Fibromyalgi/widespread pain; Hvordan forstå og behandle fibromyalgi og kroniske muskelsmerter

Transkript

1 Fibromyalgi/widespread pain; Hvordan forstå og behandle fibromyalgi og kroniske muskelsmerter Hilde Berner Hammer Ass. avd.overlege, dr.med, Revmatologisk avd, Diakonhjemmet sykehus

2 Smerte (def. IASP): Ubehagelig og emosjonell opplevelse forenet med virkelig eller mulig vevsskade, eller beskrives som slik skade Figuren viser andelen som angir langvarige/kroniske smerter, av minst 6 måneders varighet

3 Smerteopplevelse og smerteadferd: Individuelt forskjellig Påvirkes av en rekke faktorer: Psykisk tilstand angst, depresjon, robusthet, katastrofetenker Fysisk tilstand smerteterskel, smerte-toleranse, tidligere skader Sosial situasjon utdannelse, økonomisk trygghet, familiær støtte, sosialt miljø

4 Smerter i Norge 30% av nordmenn med moderate til sterke smerter Type smerter; Leddsmerter (40%) Muskel -og skjelettsmerter (30%) Smerter etter skader el operasjon (20%) Hyppig hodepine (10%) Smerter etter nerveskade (4%) Kreftsmerter (1%) Breivik H et al: Eur J Pain 2006

5 html Opplevd smerte er et resultat av et komplekst samspill mellom - innkomne signaler fra perifere smertefibre og - aktivitet i en rekke sentre i hjernen

6 Modell av hvordan skade kan bli til opplevd smerte

7 De tre grunnleggende former for smerte: Nociceptiv (eks. artritt, artrose) Sensitivisering av perifere smertefibre Nevropatisk (eks. isjias, carpal tunnel syndrom) Skade/sykdom i perifere eller sentrale nervesystem Nociplastisk/idiopatisk (eks. fibromyalgi) Multifaktoriell årsak, utvikling av økt smertefølsomhet hos disponerte individer

8 Nociceptiv smerte

9 Nevropatisk smerte Definisjon: Smerte pga. skade av nerve/nervevev perifert eller i CNS Symptomene følger nervens innervasjonsområde

10 Nociplastisk/idiopatisk/wide spread smerte Multifaktoriell årsak, utvikling av økt smertefølsomhet hos disponerte individer Langvarige smerter (>3-6 mnd) Kan være invalidiserende Påviser ingen patologi ved vanlige lege-undersøkelser

11 Opplevd smerte er en sum av oppadstigende impulser, nedadgående modulering og et komplekst samspill mellom hjernesentrene

12 Nociplastisk/idiopatisk/wide-spread smerte

13 ACR definisjon av FM (1990): Sykehistorie med generalisert smerte som må ha vært tilstede i minimum 3 måneder. Smerter både på høyre og venstre side av kroppen, over og under beltestedet, samt i ryggen. Palpasjonsutløste smerter på minst 11 av 18 definerte tenderpunkter (TP). Palpasjonskraften skal være 4 kg/cm 2 Positive TP skal skal være smertefullt (ømhet er ikke tilstrekkelig).

14 Nye klassifikasjonskriterier 2010

15 Nyere diagnostiske kriterier - Å utvikle enkle praktiske kriterier for klinisk diagnose av FM som passer i allmennpraksis og også spesialisthelsetjenesten - Som ikke inneholder tender punkter - Som kan gi informasjon om graden av FM

16 Fibromyalgia diagnostiske kriterier Kriterier Fibromyalgi hvis 3 tilstander: 1) En viss grad av generaliserte smerter og noen spesielle symptomer 2) Symptomer i minst 3 mnd. 3) Pasienten har ikke en annen tilstand som kan forklare smerten.

17

18

19 FM diagnose basert på selvrapportering

20 Forekomst Forekomst 2-4% av den voksne befolkning 7-9 ganger hyppigere hos kvinner enn menn

21

22 Smertebeskrivelse ved fibromyalgi Kronisk, diffus Dyp, verkende Ofte beskrives smerten som svært sterk Ved smertekart : Utbredt skravering for å beskrive smerter i store deler av kroppen

23 Pasient-rapporterte symptomer ved diagnosetidspunktet Leddsmerter Hodepine Restless legs (urolige ben) Nummenhet og ilinger Legg-kramper Nervøsitet Depresjon

24 Øvrige symptomer som ofte finnes hos pasienter med FM Langvarig morgenstivhet Bakhodepine (relatert til stram nakke-muskulatur), svimmelhet Irritabel tykktarm med vekslende diarre/forstoppelse, evt. også magesmerter Hyppig vannlatning, ofte opp om natten Tørrhet i øyne og munn Diffus hevelse i bla. fingre (ringer passer ikke lenger)

25 Sannsynlig årsak til utvikling av FM; Sentral sensitisering Langvarige smerter (over flere måneder) Medfører en endring i ryggmargens bakhorn Dette gir økt følsomhet i smerte- og føle-fibrene Resultat: Smerter oppleves mye sterkere og er lettere utløsbart

26 CNShemming Smerteimpulser FM pasienter har betydelig redusert evne til å modulere smerten

27 FM pasienter har to typiske smertetyper Hyperalgesi: Økte smerter ved stimulering som normalt kun er lett smertefullt Allodyni: Smerter ved stimulering som normalt ikke er smertefullt

28

29 To objektive funn ved FM Typiske forandringer på funksjonell MR ved forskjellige smertetilstander (akutte vs kroniske, og FM vs andre smertetilstander) Økt mengde substans P i spinalvæsken

30 Hjerneaktiviteten sett ved fmr har sterk korrelasjon med både intensitet av smerten og varigheten av smerten hos pasienter med kroniske smerter.

31

32 Vond sirkel, smerte gir økt smerte. Det er påvist redusert styrke og utholdenhet hos FM pas Når det er smertefullt å drive fysisk aktivitet, vil pasienter redusere aktiviteten Økte smerte pga. sentral sensitisering Nervefibrene som signaliserer smerte og muskelbruk har blitt unormalt aktivert Dermed utøves ofte mindre fysisk aktivitet, som igjen forverrer tilstanden Fysisk styrke hos FM pasienter er på Jeløya vist å være som 80-åringer!

33 Egenskaper som disponerer for fibromyalgi En skade i muskler/ledd/bløtdeler som tilheler langsomt, eller som ikke tilheler Eks. lumbago, whiplash, skulder/nakke-smerter Degenerative forandringer i rygg/ledd Resttilstand etter tidligere skader Det er vist økt sannsynlighet for utvikling av utbredte smerter dersom en lokalisert smerte varer i lang tid

34 Aktivering av stress-systemet (sympatikus) Stress gir ytterligere smerteøkning ved å øke følsomheten i smertefibrene

35 Verstefalls-tenkning Angst forbundet med ledd/muskelplagene Funksjonell MR har vist økt aktivitet i de hjerneområdene som bearbeider følelsene forbundet med smerten

36 Phillip J Quartana et al. Expert Rev Neurother. 2009

37 Fordeling av verstefallstenkning - Verstefallstenkning synes å være en normal-fordelt egenskap hos friske og pasienter - Høy grad av verstefallstenkning predikerer fremtidig utvikling av kroniske smerter og smerte-relatert bruk av helsetjenesten Edwards RR et al. Arthr Rheum 2006

38 Studie ved vår avdeling av pasienter med RA (Hammer et al. Arthr Care & Res 2018) Baseline (n=209); Betydning av nivået av katastrofe-tenkning på pasient-rapporterte mål, kliniske score, hovne ledd og Ulralyd-funn Leddsmerte Pasientens sykd.vurdering Ultralyd grad av leddbetennelse Antall hovne ledd

39 Arvelig tendens til økt smertefølsomhet Smertefølsomhet og smerte-hemmende kapasitet er normalfordelt med et bredt spekter Utvikling av kroniske smerter: Økt smertefølsomhet Lavere smerte-hemmende aktivitet Manglende hensyn til egne symptomer ( rovkjør på kroppen) som ikke gir mulighet til normal tilheling av den primære skaden Redusert søvn/søvkvalitet

40 Angst Depresjon Psyko-sosio-kulturelle forhold

41 Øvrige egenskaper som disponerer for fibromyalgi Sårbarhet Mange FM pasienter har forut for symptomene hatt et fysisk og/eller psykisk traume Mange har hatt en periode hvor de ikke har hatt følelse av mestring

42 Linn Getz, foredrag NOSF kurs

43 Linn Getz, foredrag NOSF kurs

44

45

46 Fatigue = Slitenhet Ofte en viktig plage hos FM pasienter Mental fatigue: Redusert kapasitet for oppmerksomhet, konsentrasjon, læring og forstyrrelse av kort-tids minnet En persisterende, subjektiv følelse av tretthet som interfererer med vanlige funksjoner Karakteriseres ved følelse av tretthet, svakhet og mangel på energi Den lindres ikke av hvile eller søvn Uavhengig av graden av fysisk aktivitet Redusert motivasjon

47

48

49 Fastlegens utredning for fibromyalgi Grundig utspørring om symptomer og tidligere hendelser Grundig klinisk undersøkelse Adekvate tilleggsundersøkelser Laboratorieprøver (normale ved FM) Bildediagnostikk (rtg, MR, Ultralyd) Normale forhold ved FM, men evt. påvisning av skader som har hatt betydning for FM utvikling

50 Medikamentell behandling av FM Lavdose tricycliske antidepressiva For eksempel Sarotex 10-20mg, evt. økende til 50mg, tatt 3 timer før sengetid Low Dose Naltrexone (LDN) Nyere antidepressive medikamenter, der økning av serotonin er en viktig mekanisme Cymbalta

51 Antiepileptisk medikament, med spesiell effekt på nevropatiske smerter, men også på FM smerter Neurontin Lyrica Hvis i tillegg nociceptive smerter; analgetika og NSAID OBS! Generelt ingen/lav effekt av medikamentell behandling av FM

52 Øvrig behandling av FM Ikke ta på seg mange oppgaver Pasientutdanning Smerteskoler Fysisk trening Lav intensitet Hyppig Opptreningsinstitusjoner Jeløya, Vikersund, Lillehammer mfl. Kognitiv terapi Forskjellige metoder

53 Trening FM pasienter anbefales fysisk aktivitet på nivå med hjertetrim : Aerob trening på lavt/moderat nivå har vist kort- og langtidseffekt i en rekke studier Reduksjon i smerte og/eller tender punkter Trening i varmt vann Reduserer FM smerte på kort og lang sikt Opphold i varmt vann har også gitt redusert smerte uten samtidig trening Unngå høy treningsaktivitet Aktiverer smertefibrene i muskulaturen Forsterker smerten og sympatikus-aktiveringen Flere studier har hos FM pas vist økt smerte ved slik trening over tid

54 Terskel for utslåtthet ; liggende utslått i sengen dagen etter anstrengelsen Pasienter må unngå å overstige terskelen!

55 Intensitet Terskel for når pas. er utslått Tid

56 Intensitet Terskel for når pas. er utslått Tid

57 Trening for sjel og legeme Meditasjon Autogen trening Yoga Tai chi Mindfullness (aktiv tilstedeværelse) ACT Med mer

58 Frisk og kronisk syk på samme tid Psykolog Elin Fjerstad Gi sykdommen akkurat nok oppmerksomhet til at en får mest mulig ut av livet Unngå å la sykdom og symptomer ta all oppmerksomhet Balansere etter å kjenne etter og ikke å kjenne etter Unngå å legge livet på hylla, men leve det Uten støttetanken på at dette går over. 58

59 Fastlegens bidrag til pasienter med FM Stille diagnosen Være opmerksom på nytilkommede symptomer/plager; utelukke annen årsak (i fornuftig grad) Henvise til FM kurs/opptreningssteder Være en støttespiller FM symptomer/plager kan ikke kureres av leger Pasienten må selv ta grep på en rekke områder i livet for å bedre tilstanden

60 Konklusjon Behandling av FM Liten effekt av medikamentell behandling Viktig at pasienten har god forståelse sykdommen og dens symptomer Pasientens egeninnsats er avgjørende for å leve best mulig med denne sykdommen: Regelmessig trening med gradvis økende intensitet Legge opp dagene slik at belastninger fordeles (ikke bruk opp kreftene ) Regelmessig hvile for å ta seg inn igjen Unngå å ta på seg for mange oppgaver «Sjel og legeme» behandling

61 Takk for oppmerksomheten!