Sensorveiledning til ordinær eksamen, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin våren 2008 Fredag 13. juni 2008, kl. 9.00-14.00 Oppgavesettet består av 16 sider Viktige opplysninger: Eksamen består av 5 fagområder Kvinnesykdommer og fødselshjelp (oppgave 1 og 2) Barnesykdommer (oppgave 3) Anatomi og fysiologi (oppgave 4) Patologi (oppgave 5) Reseptskriving (oppgave 6) vil være en egen oppgave som ikke regnes som en del av den ordinære oppgaven, men må være bestått for å kunne få lisens. Vi ber dere ta nytt ark for hver oppgave fordi det er flere personer som skal rette de ulike oppgavene. Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Oppgavene kvinnesykdommer og fødselshjelp (0,35) Oppgave 1 kvinnesykdommer En 18 år gammel, slank jente kommer til deg som allmennpraktiserende lege på grunn av dysmenore. Hun hadde menarke 13 år gammel og har hatt regelmessige menstruasjoner i over tre år. Hun har aldri hatt samleie og har ikke noe behov for prevensjon. Hun røyker ikke. Gi korte svar på spørsmålene a g. Spørsmål a: Hva vil du gjøre av undersøkelser? Spørsmål b: Hvilke behandlingsalternativer finnes? Pasienten kommer tilbake 14 år senere. Hun har i mellomtiden tatt juridisk embedseksamen og arbeider som saksbehandler i Helsedepartementet. Hun har brukt P-piller i 10 år siden du så henne sist. Hun lever i et stabilt forhold og har forsøkt å bli gravid de siste tre årene uten å lykkes. Spørsmål c: Hva spør du pasienten om under konsultasjonen og hvilke undersøkelser vil du rekvirere? Pasienten forteller at hun hadde lite plager med dysmenore mens hun brukte P-piller, men at denne plagen har kommet tilbake i økende grad etter at hun sluttet i håp om å bli gravid.
UNIVERSITETET I OSLO Side 2 av 16 Spørsmål d: Har denne opplysningen noen betydning for ditt valg av utredning for barnløshet? Tre måneder senere er pasienten tilbake på kontoret ditt. En blodprøve du har rekvirert viser et høyt progesteronnivå i serum. Spørsmål e: Hvorfor ble progesteronundersøkelsen foretatt og hva indikerer prøvesvaret? Er det irrelevant når i menssyklus denne prøven tas, hvis ikke, når bør den tas? Pasienten gir uttrykk for at de har ventet lenge på å få barn og ønsker å bli henvist direkte til assistert befruktning. Du gjør det og ser ikke mer til pasienten på flere år, men får epikriser om at hun har vært til flere forsøk med in vitro fertilisering uten å ha blitt gravid. Da pasienten er 39 år gammel kommer hun tilbake på grunn av uttalt sterke menstruasjonssmerter. I tillegg har hun fått dyspareuni som har medført at de ikke har hatt samleie i et par år. Hun tar store mengder smertestillende i forbindelse med at mensen begynner, men må allikevel ofte være borte fra jobben de første par dagene. De har gitt opp å få egne barn. Hun sier at hun ikke orker å ha disse smertene lenger. Ved undersøkelse finner du normale forhold i vulva og vagina. Når du eksplorerer angir pasienten sterke smerter når du dytter på portio og ved palpasjon opp i bakre fornix. I dette området kjenner du også at vevet er knutete. Uterus er antevertert, lett og diffust forstørret og virker fiksert mot venstre siden av bekkenet. For øvrig er det ikke noe galt å palpere til siden for uterus på begge sider. Spørsmål f: hva er den sannsynlige diagnosen og hva vil du gjøre? Etter 6 måneder får du epikrise fra sykehuset om at pasienten har blitt operert. Uterus var blitt fjernet sammen med områder av peritoneum og adherenser var spaltet. Hun hadde vært til en kontroll på sykehuset 3 måneder etter operasjonen og anga da å ha det bedre enn på mange år. 12 år senere dukker pasienten opp igjen hos deg. Hun føler seg ute av form, har i flere måneder hatt diffust ubehag i maven. Hun blir fort dyspnoisk. Maven har vokst i omfang. Ved undersøkelse av maven får du mistanke om at det foreligger ascites og ved auskultasjon mener du at det er nedsatt respirasjonslyd baktil på høyre side. Ved gynekologisk undersøkelse får du inntrykk av at bekkenet er oppfylt av en fast tumor. Spørsmål g: hvilke differensialdiagnostiske overveininger gjør du her og hvilke undersøkelser vil du foreta? Sensorveiledning: a. Minst mulig undersøkelse, ikke GU fordi hun er virgo. b. primært forsøke NSAIDS, hvis ikke tilfredsstillende effekt gi P-piller evt. i kombinasjon med NSAIDS. Forklare at P-piller i tillegg til å fungere som prevensjon også reduserer menstruasjonssmerter c. Anamnese: har hun tidligere vært gravid, har hun regelmessige menstruasjoner, hva med menstruasjonssmertene hun var plaget av tidligere. Kjenner hun til at hun har hatt noen klamydiainfeksjon eller andre seksuelt overførbare sykdommer. Er hun tidligere operert i buken. Har mannen hun ønsker å bli gravid med gjort noen annen kvinne gravid tidligere?
UNIVERSITETET I OSLO Side 3 av 16 Undersøkelser: G.U., rekvirere sædundersøkelse av partneren, progesteronundersøkelse i antatt midt-lutealfase. Undersøkelse på om egglederne er åpne: røntgen med kontrast, ultralyd med kontrast eller laparoskopi med gjennomskylling med fargeoppløsning av tubene. d. Suspekt på endometriose. Laparoskopi bør velges som metode for å undersøke egglederne fordi man da også får påvist hvorvidt hun har endometriose og evt. kan foreta operativ fjerning/destruksjon av endometriosen. e. Høyt serum progesteron indikerer eggløsning. Prøven skal tas i antatt midtre del av lutealfase. f. Endometriose, eventuelt også adenomyose. Henvise pasienten til operativ behandling. g. Først og fremst mistanke om ovarialcancer. Differensialdiagnoser er metastaser til ovariet fra andre cancere (Krukenbergtumor) først og fremst ventrikkel- og coloncancer. Prøver som bør tas er generell blodscreening inkl. Hb, CRP, lever- og nyrefunsksjonsprøver, tumormarkører (CA 125, CEA) CT abdomen og rtg. thorax. Oppgave 2 Obstetrikk En 24 år gammel kvinne som tidligere har vært hos deg på grunn av sjeldne blødninger (hver 3 6 måned), fedme (BMI = 35), og hirsutisme, kommer fordi hun ikke har hatt menstruasjon på nesten ett år. Ved utvendig undersøkelse synes du å kjenne en oppfylning i nedre del av abdomen. På mistanke om at hun kan være gravid tar du graviditetstest som er positiv. Du måler også SF-lengde som du finner er 21 cm, men målet er usikkert på grunn av fedmen. Hun kan ikke angi å ha kjent liv. Før du gjør noe mer ønsker du å få fastslått hvor mange uker gravid hun er. Gi korte svar på spørsmålene a g. Spørsmål a: Hva gjør du for å få fastslått svangerskapets varighet? Hun kommer tilbake en uke senere. Svangerskapets varighet svarer til et SF-mål på 19 cm på tidspunktet for din forrige undersøkelse. Spørsmål b: Omtrent hvor mange uker gravid er hun ved den nåværende undersøkelsen? Spørsmål c: Hva gjør du i ved denne konsultasjonen? Et par dager senere ringer hun deg og sier at hun ønsker svangerskapsavbrudd. Hun er ikke ferdig med utdannelsen ennå og det passer dårlig å få barn nå. Hun lever i et stabilt forhold og hennes mannlige partner har god inntekt. Spørsmål d: Hva kan du fortelle henne om abortlovens bestemmelser om avbrudd på dette tidspunktet i svangerskapet og hva gjør du? Pasienten kommer tilbake til neste avtalte kontroll og du finner da sukker i urinen. Du ber henne komme tilbake en uke senere med en ny prøve tatt på morgenen som igjen er positiv på sukker.
UNIVERSITETET I OSLO Side 4 av 16 Spørsmål e: Hva er sannsynlig diagnose og hva gjør du for å få bekreftet denne? Hva er årsaken til at svangerskap generelt disponerer for denne tilstanden og hvorfor er denne pasienten spesielt utsatt? Ved kontroll i uke 32 finner du at SF-målet har økt mer enn forventet. Det er litt sukker i urin og spor av protein. Blodtrykket er litt høyere enn tidligere, 130/90 mm Hg. Hun føler seg i fin form. Ultralydundersøkelse tidligere i svangerskapet har ikke vist noe galt med fosteret. Spørsmål f: Hvilke mulige årsaker er det til et forhøyet SF-mål i forhold til svangerskapets lengde hos denne pasienten? For sikkerhets skyld avtaler du ny kontroll om en uke. 2 dager før avtalt kontroll ringer pasienten og forteller at hun føler seg generelt uvel, har vondt i hodet og i maven. Hun har ikke kjent liv siste døgnet og det har kommet en liten vaginalblødning. Du ber henne komme umiddelbart. Ved undersøkelsen finner du at blodtrykket er 215/140, urinen er sterkt positiv på protein. Hun er øm over fundus av uterus, men også under høyre costalbue. Du hører fosterlyd med frekvens ca 100 i minuttet. Spørsmål g: Hva feiler denne pasienten og hva gjør du nå? Sensorveiledning: Spørsmål a: henvise til ultralydbestemmelse av svangerskapets varighet Spørsmål b: Svangerskapets varighet i uker tilsvarer omtrent SF-mål pluss 2 cm, dvs at hun er ca 19+2+1 uker gravid. Spørsmål c: fyller ut Helsekort for gravide, måler BT, sjekker urinen, tar Hb, sender blodprøve på syfilis, ABO- og Rh type, helst også ferritin og sender bestilling om fødeplass ved det sykehuset pasienten ønsker å føde. Avtaler ny kontroll i uke 24. Spørsmål d: Hun har passert uke 18, som er en slags magisk grense for innvilgning av svangerskapsavbrudd i nemndbehandling. Etter uke 18 skal det meget strenge indikasjoner til for å innvilge og hvilket hun nok ikke oppfyller. Etter fullførte 22 uker kan svangerskapsavbrudd kun utføres dersom fosteret lider av en tilstand som ikke er forenlig med med liv eller mors liv står i fare. Informer at siden hun er så langt kommet må det søkes primærnemnd på sykehuset hvilket du vil gjøre, men at hun sannsynligvis vil få avslag på grunn av det strenge regelverket. Informer også om at dersom hun får avslag, går søknaden direkte til ankenemnd ved et annet sykehus. Spørsmål e: svangerskapsdiabetes. Henvis til peroral glukosebelastning. Svangerskap gir generelt økt insulinresistens som disponerer for utviklig av svangerskapsdiabetes. Hun har fra tidligere sannsynligvis polycystisk ovariesyndrom og er overvektig. Begge tilstandene er uavhengige risikofaktorer for insulinresistens. Spørsmål f: feilmåling pga fedme, makrosomi pga svangerskapsdiabetes som ikke er optimalt regulert siden hun har sukker i urin, polyhydramnion. Spørsmål g: alvorlig preeklampsi, mulig HELLP og sannsynligvis også abruptio placentae. Umiddelbar innleggelse på fødeavdeling.
UNIVERSITETET I OSLO Side 5 av 16 Oppgavene 3 a og b Barnesykdommer (0,35) Oppgave 3a: Aktuelt: Du kommer i sykebesøk til en syv dager gammel pike. Foreldrene er bekymret da de synes hun er slapp og reagerer dårlig. Hun måtte vekkes til måltidet og var lite interessert i å suge fra mors bryst og sovnet raskt igjen. Ved undersøkelse finner du at barnet er slapp, virker fjern, er generelt dårlig sirkulert med dårlig hudfarge og rask, overfladisk respirasjon. Temperatur måles rektalt til 36ºC. Du oppfatter barnet som alvorlig sykt. Familieanamnese: Foreldrene kommer opprinnelig fra Somalia. Foreldrene er friske. Det er mors andre barn. Frisk gutt på 17 måneder fra før som ble ammet i 13 måneder. Svangerskap og fødsel: Svangerskapet var ukomplisert. Fødselen ble stimulert med prostaglandingel grunnet 20 timers vannavgang og lett overtidighet (uke 41,5). På grunn av risynkrone descellerasjoner på CTG, ble det foretatt vakumekstraksjon og barnet kom ut etter fire drag. Fødte en stor pike (fødselsvekt 4300 gram, lengde 52 cm). Barnet skrek straks og hadde god hjerteaksjon, men var initialt slapp med dårlig tonus og reaksjoner og blek hudfarge. Barnelege ble derfor tilkalt som ga taktil stimulering og oksygen på maske i noen minutter før barnet kom seg fint. Hun fikk Apgar score 5, 8, 9 etter 1, 5 og 10 minutter. Barselperiode: Barnet ble tilsett rutinemessig av barnelege på barsel 2. dag. Det var da ikke bemerket noe påfallende med barnet. Mor og barn reiste hjem 3. dag. Mor hadde da rikelig med melk og barnet diet bra. De første 2 døgn hjemme hadde angivelig forløpt upåfallende. Barnet hadde våknet til måltidene og spist bra. Hvilke diagnostiske overveielser vil du foreta? Hvilke strakstiltak må igangsettes?
UNIVERSITETET I OSLO Side 6 av 16 Sensorveiledning oppgave 3a: Diagnostiske overveielser som umiddelbart må vurderes og bør være med i besvarelsen er: 1. Neonatal sepsis/meningitt a. Beta-hemolytiske streptokokker gruppe B sepsis/meningitt b. E-coli sepsis c. Viral meningitt; eks. herpes simplex 2. Ductusavhengig hjertefeil a. Ductusavhengig systemsirkulasjon (eks. kritisk aortastenose/-atresi, coarctatio aorta/avbrutt aortabue eller hypoplastisk venstre ventrikkel syndrom) b. Ductusavhengig pulmonalsirkulasjon (eks. kritisk pulmonalstenose/-atresi, tricuspidalatresi, evt. Total anomal lungeveneforbindelse) c. To parallelle sirkulasjoner (transposisjon av store kar) (Underpunktene a, b, c forventes ikke nødvendigvis besvart.) Tiltak som umiddelbart må iverksettes er: 1. Barnet må så raskt som mulig innlegges nærmeste barneavdeling. Du må tilkalle nødvendig og raskest mulig transport med kyndig medisinsk personell til å sikre nødvendig førstehjelpstiltak som opprettholdelse av respirasjon og sirkulasjon 2. Ved innleggelsen må det sørges for nødvendig venøs tilgang for væske og medikamentinfusjon 3. Det vil bli tatt bakteriologiske prøver, inkludert blodkultur 4. Antibiotika vil raskt bli gitt intravenøst etter veiledende sepsisregime for nyfødte 5. Prostaglandininfusjon (PGE1) oppstartes med henblikk på reåpning av ductus arteriosus med tanke på at det kan foreligge en ductusavhengig hjertefeil Andre diagnostiske overveielser som er bra om studenten også har vurdert er: 1. Alvorlig neonatal icterus? 2. Annen metabolsk sykdom i protein-, glukose- eller fettmetabolismen? 3. Intracerebral sykdom/skade annet enn infeksjon? 4. Hematologisk sykdom?
UNIVERSITETET I OSLO Side 7 av 16 Supplerende undersøkelser ved innleggelse som er bra om studenten uttaler seg noe om er: 1. Blodprøver til kjemisk analyse med tanke på syre-base status, hematologi, infeksjon, lever- og nyrestatus 2. Spinalpunksjon om tilrådelig ut fra barnets kliniske tilstand 3. Røntgen thorax 4. Blodtrykk og SpO 2 på arm og ben. Ekko cor for å avklare/utelukke ductusavhengig hjertefeil. 5. Mulighet for metabolsk sykdom tilstede; metabolsk screening av urin og blod 6. Intracerebral skade/sykdom; ultralyd og/eller CT eller MR caput Oppgave 3b: Aktuelt: Du tilkalles som legevaktslege hjem til en 5 år gammel gutt. Han har inntil det aktuelle stort sett vært frisk utenom infeksjonsepisoder med feber og øvre luftveissymptomer. Siste døgn har han klaget over magesmerter, kastet opp flere ganger, blitt tiltakende slapp, fjern og etter hvert reagerer han dårlig på tiltale. Temperatur er målt til 36,6ºC. Mor bemerker at hun synes han har hanglet de siste uker. Han har stort sett vært inne og ligget på sofaen og sett på TV. Appetitten har vært dårlig, men han har vært tørst og drukket rikelig. Siste dager har han hatt nattevæting tross for at han har vært tørr og ikke brukt bleier fra 3 års alder. Ved undersøkelsen finner du at han er svært slapp, reagerer dårlig på tiltale og virker uklar. Pusten er raskt og dyp. Mulig acetonlignende lukt av pusten hans? 1. Hva er den mest nærliggende diagnosen? 2. Hva er bakenforliggende årsaksforhold og de patofysiologiske mekanismene ved denne tilstanden? 3. Hvilke undersøkelser kan du foreta for å avklare diagnosen nærmere? 4. Hvilke tiltak må du igangsette? 5. Hvilke prøver og behandlingstiltak må videre iverksettes? 6. Angi stikkordsmessig hvilke mulige differensialdiagnostiske tilstander kan tenkes? Sensorveiledning oppgave 3b: 1. Mest nærliggende diagnose: Diabetes mellitus; hyperglykemi og sannsynlig ketoacidose 2. Bakenforliggende årsaksforhold og patofysiologiske mekanismer: Autoimmun prosess som fører til produksjonssvikt av insulin i beta-cellene i pancreas. Arvelig disposisjon. Fører til hyperglykemi grunnet manglende opptak av glukose i cellene og økt dannelse av ketosyrer 3. Diagnostiske tiltak som kan foretas ute:
UNIVERSITETET I OSLO Side 8 av 16 Urin stix på glukose og ketoner Evt fingerstikk på S-glukose dersom du har tilgjengelig utstyr med hurtigdiagnostikk 4. Tiltak som må igangsettes: Øyeblikkelig innleggelse i barneavdeling 5. Prøver som må tas ved innleggelse i sykehus: Urin stix på glukose og ketoner Blodprøver: S-glukose, syre/base status og elektrolytter Blodprøver mhp hematologi, infeksjonsutredning, lever og nyrefunksjon Evt. CT/MR caput dersom ikke tegn på diabetes - Behandlingstiltak som må iverksettes i sykehus: Intravenøs rehydrering og korreksjon av evt elektrolyttforstyrrelser Insulinbehandling for gradvis normalisering av blodsukkeret og acidosen 6. Mulige differensialdiagnostiske tilstander dersom det ikke foreligger diabetes mellitus: Intrakraniell patologi; tumor cerebri Abdominal patologi Urinveisinfeksjon Intoksikasjon
UNIVERSITETET I OSLO Side 9 av 16 Oppgave 4 (Anatomi og fysiologi, 0,2) 1. Beskriv kort endometriets histologiske oppbygning og endringene av bygningen hos en voksen, ikke-gravid kvinne gjennom en menstruasjonssyklus. Nevn også kort den funksjonelle betydningen av endringene, og hvordan de styres hormonelt. Bruk gjerne skisser og enkle diagrammer. 2. Hvordan vil et inguinalhernie vise seg hos en gutt i de første levemånedene, og hva er forklaringen på at det kan oppstå (bruk gjerne skisser)? 3. Hvilke strukturer venter du å finne i et tverrsnitt av sædstrengen like ovenfor scrotum (dvs. utenfor bukhulen)? 4. Hva ville du vente som symptomer ved en komplett skade av nervus pudendus i det lille bekken? Sensorveiledning: 1. Beskriv kort endometriets histologiske oppbygning og endringene av bygningen hos en voksen, ikke-gravid kvinne gjennom en menstruasjonssyklus. Nevn også kort den funksjonelle betydningen av endringene, og hvordan de styres hormonelt. Bruk gjerne skisser og enkle diagrammer. Svar: Endometriet er en slimhinne med sylinderisk overflateepitel og enkle kjertler, og stroma mellom kjertlene av løst bindevev. Endometriet består av to lag: stratum functionale (funksjonelle lag) som undergår sykliske endringer og stratum basale (basallaget) som er uendret gjennom syklus og er kilde til regenerasjon av endometriets funksjonelle lag etter menstruasjonen. Rett etter menstruasjonen begynner proliferasjonsfasen med oppbygning av endometriet ved påvirkning av østrogener fra modnende follikler i ovariet. Tykkelsen av endometriet øker og kjertlene øker i lengde og diameter, men er fortsatt enkle tubulære av form. Etter ovulasjonen og dannelse av corpus luteum skjer det en kraftig økning av endometriet ved at kjertlene etter hvert blir snodde og produserer rikelig, glykogenholdig (bl.a.) sekret. Stroma øker også og blir etter hvert ødematøst. Blodforsyningen til endometriet øker tilsvarende veksten (spiralarterier). Denne fasen kalles sekresjonsfasen, og er helt avhengig av progesteron fra corpus luteum. Endringene i endometriet gir de best mulige forhold for det befruktede egget dvs. at det får et næringsrikt miljø når det når uterinhulen og at betingelsene er optimale for implantasjon. Ved fall i progesteron mot slutten av sekresjonsfasen, kontraheres spiralarteriene seg og vevet blir iskemisk. Årene brister på grunn av iskemien, og blødning oppstår slik at endometriet (stratum functionale) avstøtes. Ny vekst med rask epitelialisering skjer så fra stratum basale og en ny proliferasjonsfase innledes. Det forventes ikke omtale av hypofysehormonenes rolle for ovariets hormonproduksjon. 2. Hvordan vil et inguinalhernie vise seg hos en gutt i de første levemånedene, og hva er forklaringen på at det kan oppstå? Bruk gjerne skisser. Svar: Typisk er en avlang hevelse i lyskeregionen som fortsetter ned i scrotum, og som varierer i størrelse med endring i det intraabdominale trykket (blir tydeligere for eksempel
UNIVERSITETET I OSLO Side 10 av 16 ved skriking). Årsaken er manglende lukning av tunica vaginalis (den peritoneale utposningen ned i scrotum). Når testis descenderer i fosterlivet, blir den omgitt av tunica vaginalis i scrotum. Normalt lukkes forbindelsen mellom abdominale peritoneum og tunica vaginalis når testis er kommet på plass i scrotum. Hvis dette ikke skjer, kan innhold i bukhulen presses gjennom bukveggen og ned i scrotum. 3. Hvilke strukturer venter du å finne i et tverrsnitt av sædstrengen like ovenfor scrotum (dvs. utenfor bukhulen)? Svar: Det viktigste å ha med er følgende: Utenfra og innover finnes et tynt lag tverrstripet muskulatur (m. cremaster, en forlengelse av bukmuskler) og innenfor det bindevev som inneholder ductus deferens, arteria testicularis, en venefletning (plexus pampiniformis) og små nerver (sensoriske og symaptiske postganglionære som innerverer ductus deferens). 4. Hva ville du vente som symptomer ved en komplett skade av nervus pudendus i det lille bekken? Svar: Det aller viktigste er tap av motorisk innervasjon til de eksterne (tverrstripete) sfinktermusklene i bekkenbunnen for analkanalen og urethra dvs. inkontinens. I tillegg (og ikke uvesentlig!) tap av følelse (tap av sensorisk innervasjon) perianalt og i vulva (kvinne) og penis og bakre del av scrotum (mann).
UNIVERSITETET I OSLO Side 11 av 16 Oppgave 5) Patologi (0,1) 1) 2) 3) a) Som patolog ser du på en celleprøve fra livmorhalsen med forandringer svarende til HSIL. Hva står forkortelsen HSIL for? b) Hva ville du anbefale kliniker som oppfølging. c) Kvinnen får den histologiske diagnosen CIN 3. Hva står forkortelsen for? Hvordan ser tilstanden ut? (lag gjerne en tegning) d) Den nylig utviklede vaksinen mot humant papilloma virus (HPV) er rettet mot høyrisikotypene HPV 16 og 18. Hvis vaksinen blir obligatorisk, vil man da i fremtiden fortsatt risikere å måtte stille diagnosen HSIL og CIN? e) Nevn de to viktigste karsinom-typene på cervix uteri. a) Hvilke hovedgrupper av ovarialtumores kjenner du? Nevn eksempler fra alle grupper. b) Hvilke symptomer kan en granulosacelletumor gi hos en jente på 7-år og en kvinne på 40-år. a) Hvilke infeksjonsveier kjenner du fra mor til foster? b) Nevn minst to eksempler på hhv. bakterielle og virale infeksjoner i foster/placenta. Sensorveiledning. 1: a) Høygradig skvamøs intraepitelial lesjon. b) Kolposkopi og biopsi. c) Cervikal intraepitelial neoplasi grad 3. Manglende modning av plateepitelet, atypiske celler helt opp til øvre lag, rikelig mitoser. Intakt basalmembran. d) Ja, av flere grunner: Viktigst: HSIL og CIN kan skyldes annen type HPV: Vaksinerte blir bare beskyttet mot infeksjon og dysplasi-utvikling forårsaket av de to høyrisikotyper som de tilgjengelige vaksinene inneholder (HPV16 og HPV18). Studenten bør vite at det finnes flere høyrisiko HPV-typer enn 16 og 18. (Andre muligheter: Pasienten kan ha blitt smittet med HVP 16 eller 18 før hun ble vaksinert, eller vaksinen har ikke gitt tilstrekkelig antistoffbeskyttelse (feil oppbevaring, feil dosering, dårlig immunrespons etc.) e) Plateepitelkarsinom og adenokarsinom (begge skal nevnes). 2: a) Epiteliale svulster, utgående fra serosa/coelomisk epitel. Cyster/cystadenomer, uten eller med atypi (borderline) og med ulik epiteltype (serøse og mucinøse hyppigst og bør nevnes som minimum), karsinomer (ulike differensieringstyper nevnes evt: serøse, mucinøse, endometroide, klarcellet vanligst) Stromale (evt med tilføyelse kjønnstreng / sex cord stromal ) tumores, utgående fra
UNIVERSITETET I OSLO Side 12 av 16 stromaceller, inkludert follikkelceller. Studenten bør nevne fibromer, granulosacelletumores, og Leydigcelle tumores. Andre varianter finnes også. Germinalcelletumores, utgående fra kimceller: Teratomer (modne og umodne) og dysgerminomer (kvinnelig variant av seminom) bør nevnes som et minimum. b) Granulosacelletumores kan (men må ikke) produsere steroidhormoner og gi for tidlig pubertetsutvikling (brystdannelse, anovulatoriske blødinger, aksille og pubesbehåring: pubertas praecox) hos 7-åringen, 45-åringen vil kunne ha symptomer på økt østrogennivå: først og fremst blødningsforstyrrelser, samt alle stadier av endometriehyperplasi (enkel/simpel, komplex, atypisk hyperplasi) til endometriekarsinom. En sjelden gang sees androgenproduksjon, med viriliserings-symptomer. I tillegg kommer for begge grupper evt. lokale symptomer fra tumor, avhengig av størrelse. Kan debutere med ruptur og blødning, evt ascites 3: a) Ascenderende infeksjoner, fra skjede via hinner, og transplacentære infeksjoner, via blod. b) Ascenderende infeksjoner, først i placentas hinner (chorioamnionitt): Eksempler på agens: E.coli, beta-hemolytiske streptokokker, candida albicans, mycoplasma. Transplacentære, blod-overførte infeksjoner i placenta (villitt) og foster: Viktige virale: rubella, CMV, parvovirus, HIV, hepatitt B og C, EBV. Viktige bakterielle: Listeria monocytogenes, mycobacterium tuberculosis, treponema pallidum. Andre: Malaria, toxoplasmose.
UNIVERSITETET I OSLO Side 13 av 16 Oppgave 6 Reseptoppgave Du er lege Anna Lovinda, Id-nr. 1234 567, kontoradresse Pæreveien 15, 2004 Lilleland. Telefon 67 07 88 99, kontortid mandag-torsdag 10-16. Du oppsøkes av en av dine faste pasienter, Kari Trestakk, personnr. 040931 38870, Epleveien 16, 2004 Lilleland. Kari ble behandlet for hjerteinfarkt for ett år siden, og har siden brukt simvastatin tabletter 40 mg daglig, metoprolol depottabletter 200 mg daglig og acetylsalicylsyre 75 mg daglig. Nå trenger hun ny(e) resept(er) som skal gjelde for ett års forbruk. a) Skriv resept(er). Preparatopplysninger finnes nedenfor. b) Ved forskrivning av legemidler for Folketrygdens regning (blå resept) benyttes begrepet trinnpris. Hva er trinnpris? Preparatopplysninger hentet fra Norsk legemiddelhåndbok: Simvastatin Rp. C Refusjonsberettiget bruk: Kardiovaskulær profylakse: Reduksjon av kardiovaskulær mortalitet og morbiditet hos pasienter med manifest aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom eller diabetes mellitus, med enten normalt eller forhøyet kolesterolnivå, som tillegg til korreksjon av andre risikofaktorer og annen kardioprotektiv behandling. Refusjonskode 26: Etablert aterosklerotisk sykdom (sekundærprevensjon). Simvastatin «Actavis» o tabletter 40 mg. 98 stk. (enpac) kr 227,20 (Trinnpris kr 227,20). Simvastatin «Krka» o tabletter 40 mg. 30 stk. (enpac) kr 69,50 (Trinnpris kr 69,50), 100 stk. (endos) kr 231,80 (Trinnpris kr 231,80). Zocor «MSD» o tabletter 40 mg. 49 stk. (endos) kr 113,60 (Trinnpris kr 113,60), 98 stk. (enpac) kr 227,20 (Trinnpris kr 227,20). Metoprolol Rp. C Refusjonsberettiget bruk:
UNIVERSITETET I OSLO Side 14 av 16 Hypertensjon. Angina pectoris. Akutt hjerteinfarkt. Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt. Arytmier, spesielt ved supraventrikulær takykardi, for reduksjon av ventrikkelfrekvensen ved atrieflimmer og ved ventrikulære ekstrasystoler. Migreneprofylakse. Refusjonskode 22: Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt. Metoprolol «Sandoz» o depottabletter 200 mg. 100 stk. (enpac) kr 341,50 (Trinnpris kr 170,80). Selo-Zok «AstraZeneca» o depottabletter 200 mg. 50 stk. (endose) kr 184,80 (Trinnpris kr 92,40), 98 stk. (datopk) kr 335,30 (Trinnpris kr 167,70). Acetylsalisylsyre Rp. C Albyl-E «Nycomed Pharma» o enterotabletter 75 mg. 100 stk. kr 94,00.
UNIVERSITETET I OSLO Side 15 av 16 SENSORVEILEDNING. a) Her kan simvastatin og metoprolol forskrives for Folketrygdens regning (blå resept), mens acetylsalicylsyre ikke er refusjonsberettiget og må skrives på vanlig hvit resept. Siden det ikke er noen prisforskjell mellom de ulike preparatene er det likegyldig hvilket preparat man velger. Resept 1 skrives på spesiell blankett (blå resept, ikke utlevert med oppgaven) og kan se slik ut: Lege Anna Lovinda, Id-nr. 1234 567 Pæreveien 15, 2004 Lilleland Telefon 67 07 88 99. Kontortid mandag-torsdag 10-16. Kari Trestakk (K), 040931-38870 Epleveien 16, 2004 Lilleland # Rp Zocor tabletter 40 mg no 98 Dssn. Mot høyt kolesterol. En tablett daglig. Reit 3 tre. Det attesteres at preparatet hører inn under 2 punkt 26 # Rp Selo-Zok depottabletter 200 mg no 98 Dssn. Forebyggende mot hjerteinfarkt. En tablett daglig. Reit 3- tre Det attesteres at preparatet hører inn under 2 punkt 22 Lilleland 29/5-2008 Anna Lovinda (egenhendig underskrift + stempel). Resept 2 skrives som vanlig hvit resept: Lege Anna Lovinda, Id-nr. 1234 567 Pæreveien 15, 2004 Lilleland Telefon 67 07 88 99. Kontortid mandag-torsdag 10-16. Kari Trestakk (K) 040931 38870 Epleveien 16, 2004 Lilleland # Rp Albyl-E enterotabletter 75 mg no 100 Dssn. Blodfortynnende. Ta en tablett daglig. Reit 3 tre. Lilleland 29/5-2008 Anna Lovinda (egenhendig underskrift + stempel).
UNIVERSITETET I OSLO Side 16 av 16 b) Trinnpris er den maksimalprisen som dekkes av Folketrygden for legemidler som omfattes av ordningen. (Hvis rekvirenten motsetter seg generisk bytte kan imidlertid Folketrygden dekke inntil legemidlets faktiske utsalgspris)., Oslo, 25. mai 2008 Signatur leder av eksamenskommisjon