Styresaknr. 1/06 REF: 2005/000467 UTVIKLING AV AMBULANSETJENESTEN I HELSE NORD Saksbehandler: Jørn Stemland, Randi Spørck Dokumenter i saken: Trykt vedlegg : Høringsrapport: Utvikling av ambulansetjenesten i Helse Nord Høringssvar fra Nordlandssykehuset HF på utredning fra SINTEF om utvikling av ambulansetjenesten i Helse Nord Saksbehandlers kommentar: Bakgrunn Nordlandssykehuset fikk i brev fra Helse Nord datert 21.11.2005 oversendt til uttalelse rapport om utvikling av ambulansetjenesten utarbeidet av SINTEF på oppdrag fra Helse Nord. I denne saken inviteres styret til å gi synspunkter fra Nordlandssykehuset til Helse Nord på anbefalingene i rapporten. Rapporten følger saken som trykt elektronisk vedlegg. Målsettingen fra Helse Nord sin side med rapporten fra SINTEF var å: Gi bedre beslutningsunderlag for valg av driftsform (offentlig eller privat drift ved konkurranseutsetting) Peke på viktige strategier og tiltak for utvikling av tjenesten Utarbeide forslag til rammeverk for ambulanseplaner i regionen SINTEF sine anbefalinger går frem av rapportens kapittel 9. Oppsummerende synspunkter I vedlegg er kommentert det enkelte punkt i anbefalingen til SINTEF. I dette avsnittet gis oppsummerende synspunkter. Nordlandssykehuset synes rapporten gir en grei og oversiktlig gjennomgang av tjenesten og vi har følgende generelle kommentarer: Mangelfull drøfting av alternativ organisering Mangelfull kostnadsberegning av de ulike forslag Disponering av eventuell økt aktiv tid Små vs. store tjenester Drøfting av offentlig vs. privat drift Rammeverk for ambulanseplaner i regionen Mangelfull drøfting av alternativ organisering I henhold til målsettingen med rapporten skulle den Gi bedre beslutningsunderlag for valg av driftsform. Dette er av SINTEF avgrenset til en diskusjon om valg mellom offentlig og privat drift. Det stilles i dag store krav til standardisering av tjenesten og Helse Nord er i mange sammenhenger direkte involvert i utforming av krav til og innhold i tjenesten som krever tilførsel av økonomiske ressurser. Samling av tjenesten i eget helseforetak direkte underlagt direktøren i Helse Nord ville derfor kunne gi bedre samsvar Styresak 1/06 16 januar 1
mellom ansvar og myndighet enn det vi opplever å ha i dagens modell, hvor tjenesten styrkes uten at det gjøres noen reell prioritering opp mot andre tiltak. Det er en svakhet ved rapporten at samling av tjenesten i ett helseforetak ikke er drøftet som modell. Samling i eget helseforetak må selvsagt veies opp mot eventuelle ulemper ved slik organisering. Helse Nord har i dag ansvaret for luftambulansetjenesten. Mangelfull kostnadsberegning av de ulike forslag I rapporten skisseres en rekke tiltak som kan bidra til å heve kvaliteten i tjenesten, blant annet: 6 timer aktiv tid pr. uke pr. medarbeider bedre lønn lønn under utdanning mm. Dette er alle forslag som vil kreve tilførsel av økonomiske ressurser før iverksetting. I den grad Helse Nord ikke tilføres ressurser til dette utenfra vil andre tilbud måtte prioriteres ned. Det er ikke rapportens oppgave å drøfte prioritering, men den kunne med fordel tydeliggjort de økonomiske konsekvensene at de ulike forslag. Disponering av eventuell økt aktiv tid I notatet er drøftet problemstillinger knyttet til en økning i aktiv tid for fagopplæring. Nordlandssykehuset ser det som viktig at kompetansen blir vedlikeholdt og styrket, men er uenig i den disponering som foreslås av SINTEF. Det vil være vanskelig å organisere disse timene slik at dette lar seg gjennomføre hver uke. Nordlandssykehuset vurderer 6 timer aktiv tid til fagutvikling som unaturlig mye og dette vil gi økte kostnader som ikke står i forhold til forventet kompetanseheving. Nordlandssykehuset er enig i at en viss grad av aktiv tid er et relevant virkemiddel for kompetanseheving. Men denne må defineres og tilpasses ressurssituasjonen i det enkelte foretak. Den aktive tiden bør reduseres betydelig i forhold til forslaget på 6 timer og det enkelte foretak må stå fritt med hensyn til omfanget og slik fagutvikling slik det er tilfellet innenfor de andre fagområder helseforetakene har ansvar for.. Tiltaket må kostnadsberegnes og vurderes opp mot andre tiltak i de årlige budsjettprosesser. Små vs. store tjenester I vurderingene mellom privat vs. offentlig drift settes i rapporten i noen sammenhenger likhetstegn mellom små drivere og private drivere i diskusjon om kompetanse og kvalitet og hvor det argumenteres for at store drivere har et bedre grunnlag utvikling av kompetanse og kvalitet. Nordlandssykehuset er enig i vurderingen at store drivere har bedre grunnlag for utvikling av kompetanse og kvalitet. Med det er mulig å slå sammen flere små private tjenester til større private tjenester på samme måte som man kan med offentlige tjenester. Små tjenester er derfor ikke noe argument mot privat drift. Drøfting av offentlig vs. privat drift Drøftingen om en skal velge offentlig eller privat drift er grundig og bred og SINTEF er tydelig på at det er argumenter både for offentlig og privat drift. Rapporten kan leses slik at SINTEF tviler seg frem til til konklusjonen om offentlig drift. At en lander på en anbefaling om offentlig drift er begrunnet med forskriftens presisering av ambulansetjenesten som en integrert del av den prehospitale akuttmedisinske tjenesten og med problemene med å lage gode kontrakter og at risikopremien (og derved også prisen på tjenesten) vil bli høyere ved privat enn ved offentlig drift. At ambulansetjenesten er en integrert del av den prehospitale akuttmedisinske tjeneste medfører ihht SINTEF krav til faglig kompetanse gjennom rekruttering og utdanning, samt krav til samhandling mellom flere offentlige aktører. Styresak 1/06 16 januar 2
Rapporten foreslår at der opprettholdes privat tjeneste i ett område som referansepunkt. Det må forutsettes at problemstillingen knyttet til faglig kompetanse gjennom rekruttering og utdanning, samt krav til samhandling mellom flere offentlige aktører (som brukes som argument for offentlig drift) løses også i det området som skal være privat drevet. Det skulle derfor ikke være prinsipielle motforestillinger mot privat drift. Det er Nordlandssykehuset sitt syn at det er mulig å lage kontrakter med nødvendig detaljeringsgrad som sikrer grunnlag for oppfølging av kravene til innhold i tjenesten. Det er mer et spørsmål om å sette inn tilstrekkelige ressurser for å følge opp at aktuelle leverandører leverer de avtale tjenester. Hvorvidt privat drift vil bli dyrere enn offentlig drift (og derved krever høyere risikopremie) vil en først kunne få svar på etter at en full konkurranseutsetting er gjennomført og en gjennom konkurransen har avklart kostnadsforskjellene. Nordlandssykehuset mener derfor at det bør kjøres full konkurranseutsetting før en tar stilling til hvorvidt tjenesten skal drives i offentlig eller privat regi, eventuelt en blandingsmodell som i dag. Som et minimum bør det kjøres anbudsrunde på de områder som i dag drives av private drivere og hvor helseforetakene gis anledning til å inngi anbud på like vilkår med private drivere. En vil da sikre en reell vurdering av ressursbehovet i tjenesten og sørge for at eventuell offentlig drift gjøres til lavest mulige kostnad for helseforetaket. Rammeverk for ambulanseplaner i regionen Rammeverket for ambulanseplaner i regionen vedlagt rapporten fra SINTEF har vært et godt grunnlag som utgangspunkt og huskeliste for arbeidet med ambulanseplanen i Nordlandssykehuset. Styresak 1/06 16 januar 3
Innstilling til vedtak: Styret tilrås å fatte følgende vedtak: 1. Styret ved Nordlandssykehuset viser til rapporten fra SINTEF. Denne gir etter styrets vurdering en grei og oversiktlig gjennomgang av tjenesten. 2. For å gi et bedre grunnlag for valg av fremtidig driftsform anbefaler styret ved Nordlandssykehuset at det gjøres en vurdering av fordeler og ulemper med etablering av et eget helseforetak som ivaretar all ambulansetjeneste i Helse Nord inkludert luftambulansetjenesten. 3. Styret ved Nordlandssykehuset ber om at alle forslag til tiltak for forbedring av ambulansetjenesten kostnadsberegnes som grunnlag for vurdering ved årlig budsjettbehandling. Nordlandssykehuset legger til grunn at omfanget av ulike forbedringstiltak i ambulansetjenesten, blant annet aktiv tid til fagutvikling, må tilpasses ressurssituasjonen i det enkelte foretak og vurderes opp mot andre prioriterte tiltak i Helse Nord innenfor de ressursrammer som er gitt til spesialisthelsetjenesten. 4. Det er styret ved Nordlandssykehuset sin vurdering at det kan etableres kontrakter med private leverandører av ambulansetjenester med nødvendig grad av detaljering som grunnlag for oppfølging av avtalt leveranse. Det anbefales derfor at det kjøres full konkurranseutsetting som grunnlag for vurdering av offentlig eller privat drift av ambulansetjenesten En vil da sikre en reell vurdering av ressursbehovet i tjenesten og sørge for at eventuell offentlig drift gjøres til lavest mulige kostnad for helseforetaket.. 5. Styret viser for øvrig til saksutredningen med vedlagte notat og ber om at Helse Nord legger de synspunkter som der fremkommer til grunn ved den videre utviklingen av tjenesten. Avstemming: Vedtak: Styresak 1/06 16 januar 4
Vedlegg : Høringssvar fra Nordlandssykehuset HF på utredning fra SINTEF om utvikling av ambulansetjenesten i Helse Nord I dette notatet kommenteres anbefalingene i rapportens kapittel 9. 9.1 Valg av driftsmodell: SINTEF anbefaler ut fra en helhetlig vurdering at drift av ambulansetjenestene i Helse Nord RHF i fremtiden skjer i offentlig regi. Begrunnelsen er i hovedsak knyttet til forskriftens presisering av ambulansetjenesten som en integrert del av den prehospitale, akuttmedisinske tjenesten knyttet til helseforetakenes sørge - for ansvar. Dette medfører krav til faglig kompetanse og gjennom rekruttering og utdanning, samt krav til samhandling mellom flere offentlige aktører, som det menes best kan oppfylles gjennom et samlet offentlig eierskap og driftsansvar for ambulansetjenesten. SINTEF anbefaler å legge ut et område for konkurranse blant private drivere. Området skal fungere som referansepunkt for hvordan alternative driftsformer påvirker kvalitet og kostnader, og det vil sette fokus på kravet til organisering og dokumentasjon, rapportering, styring og oppfølging av tjenestene. Det vil etter SINTEF sitt syn også fungere som en buffer i en overgangsperiode, for å lette overgangen fra privat til offentlig drift for hele regionen, knyttet både til administrativ kapasitet og press på investeringsbudsjetter. For ambulansebåter anbefales fortsatt privat drift som hovedmodell, fordi kostnadene og krav til investeringer dette ville medføre vil være svært høye. Det kan på sikt vurderes å etablere en sentralisert enhet for eierskap og drift av ambulansebåter i regi av det regionale helseforetaket. Driftsøkonomi SINTEF viser til at det er vanskelig å etablere gode nok kontrakter som skal fange opp variasjoner i krav og innhold, kvalitet og volum i den operative driften. Korte avtaleperioder gir private drivere fokus på å oppfylle minimumskrav og oppnå fortjeneste, og i mindre grad på kvalitet og innhold i tjenesten. Fleksible kontraktsmodeller bes vurdert. Nordlandssykehuset er av den oppfatning at det på bakgrunn av de erfaringer en har med dagens drift bør være mulig å lage kontrakter som dekker de ulike krav som tjenesten reguleres av. Kravspesifikasjoner bør være identiske og uavhengig av driftsform, dvs. både for privat og offentlig (egen) drift. Avtaleperiodene ved valg av privat modell bør vurdere forlenget med opsjon på 1 + 1 år. Dette vil kunne gi redusert usikkerhet og uro i personellgruppen. Fleksibilitet SINTEF mener private aktører er mer fleksible og samhandlingsorienterte, dersom de handler innenfor rimelige økonomiske rammer. Det argumenteres videre for at en blanding av offentlig og privat drift vil kunne skape problemer på bakgrunn av ulike økonomiske rammer, kultur mv. Nordlandssykehuset er enig i at en privat driver vil ha interesse av å være fleksibel og samhandlingsorientert. Lønn vil som SINTEF påpeker i det lange løp utjevne seg. Det vil på sikt være lite interessant for en privat Styresak 1/06 16 januar 5
driver å operere med lave lønninger, fordi dette vil kunne gi gjennomtrekk av personell, og derved problemer med å levere avtalt kvalitet. Skal en privat driver vinne kontrakter må denne i så fall utnytte personellressursene bedre enn den offentlige driveren. Beredskap Beredskap og tilgjengelighet er i utgangspunktet nøytralt. Nordlandssykehuset er enig i dette. Kompetanse og kvalitet Det viktigste argumentet mot privat drift vil i henhold til SINTEF være hvordan man kan håndtere kompetanse, rekruttering, og utvikling. Små drivere vil ha problemer med rekruttering og med å skaffe kvalifiserte vikarer. Det synes som om muligheten til å løse kvalitative krav er knyttet opp mot størrelsen på driftsorganisasjonen, enn forskjeller mellom offentlig og privat driftsmodell. Nordlandssykehuset kommentar Driftsorganisasjonen vil ha en avgjørende rolle i håndteringen av kvalitetssikring og data knyttet opp mot registrering. Vi har i gjeldende planperiode ikke lykkes i å gjennomføre dette tilfredsstillende. Små drivere har vist seg å kunne gjøre en utmerket jobb, men dette krever engasjement og egeninteresse. Det vil også være avgjørende hvor tjenestestedene befinner seg, og hvor attraktivt tjenesten er i forhold til volum. Stort volum gir trygghet og god kvalitet på personellet. Små tjenester er etter Nordlandssykehuset sin vurdering ikke et argument mot privat drift fordi disse kan slås sammen til større tjenester. Drift av ambulansebåter Ved eventuell offentlig drift må man vurdere om helseforetaket skal overta driften av båter. Dette vil kreve spesiell kompetanse og anskaffelse av utstyr vil være vanskelig å innpasse i helseforetakets investeringsrammer. Det anbefales at privat driftsmodell videreføres. er Nordlandssykehuset er enig i at helseforetaket ikke skal være driver av ambulansebåter. Nordlandssykehuset ønsker imidlertid å samordne helsedelen av bilambulansetjenesten med båtambulansen for å overholde forskriftens krav til helsefaglig kompetanse. 9.2.1 Rekruttering og kompetanse Aktiv lønnspolitikk SINTEF foreslår økt lønnsforskjell for personer med fagbrev og tillegg for stasjonering ved små tjenester. I tillegg foreslås konkurransedyktig lønn og særskilte tiltak ved tjenester med kompetansemangel. Styresak 1/06 16 januar 6
Nordlandssykehuset er enig i at økonomisk kompensasjon er et viktig virkemiddel som stimulans til ønsket kompetanse og som virkemiddel for rekruttering. Eventuell prioritering av denne gruppen må eventuelt gjøres gjennom de årlige lønnsoppgjør. Målrettet utvelgelse SINTEF mener en bør rekruttere og velge personer som har lokal tilknytning. Nordlandssykehuset er enig. Dette gjelder spesielt små tjenester i distriktene, hvor en er helt avhengig av lokal tilknytning for å skape stabilitet i tjenesten. Samarbeid med skoleverket og opplæringsetatene SINTEF mener utdanningskapasiteten må økes, ungdom og arbeidssøker fra distriktene må motiveres til å ta utdanning. Det må gjøres avtaler med AETAT som kan ta deler av lønnskostnaden ved arbeidssøkende lærlinger. Nordlandssykehuset har i inneværende planperiode hatt fire lærlinger som har tatt fagbrev, og har pr tiden to lærlinger under utdanning. Alle lærlinger har hatt sin praksis ved ambulansestasjonen i Bodø. I neste planperiode legges det opp til å etablere lærlingplasser i Svolvær, Gravdal og Fauske gitt at dette kan prioriteres innenfor tildelte økonomiske rammer. Dette kan reguleres i avtaler uavhengig av driftsform. Styring og oppfølging vil skje fra driftsorganisasjoen, hvor fagutviklingsansvarlig for ambulansetjenesten har det overordnede ansvaret for alle lærlinger i vårt område. Vi har sett behovet for å ha større kapasitet for å ta i mot lærlinger, og kommer til å arbeide aktivt med rekruttering videre fremover. Lønn under utdanning, støtte til kurs SINTEF anbefaler at det tilbys tilsetting med opplæringspakke og bindingstid. Videre foreslås å tilby kompensasjon til personell som er i dagens tjeneste. Nordlandssykehuset er enig i at ordninger som gir lønnskompensasjon under videreutdanning kan bidra til kompetanseheving. Ved eventuell offentlig drift må dette vurderes opp mot andre prioriterte tiltak. Ved privat drift må den enkelte driver selv vurdere hvorvidt dette er nødvendig for å oppfylle avtalens krav til kvalitet. Arbeidsforhold Små tjenester har rekrutteringsproblem og problemer med å holde på arbeidskraft, spesielt yngre arbeidstakere. Innføring av aktiv tid vil gi bedre arbeidsforhold, spesielt hvis det er lagt til rette for faglige aktiviteter i den aktive perioden. Det bør utarbeides hospiteringsordninger med rullering til større tjenester. Samarbeidsordninger med primærhelsetjenesten som øker det faglige innholdet, og gir mulighet for personlig utvikling. Etablere møtearena ved sykehjem eller legesenter for oppdatering og egentrening. Styresak 1/06 16 januar 7
Nordlandssykehuset er enig i at en del små tjenester har rekrutteringsproblemer. Vi er også enig i at en definert aktiv tid kan være med på å skape gevinster i form av samhandling og trening, kvalitetssikring og sosial tilhørighet. Seniorpolitikk Det forventes stor avgang av personell over 50 år. Nordlandssykehuset er i gang med å etablere ordninger som skal ivareta seniorpolitikk. Det er foreløpig ikke tatt høyde for denne personellgruppen, men vi ser viktigheten av å ivareta dette på en god måte. Ved valg av privat driftsform vil dette måtte ivaretas av den enkelte driveren. 9.2.2 Fagutvikling Se under andre punkter. 9.2.3 Andelen aktiv tid SINTEF henviser til at Helse Nord har vedtatt minimum 6 timer aktiv tid pr uke. Denne tiden er knyttet til fagutvikling og kompetanse, og den aktive tiden reduseres ikke ved utrykning. Det må stilles krav til innhold i den aktive tiden, og det må foreligge strukturerte aktiviteter og trening som blir registrert og fulgt opp. Nordlandssykehuset ser det som viktig at kompetansen blir vedlikeholdt og styrket, men er uenig i den disponering som foreslås av SINTEF. Det vil være vanskelig å organisere disse timene slik at dette lar seg gjennomføre hver uke. Det er også et viktig element at enhver form for fagutvikling krever opplæring. Vi vil kunne risikere at det vil måtte drives avlæring, selv om personellet etter beste evne selv har forsøkt å tilegne seg ny kunnskap. Dersom en ser bort fra 5 ukers ferie, og 14 dagers jul og påskeferie vil en stå igjen med 270 timer til disposisjon. Dette gir 33.75 undervisningsdager a 8 timer pr ansatt. Hvis vi senker den aktive tiden pr uke til 3 timer og lar de resterende 3 timer samles opp i timebank til kurs og undervisning arrangert i regi av driftsorganisasjonen, sitter vi igjen med 16.8 dager til undervisning a 8 timer. Nordlandssykehuset vurderer dette som unaturlig mye og dette vil gi økte kostnader som ikke står i forhold til forventet kompetanseheving. Nordlandssykehuset foreslår at det skal være en viss grad av aktiv tid og at denne må defineres. Den aktive tiden bør reduseres betydelig i forhold til forslaget på 6 timer. Det foreslås etablert timebank hvor timer omregnes til undervisningsdager i regi av Nordlandssykehuset ved driftsorganisasjonen. Tiltaket må kostnadsberegnes og vurderes opp mot andre tiltak i de årlige budsjettprosesser. 9.2.4 Utvikle driftsorganisasjonen Overgang til offentlig drift vil medføre økte oppgaver på de delene av organisasjonen som skal overta ansvaret for disse tjenestene. Det bør vurderes trinnvis overtakelse i takt med at driftsorganisasjonen utbygges. Styresak 1/06 16 januar 8
Oppgaver knyttet til økonomistyring, personalansvar, rekruttering, opplæring og operativ drift vil øke betydelig. Nordlandssykehuset ser utfordringen ved å imøtekomme dette ved en offentlig driftsmodell. 9.2.5 Etablering av større enheter Små enheter innebærer spesielle utfordringer for organisering og drift av ambulansetjeneste. Det argumenteres for å skape større, robuste rammer rundt driften, ved å samle flere tjenester til større enheter. Eksempelområdet Sørfold, Fauske og Saltdal er drøftet i SINTEF sin utredning. Det foreslås å flytte enheten i Sørfold, og eventuelt dagbilen i Saltdal inn til Fauske. Dette vil gi en stor sentral stasjon i indre Salten. Det argumenteres for at enheten i Sørfold i dag er på hjemmevakt med 10 minutters responstid, og at differansen for aktivering av oppdrag med utgangspunkt fra Fauske vil være liten, grunnet oppgradering til aktiv vakt. Nordlandssykehuset registrerer hvilke anbefalinger SINTEF har gjort, og vil utrede dette nærmere i samarbeid med kommunene. 9.2.6 Kostnadsutvikling og effektivisering Økte krav til kompetanse og kvalitet i ambulansetjenesten vil slå ut i økt bemanning og økte kostnader. I tillegg må det forventes økt behov for ressurser sentralt til administrasjon, fagutvikling, innhenting og bearbeiding av styringsdata, rekruttering og opplæring samt oppfølging og kvalitetskontroll av de enkelte tjenestene. Kostnadsnivået i tjenesten kan reduseres ved tettere samhandling med kommunene mht. bruk av ambulanse for pasienttransport, etablering av alternative transportmidler for å dempe etterspørselen, endring av tjenesteområder, samlokalisering av baser for bil og båt samt endre båttype, antall og lokalisering/struktur for båtambulansene. Nordlandssykehuset er enig i vurderingene til SINTEF men legger til grunn at kvalitetshevingen i ambulansetjenesten må vurderes opp mot andre prioriterte tiltak i Helse Nord og innenfor de rammer som er gitt til spesialisthelsetjenesten. 9.2.7 Utvikling/forbedre styringsinformasjon og styringssystemer Se under driftsorganisasjonen punkt 9.2.4. Oppsummering For å imøtekomme kravene i forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, stilles store krav til spesifikasjon av anbudsgrunnlaget, organisering av bestillerfunksjonen og oppfølging av kontraktene på kundesiden. Dette forutsetter at Nordlandssykehuset etablerer god kompetanse på området som skal ha ansvar for å kontrollere og følge opp driften av kontraktene i kommende planperiode. Det foreslås kontrakter på 5 år med opsjon på 1+1 år. Dermed gir man initialt en mulighet for forlengelse av kontrakten, dersom driften oppleves å være tilfredsstillende i henhold til kravspesifikasjon i anbudsgrunnlaget. Styresak 1/06 16 januar 9
Spesialisthelsetjenesten er gjennom forskrift pålagt å samarbeide med kommunehelsetjenesten. Dette medfører at også private drivere vil bli pålagt å opprette en samarbeidsarena som det må tas høyde for i konkurransegrunnlaget. Nordlandssykehuset opplever det som vanskelig å etablere en god nok organisasjon som skal være i stand til å organisere og opprettholde god nok kvalitet i alle tjenestene under en offentlig driftsmodell. Styresak 1/06 16 januar 10