Vurderinger før vaksinasjon Overlege Venelina D. Kostova Lege Ellen Furuseth Avdeling for vaksine Folkehelseinstituttet Vaksinedagene 16.09.2010 VK
Vaksinasjon Vaksinasjon er frivillig Det kan oppleves utrygt å ta valget om vaksinasjon alene Helsepersonell må etter individuell vurdering av hver enkelt person vurdere behovet for vaksinasjon i forhold til potensiell risiko ved vaksinasjon
Spørsmål som bør være besvart før vaksinasjon 1. Frisk? 2. Tidligere allergisk reaksjon på legemidler, vaksiner eller noe annet? 3. Sykdom som påvirker immunsystemet? 4. Bruk av steroider, cellegift, eller strålebehandling? 5. Blødningstilstand eller bruk av blodfortynnende midler? 6. Fått blodtransfusjon eller immunglobuliner de siste månedene? 7. Gravid eller planlegger å bli det? 8. Fått annen vaksine de siste 4 ukene?
Andre vurderinger Alder Tidligere vaksinasjonsstatus Spesielle forhold som: - er personen blodgiver? - skal personen gjennomgå anestesi/kirurgi i nær framtid?
Laveste anbefalte alder Vaksinetype Ingen nedre grense for posteksposisjonell bruk Rabies 1 levedøgn BCG, Hepatitt B, Polio (ikke tellende dose) 6 uker (tre doser med minst 4 ukers intervall og boosterdose senere) 6 uker (tre doser med minst 4 ukers intervall og boosterdose etter minst ett år) 6 uker (dosene må være gitt ved 24 ukers alder) Polio (OPV og IPV) - 8 uker i vanlig norsk program Difteri-stivkrampe-kikhoste, Haemophilus influenzae type b Pneumokokk konjugat v ( 8 uker i vanlig norsk program) Rotavirus 6 mnd Influensa 9 måneder MMR (bør gjentas ved 15mnd), Varicella 9-12 måneder Gulfeber 1 år Hepatitt A, Japansk encefalitt, Skogflåttencefalitt 2 år Tyfoid polysakkarid, Meningokokk polysakkarid ACWY, Pneumokokk polysakkarid, Kolera 5 år Tyfoid levende oral 9 år HPV Over 50 år Herpes zoster
Indikasjon - Kontraindikasjon 16.09.2010 VK
Kontraindikasjon En tilstand som medfører risiko for at vaksinen kan gjøre skade Kan være varig eller forbigående Når kontraindikasjon foreligger bør vaksiner generelt ikke gis Det kan likevel være behov for å vurdere vaksinasjon Absolutte kontraindikasjoner er sjeldne
Generelle kontraindikasjoner for vaksiner Alvorlig anafylaktisk reaksjon - på tidligere dose av samme vaksine - kjent alvorlig allergi mot innholdsstoffer i vaksinen Medfødt eller ervervet immunsvikt er kontraindikasjon for levende vaksiner
Vurdering av allergi Alvorlige straksallergiske reaksjoner bør henvises til allergolog pharynxødem stridor generell urtikaria sirkulatorisk sjokk hypotensjon eller annet pustebesvær anafylaktiske reaksjoner Dersom de vaksineres må det være under utvidet anafylaksiberedskap
Vurdering av allergi Mindre alvorlige symptomer; kan vaksineres under vanlig anafylaksiberedskap forverring av eksem tarmsymptomer begrenset elveblest positiv prikktest eller RAST-test
Vaksinasjon ved immunsuppresjon Immunforsvaret påvirkes av - systemisk dose kortikosteroider over 2 mg/kg/dg eller 20 mg/dag i 2 ukers tid - inhalasjonssterioder tilsvarende > 800 mg cortison/dag - bruk av azathioprine, methotrexate, TNF- blokkere, cyclosporin A Levende vaksiner er kontraindisert ved medfødte eller erhvervede immunsvikttilstander Inaktiverte vaksiner kan gis på vanlig måte - usikker effekt (avhengig av grad av immunsuppresjon) -svært lite publisert om medfødte immundefekter
Legemidler som påvirker immunsystemet I Ved moderate steroiddoser- tilfredsstillende respons på de fleste vaksiner Høyere doser kortikosteroider/ cytostatika - begrenset kunnskap om vaksinerespons (1,3) Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør ikke kontraindikasjon mot en vaksine som er indisert 1. Ring A et al., Care Cancer 2002 Sep;10(6):462-5. 2. Immunisation of the Immunocompromised Child. London: Royal College of Paediatrics and Child Health, 2002 3. Nokleby H. Tidsskr Nor Laegeforen 2002 Nov 20;122(28):2711-2
Legemidler som påvirker immunsystemet I I Ved cytostatikabruk og behov for vaksinasjon velges et tidspunkt der det forventes best mulig immunrespons Tidspunktet varierer avhengig av kreftform og type cytostatika Hvis forsvarlig ut fra pasientens tilstand, opphold i cytostatikabehandling rundt vaksinasjonstidspunktet: - Ved akutt lymfatisk leukemi: en uke før og en uke etter vaksinasjon - Ved solide tumorer: 2 uker før og 2 uker etter vaksinasjon - Pasienter som står på immunsuppressiv behandling bør unngå vaksinasjon så lenge behandlingen pågår - Ved planlagt organtransplantasjon kan personen vaksineres noen uker (helst 3 mnd) før immunsuppressiv behandling startes opp
Immunsvikt og levende vaksiner MMR-vaksine: - Liten risiko for sykdom i Norge, vaksine anbefales ikke for disse pasientene - Vaksinasjon av personer i nærmiljøet (søsken) er viktig - Vaksinasjonsbehovet bør revurderes før opphold i land der meslinger er vanligere (deler av Europa, Asia og Afrika) BCG-vaksine anbefales ikke til pasienter med noen form for nedsatt immunforsvar Poliovaksine - Bruk inaktivert vaksine
Immunsvikt og levende vaksiner (2) Gulfebervaksine - Mange land krever gulfebervaksinesertifikat tross minimal smitterisiko - Legeerklæring ikke vaksinert av medisinske grunner oftest tilstrekkelig - Når det virkelig er risiko for smitte - Er reisen nødvendig? Vaksine mot vannkopper - Gis til pas. i remisjon - Vurder vaksinasjon av potensielle smittekilder i nærmiljø - Ved eksponering: VZIG eller behandling med acyklovir Tyfoidfeber bruk inaktivert vaksine
Personer med hiv BCG-vaksine er kontraindisert ved immunsvikt (1,2) - ved mistanke om smitte skal hiv-test gjøres før BCG-vaksine settes - til barn av hivpositiv mor skal BCG kun gis etter at barnet er testet negativt Levende virusvaksine til hivpositive kan være mindre effektiv MMR-vaksine anbefales for hivpositive uten klinisk manifestert immunsuppresjon (1-3) 1.Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection. Wkly Epidemiol Rec 2007 May 25;82(21):193-6. 2. WHO position paper. BCG vaccine. Wkly Epidemiol Rec 2004 Jan 23;79(4):27-38. 3. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 3.4 December 2009. Wkly Epidemiol Rec 2010 Jan 29;85(5):29-33.
Vaksinasjon av pasienter med tuberkulose Ubehandlet tuberkulose - kontraindikasjon for MMR-vaksine og Herpes zostervaksine Pasienter under behandling mot tuberkulose kan vaksineres med MMR-vaksine - forutsatt at de ikke har aktiv sykdom
Grunner til å utsette vaksinasjon 1. Akutt infeksjon med feber over 38 C 2. Ved mistanke om progredierende nevrologisk lidelse 3. Graviditet 4. Dersom personen nylig har fått: - antistoffholdige blodprodukter - blodtransfusjon - immunglobuliner - blodfortynnende - andre typer medikamenter
Vaksinasjon ved akutt sykdom Banale virusinfeksjoner hemmer ikke effekten av vaksiner (1-3) Studie om bruk av Paracetamol ved vaksinasjon - Feber over 39,5 C uvanlig i begge gruppene - I gruppen som fikk Paracetamol: færre febrile reaksjoner men også lavere antistoffnivå Profylaktisk bruk av Paracetamol ved vaksinasjon bør ikke anbefales rutinemessig 1. King GE et al, JAMA 1996 Mar 6; 275(9):704-7 2. Klein MB et al, Clin Infect Dis 2007 Jul 15;45(2):234-40. 3. Watada B et el, 1998 Jan Can Fam Physician 4. Prymula R, The Lancet, Pages 1339 1350, Volume 374,
Graviditet Potensiell risiko ved vaksinasjon må veies mot risiko ved sykdom 1. Levende vaksiner - teoretisk mulighet for fosterskade - bør i utgangspunktet ikke gis til gravide - bør ikke vaksineres i 1. trimester (om mulig) - graviditet skal unngås i 3 mnd etter vaksinasjon 2. Ikke-levende vaksiner - få studier/liten kunnskap for de fleste vaksiner - DT, poliovaksine, HepA-vaksine m.fl anses som trygge 3. Normalt immunglobulin og spesifikke immunglobuliner - kan gis til gravide på samme indikasjoner som til ikke-gravide Badilla X. et al. Pediatric Infectious Disease Jornal, September 2007
Blodprodukter og levende virusvaksiner Minst 3 mnd intervall mellom levende virusvaksiner og blodprodukter (koagulasjonsfaktorinfusjon, blodtransfusjon, IG) Ved kortere intervall gjentas vaksinasjonen senere (evt.undersøkes serumantistoffnivået) NB! Gjelder ikke monoklonale antistoffer (Synagis)
Vaksinasjon ved bruk av antibiotika Antibiotika og kjemoterapeutika kan inaktivere levende bakterievaksiner - BCG-vaksine kan inaktiveres av tuberkulostatika - Oral tyfoidvaksine kan inaktiveres av flere malariamidler og antibiotika - Det bør gå minst 3 døgn mellom inntak av levende oral tyfoidvaksine og antibiotika eller malariamidler Pågående antibiotikabehandling skal ikke avsluttes på grunn av vaksinasjon
Samtidig bruk av andre legemidler Antikoagulasjonsmidler som warfarin studert i forbindelse med influensavaksinasjon (1,2) - vaksinasjon effektivt og ufarlig - lett nedsatt antikoag.effekt hos menn > 70 år, fornuftig med hyppigere INR-målinger - INR bør være < 2,3 for å sette i.m. inj Bruk av salicylater bør unngås i 6 uker etter vaksinasjon mot varicella - Reyes syndrom rapportert etter salycilatbruk ved naturlig varicellainfeksjon 1.Delafuente JC et al. Pharmacotherapy 1998 May 2.Poli D et al, Blood Coagul Fibrinolysis 2002 Jun
Samtidig bruk av antiviral medikasjon (aciklovir) og levende virusvaksiner Gulfeber og MMR-vaksine - kan gis til personer som behandles med aciklovir Varicella- og Herpes zostervaksine - behandlingen bør avsluttes minst 24 timer før vaksinasjon - bør vente minst 2 uker før behandlingen påbegynnes igjen (1, 2) 1. CDC Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2008; 57:20 2. CDC Prevention of Varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, June 22,2007 / 56 (RR04);1-40
Tidligere vaksinasjonsstatus Intervaller mellom vaksiner Tidligere vaksinasjonsstatus - viktig Når det haster å oppnå immunitet - alle vaksiner kan i prinsippet gis samtidig Følgende intervall dersom de ikke gis samtidig Vaksiner/ Intervall Inaktiverte vaksiner levende virusvaksiner Levende virusvaksine til BCG vaksine Fra BCG til levende virusvaksine Intervall hvis ikke gis samtidig 1 uke 4 uker 4 uker 6 uker
Tilstander som ikke bør hindre vaksinering Luftveis- eller tarminfeksjon med temp. under 38 C hos ellers friskt barn Pågående antibiotikabehandling (unntatt for levende bakterievaksiner) Allergi mot stoffer som ikke finnes i vaksinen Eksem, bleiedermatitt De fleste kroniske sykdommer Stabile nevrologiske tilstander (f.eks cerebral parese) Alvorlig vaksinereaksjon hos familiemedlem Prematuritet, dysmaturitet Underernæring Pågående utredning for mulig bakenforliggende sykdom kan være grunnlag for å utsette vaksinasjon Gjennomgått en sykdom det vaksineres mot Amming
Spesielle vurderinger Blodgivning og vaksiner TYPE VAKSINE Levende (BCG, MMR, gulfeber-, peroral poliovaksine (OPV), peroral tyfoidvaksine (Vivotif), vannkoppevaksine KARANTENE 4 uker (spesielt for BCG: vaksinasjonsstedet skal være lukket) Drepte vaksiner ( D, T, HIB, Polio, hepatitt A og B, I, J, Kolera, P, Rabies, Skogflåttencefalitt, M Immunglobuliner (Hepatitt B, Ig) Immunsera (Stivkrampe serum) Ingen, hvis frisk og hvis det ikke har forekommet mulig eksponering for hepatitt A og B 6 mnd 6 mnd 1. Veileder for transfusjonstjenesten i Norge, 6. utgave 2009, Vedlegg 3. Vaksiner og immunglobuliner VK
Anestesi, kirurgi og vaksiner Få studier har undersøkt sammenhengen mellom anestesi, kirurgi og immunrespons etter vaksinasjon Resultater: - anestesi kan påvirke immunresponsen i opp til 48 timer etter - planlagt kirurgi er ikke kontraindikasjon for vaksinasjon av friske barn men sykehusene kan ha egne anbefalinger. - Noen studier anbefaler intervall på 1-3 uker fra vaksinasjon til kirurgi (1,3) 1.Currie J. Pediatric Anesthesia 2006 2. Siebert JN et al. Pediatric Anesthesia, 2007 3. Short JA et al, Pediatric Anesthesia 2006 May
God kontakt med de som skal vaksineres legger grunnlaget for best mulig vurderinger før vaksinasjon