Autismespekterlidelser, sårbarhet, og noen rettspsykiatriske problemstillinger Jim Aage Nøttestad Seniorforsker Autismespekterlidelser, sårbarhet, og noen rettspsykiatriske problemstillinger Diagnoser, spesielt Forekomst Sårbarhet hos mennesker med diagnosen Lovbrudd hos mennesker med Behandling? Sikkerhetsseminaret 2010 ble først beskrevet av den østeriske barnelegen Hans Asperger i 1944, omtrent på samme tid som Kanner kom med sin klassiske beskrivelse av barn med Autisme. Aspergers arbeid var stort t sett ukjent i andre europeiske land inntil Lorna Wing skrev en artikkel i 1981hvor hun argumenterte for at de tilstandene som Asperger og Kanner beskrev var det hun kalte autismespekterforstyrrelser. Forekomsten er 3-5 personer pr. 1000, Flere blant gutter enn blant jenter, økning i de senere årene. Årsaken er ukjent, men arvelighetsstudier viser at genetiske faktorer spiller en viktig rolle (Bailey, Philips & Rutter, 1996) er en livslang funksjonshemming som påvirker alle aspekter ved personens liv. Først på 1990 tallet ble diagnosen innlemmet i ICD-10 og DSM-IV. er en gjennomgripende utviklingsforstyrrelse i autismespekteret, som består av 5-6 lidelser. Diagnosen baseres på kombinasjonen av at det ikke er noen klinisk signifikant generell forsinkelse i språk eller kognitiv utvikling, og at det som ved autisme foreligger en kvalitativ svikt i sosialt samspill og et begrenset repetitivt og stereotypt mønster av atferd, interesser og aktiviteter. Det kan også være kommunikasjonsproblemer som ligner problemene forbundet med autisme, men signifikant språkforsinkelse vil utelukke diagnosen. (ICD-10, WHO) Mennesker med er svært konkrete i sin forståelse av sine omgivelser og de har ofte en konkret og enkel emosjonell forståelse av egne opplevelser og handlinger. De har også store vansker med å forestille seg hva en annen person tenker, føler og opplever og ut fra dette forutsi andres atferd. Mange av deres vansker er knyttet til sentral koherens (Kvello, 2007). Det vil si å integrere informasjon og å oppfatte meningsfylte sammenhenger. Vansker knyttet til sentral koherens kan beskrives som en input vanske: å bearbeide informasjon i helheter, se hvordan detaljer danner helheter og hvordan helheter kan deles inn i sekvenser. De fokuserer på detaljer i stedet for helheter, og det er vanskelig for dem å integrere informasjon og oppfatte meningsfulle sammenhenger 1
Eksekutive funksjoner, overordnede kognitive prosesser som styrer og regulerer vår atferd er hemmet hos mennesker med Aspergers syndrom. Eksekutive funksjoner, inkluderer arbeidsminne, planlegging, komme i gang med aktiviteter, hemme upassende responser og fleksibilitet for endringer. Noen mener at eksekutive funksjonsvansker er den grunnleggende dysfunksjonen ved autismespektertilstander (Russel,1997) Det er uenighet om forekomsten av lovbrudd i denne gruppen. Noen har funnet en forhøyet forekomst (Schragg & Sha, 1994; Hare, Gould, Mills og Wing, 1999). Andre har ikke funnet en slik sammenheng (Murrie, Warren, Kristianson & Dietz, 2002; Myers, 2004). I Norge er det ikke gjennomført noen undersøkelse om forekomst Utviklingsforstyrrelser i norske rettspsykiatriske undersøkelser i 5 år, 2002-2006. Gruppert under F 80-89. Utviklingsforstyrrelser. Det er satt i alt 22 slike diagnoser og DRK angir at den vanligste er Apergers syndrom. Det kan være vanskelig å avgrense dette mot personlighetsforstyrrelser på den tilregnelige siden og Schizofreni på den psykotiske siden. (DRK, 2007) Personlighetsforstyrrelser og Aspergers syndrom Schizoid personlighetsforstyrrelse: få eller ingen aktiviteter gir glede følelsesmessig kulde, distanse eller avflatet effekt begrenset evne til å uttrykke varme, ømme følelser eller sinne overfor andre åpenbar likegyldighet overfor ros eller kritikk liten interesse for seksuelle opplevelser med en annen person (alder tatt i betraktning) foretrekker nesten alltid enslige aktiviteter overdreven opptatthet av fantasi og introspeksjon mangel på nære venner eller fortrolige forhold (evt. bare en, ett9 og har ikke noe spesielt ønske om slike forhold Åpenbar ufølsomhet for gjeldende sosiale normer og konvensjoner. Sårbarhet og psykiske lidelser Sårbarhet og psykiske lidelser Forekomsten av komorbiditet/samsykelighet er høy blant mennesker med, muligens forhøyet hos de som er lovbrytere, men diagnostiseringen er vanskelig Nedsatt evne til introspeksjon og egenrapportering En spesiell fremtredelsesform, idiosynkratiske talemåter, dvs. de særegne for personen, konkret tenkning, dårlig kommunikasjonsevne bokstavelighet I et utvalg lovbrytere hadde 9,7 % av de dømte en psykiatrisk lidelse og hos ytterligere 54,5 % var det sannsynlig at de hadde en psykiatrisk lidelse (Newman & Ghazuddin, 2008). Generalisert angst er så vanlig at det ikke skal diagnostiseres som en egen lidelse hos mennesker med autisme (DSM-IV, Lainhart, 1999) Depresjon utgjør en tredjedel av de rapporterte psykiske vanskene hos mennesker med autismespekterforstyrrelser (Howlin, 2000) Depresjon er assosiert med utfordrende atferd, særlig hos ungdommer og voksne (Myers & Winters, 2002) Om lag 15 % av alle med har ADHD eller ADHD symptom (Kadesjø & Gilberg,1999) Tics og Tourette symptom forekommer ofte fra 8-80 % (Baron-Cohen, Mortimore, Moriarty, Izaguirre & Robertson, 1994) 2
Sårbarhet og diagnosespesifikke forhold Mangelfull forståelse av: hva andre sier og gjør, bokstavelig forståelse av språk og regler sine egne og andres følelser andres intensjoner, hva andre er opptatt av, Ikke-språklig kommunikasjon sosiale forhold/sosiale situasjoner, sosiale normer, holdninger, uutalte regler for sosialt samspill Lovbruddene er ofte relativt alvorlige: Brannstiftelse Sedelighet Voldsforbrytelser, deriblant drap. Oppfatter ofte detaljer bedre enn helheter forståelsen av årsak og virkning kan svikte i sosiale situasjoner hvor en slik forståelse er knyttet til andre menneskers atferd Det er uenighet om forekomsten av lovbrudd i denne gruppen. Noen har funnet en forhøyet forekomst (Schragg & Sha, 1994; Hare, Gould, Mills og Wing, 1999). Andre har ikke funnet en slik sammenheng (Murrie, Warren, Kristianson & Dietz, 2002; Myers, 2004). De fleste med er scrupulously law abiding, men en har en undergruppe som er alvorlige lovbrytere og en utfordring for fengsel og tjenestetilbud (Murrie m.fl. 2004) Er lovbrudd knyttet spesifikt til diagnosen eller en hendelse med flere årsaksforhold? Ja og nei! Empatisvikt, manglende forståelse av andres følelser kan føre til svært alvorlige forbrytelser Mangler i eksekutive funksjoner (manglende forståelse av konsekvenser, dårlige problemløsningsevner, impulsivitet) Dårlig selv-monitorering av følelsesmessige tilstander Vanskeligheter i grupper med likemenn, sosialt naive, misforstår sosiale regler Intense, svært overdrevne særinteresser Vold, to typer: 1. de som langer ut som en respons på utolererbart stress, en form for var på feil sted til feil tid forbrytelse Kanskje den mest vanlige formen for voldsforbrytelse hos m.m. Stressorene kan være idiosynkratiske (plutselig og uventede endringer, bagatellopptatthet, brudd på personlige regler, sensorisk og kognitiv overbelstning. Denne volden er dårlig planlagt, impulsiv og enkel. Vold, to typer: 2. Planlagt, instrumentell aggresjon Motivasjonen er varierende, hevn, skape ønskede forandringer, forhindre uønskede forandringer Kan være utspekulert og et resultat av grubling over tid Aggresjonen kan være disproposjonal i forhold til situasjonen 3
Voldelige lovbrudd og behandling Seksuelle overgrep og behandling Endre omgivelsene Lav aktiverende, en autisme vennlig omgivelse Sørg for struktur og forutsigelse Gjenkjenne andre menneskers følelser Gjenkjennelse, navning og regulering av egne følelserl Øk oppmerksomheten på forutgående hendelser, triggerne Etabler mer adekvate mestringsstrategier Behandling av komorbide psykiske lidelser Reduser sannsynligheten for at høystress situasjoner oppstår Etablere problemløsningsferdigheter Konkret kommunikasjon om konsekvensene av fortsatt avvikende atferd Opplæring i å forstå ikke verbal avvisning Opplæring i passende seksuell atferd Etablere eksplisitte konkrete regler om hva som er ok og hva som ikke er ok Utvikle reelle støttende sosiale nettverk Med mulighet for å lære og utøve sosiale ferdigheter Med tilgang på alders adekvate partnere Øke deres sosiale kompetanse Sosial ferdighetstrening Det sagte er ikke det mente Brannstiftelse og behandling Generelt om behandling To forskjellige typer som ved voldsforbrytelser Samme behandling som ved voldsforbrytelser Vanligvis har vi to grupper av mennesker med som bryter loven. De som vet at de har et problem og er motivert for endring De som ikke ser på sin atferd som et problem og ikke ønsker å endre den Den første gruppen er motivert og endringsmulighetene er relativt store. Ved den andre gruppen har vi et problem. Strafferettslig tilregnelighet Strafferettslig tilregnelighet Danmark: Straffeloven 44 Mennesker med i rettssystemet blir diagnostisert som eller sidestilt med psykose, spesielt schizofreni. sidestilles med sinnsykdom (Kramp, Lunn & Waaben, 1996) Den som på handlingstiden var psykotisk eller bevisstløs straffes ikke Det samme gjelder den som på handlingstiden var psykisk utviklingshemmet i høy grad. Mennesker m. er m.a.o. strafferettslig tilregnelige, såfremt de ikke var psykotiske eller bevistløse på gjerningstidspunktet. 4
Reduksjon i straffens lengde Reduksjon i straffens lengde Straffeloven 56 Retten kan nedsette straffen under det for handlingen bestemte lavmål og til mildere straff: a Handlingen er foretatt for å redde noens person eller gods, men grensen for dette etter 47 og 48 er overskredet b Når handling er foretatt i berettiget harme, under tvang eller overhengende fare c Når lovbryteren på tiden for de påklagede handlinger alvorlig psykisk lidelse med en betydelig svekket evne til realistisk vurdering, men var ikke psykotisk jf. 44, eller var lettere PU eller handlet under en sterk nedsettelse av bevisstheten som ikke er en følge av selvforskyldt rus d Når handling er foretatt under bevisstløshet som er en følge av selvforskyldt rus ( 45) kan straffen under særdeles formildende omstendigheter settes ned... Straffeloven 56 Retten kan nedsette straffen under det for det gjennomførte lovbruddets lavmål og til mildere straff. Vil, kan, eller bør mennesker med kunne falle inn under Straffelovens 56 og få nedsatt straff? Vil, kan, eller bør mennesker med få dom opp imot det høyeste straffenivået for det gjennomførte lovbruddet? Begge argumentene fremføres i dag i norske rettssaker. Mennesker med i et strafferettslig perspektiv Et samarbeidsprosjekt med Nasjonal kompetanseenhet for Autisme, Rikshospitalet. Studiens metode En gjennomgang av de ti siste års rettspsykiatriske erklæringene hvor diagnosen har blitt brukt. Intervju med et mindre utvalg med henblikk på: tilbudet under fengsling egenopplevelse l av fengselsoppholdet ld egen forståelse av lovbruddet og fengslingen egen forståelse av politi, påtalemyndighet og rettssak ettervern Studiens målsetning Mennesker med i et strafferettslig perspektiv Kvalitetssikringsstudie av rettspsykiatriske erklæringer vedr. m.m. Aspergers syndrom. Diagnosesetting: hvilke symptom er diagnosen stilt på, er det foretatt et strukturert intervju ved hjelp av diagnoseskjema av foreldre, pårørende om observandens fungering som barn, er de nevropsykologisk utredet, er de utredet for komorbiditet Beskrivelse av gruppen mht. demografi lovbruddets art domslengde tidligere lovbrudd kognitiv fungering utdanning komorbiditet, Rusbruk Egenopplevelse av straffeprosessen for rehabiliteringstiltak senere I tillegg ønsker vi å se om det har Mennesker med i et strafferettslig perspektiv forekommet spesielle hendelser i deres liv før lovbruddet. I henhold til enkelte internasjonale undersøkelser har mange har opplevd stressituasjoner før lovbrudd ble gjennomført (Allen, Evans, Hider, Hawkins, Pecket, Morgan, 2008). I den grad vi finner dette blant norske lovbrytere vil vi få informasjon om noen risikofaktorer som kan predikere fremtidige lovbrudd hos denne gruppen. Informasjon om hvordan de tenker og opplever lovene, lovbruddet, politiet, domstolen og fengslingen vil gi informasjon om forekomsten av sentral koherens i denne sammenhengen som kan brukes i behandlingen av mennesker med denne diagnosen, både de som har gjennomført lovbrudd og andre som bryter andre og mindre alvorlige regler mht. sosialt samvær. 5
Mennesker med i et strafferettslig perspektiv Forskningsbyråkratiet: Studien er godkjent av Regional Etisk Komite Studien er tilrådd av Den rettsmedisinske kommisjon Studien er anbefalt av Rådet for taushetsplikt og forskning Riksadvokaten har gitt tillatelse til bruk av taushetspliktige opplysninger (de rettspsykiatriske erklæringene) Takk for meg Jim.a.nottestad@ntnu.no Jim.a.nottestad@ntnu.no 6