Revmatologisk smerte; ulike smertetyper, kronifisering. Aktuell medikamentell behandling.

Transkript

1 Revmatologisk smerte; ulike smertetyper, kronifisering. Aktuell medikamentell behandling. Hilde Berner Hammer, Ass.avd.ol, Revmatologisk avd. Diakonhjemmet sykehus

2 Smerte (def. IASP): Ubehagelig og emosjonell opplevelse forenet med virkelig eller mulig vevsskade, eller beskrives som slik skade Figuren viser andelen som angir langvarige/kroniske smerter, av minst 6 måneders varighet

3 Descartes; den enkle smertemodellen: Stimuli = opplevd smerte Aldri riktig!

4 Modell av hvordan skade kan bli til opplevd smerte

5 Opplevd smerte er en sum av oppadstigende impulser, nedadgående modulering og et komplekst samspill mellom hjernesentrene

6

7 Smerter i Norge 30% av nordmenn med moderate til sterke smerter Type smerter; Leddsmerter (40%) Muskel -og skjelettsmerter (30%) Smerter etter skader el operasjon (20%) Hyppig hodepine (10%) Smerter etter nerveskade (4%) Kreftsmerter (1%) Breivik H et al: Eur J Pain 2006

8 Ved revmatiske sykdommer er det flere årsaker til smerte

9 De tre grunnleggende former for smerte: Nociceptiv (eks. artritt, artrose) Sensitivisering av perifere smertefibre Nevropatisk (eks. isjias, carpal tunnel syndrom) Skade/sykdom i perifere eller sentrale nervesystem Nociplastisk/idiopatisk (eks. fibromyalgi) Multifaktoriell årsak, utvikling av økt smertefølsomhet hos disponerte individer

10 Smerteopplevelse og smerteadferd: Individuelt forskjellig Påvirkes av en rekke faktorer: Psykisk tilstand angst, depresjon, robusthet, katastrofetenker Fysisk tilstand smerteterskel, smerte-toleranse, tidligere skader Sosial situasjon utdannelse, økonomisk trygghet, familiær støtte, sosialt miljø Åndelige faktorer religiøs overbevisning Kulturelle normer aksept for smerte og smerteadferd i kulturen

11 Nociceptiv revmatisk smerte Inflammasjon Synovitt Tenosynovitt Bursitt Entesitt Degenerasjon Artrose Degenerative ryggforandringer Sekveler etter inflammasjon Feilstillinger Erosjoner Ruptur av sener, ligamenter

12 Nociceptiv smerte

13 Inflammasjon/synovitt

14 Hvilke helseområder ønsker pasienter med Revmatoid artritt mest bedring % Mob Walk/bend Hand/fing (%-vis, målt med AIMS 2) Arm Self-care House Soc.act Supp Heiberg T, Kvien TK Arthritis Rheum 2002;47:391-7 Pain Work Tens Mood

15

16 Artrose, varierende grad av smerter. Lavt samsvar mellom rtg-forandringer og smerte. DIP ledd

17 Moderat fingerledds-artrose. DIP II DIP III PIP II DIP II PIP III

18 Kne-artrose, hvorfor smertefullt? Lateralt Medialt

19 Hvilken del av helsen ønskes forbedret: En sammenligning mellom matchede pasienter med Artrose eller Revmatoid artritt OA n=105 RA n= % Mob Walk/bend ** * * Hand/fing * * Arm Self-care House Soc.act Supp Pain Work Tens Mood Heiberg, Slatkowsky-Christensen, Kvien. Ann Rheum Dis 2001;60(suppl 1):291. * *<0.05 **<0.01

20 Litt smertefysiologi Følenerver (Aα-fibre) - Trykk, berøring og vibrasjon - Tykke, myeliniserte nerver - Leder impulsene raskt - Normalt ikke smerteførende

21 Smertenerver (Aδ og C-fibre) Aδ-fibre: - Tynne, myeliniserte nerver - Leder impulsene langsommere enn Aα-fibre C-fibre: - Tynne, umyeliniserte nerver - Leder impulsene langsomt Nerve-ender (nociceptorer) for C-fibre

22 Nociceptorer Signaliserer smerte Nakne nerve-ender Rikelig i periost, ledd-kapsler, ligamenter og sener Finnes ikke i leddbrusk og kompakt ben Høy terskel for å aktiveres Mange stumme nociceptorer

23

24 Smerteimpulser CNShemming

25 Medikamentell behandling av artrittsykdommer Redusere inflammasjon Hvis en ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll, behov for analgetika

26 Anti-inflammatorisk behandling av NSAID Cox I og Cox II DMARDs Metotrexate Salazopyrin Leflunomid (Hydroxyklorokin) (Azathioprin) (Myocrisin (gull i.m.)) artritter

27 Biologisk behandling Anti-TNF-alfa (Remsima, Enbrel/Benepali, Humira, Cimzia, Simponi) Rituximab (MabThera) Abatacept (Orencia) Tociluzumab (RoActemra) JAK hemmere (Xeljanz, Olumiant) Steroider (po, ia, iv) Urinsyresenkende behandling Allopurinol, Febuxostat Anfallsbehandling Kolkisin, NSAID eller steroider

28 Membran-fosfolipider Steroid Phospholipase A2 Arakidonsyre Leukotriener og Hydroxy-syrer NSAID Cyclooxygenase (COX-1 and COX-2) COX-2-hemmere Prostaglandiner - Stimulerer nociceptorer - Vasodilatasjon

29 Analgetisk behandling av artritt og artrose Paracetamol Obs: Levertoksisk i høye doser NSAID, Cox-2 Obs: Gastrointestinale og kardiovaskulære bivirkninger Kombinasjon paracetamol og NSAID/Cox-2 Kan bruke lavere totaldoser av det enkelte Mulig additiv analgetisk effekt Opioider Svake (kodein/tramadol) Sterke (sjeldent behov)

30

31

32 Ekspertenes mening om smerte- behandling av hofteartrose Paracetamol inntil 4g/døgn NSAIDs/Coxiber i lavest mulige dose Opioider sammen med eller uten paracetamol/nsaid/coxiber

33 Opioider Virker via reseptorene µ, γ, δ Virkningsmekanisme: Hyperpolariserer neuronene slik at det skal mer til for å få et aksjonspotensial Fysisk avhengighet: Alle som har brukt opioider over noe tid, vil måtte gradvis redusere dosen for å unngå ubehag Farmakologisk toleranse: Varierende grad; hos noen betydelig, med behov for stor doseøkning, hos andre i liten grad

34 Studier av opioider ved artritt/artrose Ganske få studier av opioider ved artritt, men en del ved artrose De fleste av kort varighet (uker-få måneder) Relativt få randomiserte studier Klinisk sett ikke store effekt-størrelser på smerte-målene i de fleste studiene

35 Nevropatisk smerte Definisjon: Smerte pga. skade av nerve/nervevev perifert eller i CNS

36 Etiologi ved revmatiske sykdommer Toksisk/metabolsk (eks. medikamenter) Post-traumatisk (eks. etter operasjoner) Kompresjon (eks. carpal tunnel syndrom) Autoimmunologisk affeksjon (eks. vaskulitter)

37 Patofysiologi ved nevropatisk smerte Skade av nerven Reseptor-sensitivisering / Spontan aktivering Sentral sensitivisering (wind-up) Kronisk smerte

38 Diagnostisering av nevropatisk smerte: Anamnese og klinisk us Smerten følger nervens innervasjonsområde Smerten kan være +/- avhengig av stimuli Spontan smerte: Konstant eller paroxysmal Spontane parestesier og dysestesier (nummenhet, kløe, kiling) Hyperalgesi Allodyni Repetitiv stimulering er ofte smertefullt

39 Supplerende undersøkelser Nevrografi: Tester tykke, myeliniserte sensoriske nerver EMG: Tester motoriske nerver Det finnes ingen rutine-us for C-fibre eller A delta fibre MR av CNS kan kartlegge for lesjoner som årsak til sentral nevropatisk smerte

40 Behandling av nevropatiske smerter Hvis avklemming; operativ behandling Annen etiologi Neurontin Lyrica TCA SNRI Opioider

41 Kroniske/langvarige idiopatiske / nociplastiske smerter Fibromyalgi Low back pain Tensjons-hodepine Kroniske muskel-skjelett-smerter Irritabel tarm-syndrom (IBS) Vulvodyni Idiopatiske brystsmerter Etc.

42 ACR definisjon av FM (1990): Sykehistorie med generalisert smerte som må ha vært tilstede i minimum 3 måneder. Smerter både på høyre og venstre side av kroppen, over og under beltestedet, samt i ryggen. Palpasjonsutløste smerter på minst 11 av 18 definerte tenderpunkter (TP). Palpasjonskraften skal være 4 kg/cm 2 Positive TP skal skal være smertefullt (ømhet er ikke tilstrekkelig).

43

44 Forslag til nye diagnostiske kriterier

45 Conclusion. This simple clinical case definition of fibromyalgia correctly classifies 88.1% of cases classified by the ACR classification criteria, and does not require a physical or tender point examination.

46

47

48

49 Selvrapporterte symptomer mtp FM diagnose Widespread Pain Index Antallet områder merket av som smertefulle Sum skår 0-19 Symptom Severity Scale (hver skåres 0-3) Slitenhet/fatigue Våkne opp uuthvilt Kognitive symptomer Antall øvrige symptomer (ingen, få, moderat, mange) Sum skår 0-12

50

51 Forekomst Forekomst 2-4% av den voksne befolkning 7-9 ganger hyppigere hos kvinner enn menn

52 Smertebeskrivelse ved fibromyalgi Kronisk, diffus Dyp, verkende Ofte beskrives smerten som svært sterk Ved smertekart : Utbredt skravering for å beskrive smerter i store deler av kroppen

53 Pasient-rapporterte symptomer hos FM pas ved diagnosetidspunktet Muskulære smerter 100% Fatigue (betydelig tretthet/slitenhet uten å ha utført fysiske oppgaver) 96% Søvnvansker 86% Innsovningsvansker Ikke uthvilthet Økt antall oppvåkninger Leddsmerter 72% Hodepine 60%

54 Restless legs (urolige ben) 56% Nummenhet og ilinger 52% Redusert hukommelse 46% Legg-kramper 42% Redusert konsentrasjon 41% Nervøsitet 32% Depresjon 20% Kranzler et al.

55 Øvrige symptomer som ofte finnes hos pasienter med FM Langvarig morgenstivhet Bakhodepine (relatert til stram nakkemuskulatur), svimmelhet Irritabel tykktarm med vekslende diarre/forstoppelse, evt. også magesmerter Hyppig vannlatning, ofte opp om natten Tørrhet i øyne og munn Diffus hevelse i bla. fingre (ringer passer ikke lenger)

56 Fordeling av antall vannlatinger per natt for fibromyalgigruppen og kontrollgruppen.

57 Smerte hos FM pas FM pasienter har to typiske smertetyper: Hyperalgesi: Økte smerter ved stimulering som normalt kun er lett smertefullt Allodyni: Smerter ved stimulering som normalt ikke er smertefullt

58 Sentral sensitisering Langvarige smerter (over flere måneder) Medfører en endring i ryggmargens bakhorn Dette gir økt følsomhet i smerte- og følefibrene Resultat: Smerter oppleves mye sterkere og er lettere utløsbart

59

60

61 Ved fmr kan en påvise smerten Typiske forandringer på MR ved forskjellige smertetilstander (akutte vs kroniske, og FM vs andre smertetilstander)

62 Hjerneaktiviteten sett ved fmr har sterk korrelasjon med både intensitet av smerten og varigheten av smerten hos pasienter med kroniske ryggsmerter.

63

64 Vond sirkel, smerte gir økt smerte. Det er påvist redusert styrke og utholdenhet hos FM pas Når det er smertefullt å drive fysisk aktivitet, vil pasienter redusere aktiviteten Økte smerte pga. sentral sensitisering Nervefibrene som signaliserer smerte og muskelbruk har blitt unormalt aktivert Dermed utøves ofte mindre fysisk aktivitet, som igjen forverrer tilstanden

65 Ved FM aktiveres stress-systemet (sympatikus) Dette gir ytterligere smerteøkning ved å øke følsomheten i smertefibrene I stress-situasjoner er det økt sympatikusaktivitet, og stress kan derfor gi økte smerter

66

67 Egenskaper som disponerer for Sårbarhet fibromyalgi Mange FM pasienter har forut for symptomene hatt et fysisk og/eller psykisk traume Mange har hatt en periode hvor de ikke har hatt følelse av mestring Smerteterskel FM pasienter har som regel lav smerteterskel

68 En skade i muskler/ledd/bløtdeler som tilheler langsomt, eller som ikke tilheler Eks. lumbago, whiplash, skulder/nakke-smerter Degenerative forandringer i rygg/ledd Resttilstand etter tidligere skader Det er vist økt sannsynlighet for utvikling av utbredte smerter dersom en lokalisert smerte varer i lang tid

69 CNShemming Smerteimpulser FM pasienter har betydelig redusert evne til å modulere smerten

70 Hva disponerer for utvikling av Verstefalls-tenkning: langvarige smerter? Angst forbundet med de primære ledd/muskelplagene Funksjonell MR har vist økt aktivitet i de hjerneområdene som bearbeider følelsene forbundet med smerten

71 Phillip J Quartana et al. Expert Rev Neurother. 2009

72 Fordeling av katastrofe-tenkning Katastrofetenkning=Verstefallstenkning er en kontinuerlig, normal-distribuert variable hos friske og hos pasienter Edwards RR et al. Arthr Rheum 2006 Betydning av katastrofe-tenkning hos friske voksne: - Høyere nivåer predikerer fremtidig utvikling av kroniske smerter og smerte-relatert bruk av helsetjenesten

73 SpA, n=54 RA, n=86 Score 30 indicates catastrophizing

74 Studie ved vår avdeling av pasienter med RA (Hammer et al. Arthr Care & Res 2018) Baseline (n=209); Betydning av nivået av katastrofe-tenkning på pasient-rapporterte mål, kliniske score, hovne ledd og Ulralyd-funn Leddsmerte Pasientens sykd.vurdering Antall hovne ledd Ultralyd grad av leddbetennelse

75 Arvelig tendens til økt smertefølsomhet Smertefølsomhet og smerte-hemmende kapasitet er normalfordelt med et bredt spekter Utvikling av kroniske smerter: Økt smertefølsomhet Lavere smerte-hemmende aktivitet

76 Forts. Hva disponerer for utvikling av Angst Depresjon langvarige smerter? Psyko-sosio-kulturelle forhold Manglende hensyn til egne symptomer ( rovkjør på kroppen) som ikke gir mulighet til normal tilheling av den primære skaden Smertefulle revmatiske sykdommer (artritt/artrose) som ikke kan behandles fullstendig Redusert søvn/søvkvalitet

77

78 Fatigue Ofte en viktig plage hos FM pasienter Mental fatigue: Redusert kapasitet for oppmerksomhet, konsentrasjon, læring og forstyrrelse av kort-tids minnet En persisterende, subjektiv følelse av tretthet som interfererer med vanlige funksjoner Karakteriseres ved følelse av tretthet, svakhet og mangel på energi Den lindres ikke av hvile eller søvn Uavhengig av graden av fysisk aktivitet Redusert motivasjon

79

80

81

82 «Lekkasje fra tanken» - Brukes energien på unødvendige ting??

83 Er det mulig å forebygge FM? Kan FM forebygges ved å unngå at lokal skade/smerte blir langvarig?? Kan pasienter med langvarig lokal smerte unngå å utvikle FM dersom de får en god forklaring på den lokale smerten og hvordan leve best mulig med denne smerten?? Ved psykiske traumer, kan det hjelpe å bearbeide dette?? Oppfordres til å holde seg i fysisk aktivitet? Være klar over viktigheten av god søvnhygiene?

84 Utredning for fibromyalgi Grundig utspørring om symptomer og tidligere hendelser Grundig klinisk undersøkelse Adekvate tilleggsundersøkelser Laboratorieprøver (normale ved FM) Bildediagnostikk (rtg, MR, Ultralyd) Normale forhold ved FM, men evt. påvisning av skader som har hatt betydning for FM utvikling

85 Behandling av FM Pasientutdanning Smerteskoler Fysisk trening Lav intensitet Hyppig Opptreningsinstitusjoner Jeløya, Vikersund, Lillehammer mfl. Kognitiv terapi Forskjellige metoder

86 Medikamentell behandling av FM Lavdose tricycliske antidepressiva For eksempel Sarotex 10-20mg, evt. økende til 50mg, tatt 3 timer før sengetid Low Dose Naltrexone (LDN) Nyere antidepressive medikamenter, der økning av serotonin er en viktig mekanisme Cymbalta

87 Antiepileptisk medikament, med spesiell effekt på nevropatiske smerter, men også på FM smerter Neurontin Lyrica Hvis i tillegg nociceptive smerter; analgetika og NSAID OBS! Generelt ingen/lav effekt av medikamentell behandling av FM

88 Trening FM pasienter anbefales fysisk aktivitet på nivå med hjertetrim : Aerob trening på lavt/moderat nivå har vist kort- og langtidseffekt i en rekke studier Reduksjon i smerte og/eller tender punkter Trening i varmt vann Reduserer FM smerte på kort og lang sikt Opphold i varmt vann har også gitt redusert smerte uten samtidig trening Unngå høy treningsaktivitet Aktiverer smertefibrene i muskulaturen Forsterker smerten og sympatikus-aktiveringen Flere studier har hos FM pas vist økt smerte ved slik trening over tid

89 Bygg opp en god fysisk grunnform Trappetrinn, med gradvis økende fysisk form Ikke sikkert at smerten reduseres Men totalbildet bedres FM pasienter har fysisk styrke som 80-åringer!

90 Unngå å bruke opp energien En relativt sett betydelig anstrengelse (for eksempel rengjøre hele huset) gjør at all energien brukes opp, og den må igjen gradvis bygges opp.

91 Konklusjon: Revmatologisk smertevurdering Er det inflammasjon? Behandle denne optimalt Er det degenerasjon? Informere Symptombehandle, vektreduksjon og fysisk aktivitet Er det nevropatisk smerte? Hvis CTS eller annen impingement; operasjon Hvis annen etiologi; evt. henvise til nevrolog Er det kronisk idiopatisk smerte? Informasjon Tilbud om FM/kron.muskel-smerte-kurs 3 timer Videre oppfølging hos fastlegen

92 the greatest mistake in the treatment of diseases is that there are physicians for the body and physicians for the soul, although the two cannot be separated Plato ( BC)

93 Takk for oppmerksomheten!