Smerter ved revmatisk sykdom. Diakonhjemmet Sykehus Revmatolog Sella Aarrestad Provan

Transkript

1 Smerter ved revmatisk sykdom Diakonhjemmet Sykehus Revmatolog Sella Aarrestad Provan 1

2 Disposisjon Litt smertefysiologi Smerter ved revmatisk inflammatorisk sykdom Den multidimensjonale modellen av smerte: Solveigs fortelling Når en smerte blir kronisk Fibromyalgi Behandling SALSA 2

3 International association for the study of pain (IASP) Definisjon av smerte: En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som opptrer i sammenheng med vevsskade eller truende vevsskade, eller beskrives som om den skyldtes vevsskade 3

4 Disposisjon Litt smertefysiologi Smerter ved revmatisk inflammatorisk sykdom Den multidimensjonale modellen av smerte: Solveigs fortelling Når en smerte blir kronisk Fibromyalgi Behandling SALSA 4

5 Neuroanatomi Action potential Cell body 5 Barr Adapted from Costigan Ann Rev Neuroscience Encyclopaedia Britannica 2002.

6 6

7 Nociceptiv smerte Adapted from Costigan Ann Rev Neuroscience Woolf J Clin Invest

8 Neuropatisk smerte Sentral lesjon Slag Multippel sklerose Perifer lesjon Toxin Traume Herpes Zoster Adapted from Costigan Ann Rev Neuroscience Woolf J Clin Invest

9 Dysfunksjonell smerte Adapted from Costigan Ann Rev Neuroscience Woolf J Clin Invest

10 Inflammatorisk smerte Adapted from Costigan Ann Rev Neuroscience Woolf J Clin Invest

11 Årsak til inflammatorisk smerte Yoneda

12

13

14 Disposisjon Litt smertefysiologi Smerter ved revmatisk inflammatorisk sykdom Den multidimensjonale modellen av smerte: Solveigs fortelling Når en smerte blir kronisk Fibromyalgi Behandling SALSA 14

15 Prevalens av smerte 75% av den norske befolkning opplever muskel-skjelett smerter i løpet av en måned. 51% i HUNT anga å ha hatt muskel-skjelett plager som varte i minste 3 måneder i løpet av et år. 15

16 Kostnader ved smerte Muskel-skjelettsykdom er årsak til 45% av sykefravær i Norge 13% av arbeidstakere i USA hadde erfart nedsatt arbeidskapasitet i løpet av de to siste ukene. 16 Stewart JAMA St. meld.nr 9 (2006-7)

17 Foretrukne områder for forbedring hos 1024 pasienter med revmatoid artritt 70,00 % 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Heiberg Arthritis Care and Research

18 Hvilken del av helsen ønskes forbedret: En sammenligning mellom matchede pasienter med Artrose eller Revmatoid artritt OA n=105 RA n= % Mob Walk/bend ** * * Hand/fing * * Arm Self-care House Soc.act Supp Pain Work Tens Mood Heiberg, Slatkowsky-Christensen, Kvien. Ann Rheum Dis 2001;60(suppl 1):291. * *<0.05 **<0.01

19 Aiming for remission in early RA E. Moholt, A.-B. Aga, I.C. Olsen, H.B. Hammer, T. Uhlig, A.K. Kongtorp, H. Lunøe, E.M. Styrmoe, S. Lillegraven, T.K. vien, E.A. Haavardsholm

20 20 Hunter Rheum Dis Clin North America Hill ARD 2007.

21 Disposisjon Litt smertefysiologi Smerter ved revmatisk inflammatorisk sykdom Den multidimensjonale modellen av smerte: Solveigs fortelling Når en smerte blir kronisk Fibromyalgi Behandling SALSA 21

22 Hvordan forstå smerter Pain Best Practice and Research Compendium 2007 Melzack Science Bingel U Physiology 2008; 23:

23 Hvordan forstå smerter Pain Best Practice and Research Compendium 2007 Melzack Science Bingel U Physiology 2008; 23:

24 1-10 Sensorisk Affektiv 16 Evaluerende Diverse Melzack Anesthesiology

25 Pain Best Practice and Research Compendium 2007 Melzack Science Bingel U Physiology 2008; 23:

26 26 Hunter Rheum Dis Clin North America Hill ARD 2007.

27 Den bio-psyko-sosiale multidimensionale modellen Smerteuttrykk Lidelse Smerter Nosisepsjon Raspe Journ Epid Comm Health 1994 Fjerstad

28 Bio-medisinske modellen Smerter Nosisepsjon 28

29 Oppadstigende bane Cortex Mid-brain Medulla Spinal cord reginaldc.me. Hunter Rheum Dis Clin North Am Ossipov J Clin Invest

30 Oppadgående Nedadgående reginaldc.me. Pain Edited by Strong Bingel Physiology Tracey Nature Medicine Oppsipov J Clin Invest 2010.

31 Lidelse Smerter Nosisepsjon Price Science

32 Cing: Cingulate gyrus Amy: amygdala Nacc: Nucleus acumbens Ins: Insula Effects of pain and placebo on the activation of μ opioid receptor mediated neurotransmission Bingel Physiology 2008, Schweinhardt J Clin Invest 2010 Bingel Physiology Schweinhardt J Clin Invest

33 Getting the pain you expect Self-efficacy Catastrophizing Pain acceptance Dispositional optimism Descending Anxiety Expectation Mood Attention Tracey Nature Medicine Ødegård ARD Hunter Rheum Dis Clin North Am 2008 Price Science 2000

34 Rheumatology 2001;40: Self-efficacy and health status in rheumatoid arthritis: a two-year longitudinal observational study M.Brekke, P. Hjortdahl and T. K Kvien 34

35 35

36 Smerteuttrykk Lidelse Smerte Nosisepsjon 36 Raspe Journ Epid Comm Health 1994

37 Disposisjon Litt smertefysiologi Smerter ved revmatisk inflammatorisk sykdom Den multidimensjonale modellen av smerte: Solveigs fortelling Når en smerte blir kronisk Fibromyalgi Behandling SALSA 37

38 Når blir en smerte kronisk? Smerte i mer enn 3-6 måneder The inability of the body to restore equilibrium? Pain A text book for therapists

39 Normal sensasjon A δ and C A β Woolf Pain

40 Sensitivisering Woolf Pain

41 Sensitivisering Nonnoxious stimuli Perifer sensitivering Smerte Nedsatt smerteterskel Lokal smerte Ømhet Adapted from Pain Best Practice and Research Compendium Woolf Pain Hunter Rheum Dis Clin North Am 2008

42 Sensitivisering Miljø Gener Skade Nonnoxious stimuli Perifer sensitivering Sentral sensitivering Smerte Nedsatt smerteterskel Lokal smerte Ømhet Regional smerte Endret smerte opplevelse Adapted from Pain Best Practice and Research Compendium Woolf Pain Hunter Rheum Dis Clin North Am 2008

43 Disposisjon Litt smertefysiologi Smerter ved revmatisk inflammatorisk sykdom Den multidimensjonale modellen av smerte: Solveigs fortelling Når en smerte blir kronisk Fibromyalgi Behandling SALSA 43

44 ACR definisjon av FM (1990): Smerte som må ha vært tilstede i minst 3 måneder Smerter både på høyre og venstre side av kroppen, over og under beltestedet, samt i ryggen Smerter ved trykk på minst 11 av 18 definerte tenderpunkter (TP)

45 De 18 tenderpunktene

46 Pasient-rapporterte symptomer ved diagnosetidspunktet Muskulære smerter 100% Fatigue (betydelig tretthet/slitenhet uten å ha utført fysiske oppgaver) 96% Søvnvansker 86% Innsovningsvansker Ikke uthvilthet Økt antall oppvåkninger Leddsmerter 72% Hodepine 60%

47 Flere symptomer Urolige ben Nummenhet og ilinger Redusert hukommelse Legg-kramper Redusert konsentrasjon Nervøsitet Depresjon Irritabel tarm Hyppig vannlating Tørre øyen og tørr munn Kranzler et al.

48 48

49 Fibromyalgi Risikofaktorer: Gran: Lav utdanning, lavlønnet, underordnet stilling, skilsmisse, innvandrer, røyking, dårlige boforhold. (Breivik 2007) 49

50 Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag Ca menn og kvinner uten muskelsmerter ble undersøkt både i 1985 og Av disse var der ca som ikke hadde kroniske smerter i Man ønsket å undersøke om der var noen faktorer i 1985 som kunne forutsi hvem som ville utvikle kroniske smerter i løpet av de 10 neste årene. 50

51 Faktorer som er forbundet med utvikling av kroniske smerter BMI >25 Søvnforstyrrelser Inaktivitet Kombinasjonen inaktivitet og søvnforstyrrelser 51

52 Widespread pain index (WPI) 7 and symptom severity (SS) scale score 5 or WPI 3 6 and SS scale score 9. Wolfe

53 MacFarlane

54 Disposisjon Litt smertefysiologi Smerter ved revmatisk inflammatorisk sykdom Den multidimensjonale modellen av smerte: Solveigs fortelling Når en smerte blir kronisk Fibromyalgi Behandling SALSA 54

55 Endimensjonal behandling av smerter Tilstrekkelig smertestillende 55

56 Medikamentell behandling av FM Lavdose tricycliske antidepressiva For eksempel Sarotex 10-20mg, evt. økende til 50mg, tatt 3 timer før sengetid Paracetamol NSAID Lavdose naltrexone Nyere antidepressive medikamenter, der økning av serotonin er en viktig mekanisme Cymbalta Antiepileptisk medikament, med spesiell effekt på nevropatiske smerter, men også av FM smerter Neurontin Lyrica

57 Smertelindring ved artritt/artrose 1. NSAID gel 2. Lokale kortison injeksjoner 3. Paracetamol 4. NSAIDs (Napren første valg) 5. Arcoxia 6. Paralgin Forte 7. Tramadol/Nobligan 8. Opiater Prednisolonkur Provan 57

58 Multidimensjonale forhold ved behandling av smerter Self-efficacy Pain acceptance Dispositional optimism Mood Descending Catastrophizing Anxiety Expectation Attention Haugli Patient Edu Coun Fjerstad Frisk og kronisk syk Hunter The symptoms of OA and the genesis of pain

59 59

60 Important to feel seen and believed by doctor Patients with inflammatory disease hoped that doctor would see them and not diagnosis and believe in their pain Patients with non-inflammatory pain wanted to be seen and believed so that they could get a diagnosis. 60

61 Element in consultation Patient is encouraged to ask more questions Patient is provided with informations programs Physician gives clear information along with emotional support Patients outcomes affected Anxiety, role limiation and physical limitaiont Pain, function, mood and anxiety Psychological distress, symptome resolution, blood pressure Physician and patient agree about nature of problem and need for followup Problem and symptom resolution Can Med Assoc J

62 Spørreskjema til tilfeldig valgte individer Besøk hos allmennpraktiker assosiert med smerter Hos dem med kronisk smerter er mental distress også assosiert med en økt sannsynlighet for å oppsøke allmennpraktikeren 62

63 * * 63

64 Disposisjon Litt smertefysiologi Smerter ved revmatisk inflammatorisk sykdom Den multidimensjonale modellen av smerte: Solveigs fortelling Når en smerte blir kronisk Fibromyalgi Behandling SALSA 64

65 SALSA SAmhandling LivsStyrketrening fysisk Aktivitet Samhandling for bedre behandling av pasienter med fibromyalgi /utbredte muskelskjelettsmerter Mål med studien: 1. Implementere og evaluere en samhandlingsmodell for bedre behandling av pasienter med fibromyalgi (FM) 2. Forbedre fibromyalgi-pasienters opplevelse av velvære redusere symptombelastning øke fysisk aktivitet

66 Hvilke pasienter kan henvises? Langvarige (>3 måneder), utbredte muskelsmerter og mistanke om fibromyalgi Alder: år Må ikke ha vært helt utenfor arbeidslivet i mer enn to år på grunn av sykdom Må ikke ha alvorlig psykiatrisk sykdom eller annen sykdom som vanskeliggjør fysisk aktivitet

67 Hva får pasienter som henvises? Undersøkelse og diagnostisering av revmatolog etter standardiserte kriterier Kartlegging av differensialdiagnoser og komorbiditet Adekvat medisinsk behandling Tilbud om informasjonskurs med lege og sykepleier Forespørsel om deltakelse i prosjekt

68 Pasienter som samtykker i å delta i studien. randomiseres til: 1. Kurs i Livsstyrketrening et mestrings- og helsefremmende kurs i kommunehelsetjenesten (10 samlinger) + eller: Oppfølging av fysioterapeut på Frisklivssentral: 8 ukers veiledet fysisk aktivitet 2. Kontrollgruppe som følger den behandlingen de ellers ville ha fulgt

69 Hvor skal pasienten henvises? Revmatologisk poliklinikk, Diakonhjemmet sykehus, Postboks 23 Vinderen, 0319 Oslo. Henvisningen må merkes: SALSA Ved spørsmål, ta kontakt med prosjektleder Heidi A. Zangi, tlf Prosjektet er finansiert av Helse Sørøst som et Phd-prosjekt

70 70