Kroniske underlivssmerter. Kjersti Hatlebrekke Spesialist i kvinnehelse MNFF Sexolog MNFKS Solstrand 2018

Transkript

1 Kroniske underlivssmerter Kjersti Hatlebrekke Spesialist i kvinnehelse MNFF Sexolog MNFKS Solstrand 2018

2 Litt om meg fysioterapeut, spesialist i kvinnehelse MNFF sexolog MNFKS utdannet ved UiA driver nettstedet laget Tren Bekkenbunnen DVD medeier og privatpraksis Rosenkrantz Fysioterapi & Manuell Terapi DA underviser ved ulike helsefagutdanninger HVL, UiA, foredragsvirksomhet faglig rådgiver bistilling, dokumentasjon, informasjon og seksuell helse i Quintet AS

3 En spesiell takk til gynekolog Viljar Skåtun TILLIT TID TROVERDIGHET TÅLMODIGHET

4 Helse i et helhetlig perspektiv

5 Sammenheng mellom somatiske symptomer og fysisk og seksuell vold 2730 norske kvinner år 1.8% somatiske symptomer, 0.5% sykdommer hos ikke-voldsutsatte 6.0% somatiske symptomer, 1.5% sykdommer hos de som har vært utsatt for både fysisk og seksuell vold Eberhard-Gran et al 2007

6 Definisjon Kroniske bekkensmerter (CPP) defineres som smerte i bekkenet utover seks måneders varighet, asykliske og av en slik karakter at den medfører nedsatt funksjon og/eller behov for medisinsk hjelp Kilde: Norsk Helseinformatikk 2017 Forekomst på verdensbasis ca % Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review. Pain Physician 2014; 17(2):E141-7 Forekomst Danmark 13.6 % (18-49 år) Loving S et al 2014 Scandinavian Journal of Pain

7 Etiologi

8 «Meny» for kroniske underlivssmerter Endometriose (estimert > 33% av CPP, Guo et Wang 2006) Adheranser etter vaginal/abdominal kirurgi Cyster/myomer/descenser Stråleskader Irritabel tarm syndrom (IBS) Smertefull blære syndrom (interstitiell cystitis) Pudendal nevralgi Pelvic Congestion Syndrome (variser i bekkenet) Muskulære smerter fra bukmuskler, hoftebøyere, bekkenbunn

9 NERVEFORSYNING BEKKEN

10 Bekkenbunn, obturator internus og piriformis

11 Overfladisk nerveforsyning

12 Noen «nøtter» pudendal nevralgi - forårsaket av langvarig trykk (eks. sykling), graviditet, arrvev, obstetrisk/kirurgisk traume - forverres ved sitting, bedres ved ståing og sitting på toalett, ikke nattlige smerter, hovedsakelig unilateral, brennende, stikkende smerte med nummenhet i genitalia og/eller inkontinens - behandling: pudendal blokkade, avlastning på sittering, perineal vibrasjon, avspenning/muskulær behandling bekkenbunn, TENS - genito-femoral nevralgi - mest vanlig etter lyskebrokkoperasjon/traume mot lyske/abdomen/malignitet, K.H. unilateral smerte i lyske/genitalia/innside av lår, L3 diskprolaps?

13 Bladder Pain Syndrome en utfordring Regulere kost, unngå sterke krydder og sitrus, prøve ut TENS/tibialisstimulering, behandle bekkenbunn

14 Hvor finner vi nosiceptorer (sensoriske reseptorer i det perifere nervesystemet) som kan gi opphav til smerte? hud slimhinner muskelvev bindevev arrvev endometriosevev organer benhinner

15 Sentral sensitisering En tilstand i nervesystemet som er knyttet til utvikling og vedlikehold av kroniske smerter og gir økt smerte som følge av overfølsomhet i ryggmargens dorsalhorn og/eller andre deler av CNS (= sekundær hyperalgesi) Når sentral sensitisering oppstår, går nervesystemet gjennom en prosess som kalles "wind-up" og blir regulert i en vedvarende tilstand av høy reaktivitet. Denne vedvarende, «state of reactivity» kommer til å opprettholde smerte selv etter at den første skaden er blitt leget Clinical Criteria of Central Sensitization in Chronic Pelvic and Perineal Pain (Convergences PP Criteria): Elaboration of a Clinical Evaluation Tool Based on Formal Expert Concensus. Levesque et al 2018

16 10 kliniske kriterier for sentral sensitisering 1. Smerte påvirkes av blære fylning og/eller urinering 2. Smerte påvirkes av rektal utvidelse og/eller defekasjon 3. Smerte påvirkes av seksuell aktivitet 4. Perineal og/eller vulva smerte i respons til normal ikke-smertefull stimuli 5. Pelviske triggerpunkt i piriformis, obturator internus og/eller levator ani 6. Smerte etter urinering 7. Smerte etter defekasjon 8. Smerte etter seksuell aktivitet 9. Variabel intensitet og/eller distribusjon av smerte 10. Migrene eller tensjonshodepine og/eller fibromyalgi og/eller ME og/eller PTSD og/eller restless legs syndrom og/eller temperomandibular ledd dysfunksjon og/eller kjemisk sensitivitet

17 Mulige sammenhenger

18 Det limbiske system følelser, motivasjon og assosiasjon mellom følelser og minne, spesielt sterke følelser knyttet til lagret minne av fysiske opplevelser sympatikus aktivitet = bl.a. øket spenning i lukkemuskler Fenton BW, Limbic associated pelvic pain: a hypothesis to explain the diagnostic relationships and features of patients with CPP, Med Hypotheses 2007

19 Observasjon Gange rotasjon og strekk Sittestilling Respirasjon

20 Anamnesen 1. Sykehistorie paritet, eventuelle fødselsskader, SO? varighet, knyttet til spesiell hendelse i livet? utredning, hvilke undersøkelser er gjort (UL, CT,MRI), kirurgi? 2. Kartlegging av smerten utbredelse: merke av på tegning, beskrive variasjon: døgn, belastning, syklus samleie: start, støt, under, etter intensitet: Numeric Rating Scale (NRS) påvirkning: aktivitet, hvile, blære, tarm, sex medikamenter: analgetica, hormoner, antidepressiva 3. Tiltak avklare forventninger! hva fungerer, egne ressurser, fokusere på det positive

21 Numerisk smerteskala

22 Kroppskart

23 Undersøkelsen Pectoralismuskler Abdominalmuskulatur Hoftebøyerne Adduktorene Bekkenbunn og obturator internus, EMG måling av bekkenbunn

24 Sammenheng diafragma og bekkenbunn

25 CPP og bekkenbunns dysfunksjon Loving S European Journal of Pain 2014 Pelvic floor muscle dysfunctions are prevalent in female chronic pain: A cross sectional population based study. - Øket hviletonus i bekkenbunn - Nedsatt styrke i bekkenbunn - Nedsatt avspenningsevne i bekkenbunn sammenlignet med smertefrie kontroller

26 EMG måling, biofeedback og bekkenbunn For læring av spenning/avspenning i bekkenbunn Rekvireres av legespesialist i eller med avtale helseforetak Kostnadsfritt for pasient Vaginal sensor

27 Muskulære smerter fra buk og hofter

28 Eksempler på somatisk del av behandling Avspenningsøvelser Tøyningsøvelser Behandle muskulær spenning når det er relevant

29 Behandling med smertedempende effekt: TENS utnytter kroppens egne mekanismer mot smerte, demper opplevd smerte gjennom port-teori, produserer endorfiner til bruk for å redusere akutte og langvarige smerter kan redusere bruk av smertestillende medikamenter rekvireres via Smerteklinikk i helseforetak etter utprøving

30 Behandling med sirkulasjonsøkende effekt Turgåing med og uten staver Venepumpeøvelser for bekken Slyngetrening, strikktrening Terapibasseng 34 grader Nedsetter spenning Gjør bevegelse lettere Virker smertedempende Øker sirkulasjon Søke rehabiliteringsopphold f.eks Hauglandssenteret via fastlege?

31 Irritabel tarm syndrom (IBS) Anbefalinger fra The American College of Gastroenterology: American Journal of Gastroenterology vol. 109, 2014 Lav FOD map Glutenfri kost

32 Kognitiv del av behandling Forståelsesmodeller for hva som kan opprettholde problemer Fokus på tanker (innhold og prosess) og handling som opprettholder problemer Retter i hovedsak behandling inn mot å endre tenking og hjelpe folk til å handle annerledes 33

33 Grønne tanker om smerter Hva tenker du om hvordan du takler smertene dine Hvilke strategier for å mestre smertene kunne du tenke deg å bruke regelmessig (avspenning, vanngymnastikk, yoga, turgåing osv...) Hva er de viktigste grunnene dine for å endre på måten du lever med smertene dine? Hvilke personlige styrker har du for å kunne takle dette? Hva tror du skal til? Hvem tror du kan støtte deg i dette? Hvorfor kunne du tenke deg å gjøre disse endringene? Hva av alt vi har snakket om synes du det er best å begynne med?

34 Tegne, fortelle, forklare! L. Mosely 2003: Informasjon reduserer frykt og smerte

35 Hva vet vi kan lindre smerte? akupunktur massasje (oxytocin) berøring (oxytocin) varme Sarotex 10 mg (kroniske smerter) Neurontin (nevropatiske smerter) kognitiv terapi TENS sex (oxytocin) avspenningsteknikker/yoga vibrasjon (Kakigi et Shibasaki 1992; Mechanisms of pain relief by vibration and movement) min 30 min bevegelse i dagslys (serotonin)

36 Perineale vibratorer via NAV

37 Dilatorbehandling via NAV (stråleskader)

38 Behandling med dokumentert effekt Albert et al 1999: Psychosomatic group treatment helps women with chronic pelvic pain Haugstad et al 2006: Mensendieck somato-cognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain:results of a randomized controlled intervention study. Haugstad et al 2006: Posture, movement patterns, and body awareness in women with chronic pelvic pain. Haugstad et al 2008: Continuing improvement of chronic pelvic pain in women after short-term Mensendieck somatocognitive therapy: results of a 1-year follow-up study. Haugstad et al 2012: Somatocognitive therapy for chronic pelvic pain. Heyman et al 2006: Distension of painful structures in treatment for chronic pelvic pain de Oliveira Bernandes et al 2005: Intravaginal electrical stimulation for the treatment of chronic pelvic pain Tam et al 2018: Neuromodulatiom for Chronic Pelvic Pain

39 Fysioterapeuter med kompetanse på behandling upper/kvinnehelse/spesialister-og-behandlere-ikvinnehelse/kronisk-underlivs-og-bekkensmerte oterapeuter%20publiseringsutgave%20mars% pdf

40 Oppdatert forskning på HRT og postmenopause Hvis plager har sammenheng eller øker ved postmenopause, tenk lokal østrogenbehandling! Vaginal atrofi med svie og dyspareuni Multiple cystitter Blandingsinkontinens/urgency Fekal hastverk

41 Nasjonale kompetansesentre Nasjonal kompetansetjeneste for inkontinens og bekkenbunnsykdom (KiB), Universitetssykehuset i Nord-Norge Bekkensenteret A-hus (Smerteklinikken A-hus: Danuta Polak) St. Olavs Hospital: Avdeling for smerte og sammensatte lidelser Lokalt Hordaland og Vestlandet Sykehuset Betanien Bergen: Gynekolog Mette Løkeland

42 EVALUERING AV EFFEKT Numerisk smerteskala, EMG måling av bekkenbunn, bedret funksjon og livskvalitet K.H.

43 Takk for oppmerksomheten