Fritt behandlingsvalg - hovedskjema

Transkript

1 Skjemaet sender du til: Helfo Postboks Tønsberg Fritt behandlingsvalg - hovedskjema Virksomheter bruker dette skjemaet for å søke Helfo om godkjenning til å yte spesialisthelsetjenester under ordningen fritt behandlingsvalg, jf. forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Veiledning til utfylling av skjema ligger på helfo.no 1. Opplysninger om virksomheten som søker om godkjenning Organisasjonsnummer for foretaket (juridisk nummer) Navn på foretaket Telefonnummer Kontonummer E-postadresse NB! Virksomhetsnummer skal ikke føres opp på dette skjemaet. Det skal føres opp på vedlegg som definerer tjenestene det søkes om. Virksomheten skal sende inn ett vedlegg for hvert behandlingssted den søker godkjenning for. Det er fullt mulig å søke om godkjenning for flere behandlingssteder i samme søknad. Hvis du er usikker på forskjellen på organisasjonsnummer og virksomhetsnummer, les «Veiledning til søknadsskjema med vedlegg for FBV-leverandører» på helfo.no. 2. Andre opplysninger om virksomheten 2a. Er virksomheten under tilsyn av Helsetilsynet/Fylkesmannen? Ja Nei 2b. Har virksomheten åpne saker med Norsk pasientskadeerstatning? Ja Nei 2c. Er virksomheten under politietterforskning eller andre alvorlige forhold som kan ha konsekvenser for søknaden? Ja Nei 2d. Er det andre forhold som vil kunne ha betydning for søknaden? Ja Nei Hvis "ja" på 2a, 2b, 2c eller 2d, legg ved informasjon om dette, se punkt Internkontroll Helfo skal ha tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon. 3a. Innholdsfortegnelse for internkontrolldokumentasjon legges ved søknaden, se punkt 4. 3b. Det er ønskelig med elektronisk tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon. Kan virksomheten gi Helfo dette ved forespørsel? Ja Nei

2 4.Dokumentasjon virksomheten må legge ved søknaden Vedlagt huk av: Aktuell dokumentasjon Helsetjenesten(e) virksomheten søker godkjenning for. Innholdsfortegnelse for internkontrolldokumentasjon. Dokumentasjon på bemanning og kompetanse som virksomheten planlegger å ha for å kunne levere spesialisthelsetjeneste(r) det søkes godkjenning for. Utformes av virksomheten. Attest for skatt og merverdiavgift. Attesten skal ikke være eldre enn 6 måneder. Legg ved redegjørelse hvis det er avvik på attesten. Underskrevet mønsteravtale. Eventuell dokumentasjon relatert til tilsyn eller lignende. Eventuelle andre forhold av betydning for søknaden. Vedlegg nr 1.1, 1.2. og/eller Kontaktpersoner i godkjenningsprosessen Navn (med blokkbokstaver) Stilling i virksomheten E-postadresse Telefonnummer Navn (med blokkbokstaver) Stilling i virksomheten E-postadresse Telefonnummer Navn (med blokkbokstaver) Stilling i virksomheten E-postadresse Telefonnummer 6. Underskrift av person som forplikter virksomheten Navn (med blokkbokstaver) Underskrift Sted, dato

3 Document recno: 0 Vedlegg 1.1, 1.2, 1.3 og/eller 1.4. Helsetjeneste(r) det søkes godkjenning for Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 1.1, 1.2, 1.3 og/eller 1.4. Version recno: 0 Vedlegg

4 Skjemaet sender du til: Helfo Postboks TØNSBERG Vedlegg 1.1 Psykisk helsevern Fritt behandlingsvalg I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys også om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen. 1. Informasjon om behandlingssted * Navn på behandlingssted Virksomhetsnummer til behandlingstedet Besøksadresse Postnummer Poststed *Dersom virksomheten søker godkjenning for flere behandlingssteder, må den sende inn ett vedleggsskjema for hvert behandlingssted. 2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK) Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider* E-postadresse Telefonnummer *Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK 3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Psykisk helsevern for voksne - døgnbehandling Oppføres i Helsetjenestekatalogen: Alvorlig angst, alvorlig depresjon og alvorlige traumelidelser Se side 2 for unntak. Angst, fobier, tvangslidelser, traumelidelser, voksne Depressiv lidelse, voksne Psykisk helsevern for voksne - døgnbehandling Alvorlige psykoselidelser, alvorlige bipolare lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri, samt alvorlige psykiske lidelser og samtidig omfattende rusmiddelproblemer (ROP-pasienter). Se side 2 for unntak. Alderspsykiatri Bipolar lidelse, voksne Personlighetsforstyrrelser, voksne Psykoselidelse, voksne Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, voksne Spiseforstyrrelser, voksne Komplekse traumer/dissosiative lidelser, voksne

5 Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Oppføres i Helsetjenestekatalogen: Psykisk helsevern barn og unge Alvorlig depresjon eller bipolar lidelse, alvorlig atferds- og følelsesmessige forstyrrelser med samtidig alvorlig tilleggsproblematikk aggresjon/ vold/utagering/selvskading, alvorlig psykoselidelse, samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, spiseforstyrrelser Se unntaksliste lenger ned på siden. Depressiv lidelse eller bipolar lidelse Atferds- og følelsesmessige forstyrrelser, barn og unge Psykoselidelse, barn og unge Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, barn og unge Spiseforstyrrelser, barn og unge 4.Underskrift av person som forplikter virksomheten Navn på person som forplikter virksomheten Underskrift Sted, dato Unntaksliste pr Tjenester som er omfattet av ordningen fremgår av forskriften 11. Her fremkommer også unntak. Følgende unntak gjelder pr : Innen psykisk helsevern for voksne har tjenestene alvorlige psykoselidelser, alvorlige bipolare lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri, samt alvorlige psykiske lidelser og samtidig omfattende rusmiddelproblemer (ROP-pasienter) følgende unntak: Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten. Pasienter med lavfrekvente tilstander/ sjeldne tilstander som krever høyspesialisert utredning og behandling. Dette vil bl.a. omfatte nevropsykiatriske tilstander (epilepsi, Huntingtons sykdom, Parkinsons sykdom, multippel sklerose, Tourettes syndrom m. fl.) hvor psykiatrisk manifestasjon er en del av sykdomsbildet, alvorlige spiseforstyrrelser med livstruende lav vekt og psykisk utviklingshemning med sammensatt alvorlig problematikk Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. Innen psykisk helsevern for barn og unge har tjenestene alvorlig depresjon eller bipolar lidelse, alvorlig atferds- og følelsesmessige forstyrrelser med samtidig alvorlig tilleggsproblematikk aggresjon/vold/utagering/selvskading, alvorlig psykose lidelse, samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, spiseforstyrrelser følgende unntak: Barn under 13 år Alvorlig utviklingsforstyrrelser kombinert med alvorlig psykopatologi Alvorlige tvangstanker og/eller tvangshandlinger Alvorlig spiseforstyrrelse med kritisk lav vekt Alvorlig angstlidelser skal primært ha poliklinisk og ambulant behandling Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3.

6 Skjemaet sender du til: Helfo Postboks TØNSBERG 1. Informasjon om behandlingssted * Navn på behandlingssted Vedlegg 1.2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Fritt behandlingsvalg I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys også om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen. Virksomhetsnummer til behandlingsstedet Besøksadresse Postnummer Poststed * Dersom virksomheten søker godkjenning for flere behandlingssteder, må den sende inn ett vedleggsskjema for hvert behandlingssted. 2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK) Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider* E-postadresse Telefonnummer *Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK. 3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Planlagt avgiftning som del av et behandlingsforløp Se side 2 for unntak. Behandling av pasienter med rusmiddelproblemer og samtidig psykisk lidelse (ROP-pasienter) Se side 2 for unntak. Ordinær døgnbehandling innen tverrfaglig spesialisert rusmiddelbehandling (TSB) Se side 2 for unntak. Oppføres i Helsetjenestekatalogen Alkoholproblemer, avrusning Illegale rusmidler, avrusning Legemiddelassistert rehabilitering (LAR), avrusning Samtidige alvorlige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser (ROP pasienter), avrusning Vanedannende legemidler, avrusning Samtidige alvorlige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser (ROP pasienter) innleggelse korttid Alkoholproblemer innleggelse korttid Illegale rusmidler innleggelse korttid innleggelse langtid innleggelse langtid innleggelse langtid Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) innleggelse korttid innleggelse langtid Spilleavhengighet, rusmiddelbehandling innleggelse korttid innleggelse langtid Vanedannende legemidler innleggelse korttid innleggelse langtid

7 4.Underskrift av person som forplikter virksomheten Navn på person som forplikter virksomheten Underskrift Sted, dato Unntaksliste pr Tjenester som er omfattet av ordningen fremgår av forskriften 11. Her fremkommer også unntak. Følgende unntak gjelder pr : Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har tjenesten «planlagt avgiftning som del av et behandlingsforløp og behandling av pasienter med rus og samtidig psykisk lidelse (ROP-pasienter)» følgende unntak: Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten. Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har tjenesten «ordinær døgnbehandling TSB» følgende unntak: Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten. Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. Brukerstyrte plasser.

8 Skjemaet sender du til: Helfo Postboks TØNSBERG 1. Informasjon om behandlingssted * Navn på behandlingssted Vedlegg 1.3 Somatiske tjenester Fritt behandlingsvalg I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen. Virksomhetsnummer til behandlingsstedet Besøksadresse Postnummer Poststed *Dersom virksomheten søker godkjenning for flere behandlingssteder, må den sende inn ett vedleggsskjema for hvert behandlingssted. 2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK) Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider* E-postadresse Telefonnummer *Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK 3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Hjerte og kar Hjerteutredning hos spesialist, inkludert arbeids-ekg Hjerteutredning hos spesialist, inkludert ultralyd hjertet Hjerteutredning hos spesialist, inkludert arbeids-ekg og ultralyd hjertet Hjerteutredning hos spesialist, (inkludert andre undersøkelser enn arbeids-ekg og ultralyd hjertet som er indisert.) Ultralyd halskar Gynekologi Operasjon av genitalt fremfall Urinlekkasje Øye Grå stær Bevegelsesapparatet Hofteartrose behandling med totalprotese Kneleddsartrose behandling med protese Ganglion hånd Oppføres i Helsetjenestekatalogen Hjerteutredning, arbeids-ekg Hjerteutredning, ultralyd av hjertet Hjerteutredning, undersøkelse hos hjertespesialist Undersøkelse av blodforsyningen til hjernen (ultralyd av halskar) Operasjon av genitalt fremfall Dagbehandling Urinlekkasje, kvinne Dagbehandling Grå stær Dagbehandling Innleggelse Innleggelse Hofteleddsartrose (slitasjegikt): protese Innleggelse Kneleddsartrose (slitasjegikt): protese Innleggelse Hånd og håndledd, ganglion Dagbehandling Ganglion fot Fot, ganglion Dagbehandling Innleggelse

9 Tjeneste det søkes godkjenning for Fjerning av metall (ikke i nakke og rygg) Hallux valgus Hammertå Carpal tunnel syndrom Triggerfinger Oppføres i Helsetjenestekatalogen Fjerning av metall, innsatt etter brudd Arm/skulder Dagbehandling Hofte/kne/fot Dagbehandling Hallux valgus Dagbehandling Innleggelse Hammertå Dagbehandling Hånd og håndledd, karpal tunnel syndrom Dagbehandling Hånd og håndledd, triggerfinger Dagbehandling Inngrodd negl Fordøyelsessystemet Inngrodd negl - Dagbehandling Slitasje i tommelens rotledd Hånd og håndledd, Slitasje i tommelens rotledd Dagbehandling Interdigitalt nevrom i fot (inkl. Mortons metatarsalgi) Fot, nevrinom, Mortons metatarsalgi Dagbehandling Innleggelse Mage-tarm undersøkelser - koloskopi Mage-tarm undersøkelser - gastroskopi Mage-tarm undersøkelser - rektoskopi Mage-tarm undersøkelser - sigmoidoskopi Åpen brokkoperasjon hos voksne, lår og lyske Laparoskopisk brokkoperasjon hos voksne, lår og lyske Urologi, nyrer og urinveier Godartet forstørret prostata Trang forhud, voksne >15 Cystoskopi Hud og plastikkirurgi Brystreduserende operasjon, kvinne Brystreduserende operasjon, mann (gynekomasti) Koloskopi og sigmoidoskopi, undersøkelse Gastroskopi, undersøkelse Rektoskopi, undersøkelse Koloskopi og sigmoidoskopi, undersøkelse Lyskebrokk (åpen/kikkhull), voksne Dagbehandling Innleggelse Lyskebrokk ( åpen/kikkhull), voksne Dagbehandling Innleggelse Prostataproblem, godartet, operasjon (inkl. TUR-P) Dagbehandling Innleggelse Penis, operasjon av trang forhud (fimose), voksne Dagbehandling Blæren, undersøkelse (cystoskopi) Brystreduserende operasjon, kvinne Dagbehandling Innleggelse Brystreduserende operasjon, mann (gynekomasti) Dagbehandling Innleggelse 4.Underskrift av person som forplikter virksomheten Navn på person som forplikter virksomheten Underskrift Sted, dato

10 Skjemaet sender du til: Helfo Postboks TØNSBERG Vedlegg 1.4 Habilitering Fritt behandlingsvalg I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen. 1. Informasjon om behandlingssted * Navn på behandlingssted Virksomhetsnummer til behandlingsstedet Besøksadresse Postnummer Poststed *Dersom virksomheten søker godkjenning for flere behandlingssteder, må den sende inn ett vedleggsskjema for hvert behandlingssted. 2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK) Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider* E-postadresse Telefonnummer *Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK 3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Oppføres i Helsetjenestekatalogen Intensiv habilitering av barn opp til og med 16 år med vesentlig nedsatt funksjonsevne som skyldes medfødt eller tidlig ervervet hjerneskade - poliklinisk behandling Intensiv habilitering, barn og unge - Gruppetilbud med individuell oppfølging 4.Underskrift av person som forplikter virksomheten Navn på person som forplikter virksomheten Underskrift Sted, dato

11 Prosedyre/beskrivelse av tjeneste Intensivt habiliteringstilbud som ytes poliklinisk (dagtilbud). Med intensiv habilitering menes habilitering som oppfyller vilkår i gjeldende regelverk for kode Z50.9 i innsatsstyrt finansiering, men i tillegg gjelder: Behandlingen skjer i grupper på 4-6 barn, med maksimalt 30 behandlingsdager i form av maksimalt 6 ukesamlinger. Dersom det er medisinsk begrunnet, kan antall behandlingsdager og antall ukesamlinger økes. Dersom det er nødvendig for gjennomføring, kan gruppestørrelsen reduseres til 2 barn. Hver behandlingsdag skal inneholde minimum 5 timers intensivt habiliteringsopplegg på dagtid. Behandlingen skal gjennomføres i en til en-forhold mellom behandler og barn/familie, dette gjelder selv om aktiviteten skjer i gruppe. Innsatsen skal rettes mot ulike sider hos barnet (motorikk, kommunikasjon, egenledelse) og være tilpasset det enkelte barns behov. Den skal være basert på anerkjent kunnskap fra forskning og klinisk erfaring, og må justeres i tråd med ny kunnskap om effektive metoder for læring og utvikling hos barn med funksjonsnedsettelser. Foreldrene skal inviteres til å ta aktivt del i planlegging og gjennomføring av det intensive programmet. Formålet er å gi foreldrene økt kompetanse om barnets funksjonsvansker og hvordan de kan bidra til god utvikling og mestring for barnet. Det bør også legges til rette for kontakt mellom foreldrene for samtaler og likemannsarbeid. Det intensive tilbudet er et supplement til det ordinære habiliteringstilbudet i spesialisthelsetjenesten, og derfor skal lokale/kommunale tjenester involveres i planlegging og gjennomføring av programmet. Programmet må ikke være så intensivt at det reduserer barnas og familienes muligheter for normal sosial samhandling og livsutfoldelse.

12 Document recno: 0 Vedlegg 2 Innholdsfortegnelse internkontroll Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 2. Version recno: 0 Vedlegg

13 Document recno: 0 Vedlegg 3 Dokumentasjon på bemanning og kompetanse Virksomheten skal dokumentere den bemanningen og kompetansen den planlegger med for å levere spesialisthelsetjenester. Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 3. Version recno: 0 Vedlegg

14 Document recno: 0 Vedlegg 4 Attest for skatt og merverdiavgift Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 4. Version recno: 0 Vedlegg

15 Document recno: 0 Vedlegg 5 Mønsteravtale Denne side skal ligge som forside til vedlegg 5. Version recno: 0 Vedlegg

16 Document recno: 0 Vedlegg 6 Dokumentasjon relatert til tilsyn Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 6. Version recno: 0 Vedlegg

17 Document recno: 0 Vedlegg 7 Eventuelle andre forhold Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 7. Version recno: 0 Vedlegg