Dekontamineringsdagene 2013 Instrumenthåndtering ved Creutzfeldt-Jakob sykdom Avd. for smittevern
Hva tror vi prioner er? Påvist som årsak til en gruppe sykdommer i sentralnervesystemet TSE vcjd, CJD Proteiner Synes å mangle nukleinsyre Prioner
Prionprotein The normal and vcjd PrP protein. Acknowledgements: Vajid Mahmood, Rachael Whitaker, Leann Young, the survey researchers.
Hva er prioner? Protein translasjon? Akkumulering Avleiring Protein nedbrytning
Creutzfeldt Jakob sykdom Genetisk CJD Familieanamnese Iatrogen CJD Veksthormon Kirurgi Blodtransfusjon Sporadisk CJD 1/10 6 befolkning per år Variant CJD Rapportert første gang i 1996 217 tilfeller på verdensbasis per desember 2012
CJD i Norge 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 * Per 4. januar 2012 The National Creutzfeldt-Jakob Disease Research & Surveillance Unit (NCJDRSU)
Variant CJD i Storbritannia, juni 2013 30 25 20 Dødsfall 15 10 N = 176 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013* The National Creutzfeldt-Jakob Disease Research & Surveillance Unit (NCJDRSU) * Per 3. juni 2013
Variant CJD i andre land (desember 2012) 30 25 20 15 10 5 0 Frankrike Irland Italia USA Canada Saudi Arabia Japan Nederland Portugal Spania Taiwan The National Creutzfeldt-Jakob Disease Research & Surveillance Unit (NCJDRSU)
Alder Sporadisk og variant CJD (1) Sporadisk: middelaldrende til gamle (kan ramme tenåringer) Variant: unge, gj.snittsalder 27 år (opptil 74 år) Varighet Sporadisk: noen få måneder (uker) Variant: mange varer mer enn ett år
Klinikk Sporadisk og variant CJD (2) Sporadisk: nevrologisk sykdom, rask progresjon Variant: starter ofte med psykiatriske eller adferdssymptomer, nevrologiske symptomer først etter måneder Funn EEG typisk ved sporadisk CJD MR typisk ved variant CJD
Diagnose Sporadisk og variant CJD (3) Nevropatologiske funn de eneste absolutte som kan bekrefte sikker CJD. Også eneste metode som kan skille sikkert mellom de to typene.
Diagnostiske kriterier for sporadisk CJD Sikker Nevropatologisk/ immunocytokjemisk bekreftet Sannsynlig I + 2 av II + III I + 2 av II + IV Mulig + positiv 14-3-3 Mulig I + 2 av II + varighet < 2 år I. Raskt progredierende demens II. A. Myoclonus B. Synsforstyrrelser eller cerebellare symptomer C. Pyramidale eller ekstrapyramidale trekk D. Akinetisk mutisme III. Typisk EEG IV. Høye signaler i nucleus caudatus/putamen på MR
Iatrogen CJD Behandling med humant hypofysært veksthormon, gonadotropin eller dura mater Corneatranplantat fra donor som har utviklet sikker eller sannsynlig CJD Eksponering for nevrokirurgiske instrumenter som har vært brukt på pasient med sikker eller sannsynlig CJD
Blodtransfusjon og vcjd 4 tilfeller, hvorav 3 utviklet symptomer 1. Påvist hos resipient i desember 2003. Fikk transfusjon av blod 6 ½ år tidligere fra donor som senere utviklet vcjd. 2. Påvist i 2004. Donor utviklet vcjd 18 måneder etter donasjon. Resipient døde av annen årsak 5 år etter tranfusjon uten symptomer på vcjd, Prionprotein påvist i milt og cervikal lymfeknute, men ikke i hjerne.
Blodtransfusjon og vcjd (forts) 3. vcjd 6 år etter, død 8 år og 8 måneder etter transfusjon av røde blodlegemer Donor utviklet vcjd 20 måneder etter donasjon. 4. Utviklet symptomer 8,5 år etter transfusjon av røde blodlegemer. Donor utvilet VCJD 17 måneder etter donasjon. Samme donor for 3 og 4.
Pasientgrupper Symptomatiske pasienter Pasienter med økt risiko for genetisk CJD Pasienter med økt risiko for CJD/vCJD på grunn av iatrogen eksponering
Symptomatiske pasienter Pasienter med diagnostiske kriterier for sikker, sannsynlig eller mulig CJD/vCJD Pasienter med nevrologisk sykdom av ukjent etiologi, der diagnosen CJD aktivt vurderes
Pasienter med økt risiko for genetisk CJD Individer som har fått påvist signifikant risiko ved genetisk testing Individer med slektning som har kjent genetisk mutasjon Individer med to eller fler slektninger med CJD eller annen prionsykdom
Pasienter med økt risiko for iatrogen CJD (1) Mottaker av veksthormon (før 1985) eller gonadotropin (før 1973) Individer som gjennomgikk intradurale nevrokirurgiske eller spinale prosedyrer før august 1992 (UK) hvis det ikke kan utelukkes at de har fått graft av humanderivert dura mater. Individer som er operert med instrumenter brukt på pasienter som senere utviklet CJD/vCJD, eller som hadde økt risiko for CJD/vCJD.
Iatrogen smitteoverføring
Pasienter med økt risiko for iatrogen CJD (2) Personer som har mottatt organer eller vev fra en donor infisert med CJD/vCJD eller med økt risiko for CJD/vCJD Personer som har fått blod eller blodprodukter fra mer enn 80 givere siden januar 1980.
Pasienter med økt risiko for iatrogen CJD (3) Personer som har fått blod fra giver som senere utviklet vcjd. Personer som har gitt blod til noen som senere utviklet vcjd Personer som har fått blod fra giver som også har gitt blod til noen som senere utviklet vcjd Personer som har blitt behandlet med visse plasmaprodukter fra UK mellom 1980 og 2001
Genetiske forhold og prionsykdom Ironside JW. Folia Neuropathol 2012;50:50-56
CJC og VCJD og infektivitet i vev P = infektivitet påvist ved eksperimentell overføring Dept. Health/ACDP TSE Working Group, UK, oppdatert januar 2012
CJC og VCJD og infektivitet i vev P = infektivitet påvist ved eksperimentell overføring Dept. Health/ACDP TSE Working Group, UK, oppdatert januar 2012
Spinalvæske PrP TSE er ikke er påvist i spinalvæske verken ved sporadisk eller variant CJD Det er det påvist overføring med intracerebral inokluering av spinalvæske i dyreforsøk hos 4 av 27 primater Det antyder at smittsomheten sannsynligvis er mye lavere enn for hjernevev. Brown P, et al. Ann Neurol 1994; 35: 513-529.
Prion dekontaminering Prioner er resistente mot rutinemetoder for fysisk og kjemisk dekontaminering og sterilisering Prioner er proteiner, ikke mikroorganismer Effektiv rengjøring er av stor betydning
Kjemiske desinfeksjonsmidler som ikke er effektive Alkoholer 1 Amoniakk Beta-propiolactone Etylenoksid Formaldehyd 1 Glutaraldehyd og ortophtalaldehyd 1 Hydrogenperoksid Jodoforer Klordioksid Natriumdichloroisocyanurat Natrium hypokloritt 10.000 ppm Pereddiksyre Vandige fenoler (< 90%) 1 Sterke fikseringsmidler som kan stabilsere infektiviteten
Kjemiske desinfeksjonsmidler med effekt Natrium hypokloritt 20.000 ppm i 1 time reduserer infektiviteten, men medfører praktiske problemer: Kan ikke brukes på åpne flater, f.eks. benkeplater p.g.a. risiko for frigjøring av klorgass Korroderer metaller, inkludert stål. Ikke kompatibelt med alkoholer, syrer og formaldehyd Inaktiveres raskt av proteiner Konsentrater bare holdbare i 2-3 uker Bruksløsning må lages daglig I praksis anbefales 10.000 ppm
Kjemiske desinfeksjonsmidler med effekt Natrium hydroksid (2M i 1 time) har god effekt. Følgende må tas hensyn til: Må ikke brukes på aluminium og sink Danner ikke gass, men er etsende ved kontakt med hud/vev Irriterende og skadelig som støv
Kjemiske desinfeksjonsmidler med effekt Smørsyre (96 % i 1 time) kan brukes på histologiske preparater som er fiksert med formalin. Må ikke brukes på vev som er eksponert for fenol. Fenol (> 90 %) eliminerer infektivitet effektivt. Fenol er en toksisk, korroderende og irriterende substans som kan absorberes gjennom hud og slimhinner, og må brukes med forsiktighet med adekvat verneutstyr.
Kjemisk desinfeksjon J Gen Virol 2010;91:580
Fysisk inaktivering Forbrenning. Temperaturer > 600 o C er sannsynligvis effektive, og 850 o C er brukt i praksis. Temperaturer over 1000 o C gir sterilitet. Autoklavering. Ulike TSE-stammer har ulik følsomhet for varme. Følgende holdetider reduserer, men gir ikke sikker eliminering av infektiviteten: 121 o C i 15 minutter 134-137 o C i 3 minutter 134-137 o C i 18 minutter Seks gjentatte sykluser med 134-137 o C i 3 min.
Termisk desinfeksjon
Dampsterilisering Metode Testparametre Tid til død (gj.sn dager) Log reduksjon Dampsterilisator 134 o C, 197 ± 99 ~5.5 18 minutter Dampsterilisator 134 o C, >365 >7 18 minutter nedsenket i vann Damp er effektivt Kilde: Gerald McDonnel, STERIS
Fysisk inaktivering (2) Stråling. Ioniserende stråling, UVC eller mikrobølger er ikke effektive.
Forskning på dekontaminering Utvikling av testmetoder Suspensjoner og overflater In vitro Biokjemiske analyser Cellekultur In vivo Dyremodeller Worst case testing Effekt av dekontaminering Rengjøring Desinfeksjon Sterilisering
Penetration Presence of associated soil/macromolecules Hydrophobic prion fibrils No Effect (e.g. radiation) Fixation (e.g. aldehydes, alcohols) Dispersal (e.g. surfactants) Denaturation (e.g. moist heat, some phenolics) Hydrolysis (e.g. alkali, proteases) Partial Complete Infectious Infectious Infectious Cross-Contamination Unknown Infectious Inactive Kilde: Gerald McDonnel
Rengjøring Metode Tid til død (gj.sn dager) Log reduksjon Vasking med vann + Dampsterilisering* Enzymatisk rengjøringsmiddel 1 ~197 ± 99 143 ~5.5 ~4.5 Enzymatisk rengjøringsmiddel 2 Enzymatisk middel 1 + Dampsterilisering* Enzymatisk middel 2 + Dampsterilisering* 95 242 145 ~1 ~6.5 ~3.0 *134 o C x 18 min
Enzymatiske midler Alkaliske proteaser (høy ph) F.eks. keratinaser Genencor: Prionzyme Effekt av formulering, f.eks. Dupont/D-Gen, STERIS Prolystica Enzymatic Presoak and Cleaner Effekt av formulering In vivo resultater: 5 log reduksjon ved 0.8%, 15 min, 55 o C og dampsterilisering ved 134 o C, 4 min Ikke enzym A Enzym 30 min Enzym 1t. Ikke enzym B Enzym 30 min Enzym 1t. Positive kontroll 1, 1:5 Negativ kontroll Kilde: Gerald McDonnel, STERIS
Ikke-enzymatiske formuleringer Ikke enzymatiske rengj.midler Sur SDS Oxiderende midler Hydrogenperoxid + kopper Pereddiksyre Fenoler Alkaliske rengj.midler F.eks. STERIS, Borer Chemie, Dr. Weigert Alkalisk betyr ikke effektiv 0.1 0.4 0.6 0.8 % Hamo100 3 mins 7 mins Unexposed controls Exposure Time Kilde: Gerald McDonnel, Steris
Metode Rengjøring Tid til død (gj.sn dager) Log reduksjon deconex 28 ALKA ONE (1%; 65 o C; 10 mins) deconex 28 ALKA ONE (1%; 70 o C; 10 mins) Hamo100 (1.6%; 43 o C; 15 mins) (0.8%; 43 o C; 7.5 mins) (0.8%; 43 o C; 7.5 mins); Plastic wires (0.2%; 55 o C; 5 mins + steam sterilization 134 o C; 4 mins) ~140 270 >365 >540 >540 >540 ~3 ~6.5 >7 >7 >7 >7 Kilde: Gerald McDonnel, STERIS
Avanserte rengjøringsmetoder Plasma Avhengig av gassen SC CO 2 Gass Energi Elektroner (e - ) Positive joner (O +, O 2+, O +2 ) Plasma Negative joner (O -, O 2- ) Andre reaktive agens (O 3+, frie radikaler) Modifisert etter Gerald McDonnel, STERIS
Kjemisk sterilisering Metode V-Pro 1 Gas Plasma (STERRAD NX) Gas Plasma (STERRAD 100S) Andre peroksid gasplasmasystemer Testparametre 1, 3 eller 6 pulser ved ~1.6mg/L gass under vakuum 1 eller 2 avanserte sykluser ved ~ 8mg/L gass under vakuum 2 eller 4 pulser ved ~ 6mg/L gass under vakuum Ikke testet Andre metoder under utprøving: ozon, ulike typer plasma Tid til død (gj.sn dager) >540 >540 97 ± 4 98.5 ± 6 Ikke testet Log reduksjon >6 >6 ~1 Ikke testet Fichet et al (2007) J Hosp Infect 47: 279-287 Yan et al (2008) Cent Steril 16: 26-34
Smittevern i sykehus (1) Ingen bevis på at normal sosial eller rutinemessig klinisk kontakt med pasienter med CJD/vCJD er en risiko for helsepersonell. Isolering ikke nødvendig Pasientene kan ligge på flersengsrom med bruk av basale smittevernrutiner på samme måte som for andre pasienter.
Smittevern i sykehus Prøvetaking og andre invasive prosedyrer Det må tas hensyn til infektiviteten til det aktuelle vevet. Bare trenet personell som er kjent med risikoen skal utføre prøvetaking av vev med moderat eller høy risiko Kroppsvæsker og sekreter (inkludert spytt, blod, spinalvæske) har alle lav risiko. Det er derfor sannsynlig at majoriteten av prøver og prosedyrer har lav risiko.
Smittevern i sykehus Kontakt med blod/stikkskade Kontakt med små mengder blod, inkludert stikkskade anses å ha kav risiko, selv om det er kjent at store volumer blod/blodprodukter kan overføre vcjd. Blod og kroppsvæsker fra pasienter med CJD/ vcjd skal håndteres som potensielt infeksiøst med blodbårne virus og håndteres med basale smittevernrutiner på samme måte som for alle andre pasienter.
Smittevern i sykehus Biopsier Biopsier fra vev med middels eller høy risiko, f. eks. tonsille eller tarm, fra pasient med mistenkt eller økt risiko for vcjd, skal tas med alle nødvendige tiltak for å minimere risiko for infeksjon hos operatør og kontaminering av miljøet. Ved behov for hjernebiopsi skal det iverksettes spesielle tiltak.
Smittevern i sykehus Søl (1) Ved søl av enhver væske fra pasient med verifisert eller økt risiko for CJD/vCJD skal dette fjernes så raskt som mulig og flaten rengjøres grundig. Basale smittevernrutiner benyttes, inkludert hansker og engangs beskyttelsesfrakk eller forkle. Ved søl av store volumer skal det brukes absorberende materiale.
Smittevern i sykehus Søl (2) Standard desinfeksjon av søl skal utføres med klor 10.000 ppm. Avfall inkludert rengjøringsutstyr og beskyttelsesutstyr skal håndteres som klinisk avfall.
Smittevern i sykehus Sengetøy Sengetøy behandles på vanlig måte. Ingen ekstra tiltak er nødvendig.
Diagnose av CJD Avfallshåndtering Vev med høy eller middels risiko Vev med lav risiko og kroppsvæsker Sikker Sannsynlig Pasient med økt risiko Brennes Brennes Brennes Vanlig avfallshåndtering Vanlig avfallshåndtering Vanlig avfallshåndtering
Kirurgiske prosedyrer Gjøres i operasjonsstue Sist på dagens program Minimere antall personell Beskyttelsesutstyr, inkludert øyebeskyttelse Engangsbeklkedning ved sikker CJD Ordinær bekledning ved pasient med økt risiko Engangsutstyr (prosedyre med høy og middels risiko) Sporbarhet Karantene av instrumenter
Kirurgiske instrumenter Diagnose av CJD Sikker eller sannsynlig Mulig Pasient med økt risiko Vev med høy eller middels risiko Brennes eller oppbevares for gjenbruk bare på samme pasient Karantene til avklart diagnose, evt. bruk på samme pasient Brennes eller oppbevares for bruk på samme pasient Vev med lav risiko og kroppsvæsker Dekontaminering i henhold til beste praksis Dekontaminering i henhold til beste praksis Dekontaminering i henhold til beste praksis
Kirurgiske instrumenter ved sporadisk CJD Vev Pasientstatus Sikker eller sannsynlig Mulig Pasient med økt risiko Høy Hjerne Ryggmarg Hjernenerver, hele N. opticus og intrakraniale deler av øvrige hjernenerver Engangs eller destruksjon eller karantene for gjenbruk på samme pasient Engangs eller karantene for gjenbruk på samme pasient i påvente av diagnose Engangs eller destruksjon eller karantene for gjenbruk på samme pasient Kraniale ganglier Bakre øye Hypofysen Middels Engangs eller destruksjon eller karantene for gjenbruk på samme pasient Engangs eller karantene for gjenbruk på samme pasient i påvente av diagnose Engangs eller destruksjon eller karantene for gjenbruk på samme
Endoskopi Engangsutstyr brukes alltid, inkludert engangs rengjøringsutstyr. Sporbarhet av alle skop til alle pasienter Symptomatiske pasienter med sikker/sannsynlig eller mulig CJD eller uklar diagnose: Engangs skop eller destruksjon av skop etter kontakt med vev med høy eller middels risiko
Håndtering av endoskop ved CJD Vev/ infektivitet Pasientens status Symptomatisk Sikker/ sannsynlig Mulig/uklar diagnose Asymptomatisk Økt risiko, iatrogen/familiær Høy Hjerne Ryggmarg Moderat Olfaktorisk epitel Engangs ELLER destruksjon etter bruk Engangs ELLER karantene til diagnose Engangs ELLER destruksjon ELLER karantene for gjenbruk på samme pasient Lav/ikke påvisbar Alle andre vev Ingen spesielle forholdsregler Ingen spesielle forholdsregler Ingen spesielle forholdsregler
Håndtering av endoskop ved CJD Vev/ infektivitet Høy Hjerne Ryggmarg Moderat Olfaktorisk epitel Lymfoid vev Lav/ikke påvisbar Alle andre vev Pasientens status Symptomatisk Sikker/ sannsynlig Engangs ELLER destruksjon etter bruk Engangs ELLER destruksjon etter bruk Ingen spesielle forholdsregler Mulig/uklar diagnose Engangs ELLER karantene til diagnose Engangs ELLER karantene til diagnose Ingen spesielle forholdsregler Asymptomatisk Økt risiko, iatrogen/familiær Engangs ELLER destruksjon ELLER karantene for gjenbruk på samme pas. Engangs ELLER destruksjon ELLER karantene for gjenbruk på samme pas. Ingen spesielle forholdsregler
Oppfølging av pasienter etter eksponering
Oppfølging av pasienter etter eksponering
Vev involvert i prosedyren Tiltak for instrumenter avhenger av antall gangers bruk og etter eksponering Kirurgiske instrumenter Fleksible endoskop Eksponerte pasienter Høy risiko < 20 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. > 20 ggr. Kan gjenbrukes < 20 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. > 20 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. 10 påfølgende pasienter må spores og informeres
Vev involvert i prosedyren Tiltak for instrumenter avhenger av antall gangers bruk og etter eksponering Kirurgiske instrumenter Fleksible endoskop Eksponerte pasienter Høy risiko < 20 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. > 20 ggr. Kan gjenbrukes < 20 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. > 20 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. 10 påfølgende pasienter må spores og informeres Middels risiko < 10 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. > 10 ggr. < 10 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. > 10 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. 2 påfølgende pasienter må spores og informeres
Vev involvert i prosedyren Tiltak for instrumenter avhenger av antall gangers bruk og etter eksponering Kirurgiske instrumenter Fleksible endoskop Eksponerte pasienter Høy risiko < 20 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. > 20 ggr. Kan gjenbrukes < 20 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. > 20 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. 10 påfølgende pasienter må spores og informeres Middels risiko < 10 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. > 10 ggr. < 10 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. > 10 ggr. Destruer eller gjenbruk samme pas. 2 påfølgende pasienter må spores og informeres Lav risiko Gjenbruk Gjenbruk Gjenbruk Gjenbruk Ingen pasientsporing
Status i dag Prioner kan overføres på overflaten av utstyr Risikoen kan være høyere enn ventet Det er utviklet metoder for å teste effekten av dekontaminering Rengjøring alene kan være effektivt Valg av rengjøringsmiddel og prosess er viktig Desinfeksjon og sterilisering kan være effektivt Valg av biocid og prosess er viktig Nye metoder for prion-dekontaminering er identifisert Basale smittevernrutiner kan anvendes
Fremtiden Aguzzi. Nature 2009;459: 924