Utfordringer i helsetjenestene

Transkript

1 Regional brukerkonferanse 2018 Scandic Hotell Værnes Utfordringer i helsetjenestene Steinar Westin mangeårig fastlege og professor i sosialmedisin Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie NTNU

2 For mye av det gode? kan overbehandling og overdiagnostikk destabilisere helsetjenesten? Steinar Westin

3 kan det bli for mye av det gode?

4 hvorfor aktuelt nå? Lansering av Legeforeningens «Gjør kloke valg»-kampanje, Lovisenberg sykehus 13. september «der brukerne» - pasienter og pasientforeningene utfordres til å delta

5 hvorfor aktuelt nå? Lansering av Legeforeningens «Gjør kloke valg»-kampanje, Lovisenberg sykehus 13. september «der brukerne» - pasienter og pasientforeningene utfordres til å delta Internasjonale kongresser siden 2013: «Preventing overdiagnosis»

6 Oslo 13. september 2018

7 Lansering av «Gjør kloke valg»-kampanjen Lovisenberg sykehus 13. september 2018

8 Adresseavisen 24. september 2018

9 Aftenposten 7. august 2018

10 hvorfor aktuelt nå? Lansering av «Gjør kloke valg»-kampanjen Lovisenberg sykehus 13. september «der brukerne» - pasienter og pasientforeningene utfordres til å delta Internasjonale kongresser siden 2013: «Preventing overdiagnosis»

11

12 Oxford september 2014 Preventing Overdiagnosis Conference og senere hvert år, sist i København i høst

13 - og større oppmerksomhet om dette i mediene PSA-screening, helseangst, «helsekøer» etc

14

15

16 «Gratis PSAprøve hos 3T»

17 selvsagt et mye større problem enn bare noe som skapes av private aktører vi skal se på to internasjonale kampanjer

18 BMJ 6. mars 2013 Too much medicine campaign The BMJ's Too Much Medicine campaign aims to highlight the threat to human health posed by overdiagnosis and the waste of resources on unnecessary care.

19 BMJ 6. mars 2013 Too much medicine campaign The BMJ's Too Much Medicine campaign aims to highlight the threat to human health posed by overdiagnosis and the waste of resources on unnecessary care. There is growing evidence that many people are overdiagnosed and overtreated for a wide range of conditions, such as prostate and thyroid cancers, asthma, and chronic kidney disease. Through the campaign, the journal plans to work with others to increase awareness of the benefits and harms of treatments and technologies and develop ways to wind back medical excess, safely and fairly. This editorial by BMJ editor in chief Fiona Godlee and overdiagnosis researcher Ray Moynihan, senior research fellow at Bond University, Australia, explains more about the campaign:

20 Tittelen som ga inspirasjon til Legeforeningens Gjør kloke valg - kampanje

21 Choosing Wisely is an initiative of the ABIM Foundation to help physicians and patients engage in conversations to reduce overuse of tests and procedures, and support physician efforts to help patients make smart and effective care choices. Originally conceived and piloted by the National Physicians Alliance through a Putting the Charter into Practice grant, leading medical specialty societies, along with Consumer Reports, have identified tests or procedures commonly used in their field, whose necessity should be questioned and discussed. The resulting lists of "Things Physicians and Patients Should Question" will spark discussion about the need or lack thereof for many frequently ordered tests or treatments.

22 Mye om dette i de store tidsskriftene The Lancet 2. mars 2013

23 Er mer helsetjeneste alltid bra?

24 Åpenbart ikke omtrent en tredjedel av alt vi gjør i helsetjenesten er enten unødvendig eller potensielt skadelig

25 Loven om det reduserte utbytte Avoiding the unintended consequences of growth in medical care: how might more be worse? Fisher & Welch, JAMA 1999 Nytte (utvikling)? Investering i medisinsk diagnostikk og behandling

26 April 2002, British Medical Journal: For mye medisin?

27

28

29 Disease mongering salg av sykdom (etter Ray Moynihan, 2002) - Vanlige tilstander gjøres til medisinske problemer, f. eks. skallethet - Milde symptomer og plager redefineres som sykdom, f. eks. irritabel tarm - Personlige og sosiale problemer gjøres til sykdom, f. eks. biologiske modeller for hyperaktivitet og sosial fobi - Økt risiko hos friske begrepsfestes som sykdom - Blåse opp estimater over hvor utbredt et helseproblem er, f. eks. erektil dysfunksjon

30 Bærekraftig helsetjeneste Dagbladet

31 Ingressen: «Vi er overdrevent opptatt av utgifter til behandling i medisinens yttergrenser. Utfordringer for en bærekraftig helsetjeneste ligger snarere i hverdagsmedisinens praksis.»

32 Jeg ser to klare utfordringer: Den første dreier seg om å gjøre færre av de friske til pasienter. Av mange grunner er forebygging av sykdom i dagens helsevesen blitt et spørsmål om å avdekke risikofaktorer for mulig fremtidig sykdom hos de friske én for én. Som for eksempel høyt blodtykk, høyt kolesterol, lav beintetthet, for høyt jernlager, for stor livvidde, alle slags tegn på dårlig livsstil, samt det som nå seiler opp av ulike genetiske tester. For en viss andel av dem med slike markører finnes det tiltak, som oftest medikamenter, som i beste fall kan utsette sykdom eller forsinke død. Det er bra. Men problemet er at vi ikke vet hvem vi i beste fall kan hjelpe, og at vi i iveren etter å forebygge fester risikodiagnoser til en stadig større del av befolkningen, også mange som aldri ville blitt rammet av det vi mener vi forebygger. Dermed driver vi en masse mennesker ut i angst, bekymring og overbehandling, kanskje også til urimelig selvopptatthet av egen helse, med økende avhengighet av helsetjenesten som resultat. Med data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag har vi hatt anledning til å modellere hvordan noen av forebyggingsprogrammene fungerer. Iblant må vi konkludere med at det bare er allmennlegenes intuitive motstand mot slike faglige retningslinjer som gjør at helsetjenesten fortsatt fungerer.

33 % av individer Kolesterol 5 mmol/l og ikke inkludert nedenfor BP 140/90 og/eller på antihypertensiv behandling Alder

34 % of individuals Når gjeldende retningslinjer for forbygging av hjerte-kar-risiko anvendes på befolkningen i Nord-Trøndelag (HUNT 2-studien) Cholesterol 5 mmol/l and not already included below Total: 76% of individuals 20 years have an unfavourable heart disease risk profile BP 140/90 and/or on antihypertensive treatment Age Getz et al. Scand J Prim Health Care, 2004

35 Steinar Westin & Iona Heath, Lederartikkel i BMJ, juni 2005

36 Females Males Kombisert hjerte-karrisiko % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Age Unclassified 5%, priority list 5%, chart 2-4%, chart 1%, chart FIG 1. Population distribution of risk categories in relation to cardiovascular disease for females and males when risk is extrapolated to 60 years, as recommended by the guidelines. Getz et al BMJ 2005: Estimating the high risk group.

37 Noen mente at bildet ville bli mindre sykeliggjørende hvis man tok i betraktning flere enn bare hjerte- og karfaktorene, men... Petursson, Getz, Sigurdsson and Hetlevik, JECP 2009

38

39 Hvor mange leger trengs? Oppfølgingskonsultasjoner / 100,000 voksne / per år = 296,624 Antall allmenneleger = 296,624 / 3,000 konsultasjoner / per år = leger trengs for blodtrykkskontroller per voksne Antall fastleger i Nord-Trøndelag: 87 fastleger per voksne

40 BMJ 2010 og nå snakker de om senke grensene for «prehypertensjon» til 120/80

41 News report April 2010 Money to be saved by preventing osteoporosos with alendronate

42

43 Den andre utfordringen går ut på å utvikle sterkere kritisk sans for hva vi rekvirerer av prøver og undersøkelser av de syke, både i allmennlegetjenesten og i sykehusene. Det er klare tendenser til at vi leger rekvirerer prøver med gaffel, krysser av for en masse tester, for sikkerhets skyld. Det er uetisk å ta røntgen av andres rygger for å beskytte sin egen, lød det fra en professorkollega, lenge før MR og PET-scanningens tid. I sykehusene er mange slike prøver og undersøkelser spesielt kostbare, og her ligger også sentraliseringens ukjente bivirkning. Jo flere hverdagspasienter vi legger inn i høyspesialiserte sykehus, desto flere tester og undersøkelser vil de bli underkastet. Også nye tester for å sjekke om usikre funn ved de første har noen betydning. Slike prosesser gjelder svært mange, og det er derfor vi med en viss rett kan si at det sløses på midten, mer der enn på de få som krever mye. En gylden regel noen av oss prøver å formidle til de unge leger, med begrenset suksess dessverre, er at før du rekvirerer en test, bør du spørre deg om resultatet av den vil ha noen betydning for den videre behandling av pasienten. Hvis svaret er nei ikke rekvirer testen.

44

45

46 Og så er det alle disse med privat helseforsikring

47 Og mediene

48

49

50 Ulike måter å formulere problemet på

51 Unngå overdiagnostikk: for å ikke skade de friske

52 En rekke bøker om dette problemet 2005

53

54

55

56 Tilbake til de to internasjonale kampanjene

57 Hvordan reise kampanjer mot overdiagnostikk og overbehandling uten å skape mistillit?

58 Kan vi ( vi og dere) gjøre noe med driverne mot mer av alt? - Legemiddelindustrien - Mediene - Profesjonsinteressene - Forskningsmiljøene - Pasientforeningene - Finansieringsordningene DRG etc - Rettsliggjøringen -?

59 ?

60 Takk for oppmerksomheten!

61

62 «Skal vi bevege helsetjenesten i en slik retning må den i mist mulig grad eksponeres for kommersielle krefter. De er sterke drivere for at mer er bedre. Dernest må de mest spesialiserte fagmiljøene innen medisinen ikke alene lage faglige retningslinjer vi alle skal følge. Og så kan vi slutte oss til Per Fugelli, og minne hverandre om at mye i siste instans dreier seg om omsorg og medmenneskelighet. Ikke om evig liv.»

63 Iona Heath: The huge cost of pharmaceutical interventions for an ever greater proportion of the population has the potential to destabilise publicly funded healthcare systems in even the richest nations. Edtorial BMJ 2005

64 Som motto for kliniske handlingsprogrammer: «If in doubt don t» Takk for oppmerksomheten!

65