørende beskrivelser, vil informanten bli kontaktet for gjennomlesing. Prosjektet skal etter planen avsluttes Alle personopplysninger tilknyttet prosjektet vil bli slettet Frivillig deltakelse Det er frivillig å delta i studien, og du kan når som helst trekke ditt samtykke uten å oppgi noen grunn. Dersom du trekker deg, vil alle opplysninger om deg bli anonymisert. Dersom ikke ønsker å delta i prosjektet eller ønsker å trekke deg underveis, vil ikke dette ha noen innvirkning på ditt behandlingstilbud. Dersom du ønsker å delta eller har spørsmål til studien, ta kontakt med prosjektleder Melina Siljan: eller hennes veileder Halldis Olafsdottir: Studien er meldt til Personvernombudet for forskning, NSD - Norsk senter for forskningsdata AS. Samtykke til deltakelse i studien Jeg har mottatt informasjon om studien, og er villig til å delta (Signert av prosjektdeltaker, dato) 92

104 Vedlegg 3 93

105 94

106 Vedlegg 4 Transkripsjonsnøkkel: M: Melina prater Melina: Melina prater I1, I2, I3, I4, pseudonym : = informant prater. = Fallende intonasjonskontur, som punktum/setningsavslutning.? = Stigende intonasjonskontur, som ved spørsmål, = Oppramsing, som om man leser fra en liste/innskudd, småpauser. : = Forlengelse av forrige lyd, dersom den er inntil lyd/ord. Om ikke det er vanlig kolon (.) =Veldig kort pause, under 1 sekund (..) = Kort pause, 1-1,9 sekunder ( antall sek) = pause i angitte sekunder - = binder sammen ord/fraser som kommer veldig raskt etter hverandre/brudd i taleflyt (eksempel: et-et) Mhm = Minimal tilhører-respons, nedadgående intonasjonskontur Mhm? = Minimal tilhørerrespons, oppadgående intonasjonskontur (h+) = Hørbar ut-pust (hh+) = Tydelig ut-pust (h-) = Hørbar inn-pust (hh-)= Tydelig inn-pust! eller BLOKKBOSKTAVER = Trykksterkt ord / = oppadgående inntonasjonsstruktur, men ikke som spørsmål (#ord#) = utydelig tale (#ord#?) = utydelig tale som jeg er usikker på hva var ment som eller jeg er usikker på om jeg har tolket ordet riktig. 95

107 (_ord + ord_) begge snakker samtidig, markert med I1: ord, I2: ord, I3: ord eller I4:ord + M: ord) \? = nedadgående inntonasjon ved spørsmål *ord* = ordet beskriver en nonverbale lyder eller handling (ord) = forklaring eller anonymisering 96

108 Vedlegg 5 Utdrag fra transkripsjon: 97

109 98

110 99

111 Vedlegg 6 Utdrag fra koding: 100

112 101

113 102