Skjemaet sender du til: HELFO Postboks 2415 3104 TØNSBERG Fritt behandlingsvalg Virksomheter bruker dette skjemaet for å søke HELFO om godkjenning til å yte spesialisthelsetjenester under ordningen fritt behandlingsvalg, jf. forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Veiledning til utfylling av skjema ligger på helfo.no 1. Opplysninger om virksomheten som søker om godkjenning Organisasjonsnummer for foretaket (juridisk person) Navn på foretaket (juridisk person) Telefonnummer Kontonummer E-postadresse 2. Andre opplysninger om virksomheten 2a. Er virksomheten under tilsyn av Helsetilsynet/Fylkesmannen? Ja Nei 2b. Har virksomheten åpne saker med Norsk pasientskadeerstatning? Ja Nei 2c. Er virksomheten under politietterforskning eller andre alvorlige forhold som kan ha konsekvenser for søknaden? Ja Nei 2d. Er det andre forhold som vil kunne ha betydning for søknaden? Ja Nei Hvis "ja" på 2a, 2b, 2c eller 2d, legg ved informasjon om dette, se punkt 4. 3. Internkontroll HELFO skal ha tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon. 3a. Innholdsfortegnelse for internkontrolldokumentasjon legges ved søknaden, se punkt 4. 3b. Det er ønskelig med elektronisk tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon. Kan virksomheten gi HELFO dette ved forespørsel? Ja Nei HELFO 71-03.01 Bokmål Endret 10.2015
4.Dokumentasjon virksomheten må legge ved søknaden Vedlagt huk av: Aktuell dokumentasjon Helsetjenesten(e) virksomheten søker godkjenning for. Innholdsfortegnelse for internkontrolldokumentasjon. Dokumentasjon på bemanning og kompetanse som virksomheten planlegger å ha for å kunne levere spesialisthelsetjeneste(r) det søkes godkjenning for. Utformes av virksomheten. Attest for skatt og merverdiavgift. Attesten skal ikke være eldre enn 6 måneder. Legg ved redegjørelse hvis det er avvik på attesten. Underskrevet mønsteravtale. Eventuell dokumentasjon relatert til tilsyn eller lignende. Eventuelle andre forhold av betydning for søknaden. Vedlegg nr 1.1, 1.2. og/eller 1.3. 2 3 4 5 6 7 5. Kontaktpersoner i godkjenningsprosessen Navn (med blokkbokstaver) Stilling i virksomheten E-postadresse Telefonnummer Navn (med blokkbokstaver) Stilling i virksomheten E-postadresse Telefonnummer Navn (med blokkbokstaver) Stilling i virksomheten E-postadresse Telefonnummer 6. Underskrift av person som forplikter virksomheten Navn (med blokkbokstaver) Underskrift Sted, dato HELFO 71-03.01 Bokmål Endret 10.2015 www.helfo.no
Skjemaet sender du til: HELFO Postboks 2415 3104 TØNSBERG Bekreftelse av vilkår Fritt behandlingsvalg Dette skjemaet bruker virksomheten for å bekrefte at forskriftens vilkår er oppfylt. Når bekreftelsen er mottatt, blir virksomheten presentert på «Velg behandlingssted» på helsenorge.no. HELFO åpner også for at krav kan sendes inn fra denne datoen. Dersom vilkårene er oppfylt på søknadstidspunktet, sendes dette skjemaet inn sammen med søknaden. Hvis søknaden er sendt tidligere, har virksomheten mottatt et saksnummer. Saksnummer: XX/XXXXX 1. Vilkår som skal være oppfylt Fullstendige forpliktelser fremgår av forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. a) Vi er innforstått med hvilke relevante medisinske kvalitetsregistre og datakilder vi er forpliktet til å rapportere til. Vi har tilfredsstillende systemer til å rapportere til disse. b) Vi har gjort oss kjent med registreringsveilederen fra Norsk pasientregister (NPR), og vi har systemer som tilfredstiller kravene til innrapportering. c) Vi rapporterer inn data om virksomheten og virksomhetens aktivitet i henhold til krav fra HELFO. d) Vi har lest og forstått rutiner knyttet til rapportering av ventetid. e) Vi tilfredstiller gjeldende krav til rapportering av pasientdata i spesialisthelsetjenesten. f) Vi inngår samarbeid med HELFO om oppfølging av virksomhetens aktivitet. g) Vi har etablert systemer for samarbeid og samhandling med helseforetak, kommuner ogandre helsetjenesteytere, slik at pasienters behov for sammenhengende og koordinerte helsetjenester ivaretas. h) Vi er tilknyttet Norsk Helsenett (NHN). i) Vi er kjent med og har lagt til rette for å følge retningslinjene knyttet til henvisning, inntak og utskriving. j) Vi har lagt til rette for å umiddelbart kontakte HELFO ved fristbrudd, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 andre ledd. k) Vi skal sørge for at pasienter som mottar tjenester etter denne forskriften ikke utsettes for direkte markedsføring av tjenester som ikke omfattes av godkjenningen. l) Vi er kjent med og har lagt til rette for at det skal utarbeides individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-5. m) Vi har etablert systemer for innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer og synspunkter. n) Vi er kjent med at vi skal gi pasient- og brukerombudet tilgang til våre lokaler, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 8-6. o) Vi er kjent med og har lagt til rette for et system for å gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevd for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven 6-3. p) Vi er kjent med og vil følge de prosedyrer og rutiner for fakturering og oppgjør som forventes av HELFO. 2. Underskrift av person som forplikter virksomheten Jeg bekrefter med dette, på vegne av virksomheten, at vilkårene over er oppfylt. Navn på virksomhet Navn (med blokkbokstaver) Sted, dato Underskrift HELFO 71-03.02 Bokmål Endret 10.2015 www.helfo.no
Document recno: 0 Vedlegg 1.1, 1.2 og/eller 1.3. Helsetjeneste(r) det søkes godkjenning for Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 1.1, 1,2 og/eller 1.3. Version recno: 0 Vedlegg
Skjemaet sender du til: HELFO Postboks 2415 3104 TØNSBERG Vedlegg 1.1 Psykisk helsevern Fritt behandlingsvalg I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys også om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen. 1. Informasjon om behandlingssted * Søknaden gjelder behandling på følgende besøksadresse Organisasjonsnummer til dette behandlingstedet *Dersom virksomheten søker godkjenning for flere behandlingssteder, må den sende inn ett vedleggsskjema for hvert behandlingssted. 2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK) Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider* E-postadresse Telefonnummer *Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK 3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Psykisk helsevern for voksne - døgnbehandling Alvorlig angst, alvorlig depresjon og alvorlige traumelidelser Se side 2 for unntak. Oppføres i Helsetjenestekatalogen: Angst, fobier, tvangslidelser, traumelidelser, voksne Depressiv lidelse, voksne Psykisk helsevern for voksne - døgnbehandling Alvorlige psykoselidelser, alvorlige bipolare lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri, samt alvorlige psykiske lidelser og samtidig omfattende rusproblemer (ROPpasienter). Se side 2 for unntak. Alderspsykiatri Personlighetsforstyrrelser, voksne Psykoselidelse, voksne Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, voksne Spiseforstyrrelser, voksne Komplekse traumer/dissosiative lidelser, voksne HELFO 71-03.01 Bokmål Endret 10.2015
Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Oppføres i Helsetjenestekatalogen: Psykisk helsevern barn og unge Alvorlig depresjon eller bipolar lidelse Alvorlig atferds- og følelsesmessige forstyrrelser med samtidig alvorlig tilleggsproblematikk aggresjon/vold/ utagering/selvskading Alvorlig psykose lidelse Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer Spiseforstyrrelser Se unntaksliste lenger ned på siden. Depressiv lidelse eller bipolar lidelse Atferds- og følelsesmessige forstyrrelser,barn og unge Psykoselidelse, barn og unge Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, barn og unge Spiseforstyrrelser, barn og unge 4.Underskrift av person som forplikter virksomheten Navn på person som forplikter virksomheten Organisasjonsnummer på virksomheten Underskrift Sted, dato Unntaksliste pr 01.11.2015 Tjenester som er omfattet av ordningen fremgår av forskriften 11. Her fremkommer også unntak. Følgende unntak gjelder pr. 01.11.2015: Innen psykisk helsevern for voksne har tjenestene alvorlige psykoselidelser, alvorlige bipolare lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri, samt alvorlige psykiske lidelser og samtidig omfattende rusproblemer (ROP-pasienter) følgende unntak: Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten. Pasienter med lavfrekvente tilstander/ sjeldne tilstander som krever høyspesialisert utredning og behandling. Dette vil bl.a. omfatte nevropsykiatriske tilstander (epilepsi, Huntingtons sykdom, Parkinsons sykdom, multippel sklerose, Tourettes syndrom m. fl.) hvor psykiatrisk manifestasjon er en del av sykdomsbildet, alvorlige spiseforstyrrelser med livstruende lav vekt og psykisk utviklingshemning med sammensatt alvorlig problematikk Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. Innen psykisk helsevern for barn og unge har tjenestene alvorlig depresjon eller bipolar lidelse, alvorlig atferds- og følelsesmessige forstyrrelser med samtidig alvorlig tilleggsproblematikk aggresjon/vold/utagering/selvskading, alvorlig psykose lidelse, samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, spiseforstyrrelser følgende unntak: Barn under 13 år Alvorlig utviklingsforstyrrelser kombinert med alvorlig psykopatologi Alvorlige tvangstanker og/eller tvangshandlinger Alvorlig spiseforstyrrelse med kritisk lav vekt Alvorlig angstlidelser skal primært ha poliklinisk og ambulant behandling Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. HELFO 71-03.01 Bokmål Endret 10.2015 www.helfo.no
Skjemaet sender du til: HELFO Postboks 2415 3104 TØNSBERG 1. Informasjon om behandlingssted * Søknaden gjelder behandling på følgende besøksadresse Vedlegg 1.2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Fritt behandlingsvalg I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys også om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen. Organisasjonsnummer til dette behandlingstedet * Dersom virksomheten søker godkjenning for flere behandlingssteder, må den sende inn ett vedleggsskjema for hvert behandlingssted. 2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK) Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider* E-postadresse Telefonnummer *Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK. 3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Planlagt avgiftning som del av et behandlingsforløp og behandling av pasienter med rus og samtidig psykisk lidelse (ROP-pasienter) Se side 2 for unntak. Oppføres i Helsetjenestekatalogen Samtidige alvorlige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser (ROP pasienter) Avrusning innleggelse korttid innleggelse langtid Alkoholproblemer, avrusning Illegale rusmidler, avrusning Legemiddelassistert rehabilitering (LAR), avrusning Vanedannende legemidler, avrusning Ordinær døgnbehandling TSB. Se side 2 for unntak. Alkoholproblemer innleggelse korttid Illegale rusmidler innleggelse korttid innleggelse langtid innleggelse langtid Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) innleggelse korttid innleggelse langtid Spilleavhengighet innleggelse korttid Vanedannende legemidler innleggelse korttid innleggelse langtid innleggelse langtid HELFO 71-03.01 Bokmål Endret 10.2015
4.Underskrift av person som forplikter virksomheten Navn på person som forplikter virksomheten Organisasjonsnummer på virksomhet Underskrift Sted, dato Unntaksliste pr 01.11.2015 Tjenester som er omfattet av ordningen fremgår av forskriften 11. Her fremkommer også unntak. Følgende unntak gjelder pr. 01.11.2015: Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har tjenesten «planlagt avgiftning som del av et behandlingsforløp og behandling av pasienter med rus og samtidig psykisk lidelse (ROP-pasienter)» følgende unntak: Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten. Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har tjenesten «ordinær døgnbehandling TSB» følgende unntak: Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten. Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. Brukerstyrte plasser. HELFO 71-03.01 Bokmål Endret 10.2015 www.helfo.no
Skjemaet sender du til: HELFO Postboks 2415 3104 TØNSBERG Vedlegg 1.3 Somatiske tjenester Fritt behandlingsvalg I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen. 1. Informasjon om behandlingssted * Søknaden gjelder behandling på følgende besøksadresse Organisasjonsnummer til dette behandlingstedet *Dersom virksomheten søker godkjenning for flere behandlingssteder, må den sende inn ett vedleggsskjema for hvert behandlingssted. 2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK) Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider* E-postadresse Telefonnummer *Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK 3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Hjerte og kar Hjerteutredning arbeids-ekg Hjerteutredning ultralyd hjerte Oppføres i Helsetjenestekatalogen Hjerteutredning, arbeids-ekg Hjerteutredning, ultralyd av hjerte Hjerteutredning hos spesialist (inkludert andre undersøkelser enn arbeids-ekg og ultralyd hjerte som er indisert.) Ultralyd halskar Hjerteutredning, undersøkelse hos hjertespesialist Poliklinisk undersøkelse av blodforsyningen til hjernen (ultralyd av halskar) Gynekologi Operasjon av genitalt fremfall Urinlekkasje Øye Grå stær Operasjon av genitalt fremfall Dagbehandling Urinlekkasje, kvinne Dagbehandling Grå stær Dagbehandling Innleggelse Innleggelse HELFO 71-03.01 Bokmål Endret 10.2015
Tjeneste det søkes godkjenning for Ortepedi Hofteartrose behandling med totalprotese Kneleddsartrose behandling Ganglion hånd Oppføres i Helsetjenestekatalogen Hofteleddsartrose (slitasjegikt): protese Innleggelse Kneleddsartrose (slitasjegikt): protese Innleggelse Hånd og håndledd, ganglion Dagbehandling Ganglion fot Fot, ganglion Dagbehandling Innleggelse Fjerning av metall (ikke i nakke og rygg) Fjerning av metall, innsatt etter brudd Arm/skulder Dagbehandling Hofte/kne/fot Dagbehandling Ortopedi Hallux valgus Hallux valgus Dagbehandling Innleggelse Hammertå Hammertå Dagbehandling Carpal tunnel syndrom Fordøyelsesmedisin Mage-tarm undersøkelser Urologi Godartet forstørret prostata Trang forhud, voksne >15 Cystoskopi Hånd og håndledd, karpal tunnel syndrom Dagbehandling Koloskopi Gastroskopi: Poliklinisk undersøkelse Rektoskopi Prostataproblem, godartet, operasjon (inkl. TUR-P) Dagbehandling Innleggelse Penis, operasjon av trang forhud (fimose), voksne Dagbehandling Blæren, undersøkelse (cystoskopi) 3. Underskrift av person som forplikter virksomheten Navn på person som forplikter virksomheten Organisasjonsnummer på virksomheten Underskrift Sted, dato HELFO 71-03.01 Bokmål Endret 10.2015 www.helfo.no
Document recno: 0 Vedlegg 2 Innholdsfortegnelse internkontroll Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 2. Version recno: 0 Vedlegg
Document recno: 0 Vedlegg 3 Dokumentasjon på bemanning og kompetanse Virksomheten skal dokumentere den bemanningen og kompetansen den planlegger med for å levere spesialisthelsetjenester. Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 3. Version recno: 0 Vedlegg
Document recno: 0 Vedlegg 4 Attest for skatt og merverdiavgift Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 4. Version recno: 0 Vedlegg
Document recno: 0 Vedlegg 5 Mønsteravtale Denne side skal ligge som forside til vedlegg 5. Version recno: 0 Vedlegg
Document recno: 0 Vedlegg 6 Dokumentasjon relatert til tilsyn Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 6. Version recno: 0 Vedlegg
Document recno: 0 Vedlegg 7 Eventuelle andre forhold Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 7. Version recno: 0 Vedlegg