MEDISINSK EMBETSEKSAMEN

UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGISKE FAG 20. november 2003 kl. 09.00 14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl. 11.00. LYKKE TIL! Arne Bjørge Sensor Asgaut Viste Eksaminator

1/ En 56 år gammel mann kommer på ditt legekontor og klager over at en kjøttbit satte seg fast i halsen for en måned siden. Etter en tid løsnet det hele, men han har siden hatt svelgvansker, og har vært engstelig for å spise fast føde av redsel for at det kan sette seg fast. Han har gått ned et par kilo i vekt. Ved nærmere eksaminasjon kommer det frem at han i flere år som bilmekaniker i perioder har merket smerter bak brystbenet og følelse av at noe kommer opp i halsen under arbeid. Han har ikke hatt noe ubehag om natten. 1:1 a) Hvilke tre diagnoser er mest sannsynlig? b) Hvilken utredning vil du starte med? c) Ved hvilken av diagnosene kan prøvebehandling være aktuelt? d) Hvilke medikamenter er aktuelle ved prøvebehandling? 1:2 En 40 år gammel for øvrig frisk mann har fått diagnosen øsofagitt. a) Hvilke indikasjoner finnes for kirurgisk behandling av øsofagitt?

b) Hva er Nissens fundoplikasjon? c) Hva er Barrets øsofagus? d) Hvilken risiko har pasienter med Barrets øsofagus? e) Hvordan bør man kontrollere disse pasientene?

2/ En 21 år gammel kvinne har fått utført total thyreoidectomi og lymfeknutetoalette pga papillær cancer thyreoideae med lymfeknutemetastaser på halsen. 2/1 a) Hvilken tilleggsbehandling er aktuell ved denne krefttypen? (begrunn) b) Hvilken tumormarkør (i blodprøver) kan du benytte i oppfølgingen for å avsløre residiv/metastaser? c) Hvordan gjøres det forberedelser hos pasienter for å øke sensitiviteten av tumormarkøren? d) Hvordan vil du dosere (langtids) thyroxinsubstitusjonen? (begrunn)

2:2 En 21 år gammel kvinne har fått utført total thyreoidectomi og lymfeknutetoalette pga medullær cancer thyreoideae med lymfeknutemetastaser på halsen. a) Hvilke markører (i blodprøve) kan du benytte i oppfølgning for å avsløre recidiv/metastaser? b) Hvordan vil du dosere (langtids) thyroxinsubstitusjonen? (begrunn) c) Hvordan er langtidsprognosen for pasienten i spørsmål 2:1 i forhold til pasienten i spørsmål 2:2? 2:3 En 57 år gammel kvinne er blitt etterinnkalt i mammografiscreeningen fordi det er funnet "suspekte" forandringer i et ca. 2 cm stort område i det ene brystet. Det er ingen kul eller annen forandring å kjenne. a) Hvilke utredningsmetoder er aktuelle for å avklare suspekte, ikke-palpable ("subkliniske") forandringer?

b) Etter utredningen konkluderes det med at det foreligger ductalt carcinoma in situ (DCIS). Hva betyr det? c) Hva er behandlingsprinsippene for DCIS?

3/ Du er lege i en kommune på Vestlandet. I løpet av en 4 ukers periode møter du fire gutter / menn - alle med lidelser i scrotum. Sykehistoriene er angitt nedenfor. For samtlige skal du svare på: a) Hvilke undersøkelser ville du ha iverksatt der og da for å komme diagnosen nærmere. b) Angi den mest sannsynlige diagnose og en differensialdiagnose. Angi om du ville ha henvist pasienten videre og hvilken type innleggelse du evt ville ha valgt. c) Angi kort hvilke behandlingstiltak som du ville ha iverksatt selv (om du beholdt pasienten), og hvilke som ville ha blitt iverksatt på sykehuset om din hoveddiagnose var riktig og om pasienten ble innlagt. 3:1 Du blir ringt opp kl 0700 av en fortvilet mor som forteller at hennes 9 år gamle sønn hadde våknet en time tidligere med sterke smerter i nedre del av magen og ned i pungen. Du ser han en halv time senere og finner gutten sterkt smertepåvirket. Du får nærmest ikke røre scrotum grunnet sterke avvergereaksjoner fra gutten. a) b) c) 3:2 Det er din dag å ha akuttpasienter. Det kommer en 18 år gammel gutt med smerter, rubor og hevelse i venstre scrotalhalvdel. Han har temperatur på 38,5 C, føler seg syk og forteller at dette merket han første symptomer på for to dager siden. Han var da nettopp kommet tilbake fra en kamerattur til Syden. a)

b) c) 3:3 En 22 år gammel mann kommer på kontoret og forteller at han under dusjing to uker tidligere merket et hardere parti i høyre testikkel. Han synes ikke at den har vokst, og det han kjenner har ikke vært vondt. Han føler seg ikke syk. Han er samboer og paret venter sitt første barn. a) b) c)

3:4 Du går visitt på stedets sykehjem. En av beboerne fikk innlagt permanent kateter for to uker siden. Sykepleier forteller at han er blitt tufs de siste dagene og gitt uttrykk for at han har ubehag og smerter nedentil. Pleierne kan fortelle at det kommer puss langs kateteret og han er blitt rød og hoven i scrotum. Han har temperatur på 38,4 C. a) b) c)

4/ Du er kommunelege på bemannet ambulanse (bil) som nettopp har ankommet skadestedet for en alvorlig trafikkulykke. Ambulansen var i nærheten da skaden skjedde, og dere ankommer bare 5-10 minutter etter ulykken. En fører av tung motorsykkel mistet kontrollen over sykkelen da han i stor fart kom til et stykke av vegen hvor noen i forbindelse med vegreparasjon hadde sølt olje slik at han skrenset. Han fikk sykkelen over seg i fallet, og ble sammen med denne ført 30-40 meter bortover asfalten. Når du kommer tilstede, har noen løftet vekk sykkelen og du ser gjennom opprevne klær at han blør kraftig fra et stort sår relativt proksimalt på medialsiden av låret. De tilstedeværende forteller at venstre styrehåndtak lå ned mot buken hans da de kom til. Han reagerer overhodet ikke på tilsnakk/utrop, og ved smertestimulering forsøker han å skyve deg bort med høyre hånd/arm samtidig som han stønner og grynter uforståelige lyder. Venstre arm og ben beveger seg ikke, til tross for at de ikke ser skadet ut. Han åpner ikke øynene, selv ikke ved den kraftigste smertestimulering. Hjelmen er knust og har delvis blitt slitt av ham. Pulsen er hurtig og bløt, og blodtrykket knapt målbart. 4:1 a) Er dette en alvorlig, moderat eller lett hodeskade? b) På hvilket grunnlag vil du forsøke å bedømme dette? 4:2 Hva vil du nå gjøre på skadestedet etter å ha skaffet deg denne første oversikten over situasjonen?

4:3 For å komme til sentralsykehuset (hvor det ikke finnes spesialist i nevrokirurgi) må ambulansen kjøre 20 minutter sydover fra skadestedet, mens regionsykehuset ligger 1,5 timers kjøring nordover, altså i motsatt retning. I denne situasjonen er det ikke gitt hva som er det riktigste: å kjøre pasienten rett til regionsykehuset eller først å bringe ham til sentralsykehuset. Du må ta en rask avgjørelse med hensyn til hvor pasienten skal transporteres. Redegjør for hvilke momenter du vil legge vekt på i denne avgjørelsen. NB! Det er her ikke noen løsning som er den riktige. 4:4 Før dere har startet transporten til sykehuset, like etter at pasienten er intubert, men før du får ventilert ham helt adekvat, får han først en kantet pupill på høyre side, deretter blir den maksimalt dilatert og lysstiv. a) Hva tyder dette på, og hva kaller vi det fenomenet som dette funnet er en del av? b) I hvilken retning vil dette påvirke din avgjørelse om hvor pasienten skal transporteres?

5/ Herr Karl Frisk fra Voss oppsøker sin fastlege for første gang på mange år. Han er en 76 år gammel mann som hele livet har arbeidet på gården sin. Det er kommet blod i urinen noen ganger den siste måneden. Han er en aktiv pensjonist og går tur noen kilometer daglig. Han har røkt siden 20-års alderen. Du finner intet uvanlig ved din undersøkelse eller i anamnesen. Urinprøven er normal. Du henviser ham til sykehuset for fortsatt utredning. Cystoskopien er normal. En urografi er normal bortsett fra at det framkommer mistanke om at pasienten har et aortaaneurysme på røntgenbildet. Du innkaller pasienten og foreslår følgende undersøkelse i første omgang for å få bedre diagnostikk. 5:1 Hva vil du gjøre i første omgang? (ett alternativ) Du får svar på undersøkelsen om at han har et aneurysme som er 3,3 cm i diameter Hva skal du gjøre? Hvilke nedenforstående spørsmål er korrekte? a) Meddele pasienten at der er intet mer å gjøre? b) Henvise pasienten til ny undersøkelse om 1-2 år? c) Henvise pasienten til karkirurg? d) Be pasienten om å ta det rolig og bare ta noen korte turer rundt huset? e) Si til pasienten at han kan fortsette med sine turer Kan noe gjøres for å minske hastigheten på aneurysmets dilatasjon? (ett alternativ)

5:2 Du får besøk på legekontoret ditt av 73 årige fru Åsa Rask fra Tomelilla, som er meget engstelig. Da hun skulle drikke kaffe med sine venninner trillet plutselig kaffekoppen ut av hennes høyre hånd og falt ned på naboens fine teppe. Armen var helt ubrukelig i noen minutter og fru Rask hadde dessuten vanskelig for å snakke. Venninnene sa dessuten at hun ble skjev i munnen. I dag var hun helt bra igjen og lurte på om samme symptom kunne komme tilbake. Anamnestisk fremkommer det at hun aldri tidligere har hatt lignende besvær. Hun har dog merket at når hun går fort så gjør det vondt i venstre legg. Stanser hun, forsvinner smertene. Gangavstanden er på ca. 300 meter. Disse symptomene synes hun ikke volder så meget besvær. Hun har røkt siden ungdommen. Hun har hatt et hjerteinfarkt og har hatt kronisk bronkitt de siste årene. Aktuell medisinering: T. Diural 40 mg x 1. Undersøkelsen viser blodtrykk på 220/110 mmhg på høyre arm og 140/80 mmhg på venstre arm. Hjerterytmen er uregelmessig med puls på 90 slag/min. Lungene synes normale. Normalt bukfunn. God puls i begge lysker, puls i høyre fot men ingen palpabel puls i venstre fot. Du har et velutrustet legekontor og tar blodtrykket på venstre fot ved hjelp av Doppler og får et ankeltrykk på dorsalis pedis på 110 mm Hg. Ingen sår på føttene. Urinprøven er normal. Kreatininen er normal. Du mistenker carotis stenose som en mulig årsak til pasientens TIA. a) Til hvilken undersøkelse sender du pasienten for å få svar på dine spørsmål? Undersøkelsen viser en 55% stenose på venstre carotis interna og en 60% stenose på høyre side. b) Hvor kraftig skal stenosen være for at fru Rask skal sendes til karkirurg? c) Hvilken ankelindex har fru Rask på venstre fot?

d) Hvilken medisinsk behandling skal du som fastlege tilby fru Rask som prevensjon mot hennes åreforkalkning? (tre alternativ) e) Hva skal fru Rask selv først og fremst gjøre for å forbedre situasjonen?(to alternativ) 5:3 Fru Jønsen født 1914 har vært til kontroll hos deg. Hun har dårlig hjertefunksjon med anamnese på tre hjerteinfarkt. Dessuten har hun forhøyet kreatinin. Går hun i trapper blir hun andpusten. Ved undersøkelse merker du en stor pulserende resistens midt i buken. Hva er adekvat behandling?

6/ En 25 år gammel kvinne kommer på ditt legekontor. Hun forteller at hun for to år siden har fått implantert en hjerteventil. Epikrisen i arkivet bekrefter at hun har fått implantert en mekanisk aortaventil pga medfødt aortastenose. Hun bruker Marevantabletter og siste INR-verdi var 2,3. a) Pasienten opplyser at hun skal få ekstrahert en tann om to uker og lurer på hvilke forholdsregler som må tas? b) Samtidig forteller pasienten at hun ønsker å få barn og ber om rådgiving: Er det tilrådelig, og i tilfelle hvilke forholdsregler må tas? 6:2 To måneder etter tannekstraksjonen kommer pasienten på kontoret og kan fortelle om varierende feber en ukes tid, hun føler seg slapp. Du hører en svak diastolisk bilyd over hjertet. a) Hvilken tilstand mistenker du? b) Hvilke tiltak bør igangsettes?

c) Hva er prognosen? 6:3 En 30 år gammel mann er nettopp hentet ut fra forsetet i en bil som har kollidert. Han er bevisst, har fri ventilasjon og blodtrykk 100/60, puls 100. Etter 10 minutter begynner han å bli cyanotisk, får kraftige halsvenetegninger, hurtigere respirasjon 60/min, puls 120, blodtrykk 85/50. a) Hvilken tilstand holder på å utvikle seg (differensialdiagnoser)? b) Hvilke behandlingsmuligheter finnes på stedet? c) Hvilke to undersøkelser er viktigst ved ankomst til sykehus?

7/ Du er turnuskandidat i distrikt. En kveld du har vakt, får du melding om en trafikkulykke noen km fra legekontoret. Du rykker ut sammen med ambulansen. Ved ankomst til skadestedet ser du at en motorsyklist har kjørt i autovernet. Han har hjelm og kjøredress. Han er våken og klar, angir kun å ha skadet benet. Ved inspeksjon ser du at høyre legg er vinklet utover 70-80 grader. Etter å ha åpnet kjøredressen, ser du at frakturen i midtre/nedre del av leggene er lukket men at knoklene presser kraftig mot huden som står i spenn. Du er usikker på om du kjenner puls i distale kar. Det er tåke og 3-4 timers kjøring inkl. ferje til nærmeste sykehus. 7:1 Beskriv og begrunn hvordan du vil behandle denne frakturen på skadestedet. 7:2 Du er nå turnuskandidat på det lokale sykehusets kirurgiske avdeling. Du er i akuttmottaket idet pasienten ankommer. Det er nå fredelig distal status. Du får tatt rtg.bilde av leggen. Dette viser en kort skråfraktur av tibia i distale del av diaphysen, samt lett dislokert fibulafraktur. Pasienten spør hva slags behandling som kan bli aktuell. Hvilke behandlingsalternativ foreligger?

7:3 Avdelingen valgte konservativ behandling med gips. Neste ettermiddag klager pasienten over økende smerter fra leggen. a) Hvilke komplikasjoner kan ha inntruffet? b) Kan det bli aktuelt med akutt kirurgisk behandling av evt. komplikasjoner? 7:4 Seks måneder senere kommer pasienten til kontroll. Pasienten har fortsatt gips og har vondt når han belaster benet. Rtg. viser fortsatt åpen bruddspalte og en viss utvidelse av de tilstøtende benendene. a) Hvilken komplikasjon kan ha tilstøtt nå? b) Hvilke to typer av denne komplikasjonen finnes?

8/ En mannlig medisinstudent på 28 år forteller deg at han brått har fått intense smerter i høyre bein. Smertene sitter på utsiden av låret og spesielt fortil på leggen. Han trodde først at han hadde fått en strekk i forbindelse med en tur, men det blir bare verre og verre dag for dag. Han mestrer ikke å sitte og lese til eksamen. Han orker heller ikke gå så langt og føler da at høyre fot klasker i golvet. Han regner seg som frisk, og har aldri hatt noen muskel- eller skjelettlidelser tidligere. Siden han ikke vil stille diagnose eller behandle seg selv, ber han deg om hjelp. 8:1 a) Ut fra sykehistorien har du laget en tentativ diagnose. Hva er det? b) Ved den kliniske undersøkelsen gjør du hele tiden funn som underbygger din diagnose. Beskriv i stikkord hva du da har funnet. c) Hvordan vil du ved hjelp av andre undersøkelser verifisere din kliniske diagnose? 8:2 a) Hva er indikasjon for kirurgisk behandling og hva innebærer den?

b) Hva ville få deg til å legge ham inn som øyeblikkelig hjelp? 8:3 En 73 år gammel kvinne klager over smerter lavt i ryggen som et belte høyt på setet og fortil på begge lår. Hun har hatt økende problemer i mange år, men nå er det så ille at hun har problemer med å komme til postkassen siden hun må gå ned en bakke. Hun forteller at hun har brukt paracet for smertene, men dette hjelper ikke lenger. Hun er ellers frisk og steller hjemme både for sin mann og seg selv. Ved klinisk undersøkelse har hun lett flektert holdning, og generelt nedsatte bevegelsesutslag i ryggen, men ellers normale funn. Normal distal puls. Hvordan kan du ved andre undersøkelser stadfeste tentativ klinisk diagnose? 8:4 Gjør rede for indikasjon for kirurgisk behandling, hva behandlingen vanligvis vil innebære og prognosen etter dette.

9/ Du arbeider på Legevakten i Bergen når du får inn en 25 år gammel fotballspiller som har falt og tatt seg for med høyre håndflate. Pasienten har smerter diffust i håndleddet og mener at han har forstuvet det. Du tar røntgenbilde for å utelukke skjelettskade, spesielt scaphoideumfraktur. 9:1 Røntgen er negativt. Hvordan behandler du pasienten? 9:2 Dersom pasienten ved den primære røntgenundersøkelsen hadde scaphoideumfraktur, hvordan hadde du behandlet den hvis den var a) Udislosert? b) Dislosert 2 mm? c) Gammel fraktur med pseudarthrose?

9:3 Pasienten ringer etter 3 dager og angir at han har økende smerter i håndleddet og hånden. a) Hva tror du dette skyldes? b) Hva gjør du? c) Hvilke instruksjoner gir du pasienten? 9:4 Etter 3 måneder kommer pasienten tilbake og klager over nummenhet og prikninger i de 3 radiale fingrene. a) Hva tror du er årsaken til dette? b) Hvordan vil du utrede tilstanden? c) Hvilken behandling foreslår du?

10/ En 63 år gammel mann blir operert planlagt for cancer ventriculi. Han har ingen ledsagende kroniske sykdommer. Høyde 181 cm, vekt 61 kg dagen før operasjonen. BT 140/85, puls 87, temperatur 37,4 C. Operasjonen går greit (både operasjonsteknisk og anestesiologisk). Han blir liggende på postoperativ seksjon til neste morgen da han flyttes tilbake til sengeavdelingen. To dager senere (tredje postoperative dag) blir han høyfebril, han synes det er mer smertefullt å trekke pusten enn dagen før. Ved auskultasjon høres tydelige krepitasjoner på høyre lunges bakflate. Prøvesvar (lab) fra denne morgenen viser Ref. verdier CRP 187 ( < 10) LPK 18,5 (92% granulocytter) (3,5-11x10 9 /1) Na 132 mmol/l, (137-147 mmol/l K 3,9 mmol/l (3,5-5,0 mmol/l) Hb 8,8 g/dl. (11,6-16 g/dl) BT er 115/65, puls 125 regelmessig temperatur 38,7 C. respirasjonsfrekvens 26 NB! På samtlige spørsmål nedenfor ønskes korte svar ( telegramstil ) innenfor rammen av det antall linjer som er angitt. 10:1 a) Hva er sannsynlig diagnose og differensialdiagnoser? b) Er det ytterligere prøver eller undersøkelser du vil utføre hos ham? c) Gitt din mest sannsynlige diagnose, hvordan vil du starte behandlingen?

d) Har han noen spesielle risikofaktorer for utvikling av sannsynlig diagnose? 10:2 Tilstanden forverrer seg tross rask initial behandling. Temperaturen stiger, han får frostanfall. Samme ettermiddag (på post) foreligger følgende funn: BT 90/45 Puls 145 regelmessig Temp. 39,5 C Resp. frekvens 27 Ingen diurese registrert siden foregående natt a) Hva slags komplikasjon har han utviklet nå? b) Hva vil du nå gjøre? Prioriter dine tiltak (1,2,3 osv) 10:3 En arteriell blodgass (tatt med 5 liter oksygen på maske), viser nå følgende verdier: Ref. verdier ph 7,27 (7,38-7,42) pco2 3,7 kpa (5,1-5,4 kpa) po2 7,9 kpa (11-13 kpa) BE -12 kpa (+ 2,5 mmol/l) HCO3 15 mmol/l (24 + 2 mmol/l) a) Hva slags syre-base forstyrrelse foreligger? b) Hvordan vil du vurdere hans oksygenering?