& muskel skjelett Nummer 1/2004 19. årgang Utgiver: Faggruppen for manuell terapi Historisk seminar side 6-8 Diagnostiske blokader og radiofrekvens denervering side 20-23
FORSKNING 2 muskel&skjelett nr 1, mars 2004
Hvorfor tro på legeforeningen nå? SINTEFs rapport fra Henvisningsprosjektet er kommet. Kiropraktorer og manuellterapeuter jubler over konklusjonene, men legepresident Hans Kristian Bakke mener rapporten viser at målet med Henvisningsprosjektet ikke er nådd. Han hevder i tillegg at Henvisningprosjektet undergraver fastlegeordningen og at grunnen til at kiropraktorer og manuellterapeuter sykmelder og henviser lite er at pasientene har «såpass le e lidelser at de neppe ville ha få sykmelding hos lege heller». Legepresidenten ber derfor departementet begrave hele Henvisningsprosjektet. Helt fra forsøksordningen ble foreslå i 1999 har advarslene strømmet på fra legehold: «Kiropraktorer og manuellterapeuter har ikke kunnskap til å skille ut pasienter med alvorlig sykdom». «Sykefraværet vil øke med snille kiropraktorer/manuellterapeuter som vil gjøre seg populære hos pasientene.» Henvisningsordningen har nå fungert i over to år i tre fylker. Ennå er det ikke rapportert om at alvorlige sykdommer er overse. Tendensen når det gjelder sykepengeutbetalingene er at de går ned, iallfall ikke opp. Legetoppene tok altså feil. En mistanke om at Bakke kanskje tar feil også i dag, sniker seg innpå. Vi anbefaler Helsedepartementet og Stortinget, som i siste omgang skal ta stilling til Henvisningsprosjektet, til å ta standpunkt ut fra fakta. Ikke til synsing fra profesjonsgrupper som tviholder og/eller jakter på posisjoner. Lykke til! 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 16 18 20 24 26 28 30 & muskel skjelett Manipulasjon like bra som annen ryggbehandling. Ryggen krangler mer enn tidligere antatt. Massasje er effektiv behandlingsform. Ulike operasjonsteknikker, likt resultat. Trening og omfattende tiltak bra på arbeidsplassen. Manuellterapeuter og kiropraktorer på historisk seminar. Referater fra foredrag. Kiropraktor Lise Lothe fi kk Manuell terapi-prisen. Sammendrag av prosjektbeskrivelse. SINTEFs evaluering av Henvisningsprosjektet, HVP. Legger fram sak om HVP til sommeren HVP: En indikasjon på innsparing. Legeforeningen: HVP har ikke nådd målene. Legepresidenten svartmaler. Økt valgfrihet krever mer informasjon. Gjør Henvisningsprosjektet permanent og landsdekkende! Muskel- og skjelettiåret i Norge. Aage Indahl: Ikke min hensikt å provosere Diagnostiske blokader og denervering med radiofrekvens ved kroniske nakke- og rygglidelser. Radiofrekvens denervering 6 av 10 ble bedre med radiofrekvens denervering. Manuellterapeuter vil ha autorisasjon. Sosial- og helsedirektoratet ønsker spesialistordning. Når ryggen og fagfolkene krangler. Av Even Lærum og Holger Ursin, Nasjonalt Ryggnettverk. Agenda, kalender for møter, kurs og seminarer. Innhold 16 18 20 7 30 Muskel&Skjelett Utgiver Faggruppen for manuell terapi i NFF, Boks 2704 St.Hanshaugen 0131 Oslo Ansvarlig redaktør Espen Mathisen Nabbetorpvn. 138 1636 Gml. Fredrikstad tidsskrift@manuellterapi.com, tlf.: 913 00 403 Redaksjonskomite Tove Røysted Aker e-post: traker@online.no tlf.: 66 80 35 75 (p) 66 99 40 42 (a) Geir Hellerud e-post: geirhelle@c2i.net tlf.: 63 97 59 44 (p) 63 99 97 85 (a) Elisabet Juvet e-post: elisabet.lundbergh @c2i.net, tlf.: 22 55 20 75 (p) Annonser Hedevig Paus, tlf.: 23 26 56 07 (a) Abonnement Tidsskriftet sendes ut fire ganger i året til medlemmer av Faggruppen for manuell terapi. Medlemmer av Norsk kiropraktorforeningen får bladet gratis tilsendt i 2004. Årsabonnement koster 150 kroner. Trykk Hestholms trykkeri ISSN 1503 6588 Opplag 1000 eksemplarer Neste nummer 1. juni. Frist for innlegg: 1. mai Internett Les flere saker om muskel og skjelett på www.manuellterapi.com Forsiden: Statssekretær Kristin Ravnanger på Nakke-Rygg-seminaret i februar.
FORSKNING Manipulasjon like bra som annen behandling Willem J.J. Assendelft, Sally C. Morton, Emily I. Yu Marika J. Suttorp, Paul G. Shekelle: Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain. A Meta-Analysis of Effectiveness Relative to Other Therapies. Ann Intern Med. 2003;138,11, 871-881. Manipulasjonsbehandling er bedre enn ingen behandling og narrebehandling. Men sammenlignet med andre anerkjente behandlingsmåter, er manipulasjon ikke mer effektivt ved korsryggsmerter, hevder metaanalyse. Av Espen Mathisen Det er WJJ Assendel med flere som i artikkelen «Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain. A Meta-Analysis of Effectiveness Relative to Other Therapies» har gjennomgå og systematisert studier som sammenligner manipulasjon og mobilisering med andre behandlingsformer. Meta-analysen er publisert i tidsskri et Annals of Internal Medicine og fins i Cochranedatabasen. 39 studier Forskerne inkluderte 39 studier basert på randomiserte kontrollerte forsøk i analysen. Studiene sammenligner manipulasjon eller mobilisering med: a) Narrebehandling (sham) b) Konvensjonell behandling hos allmennlege, inkl. smertestillende medisiner. c) Fysioterapi/øvelser d) Behandlingsmetoder som en antar ikke har effekt e) Ryggskoler To av forfa erne er ansvarlige for kategoriseringen av kontrollbehandlingene. Det er verdt å merke seg at de har plassert alle behandlingsformer som ikke passer inn i kategoriene a-d, i kategori e, ryggskole. I materialet skilles det ikke mellom ulike grupper av pasienter med uspesifikke korsryggsmerter. Populasjonen som er undersøkt er voksne med korsryggsmerter, både med og uten utstrålende smerter. For å bli inkludert i analysen må e studiene ha kliniske utfallsmål som smerte, global forbedring eller spesielt/generelt funksjonsnivå. Resultater Ved hjelp av en statistisk bearbeiding av dataene, kom forskerne fram til følgende: For pasienter med aku e korsryggsmerter er manipulasjon bedre enn narrebehandling med hensyn til smerte og spesifikk ryggfunksjon på kort sikt. Sammenlignet med andre behandlingsformer, ble det ikke funnet signifikante forskjeller. For pasienter med kroniske korsryggsmerter er manipulasjon bedre enn narrebehandling når det gjelder smerte på kort og lang sikt og ryggspesifikk funksjon. Sammenlignet med behandlingsformer som ikke er kunnskapsbaserte, er manipulasjon også bedre med hensyn til smerte og funksjonsnivå. Assendel med flere konkluderer med at spinal manipulasjon er signifikant bedre enn narrebehandling/udokumenterte behandlingsformer, men at det ikke kan dokumenteres at manipulasjon er bedre enn andre vanlig brukte behandlingsformer, som for eksempel allmennlegebehandling/medisinering, fysioterapi/øvelser osv. Forskerne tolker resultatene slik at det er usannsynlig at manipulasjon er en spesielt effektiv terapi for noen gruppe av pasienter med rygger smerte. Hvis manipulasjonsbehandling er effektivt for en undergruppe av pasienter med ryggsmerter, er denne undergruppen sannsynlig liten. Omdiskutert Assendel s analyse er omdiskutert. Da Aage Indahl lanserte den siste boken sin i Dagbladet 11. september, ble den brukt som argument for at ryggpasienter burde la være å gå til kiropraktor/fysioterapeut. I samme avis ni dager e erpå påpeker professor Anne Elisabeth Ljunggren at analysen faktisk konkluderer med at manipulasjonsbehandling er like bra som behandling hos allmennpraktiserende lege, smertestillende medisin, fysioterapi, øvelsesbehandling og ryggskole, og klart bedre enn ingen behandling både hos pasienter med aku e og langvarige plager. Indahls tolkning gir inntrykk av at disse behandlingene er ny esløse, mens dataene snarere viser at samtlige behandlinger har effekt. Hvorfor fraråder han da behandling gi av fysioterapeuter? spurte hun. Problematisk Det er flere sider ved analysen som trenger kommentar. For det første slås pasienter med alle typer ryggvondt sammen. Hvilke undergrupper som eventuelt har ny e av hvilke behandlingsmetoder er ikke direkte undersøkt. Analysen bygger på primærstudier som inkluderer en heterogen gruppe av personer med uspesifikke ryggsmerter. Dernest er det et stort problem at Assendel m. fl. definerer «manipulasjon» som både det som vanligvis oppfa es som manipulasjon (teknikker som separerer leddflatene) og mobilisering av ledd. Ved å slå sammen to ulike behandlingsteknikker på denne måten, får vi ikke vite noe om hva som egentlig er undersøkt. 4 muskel&skjelett nr 1, mars 2004
FORSKNING Ryggen krangler mer enn tidligere antatt Korsryggsmerter går ikke over av seg selv innen en måned. Iallfall ikke så ofte som en vil ha det til, hevder danske forskere. Av Espen Mathisen Det hevdes at opp til 90 prosent av episoder med korsryggsmerter går over av seg selv i løpet av en måneds tid. Men de e stemmer ikke, ifølge en li eraturstudie utført av Lise Hestbæk, Charlo e Leboef-Yde og Claus Manniche. Forskerne søkte i Medline, EMBASE (li eraturdatabaser), Cochrane biblioteket og dansk artikkelbase e er studier som undersøker det naturlige forløp e er korsryggsmerter (LBP), det vil si episoder der ingen kjente tiltak ble sa inn. Studier som hadde e års-oppfølging ble inkludert. Resultatene viser at 62 prosent av pasientene rapporterte om smerte e er e år (42-75 prosent). 16 prosent (3-40 prosent) av pasientene var sykemeldt e er seks måneder. 60 prosent (44-78 prosent) rapporterte om tilbakefall. 33 prosent (26-37 prosent) rapporterte om tilbakefall som førte til sykmelding fra arbeid. Oppfatningen av at 9 av 10 ryggepisoder går over av seg selv i løpet av kort tid, er feil, hevder forskerne. Det er imidlertid stor uklarhet både når det gjelder eksakte definisjoner av korsryggsmerter/lbp og «tilhelning». Forskerne anbefaler derfor at man standardiserer definisjoner av korsryggssmerter og ulike «resultatmål» (outcome measures), og så undersøker forløpet i definerte undergrupper med ulike former for korsryggsmerter. Kilde: Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C: Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. European Spine Journal Vol. 12, Nr. 2, 2003, s. 149-165. Massasje har positiv effekt ved subakutte og kroniske ryggsmerter Massasje har positiv effekt ved vedvarende korsryggsmerter. Manipulasjon har en liten klinisk effekt, tilsvarende andre vanlig brukte terapier. Effekten av akupunktur ved lave korsryggsmerter er uklar. De e er konklusjonene i en oversiktsartikkel av Daniel C. Cherkin, PhD, Karen J. Sherman, PhD, Richard A. Deyo, MD, MPH og Paul G. Shekelle, MD, PhD. To av forskerne dro ut data fra alle randomiserte kontrollerte studier som omhandler akupunktur, massasjebehandling eller spinal manipulasjon e er 1995. Datakilder var Medline, Embase og Cochrane Controlled Trials register. Materiale og resultater Tre studier som vurderte massasje, rapporterer at denne behandlingsformen er effektiv ved subaku og kroniske ryggsmerter. En meta-regresjonsanalyse av resultatene fra 26 studier som omhandler spinal manipulasjon, rapporterer at behandlingen er bedre enn narreterapi og udokumenterte terapiformer. Manipulasjon var derimot ikke bedre enn andre konvensjonelle behandlingsformer. 20 studier som vurderer akupunktur er av generell dårlig kvalitet. Effekten er derfor uklar på de e området, sier forfa erne. Trygge terapiformer Alle terapiformene ser ut til å være relativ trygge. Foreløpig evidens er at massasje, men ikke akupunktur eller spinal manipulasjon, reduserer behandlingskostnadene. Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, ShekellePG: A Review of the Evidence for the Effectiveness, Safety, and Cost of Acupuncture, Massage Therapy, and Spinal Manipulation for Back Pain. Ann Intern Med. 2003;138,11, 898-906. muskel&skjelett nr 1, mars 2004 5
FORSKNING Ulike operasjonsteknikker, lik effekt Peter Fritzell, Olle Hägg, Anders Nordwall: Complications in lumbar fusion surgery for chronic low back pain: comparison of three surgical techniques used in a prospective randomized study. A report from the Swedish Lumbar Spine Study Group. European Spine Journal, volum 12, nummer 2, side 178-189. Det er liten forskjell på effekten av ulike teknikker for ryggoperasjon. Men risikoen for komplikasjoner øker jo mer instrumentell den kirurgiske prosedyren er, går det fram av svensk studie. Av Espen Mathisen Det er The Swedish Lumbar Spine Study Group som står bak studien. 211 pasienter med homogen bakgrunn med hensyn til sosiodemografi, kliniske og parakliniske karakteristika, ble inkludert. De ble operert med tre forskjellige teknikker: - Ikke-instrumentell posterolateral avstiving, PLF (71 pasienter) - Instrumentell posterolateral avstivning, VSP (68 pasienter) - Interbody avstivning med bentransplantasjon, «360» (72 pasienter). Resultater Komplikasjoner ble kategorisert som tidlige/ sene og store/små. Sammenhengen mellom komplikasjoner og sosiodemografiske karakteristika (alder, kjønn, tidligere kirurgiske inngrep, røyking osv.) og tekniske variabler (kirurgisk teknikk, nivå på avstivningen osv.) ble analysert. Sammenhengen mellom utfallsmål (patient global assessment, smerte, funksjon, depresjonssymptomer) og komplikasjoner ble også analysert. Det var ingen mortalitet som følge av inngrepene. Det var ingen signifikant forskjell på de kliniske utfallsmålene e er to år. Komplikasjonsraten e er to år for PLF-gruppen var 12 prosent, i VSP-gruppen 22 prosent og 40 prosent i «360»-gruppen. Det var ingen sammenheng mellom klinisk utfall og komplikasjoner på gruppenivå. Reintervensjonsraten var 6 prosent i PLFgruppen, 22 prosent i VSP-gruppen og 17 prosent i «360»-gruppen.. Konklusjoner Forskerne konkluderer med at studien viser at faren for komplikasjoner øker med økt instrumentalisering. Operasjoner med høyt instrument-nivå gir heller ingen bedre klinisk effekt e er to år. Trening og behandlingstiltak virker på arbeidsplassen Tveito TH m fl.: Low back pain interventions at the workplace: a systematic literature review. Occup Med 2004 Jan;54(1):3-13. En litteraturstudie der effekten av tiltak på arbeidsplassen for forbygging av korsryggsmerter er vurdert, viser at bare trening og omfattende tiltak som involverer flere faggrupper har dokumentert effekt på forebygging av korsryggsmerter. Det er Torill H. Tveito, Mari Hysing og Hege R. Eriksen som har undersøkt effekten av kontrollerte intervensjoner på arbeidsplassen og vurdert effekten på minst e av områdene sykefravær, kostnader, nye tilfeller av korsryggsmerter og graden av smerter. Studien er publisert i tidsskri et Occupational Medicine. Økte kostnader på grunn av korsryggsmerter hos arbeidstakerne har økt interessen for å forebygge eller behandle problemene. Men lite er kjent om effektene av de tiltakene som se es i gang på arbeidsplassene. Resultater 31 publikasjoner fra 28 intervensjoner er inkludert i studien. Trening for å forebygge korsryggsmerter og behandling av ansa e med korsryggsmerter har positiv effekt på sykefravær, kostnader og nye ryggepisoder. Tiltak som omfa er flere faggrupper har positiv effekt på smertenivå. Ikke alt virker Studien viser at det er god grunn til å være forsiktig når man ser på tiltak som skal forebygge korsryggplager hos de ansa e. Ryggskoler, ryggbelter og brosjyrer har ingen dokumenterte effekter. Artikkelforfa erne peker på behovet for gode metodologiske studier. 6 muskel&skjelett nr 1, mars 2004
Nakke-Rygg seminar AKTUELT Nyttig informasjon Adresse for arrangementet Det Hotel Bristol var historisk sus over Nakke Rygg: Nakke- og Kristian IVs gt. 7 rygglidelser har store 0164 Oslo Tlf.: 22 82 60 00 samfunnsøkonomiske En Faks: biomedisinsk 22 82 60 01 tilnærming. konsekvenser i Norge som i resten av verden. Lidelsene Arrangører har store konsekvenser for Faggruppen for de som rammes, og for For manuell første terapi og gang arrangerte kiropraktorer og helsepersonell som skal Norsk Kiropraktorforening holde seg oppdatert på ny i samarbeid med manuellterapeuter felles seminar. kunnskap innen feltet og Nasjonalt ryggnettverk implementere denne i det Teknisk arrangør kliniske arbeidet. Thue De og Selvaag to Forum yrkesgruppene har gjennom På dette tidene seminaret Postboks 14, presenterer fremstående 2601 Lillehammer skandinaviske forskere konkurrert med hverandre, og forholdet resultater fra nakke- og har Seminarkomite ryggområdet. Vi legger Jakob Lothe, kiropraktor denne gang vekt på et ofte Gøran vært Skog, lege som mellom hund og katt. biomedisinsk Men teorigrunnlag Roar Jensen, som har vært benyttet manuellterapeut Elisabeth Aas Jacobsen, av kiropraktorer, Henvisningsprosjektet, som startet 1. september kiropraktor manuellterapeuter og Ingebjørg Hoftaniska, fysioterapeuter i mange år. manuellterapeut 2001, Jan Arve har Borge, kiropraktor ført de to faggruppene sammen. Seminarkomiteen Agnes C. Mordt, manuellterapeut Som kiropraktorforeningens leder sa det: Andre adresser Norsk Kiropraktorforening Stridsøksen St. Olavspl. 0165 Oslo. er begravd. Nå er det samarbeid Tlf.: 22 03 69 90 E-post: post@kiropraktikk.no som Nett: www.kiropraktikk.no gjelder. I prøvefylkene har kiropraktorer Faggruppen for terapi boks 797, 8510 Narvik. og manuellterapeuter vært likestilte og fungert Tlf.: 76 96 79 99 Den Norske Lægeforening har godkjent har godkjent kurset for alle E-post: post@manuellterapi.com følgende kurstimer for legers etter- og fysioterapispesifikke etterutdanninger Nett: manuellterapi.com som primærkontakter viderutdanning: med rett og fornyet til godkjenning å behandle innen samtlige for Allmennmedisin, fysikalsk medisin, spesialiteter. Nasjonalt Ryggnettverk Tlf: 22 11 77 57 revmatologi (17 timer). Det er også søkt om Norsk Kiropraktorforening har trygdens Nett: www.ryggnett.noregning, godkjenning sykmelde for ortopedi og nevrologi. og godkjent henvise kurset for kiropraktorers til spesialist Norsk Fysioterapeutforbund etterutdanning. og fysioterapi. Representanter for faggruppene har også samarbeidet godt i referansegruppen NORSK FYSIOTERAPEUTFORBUND Faggruppen for manuell terapi for prøveprosjektet. NORSK Kiropraktorer KIROPRAKTORFORENING og manuellterapeuter var rikt representert blant foreleserne. Seminaret ble en bekreftelse på at et av målene med forsøksordningen bedre samarbeid i helsevesenet er blitt nådd. Seminaret la vekten på det biomedisinske teorigrunnlaget som har vært beny et av kiropraktorer og manuellterapeuter i mange år. Åpningen var ved statssekretær Kristin Ravnanger i Helsedepartementet som slo fast at seminaret handlet om det mange fagfolk omtaler som lidelsen som rammer flest og koster mest. Seminarets siste dag ble satt av til å gjennomgå og diskutere Henvisningsprosjektet. Et historisk seminar Stor deltakelse. 350 deltok på Nakke-rygg-seminaret i Oslo 13.-15 februar. Arrangører var Faggruppen for manuell terapi og Norsk Kiropraktorforening i samarbeid med Nasjonalt Ryggnettverk. Metaanalyser og manipulasjonsbehandling Referat fra kiropraktor/phd Inger B. Scheels foredrag: Meta-analyser eller schmeta-analyser? Effekten av manipulasjon på korsryggsmerter. Pasientene har krav på dokumentasjon når de skal velge behandling, selv om vi som kiropraktorer og manuellterapeuter ikke er i tvil om at manipulasjon har effekt mot ryggsmerter. De e var forsker Inger B. Scheels innledning til foredraget «Meta-analyser eller schmeta-analyser?» Hun sa e i de e foredraget fokus på de divergerende resultatene man kan finne i systematiske oversikter over samme tema, og tok utgangspunkt i manipulasjon for korsryggsmerter. Manipulasjonsbehandling er et av de hyppigst undersøkte behandlingstiltak for ryggsmerter og den siste systematiske oversikten identifiserte 52 randomiserte kontrollerte studier. De kliniske retningslinjene for behandling av korsryggsmerter som er utarbeidet i mange land er forholdsvis forskjellige. Anbefalingen av manipulasjon varierer veldig både med tanke på når i sykdomsforløpet det skal skje og på hvilke ryggpasienter det skal beny es. Det er de divergerende tolkningene av kunnskapsbasen og diskrepansen i forskningsresultatene som er årsaken til at de kliniske retningslinjene i de enkelte land er bli såpass forskjellige. Det er som regel meta-analyser og systematiske oversikter som danner grunnlaget for disse kliniske retningslinjene, og her kan det være mange feilkilder (bias). Det kan både være dårlige primærstudier (garbage in, garbage out) og/eller det kan være bias i inklusjonskriteriene, publiseringen, rapporteringen med mer. Heterogeniteten i...fortsetter neste side muskel&skjelett nr 1, mars 2004 7
AKTUELT Nakke-Rygg seminar primærstudiene er en annen fallgruve, både i forhold til pasienter, intervensjon og design. Det er for eksempel stor forskjell på en pasientgruppe som rekru eres fra en ryggpoliklinikk på et sykehus kontra en pasientgruppe som rekru eres fra en kiropraktorpraksis. Intervensjonen «manipulasjon» kan i forskjellige studier være alt fra thrust-teknikker til mobilisering og bløtvevsteknikker. Designet på studien spiller også en viktig rolle, blant annet vil det være forskjell om det er et «efficacy»- design eller «effectiveness» -design. Det første sier noe om i hvilken grad et spesifikt tiltak gir en ønsket effekt under ideelle forhold, mens det andre sier i hvilken grad et spesifikt tiltak gir en ønsket ny e i utøvende praksis («i den virkelige verden»). De e var noen av hovedpunktene i foredraget til Inger B. Scheel. Hun mente likevel at metaanalysene er viktige og er kommet for å bli. Men hun poengterte at metodene må utvikles til å passe til komplekse intervensjoner og at det er viktig at klinikere involveres i større grad. Ut fra dokumentasjonen som foreligger mente hun at det heller ikke var noen tvil om at manipulasjon virker på ryggsmerter og trakk spesielt frem Cherkins studie fra 2003: «Det er dokumentert at manipulasjon har en liten, men betydningsfull klinisk effekt for ryggplager.» Av Tove Røysted Aker Tøyning gir en positiv effekt av kort varighet 8 muskel&skjelett nr 1, mars 2004 Referat fra PT MT D.Sc. Peter Magnussons foredrag: En biomekanisk vurdering av muskulatur ved tøyning. De mekaniske og de fysiologiske responser ved tøyning. Tidligere har man anta at effekten av å tøye en muskel er økt ROM, redusert stivhet, økt prestasjon, redusert skaderisiko og redusert ømhet. Peter Magnusson har forsket på effekt av tøyning og har fokusert sin forskning på de mekaniske egenskapene ved tøyning av en muskel; hamstringsmuskulaturen. Han har brukt en ny måte å undersøke fleksibilitet på, nemlig i en stilling hvor han kunne kontrollere bevegelseshastighet og grad av strekk, observere motstand og måle aktivitet i muskelen. Magnusson vurderte muskelens stivhet, definert som forhold mellom grad av strekk og motstand i muskulaturen mens den beveger seg ut i maks strekk. Han målte den kra som skulle til for å bevege benet ut i maks strekk. I et forsøk fikk forsøkspersoner foreta fem statiske tøyninger (holdt i 90 sekunder) til maks strekk. Riktignok avtok stivheten e er fem tøyninger, men en time e er tøyningen var effekten borte. Samtidig ble elastisiteten i den tøyde muskelen undersøkt. Muskelen har en viss motstand selv om den er helt avslappet mens den er strukket. Magnusson fant at denne motstanden, stressrelaksasjonen, avtok mest i løpet av de første 45 sekunder av en tøyning. Dere er avtar effekten. En tøyning bør altså holdes i 45 sekunder. Ved et annet forsøk tøyde forsøkspersonene et ben hver morgen og kveld i 5x45 sekunder i 21 dager. Det andre benet var kontrollbein. E er 21 dager var stivheten den samme. De brukte altså samme kra til å bevege benet ut i samme vinkel. Tøyningsbenet var dog langt mer smidig. De kunne strekke det lengre ut og bruke høyere belastning før det ble ubehagelig. Tøyning kan bedre ROM og redusere stivhet, dog med meget kort varighet. Tøyning øker toleransen for belastning på muskel-/ senekomplekset og de sensoriske egenskapene påvirkes. Tøyning har negativ innvirkning på maksimal kra umiddelbart e er tøyning. Magnusson understreker at hans forskning utføres i kontrollerte situasjoner, den virkelige verden er noe annet. Han anbefaler derfor å fortse e å tøye, så lenge det ikke er bevist å være skadelig. Nyttig informasjon Adresse for arrangementet Hotel Bristol Kristian IVs gt. 7 0164 Oslo Tlf.: 22 82 60 00 Faks: 22 82 60 01 Arrangører Faggruppen for manuell terapi og Norsk Kiropraktorforening i samarbeid med Nasjonalt ryggnettverk Teknisk arrangør Thue og Selvaag Forum Postboks 14, 2601 Lillehammer Seminarkomite Jakob Lothe, kiropraktor Gøran Skog, lege Roar Jensen, manuellterapeut Elisabeth Aas Jacobsen, kiropraktor Ingebjørg Hoftaniska, manuellterapeut Jan Arve Borge, kiropraktor Agnes C. Mordt, manuellterapeut Av Elisabet Juvet Samtlige sammendrag fra seminaret finner du på: Nakke- og www.manuellterapi.com. rygglidelser har store Flere referater fra seminaret i neste nummer av Muskel&Skjelett! samfunnsøkonomiske konsekvenser i Norge som i resten av verden. Lidelsene har store konsekvenser for de som rammes, og for helsepersonell som skal holde seg oppdatert på ny kunnskap innen feltet og implementere denne i det kliniske arbeidet. På dette seminaret presenterer fremstående skandinaviske forskere resultater fra nakke- og ryggområdet. Vi legger denne gang vekt på et biomedisinsk teorigrunnlag som har vært benyttet av kiropraktorer, manuellterapeuter og fysioterapeuter i mange år. Seminarkomiteen
MT-prisen 2004 AKTUELT Kiropraktor vant manuell terapi-prisen 2004 Prisvinneren Lise Lothe flankert av styreleder i Faggruppen for manuell terapi Peter Chr. Lehne (tv) og leder av priskomiteen, Lars Lennart Nielsen. Foto: Espen Mathisen Kiropraktor Lise Lothe fra Grimstad vant norsk manuell terapis forskningspris for 2004. Prisen ble delt ut på seminaret Nakke-Rygg: En biomedisinsk tilnærming. Lise Lothe, som vant med et basalforskningsprosjekt, sier det er hyggelig å bli lagt merke til i en tid hvor de store randomiserte studiene dominerer fagområdet. Lothe og hennes medarbeidere har utviklet en metode som viser at det er mulig å registrere EMG-aktivitet fra samme motonevron i dyp ryggmuskulatur før og e er manipulasjon av ryggen. De e åpner for nye muligheter for forskning innen fagområdet vårt og forhåpentligvis til ny kunnskap om virkningsmekanismene bak de behandlingsmetodene vi beny er. Kiropraktoren, som opprinnelig er fra Fauske i Nordland, forteller at prisen på 20.000 kroner vil bli brukt til sårt tiltrengt fornying av utstyr. Firmaene Fysiopartner, Masoflex, Medinor, Norsk Idre smedisinsk Institu og Nordisk Terapi sponser MT-prisen. Bruk av fleksible EMG-elektroder under spinal manipulasjon Sammendrag fra prosjektet som vant Manuell terapi-prisen 2004 Formål De e delstudiet hadde som formål å teste hvorvidt det er mulig å måle EMG-aktivitet fra samme motoriske enhet i dyp paraspinal muskulatur før og e er spinal manipulasjon ved bruk av implanterte fleksible EMG-elektroder. Bakgrunn Nevrofysiologiske forandringer som følge av manipulasjonsbehandling har hi il ikke vært studert i detalj. Overflate-EMG og H-refleks har vært brukt, men funnene er sprikende og segmentelle målinger er vanskelige. Ved EMG-registrering fra en enkelt muskelfiber får man en kopi av aktiviteten i motonevronet til muskelfiberen. Utfordringen er å utvikle en metode hvor elektrodene ligger så stabilt i vevet at de kan følge aktiviteten i samme muskelfiber før og e er intervensjon. Metode Tre fleksible 50-µm diameter teflon-isolerte Pt/Ir elektroder ble tvinnet sammen og implantert i dyp paraspinal muskulatur ved L4/L5 nivå i fem friske forsøkspersoner. EMG-aktivitet registrert differensialt mellom to av elektrodene ble registrert før og e er spinal manipulasjon. Rådata av aksjonspotensialer ble analysert ved bruk av oscilloscop og datamaskin. «Fingeravtrykk» fra enkelte motoriske enheter ble brukt til å sammenligne og gjenkjenne aksjonspotensialer før og e er manipulasjon. Resultat Fire av forsøkene gav lesbare data. I tre av forsøkene var det mulig å identifisere samme motoriske enhet før og e er manipulasjon. I e forsøk var det ikke mulig å finne igjen samme enhet. Konklusjon Denne metoden gjør det mulig å følge EMGaktivitet fra samme muskelfiber og dets motoriske enhet før og e er manipulasjon. Elektroden beveger seg lite i vevet og gir stabile opptaksforhold som kan gjøre det mulig å måle nevrofysiologiske forandringer før og e er intervensjon som involverer manipulasjon. Av Lise Lothe, Torsten Eken, Tim Raven, Jan-Arve Borge, Øyvind Nilsson, Erling Bekkestad Rein og Heidi Eggesbø. Utstyr og lokaler ble gjort tilgjengelig av professor Terje Lømo ved UiO. Studiet er del av en MSc avhandling ved University of Portsmouth og Anglo-European College of Chiropractic. muskel&skjelett nr 1, mars 2004 9
AKTUELT Henvisningsprosjektet Dette sier SINTEF om Henvisningsprosjektet Viktige datoer 9.6.1999. Stortinget vedtar Henvisningsprosjektet. 1.9.2001. Prøveprosjektet starter i Nordland, Hordaland og Vestfold. 1.9.2003. Forsøksperioden er over. 1.12.2003. SINTEF sin evalueringsrapport legges fram. 31.12.2004. Rikstrygdeverket sender sluttrapport til Helsedepartementet. Sommeren 2004. Departementet vil fremme sak for Stortinget 1. desember 2003 ble SINTEF Unimeds evaluering av Henvisningsprosjektet offentliggjort. Her er noen av konklusjonene. Interessert i hele rapporten? Gå til manuellterapi.com og klikk «prøveprosjekt» i venstremenyen. Samfunnsøkonomiske konsekvenser Utbetalingene til sykepenger totalt viser en vekst i forsøksfylkene som er 2,4 prosentpoeng lavere enn på landsbasis. Utviklingen i de tre andre indikatorene som er undersøkt viser en mindre forskjell enn de e. Oppsummeringsvis vil vi anslå at Henvisningsprosjektet kan ha bidra til å redusere de totale utbetalingene til sykepenger med mellom en og to prosent i forsøksperioden. Utviklingen i sykefraværet i forsøksfylkene viser en mindreutviklling i forhold til landsgjennomsni et, både målt ved totalt, legemeldt sykefravær (3-365 dager) og ved sykepenger (17-365 dager). De e funnet går i den samme retning som vist i en tidligere rapport, men utslagene er mindre. Fordi vi nå har data fra en lengre tidsperiode, kan vi trekke sikrere konklusjoner. Utviklingen i legemeldt sykefravær (4-365 dager) kny et til muskel-skjele sykdommer viser en tilnærmet identisk utvikling i forsøksfylkene relatert til landsgjennomsni et. Utviklingen i trygdens utbetalinger til sykepenger (relatert til det lengre sykefravær 17-365 dager) viser en noe lavere vekst i forsøksfylkene, når det gjelder den del som er kny et til muskel-skjele sykdommer. De e er ikke statistisk signifikant. Totalt sykefravær, der vi inkluderer alle diagnosegrupper, vokser noe mindre i forsøksfylkene enn for landet totalt. Forskjellen er på 1,4 prosentpoeng, men heller ikke stor nok til at man kan kalle det en signifikant forskjell. Sykepengene relatert til alle diagnosegrupper samlet viser mindre vekst i de tre forsøksfylkene. Prosentdifferansen er her 2,4 prosentpoeng. Det er til dels store ulikheter mellom fylkene når det gjelder utviklingen i sykefraværet, de e gjelder også for forsøksfylkene. Det er også fylker som har en lavere vekst i sykefraværet enn forsøksfylkene. (Side 7 i rapporten). Mer fornøyde brukere Resultatene fra brukerundersøkelsen kan oppsummeres i følgende punkter: Det henvises og sykmeldes lite i HVP. Brukerne u rykker at de har tillit til at kiropraktor eller manuellterapeut kan sykmelde og/eller henvise, og at det er praktisk at de har denne re igheten. Men de har få erfaringer, og heller ikke sterke synspunkter på de e. Den viktigste endringen for brukerne er at de kan gå direkte til kiropraktor eller manuellterapeut uten å gå til lege først. De e oppleves praktisk, effektivt og tidsbesparende. Et meget stort flertall av de som har erfaring med ordningen ønsker at den skal fortse e. Det at informanter i en undersøkelse av denne type responderer positivt på endring, er ikke overraskende, især ikke når det dreier seg om introduksjonen av et ny tilbud informantene ikke hadde tidligere. (...) Rollene til lege, kiropraktor og manuellterapeut ser ut til å endres noe, gjennom at legens rolle som primærkontakt i forhold til denne spesifikke diagnosegruppen tones ned. Brukerne synes imidlertid likevel at legen bør ha oversikt over den undersøkelse og behandling de får hos øvrige behandlere. De mener imidlertid ikke at det er viktig at legen selv også gjennomfører undersøkelse og eventuell behandling/henvisning til annen behandler. I sammenheng med ovenstående punkt, fremheves kommunikasjon og samarbeid som viktig. Brukerne gir imidlertid inntrykk av at de ikke vet hvorvidt de e ivaretas godt nok. De e gir en usikkerhet for brukerne, og kan samtidig representere en trussel mot intensjonen i fastlegeordningen med tanke på fastlegens koordinatorfunksjon. En eventuell videreføring av forsøksordningen til en permanent løsning må derfor sikre rutiner for informasjonsutveksling begge veier, som ivaretar fastlegens funksjon med å ha oversikt over den enkelte pasients behandlingsforløp. (Side 6 i rapporten). Pasientene «hopper over» legen Andelen av pasientene som har henvisning fra lege eller har vært i kontakt med lege er redusert i perioden viser en reduksjon som har vært betydelig, særlig blant manuellterapeutpasientene. Reduksjonen var mest markert fra 2001 til 2002, og ble forsterket y erligere i 2003. Registreringsundersøkelsen viser at kiropraktorene og manuellterapeutene i liten grad beny er seg av muligheten til å sykmelde pasientene. I vurderingen av disse hovedresultatene er det viktig å ta med seg at evalueringen viser at pasientprofilen i forsøksfylkene (kjønnsfordeling, alder, hovedaktivitet, andelen nye pasienter og skadepanorama) er uendret både for kiropraktorpasientene og manuellterapeutpasientene gjennom hele prøveperioden. Endringer i pasientadferden har med andre ord funnet sted uten at de e kan forklares med endringer i pasientprofilen. (Side 5 i rapporten). 10 muskel&skjelett nr 1, mars 2004
Henvisningsprosjektet AKTUELT Følg saken på www.manuellterapi.com Legger fram sak til sommeren Statssekretær Kristin Ravnanger fra KrF (bildet) sier Helsedepartementet vil bruke vinteren til å vurdere om Henvisningsprosjektet skal bli permanent og landsdekkende. Ravnanger holdt åpningsforedraget på Nakke- Ryggseminaret istedenfor statsråd Dagfinn Høybråten som meldte avbud. Statssekretær Ravnanger, som har fortid som helsepolitiker i Bergen, sa i åpningsforedraget fredag at hun skjønte at forsamlingen, der det sa mange manuellterapeuter og kiropraktorer, var spent på hva departementet mener om fremtiden for Henvisningsprosjektet, HVP. Vi har mo a rapportene fra SINTEF og Rikstrygdeverket. Men her og nå kan jeg ikke si mer enn at vi vil bruke vinteren til å vurdere saken. Til sommeren legger vi fram innstilling for Stortinget på en egnet måte, sa hun. En indikasjon på innsparing SINTEF Unimed konkluderer med at det er en signifikant mindre økning i sykepengeutbetalingene i de tre prøvefylkene sammenlignet med resten av landet. Mindreveksten er 1-2 prosent, eller ca. 260-520 millioner kroner i landssammenheng. Om de e skyldes HVP, kan ikke fastslås ut fra dataene. Men sosialøkonom Karl-Gerhard Hem ved SINTEF Unimed mener at tallene gir en indikasjon på at forsøksordningen fører til sparte trygdeutbetalinger. Står fast på konklusjonen Hem sier at han har merket kritikken på de e området og at Rikstrygdeverket, RTV, har konkludert på en annen måte i sin rapport til departementet. Men jeg står fast på vår vurdering. Vi har brukt fire indikatorer for å måle den samfunnsøkonomiske effekten. Prøvefylkene kommer positivt ut på alle fire. En av indikatorene de totale sykepengeutbetalingene viser en signifikant effekt som er så stor at jeg hever øyebrynene, sier Hem. Vet ikke om det skyldes HVP Plansjef Ole Aleksander Opdalshei i Rikstrygdeverket u alte på Nakke-Ryggseminaret at RTV egentlig ikke ønsker å si så mye annet enn SINTEF i sin rapport når det gjelder samfunnsøkonomiske konsekvenser. Vi registrerer at det er signifikant positiv effekt når det gleder de totale sykepengeutbetalingene i forsøksfylkene, men vi vet ikke hvilke faktorer som forklarer de e. Karl G. Hem Ole A. Opdalshei muskel&skjelett nr 1, mars 2004 11
AKTUELT Henvisningsprosjektet Målet er ikke nådd Av Espen Mathisen Hans Kristian Bakke, president i Den norske Lægeforening Hans Kristian Bakke mener SINTEFrapporten viser at målet med Henvisningsprosjektet ikke er nådd. Han regner med at departementet legger prosjektet dødt. Presidenten i Den norske Lægeforening mener det ikke kan herske tvil om at hovedhensikten med forsøket var å redusere sykepengeutbetalingene kny et til muskel- og skjele diagnoser. Rapporten viser at det ikke er noen reduksjon i sykepengeutbetalingene når det gjelder sykmeldinger kny et til L-diagnoser i forsøksfylkene. Det er en mindrevekst i det totale sykefraværet i forsøksfylkene sammenlignet med resten av landet, men denne forskjellen er ikke signifikant, sier Bakke. Han legger til at det er store variasjoner fylkene imellom når det gjelder sykefravær. Noen fylker som ikke har vært med på forsøket, har ha større mindrevekst i sykefraværet enn forsøksfylkene. Ikke bedre samarbeid Heller ikke når det gjelder bedre samarbeid eller bruk av helsevesenets ressurser ser Bakke noen positive resultater i SINTEF-rapporten. Legene i undersøkelsen sier at de ikke har merket bedret samarbeid. Bakke var, før han ble legepresident, fastlege i forsøksfylket Hordaland. Han forteller at undersøkelsen på de e punktet er sammenfallende med hans egne erfaringer de månedene har var med på forsøket. De eneste rapportene jeg fikk fra kiropraktorer og manuellterapeuter, var ved et par anledninger kopier av forsiden på en sykemeldingsblanke. Jeg har imidlertid rikelig og god erfaring fra tidligere med godt samarbeid med og gode tilbakemeldinger fra kiropraktorer e er selv å ha henvist pasienter til dem. Politikerne som vedtok å se e igang prøveordningen, antok at legen ville få frigjort tid dersom pasientene går direkte til kiropraktor/ manuellterapeut. Det virker ikke sånn av resultatene. Legene i forsøksfylkene sykemelder like mye for muskel- og skjele lidelser som i resten av landet. Man kan spørre seg om kiropraktorenes og manuellterapeutenes pasienter er personer som ellers ikke ville ha oppsøkt helsetjenesten med sine problemer. Pasienttilfredshet ikke nok SINTEF-rapporten slår fast at over 90 prosent pasientene er enige i at forsøksordningen bør gjøres permanent og landsdekkende. De e er ikke oppsiktsvekkende. Spør kvinner om de bør ha lov til å oppsøke gynekolog direkte og 50 år gamle menn om de skal få gå re til hjertespesialist, og svaret blir ja. Men om pasientene synes det er kjekt med direkte adgang til spesialis ilbudene, er det dermed ikke sagt at det er den beste måten å organisere helsevesenet på. Bakke viser til en undersøkelse (1) som sammenligner helsevesenene i en rekke vestlige land. De landene som har organisert helsevesenet med utgangspunkt i primærhelsetjenesten kommer bedre ut enn med de landene som har et helsevesen som i større grad er basert på direkte tilgang til spesialister. Land med primærhelsetjeneste-basert helsevesen har lavest medikamentforbruk, en befolkning som er mest fornøyd med helsevesenet totalt se, likere fordeling av helsetjenestene og bedre helsetilstand i befolkningen. Undergraver fastlegens rolle Bakke mener det er overordnede gode grunner til at man valgte å gi fastlegen den rollen han nå har. Spesialisthelsetjenesten og trygdeetaten forventer at fastlegen har en fullstendig oversikt over den enkelte pasients sykdom, medikamentbruk og trygdeu ak. Hvis helsevesenet skal ha noen som spiller en helhetlig og koordinerende rolle, er det bare fastlegen som kan fylle den. Jeg er enig med Erik Werner i at Henvisningsprosjektet undergraver denne rollen. Han legger til at det er av hensyn til pasienten at han vil verne om denne rollen for fastlegene. Det viktigste er ikke om vi får det le ere eller tyngre i arbeidet vårt, men om vi får et godt og velfungerende helsevesenet. Lette pasienter Før prosjektet tok til var Legeforeningen redd for en tøylesløs bruk av sykmeldinger og henvisninger. Resultatene viser at kiropraktorer og manuellterapeuter har vært forsiktige med sykmeldingsblokka og henvisninger til spesialist? Det kan tyde på at de som går til kiropraktor eller manuellterapeut i forsøksfylkene har ha såpass le e lidelser at de neppe ville ha få sykmelding eller henvisning hos lege heller. Hvis de e er tilfelle, betyr det at samfunnet har brukt ressurser og lagt til re e for at de minst syke i helsevesenet får et bedre tilbud. Man kan spørre om de e er den riktige prioriteringen innen et helsevesen med begrensede ressurser. Hans Kristian Bakke regner med at Helsedepartementet, som nå forbereder en sak om framtida for Henvisningsprosjektet, legger merke til SINTEF-rapportens konklusjoner og legger hele prosjektet dødt. (1) Starfield Barbara. Is primary care essential? Lancet 8930 (1994): 1129-33. 12 muskel&skjelett nr 1, mars 2004
Henvisningsprosjektet AKTUELT Legepresidenten svartmaler Legepresidenten svartmaler og bagatelliserer SINTEF-rapportens gjennomgående positive resultater for å verne sine medlemmers rettigheter på bekostning av pasientenes rettigheter. Det sier Peter Chr. Lehne, leder av Faggruppen for manuell terapi, i en kommentar til Hans Kristian Bakkes u alelser om Henvisningsprosjektet (se side 12). Toner flagg Det eneste opplø ene i det legepresidenten sier, er at legeforeningen nå toner flagg. Lehne mener Bakke fokuserer på sykepengeutbetalingene fordi han regner at det er le est å bagatellisere rapporten på de e punktet. Vi har tidligere hørt at rapporten ikke «vitenskaplig beviser» at prosjektet har gi besparelser. Legeforeningen vet selvfølgelig at ut fra det designet RTV har valgt som også er vanlig å bruke i liknende sammenhenger er det ikke mulig å «bevise vitenskaplig» at den positive utviklingen i prøvefylkene skyldes Henvisningsprosjektet. At SINTEF mener at tallene gir en indikasjon på at forsøksordningen fører til sparte trygdeutbetalinger, er det beste resultatet som var mulig å oppnå med de e designet. Rapporten sier at det er en signifikant mindre økning i sykepengeutbetalingene i de tre prøvefylkene sammenlignet med resten av landet. Mindreveksten er en-to prosent, eller om lag 260-520 millioner kroner. Kan fastlegeordningen sannsynliggjøre liknende besparelser? På bølgelengde? Lehne mener Bakke bare tar for seg legenes og egen holdninger til når det er spørsmål om HVP har bedret samarbeid mellom helseprofesjonene. Han unnlater å nevne at de to andre gruppene som samarbeider med legene, opplever at samarbeidet og kommunikasjonen har bli bedre. SINTEF-rapporten er forøvrig ikke så negativ på de e området som Bakke vil ha det til. Legenes holdninger er i bevegelse i positiv retning, spesielt når det gjelder kvinnelige og unge legers holdninger. Også holdningene til legene som deltok på erfaringskonferanse til prosjektet var positive. Det får meg til å spørre om Bakke er på bølgelengde med sine medlemmer, eller om det er andre overordnede hensyn som styrer hans syn. Bakke mener HVP undergraver fastlegens rolle. Kommentar? Jeg skjønner bekymringen dersom det er en forutsetning at legeforeningen anser fastlegenes monopolstilling som viktig og ønsker å verne om fastlegens makt. Når det gjelder å få oversikt over pasientens sykdom, kan Lehne ikke skjønne annet enn at Henvisningsprosjektet bidrar til å bedre oversikten. Forskri ene til prosjektet går langt i å pålegge kommunikasjon med legen. Når man vet at 70 prosent av kiropraktorpasientene uanse går direkte til behandling og at kiropraktorene ikke er pålagt å melde fra til fastlegen, vil ordningen må e bedre kommunikasjonen. Så gjenstår det bare å se om legene tar informasjonen fra manuellterapeut og kiropraktor inn over seg og regner den som u rykk for et bedre samarbeid. Anbefaler aktivitet Manuellterapeuter og kiropraktorer sykmelder og henviser lite. Er det et u rykk for at dere bare behandler «le e pasienter»? Det er ingen grunn til å feste lit til denne antagelsen. Undersøkelsen viser at pasientprofilen er uendret. Forklaringen på de lave sykmeldingstallene tror vi kan være at manuellterapeuter og kiropraktorer har tradisjon for å anbefale aktivitet som en del av behandlingen. SINTEF har ikke undersøkt hvorfor vi henviser relativt lite. En grunn kan være at vi har god kompetanse på området muskel- og skjele. Peter Chr. Lehne, manuellterapeutleder Positivt eller negativt? Legeforeningens president og manuellterapeutenes leder tolker SINTEFs rapport svært forskjellig. Dette gjelder bl.a. punktet om samfunnsøkonomiske konsekvenser ved Henvisningsprosjektet. Slik lyder SINTEFs konklusjon: «Hovedkonklusjon: Henvisningsprosjektet kan ikke vise til en stor virkning på sykefravær direkte kny et til muskel-skjele sykdommer. Likevel har det samlede sykefraværet i forsøksfylkene ha en vekst som er mellom en og to prosentenheter lavere enn i resten av landet, regnet over en toårsperiode. De e er en statistisk signifikant forskjell, og det gir en indikasjon på en sammenheng med forsøket» (side 7 i rapporten). muskel&skjelett nr 1, mars 2004 13
AKTUELT Henvisningsprosjektet Økt valgfrihet krever mer informasjon Styreleder Henrik Sinding-Larsen i Ryggforeningen hilser økt valgfrihet for pasienten velkommen. Tendensen er at pasientene får stadig flere valgmuligheter, også når det gjelder å velge behandler. De e kommer bare til å fortse e, tror Sinding-Larsen. Informasjon Han understreker likevel at behandling av muskelog skjele plager generelt, og rygg spesielt, er et stort og komplisert område. Når myndighetene åpner for flere behandlere på området, må de også satse mer på informasjon til pasientene slik at de kan foreta informerte valg. De ulike fagprofesjonene sier ulike ting, samtidig som de hevder å være til for pasientenes beste. For at den enkelte skal kunne avgjøre hva som er best for seg selv, må han eller hun ha tilgang på uavhengig informasjon. Sinding-Larsen sier Ryggforeningen samarbeider med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om prosjektet rygginfo.no som har som mål å legge ut slik informasjon på interne. Tilsyn og kontroll Sinding-Larsen sier at når flere grupper kommer inn på «helsemarkedet» og når staten pålegger det offentlige helsevesenet å opptre som private helseaktører, må også tilsyn og kontroll bedres. Det må føres kontroll både med behandling og, ikke minst, markedsføringen av tjenestene. Styreleder i Ryggforeningen. Henrik Sinding-Larsen. Vil ha Henvisningsprosjektet permanent og landsdekkende Leder av Ryggforeningen i Oslo, Anne Brit Narum, sier at forsøksordningen med å la manuellterapeuter og kiropraktorer behandle uten henvisning fra lege og sykmelde, bør gjøres landsdekkende og permanent. Ifølge SINTEFs evalueringsrapport sier 90 prosent av de spurte pasientene at de er «helt enige» i at Henvisningsprosjektet bør bli landsdekkende og permanent. Det er også Anne Brit Narum. Resultatene er klart positive for et flertall av pasientene, både med hensyn til raskere bedring og fordi det gjør helsetjenesten enklere for dem totalt se. Narum legger avgjørende vekt på at pasientene ønsker ordningen selv. I tillegg ser det ut til at ordningen høyst sannsynlig gir samfunnet økonomisk gevinst. Kompetente Det er bli stilt spørsmål ved om kiropraktorer og manuellterapeuter er kompetente til å kunne være primærkontakt. Ser du noen farer forbundet med at kiropraktorer/ manuellterapeuter får primærkontaktrolle og re til å sykmelde/henvise til spesialist? Det har jeg ingen betenkeligheter med. Mine og andres erfaringer er at når det gjelder rygg-, nakke- og muskelskjele -sykdommer, vet kiropraktorer og manuellterapeuter best. De diagnostiserer raskt og riktig. O e vet de bedre enn legene både når pasienter bør sykemeldes og når de ikke trenger det. Narum mener kiropraktorer og manuellterapeuter er kompetente til å vurdere «røde flagg», det vil si oppdage de signalene som tilsier at pasienten trenger annen behandling/ viderehenvisning. Jeg har se mange eksempler på det motsa e, der legen re og sle hindrer eller forsinker pasienter i å komme til manuell behandling som de trenger. Bortkastet tid Legeforeningen går i mot ordningen fordi den e er deres mening undergraver fastlegeordningen. Kommentar? Jeg håper at legene endrer holdning. Fastlegen trenger vi til så mye annet. Det er bortkastet tid og penger å gå veien om legen med lidelser på de e begrensede området. Hos mange fastleger er det dessuten lang ventetid. I disse dager er det heller ikke vanskelig å holde fastlegen underre et om den behandling pasienten får eller har få andre steder, sier Narum. 14 muskel&skjelett nr 1, mars 2004
Henvisningsprosjektet AKTUELT Skrekkbildet borte Prosjektleder Jan-W. Lippestad ved SINTEF la fram resultatene når det gjelder utviklingen av samarbeidet mellom de involverte profesjonene i løpet av HVP. Vi har funnet svake endringer i oppfa elsen av samarbeid. De er i hovedsak ikke signifikante, men alle er i positiv retning. Yngre leger og kvinnelige leger er for øvrig mer positive til forsøket enn sine eldre og mannlige kolleger. Undersøkelsen erner også skrekkbildet som ble tegnet med hensyn til at prosjektet ville føre til en tøylesesløs bruk av sykmeldinger. SINTEF-undersøkelsen viser at mange pasienter ikke vet at det skjer informasjonsutveksling mellom manuellterapeut/kiropraktor og lege. Det kan skyldes at behandlerne tar opp spørsmål om oversending av informasjon med pasientene på slu en av en behandlingsserie. Intervjuene i undersøkelsen skjedde midt i behandlingsrekken. Jan-W. Lippestad Flere fordeler enn ulemper Even Lærum mener Henvisningsprosjektet, HVP, har fl ere fordeler enn ulemper, mens Erik Werner erklærer krig mot ordningen. De e kom fram på Nakke-Rygg-seminaret i Oslo. Siste dag var sa av en til en presentasjon av og diskusjon om Henvsiningsprosjektet. Deba en forløp langs kjente spor. Kiropraktorer og manuellterapeuter fortalte om entusiasme og et faglig lø. Kritikken kom fra allmennlege Erik Werner som mente at HVP er et angrep på allmennmedisinfaget og en uthulig av fastlegeordningen. Hvis HVP betyr å si ja til at også andre grupper som for eksempel jordmødre, psykologer og helsesøstre skal ta over oppgaver fra allmennlegen, ja da da blir det ingen ting igjen til oss, sa han og varslet krig mot HVP. Fordelene flere enn ulempene Even Lærum, som også er spesialist i allmennmedisin, ville ikke være med på denne krigen. Henvisningsprosjektet har flere fordeler enn ulemper. Jeg tror politikerene kommer til å gjøre prosjektet permanent, sa Lærum og poengterte at han u alte seg som privatperson, ikke som leder av formidlingsenheten i Nasjonalt ryggne verk. Even Lærum mener at SINTEF-rapporten er grundig når det gjelder de spørsmålene den svarer på. Det er stor grad av pasientfornøydhet. Når det gjelder samfunnsøkonomi, er det indikasjoner på positiv effekt. Det er ikke store endringer når det gjelder samarbeid mellom helsepersonell, men to år er sannsynligvis for lite til at man gjennom klarer å få endret adferd. Når det gjelder spørsmål rapporten ikke svarer på, sier Lærum at det fortsa er uavklart om pasienten kommer tidligere til re behandler. Vi vet heller ingen ting om ordningen forhindrer kronifisering eller om den fører til medikalisering. Even Lærum Erik L. Werner Jan Fredrik Jensen død Manuellterapeut Jan Fredrik Jensen er gått bort, 65 år gammel. Jensen ble utdannet fysioterapeut i 1964, og tok senere videreutdannelse i manuell terapi og fikk spesialistgodkjenning. Jensen arbeidet i 40 år ved Akers Mek. Verksted og Aker Engeneering som bedriftsfysioterapeut, i tillegg til privat praksis. Inger B. Scheel doktor Som første norske kiropraktor disputerte Inger B. Scheel for sin doktorgrad i januar. Begivenheten fant sted ved Universitetet i Oslo. I sitt doktorgradsarbeide påviser Scheel at aktiv sykmelding ikke er et tiltak som reduserer sykefraværet. Representanter fra arbeidsliv og forvaltning var for øvrig til stede under disputasen. Fire utgivelser i 2004 Tidsskriftet Muskel&Skjelett øker antall utgivelser per år med én. Det betyr at bladet kommer ut med fire nummer i 2004. Det betyr mer lesestoff om muskel- og skjelett for bladets lesere. Annonsører får også en ekstra mulighet til å profilere seg, sier Muskel&Skjelett-redaktør Espen Mathisen. muskel&skjelett nr 1, mars 2004 15
AKTUELT Muskelskjelett tiåret i Norge Muskel- og skjelettiåret med åp Bone and Joint Decade har startet stille og beskjendent her til lands. Nå er målet å bli mer synlig. Til høsten blir det åpningskonferanse, og forhåpentligvis fører det til mer blest om hva som kan gjøres med muskelog skjelettproblemer. Av Espen Mathisen Bone and Joint Decade, BJD, ble godkjent av FNs generalsekretær Koffi Affan i november 1999. Den offisielle åpningen skjedde i Verdens Helseorganisasjon, WHO, si hovedkvarter i Geneve i januar 2000. Men til tross for at Gro Harlem Brundtland på denne tiden var WHO-sjef, har ikke BJ-tiåret ta helt av i Norge. Venter på Høybråten Av forskjellige årsaker har vi kommet sent i gang. 90 land, deriblant Norge, har nasjonale koordinatorer. I 49 land har regjeringene stø et BJD. Den norske har ennå ikke gjort det, forteller Anne Ording Haug. Ording Haug ble norsk koordinator i or høst. En av de viktigste sakene hennes nå er å få stø e, blant annet finansiell, fra den norske regjeringen. BJD i Norge er selvfinansierende, det vil si at vi må klare oss på de pengene som kommer inn som følge av medlemskap og sponsormidler. Medlemskap koster 7.500 kroner, slik at vi er helt avhengige sponsorer eller stø e utenfra. Åpningskonferanse Et annet tiltak BJD arbeider med, er en åpningskonferanse til høsten der muskel- og skjele lidelser se es på dagsorden. I Norge som i mange andre land, har det vært stor oppmerksomhet rundt hjerte-/karlidelser og kre. Det er vel og bra, men muskel- og skjele problemene må også lø es fram. De representerer redusert livskvalitet for den enkelte og store utgi er for det offentlige i form av sykepenger og trygder. Ved å satse på forskning, forebygging og behandling er det mye å tjene på å satse på de e området, sier Ording Haug. Anne Ording Haug, ny koordinator i Bone and Joint Decade i Norge. Foto: Espen Mathisen 16 muskel&skjelett nr 1, mars 2004
Muskelskjelett tiåret i Norge AKTUELT ningskonferanse til høsten Mye å lære Hun mener Norge har noe å lære av hvordan det arbeides i andre land, særlig når det gjelder forebygging. I Oman har de for eksempel kommet svært langt når det gjelder trafikksikkerhet. Vi trenger ikke finne opp kru et på ny, vi kan få til mye ved å se hvordan andre har gjort det. Ording Haug mener BJD kan spille en rolle som formidler av kunnskap om muskel- og skjele systemet. Men fortsa må fagmiljøene selv være aktive når det gjelder forskning og som premissleverandører for politiske beslutninger. Pasienten må få vite Den nye BJD-koordinatoren i Norge sier at hun har merket seg at fagmiljøene på langt nær alltid er enige i faglige spørsmål. Det kan være vanskelig å skille hva som er personlige motsetninger og hva som er faglig motiverte uenigheter. Jeg tror framtiden er at pasienten har god tilgjengelighet til den for tiden riktige kunnskap og ut fra de e velger hva som er beste type undersøkelse og behandling. Anne Ording Haug, som er utdannet ergoterapeut, har for øvrig fortid som pasientombud ved Sykehuset Østfold. Det internasjonale muskel- og skjelettiårets hjemmeside: www.bonejointdecade.org Slik startet det Initiativet til Bone and Joint Decade 2000-2010 ble ta av en gruppe fagfolk fra flere land. En åpningskonferanse ble arrangert i Lund i Sverige i april 1998. Der ble det sa ned en styringsgruppe, et konsensusdokument ble utarbeidet og en handlingsplan vedta. Følgende mål ble formulert: Øke bevisstheten omkring det voksende problemet med muskel-/skjele sykdommer i samfunnet. Øke pasientenes muligheter til egenmestring og til medbestemmelse over egen behandling. Arbeide for kost-effektive forebyggings- og behandlingstiltak. Fremme forståelsen for muskel-/skjele sykdommer gjennom forskning for å forbedre forebygging og behandling. BJD omfa er tilstander og lidelser i muskel-/skjele apparatet, som for eksempel leddsykdommer, osteoporose, degenerative og inflammatoriske lidelser, rygg-/nakkeplager, alvorlige skader av ekstremitetene, deformiteter hos barn osv. BJD ble offisielt erklært åpnet i hovedkvarteret til Verdens helseorganisasjon i januar 2000. Disse styrer muskel- og skjelett tiåret Det er dannet en forening, Foreningen FNs muskel- og skjele tiår, som skal ta hånd om BJDs aktiviteter i Norge. Even Lærum fra Nasjonalt ryggne verk er styreleder. Øvrige styremedlemmer: Henning Bjurstrøm, Landsforeningen for trafikkskadde, Elling Alvik, Norsk Ortopedisk Forening, Anita Andaas Aadland, Sosial- og helsedirektoratet, Kaare M. Gautvik, Norsk Osteoporoseforening, Anne Prøven, Norsk reumatologisk forening Njål Idsø, Norsk Revmatikerforbund, Henrik Sinding-Larsen, Ryggforeningen og Per Anders Stalheim er styremedlemmer. Det er også oppre et en arbeidsgruppe for formidling (ledet av Gøran Skog) og arbeidsgruppe for forskning og kunnskap (ledet av Jan Thore Gran). muskel&skjelett nr 1, mars 2004 17
AKTUELT Ryggbehandling Ikke min hensikt å provosere Dr. med. Aage Indahl Tekst og foto: Espen Mathisen 18 muskel&skjelett nr 1, mars 2004 Glem behandling hos fysioterapeut og kiropraktor hvis du har vondt i ryggen, sa Aage Indahl da Dagbladet presenterte boka «Når ryggen krangler» i fjor høst. Det var ikke min hensikt å provosere, sier han til Muskel&Skjelett. Rygglege Indahl tok selvsagt feil. Fysioterapiprofessor Elisabeth Ljunggren skrev at Indahl sa e fram udokumenterte påstander. Legekollega Håkon Lie gikk opp i fistel: «Indahls tanker er en hån mot ryggmedisinen», u alte den tidligere lederen av Norsk Forening for Ryggforskning til VG. Han mente at boka aldri burde ha vært utgi. I en Dagbladkronikk spurte kiropraktor Kyrre Myhrvold om pasienter skal få kje av sin lege fordi de foretrekker kiropraktoren fremfor lykkepillen. Ta bort byrden Vi treffer Indahl på kafe i Fredrikstad der han senere på kvelden skal undervise allmennpraktiserende leger i ferd med å e erutdanne seg. Han forsøker å forklare hva han egentlig mener om ryggmedisin, fysioterapi, manuellterapi, kiropraktikk og behandling av vonde rygger. Boka er skrevet for de som ikke er bli bra i ryggen og som har prøvd alt. For denne gruppen er helsevesenet er utilstrekkelig. Vi har ikke en medisin eller behandlingsform som treffer alle. Noen responderer på manipulasjon, andre ikke. Det er de som ikke har ha noen ny e av noen slags behandling jeg henvender meg til. Jeg forsøker å ta fra dem byrden ved å si at det ikke er deres feil at de ikke blir bra. Manipulasjon virker, men ikke for alle Indahl understreker at vi vet mye om behandling av rygg, alt er ikke bare håpløst. Flere av de tingene vi driver med, både innen fysioterapi og kiropraktikk, har en viss effekt. Manipulasjon virker, men er ikke overlegen alle andre behandlingsmetoder. For enkelte er effekten veldig god, for andre ikke i det hele ta. Mange fortse er å gå til samme behandler over lang tid. Jeg mener at pasienter ikke som blir bra, ikke alltid skal ta behandlerens ord for god fisk. Han sammenligner ryggbehandling med å ta medisin mot blærebetennelse. Virker ikke medisinen, slu er man å ta den. At undersøkelser viser at manipulasjon har en viss effekt mot uspesifikke ryggsmerter, betyr ikke at den virker li på alle. Noen får ikke effekt, og da er det ikke etisk riktig å fortse e. Budskapet Indahls budskap er at vondt i ryggen ikke er farlig. Iallfall i de fleste tilfeller. Noen få har alvorlige tilstander som for eksempel cancer, infeksjoner eller alvorlige prolaps, og trenger kanskje operasjon. For denne gruppa har vi gode behandlingsmetoder. Men for alle de andre, de med uspesifikke ryggsmerter og som har prøvd det meste av ulike terapier, anbefaler Indahl mest mulig normal aktivitet.
Ryggbehandling AKTUELT Sagt og skrevet om Indahls bok Jeg er redd denne boken er mer egnet til å villede enn veilede ryggpasientene. Dr. med. Håkon Lie, Dagens Medisin 20. nov. 2003 Indahls tolkning gir inntrykk av at disse behandlingene er nyttesløse, mens dataene snarere viser at samtlige behandlinger har effekt. Professor Elisabeth Ljunggren, Dagbladet 20. september 2003 Indahls kritikk er uhyre dårlig timet. En fersk rapport viser at det er et mindretall av legene som i det hele tatt har lest retningslinjene for behandling av rygg. Peter Chr. Lehne, manuellterapi.com 11. september 2003 Dr. med Aage Indahl hevder å avlive myter om ryggsmerter og advare mot nyttesløs behandling. Han ønsker å avdramatisere ryggsmerten, men oppnår det motsatte. Kiropraktor Kyrre Myhrvold, Dagbladet 26, oktober 2003 Ulike faggruppers påstander om behandling trenger mer dokumentasjon og studier. Dette gjelder også for enkelte av teoriene som fremmes i boken til Aage Indahl. Ikke minst er det avgjørende å klargjøre hva som ligger i begrepet «behandling» Even Lærum og Holger Ursin, Nasjonalt ryggnettverk i Muskel&Skjelett 1/2004 Boken hans skulle aldri ha vært utgitt! Dr. med. Håkon Lie i VG 13. oktober 2003 Ikke gå på tå som om du beveger deg på isen av frykt for å provosere smertene, men forsøk å bevege deg naturlig. Ikke la eventuelle smerter hindre deg i aktiviteten, smerten er ikke farlig. Skulle det bli for ille, kan man ta en pille for å lindre smertene. I tråd med retningslinjene Retningslinjene for behandling av aku e ryggsmerter anbefaler også manipulasjon som smertelindring. Hvorfor anbefale piller, med de bivirkningene de har, framfor manipulasjon? Dersom manipulasjon ikke virker, kan man ta smertestillende medikamenter. Virker manipulasjonen, trenger man ikke pillene. Indahl mener at hans råd mot vond rygg er i tråd med retningslinjene. Rådene går veldig godt sammen med retningslinjene. Jeg kan ikke se at jeg går på tvers av retningslinjene. Iallfall det jeg vet, legger han til. Hvordan opplever du kritikken fra for eksempel Håkon Lie som sier at boka aldri burde ha vært gi ut? Det er hans mening. Han må ha lov til å si hva han vil. Men det er vanskelig å se om kritikk fra folk som alltid har kritisert meg, er konstruktiv, sier Indahl og avslører at det nok ikke er et hjertevarmt forhold mellom de to rygglegene. Ikke psykologisering Indahl forteller at han fra pasienthold bare har få positive tilbakemeldinger på boka. Jeg er oppta av å ikke psykologisere pasientenes problemer. Det er ikke noe forskrudd i hodet på dem som gjør at de har smerter. Mi mål er å komme med en alternativ forklaring, gi dem håp og fortelle at ting kan brenne ut av seg selv. Det har vi empirisk erfaring for, selv om det ikke er bevist rent forskningsmessig. Indahl som er overlege ved Spesialsykehuset for rehabilitering i Stavern, det tidligere Kysthospitalet er grunnleggende skeptisk til «stabilitetsteorien» som o e brukes for å forklare vondt i ryggen. Forestillingen går blant annet ut på at vi har et slags muskelkorse, som det går an å trene opp til å holde ryggen stabil. Det er håpløst å bruke bruke begrepene stabilitet og instabilitet. Hva er stabilt og hva er ikke? Det er umulig å måle og forholde seg til, sier Indahl. Invitert i løvens hule Indahl var for øvrig invitert som foredragsholder på manuellterapeutenes og kiropraktorenes felles seminar om nakke- og rygg i februar. Her snakket han om sansemotorisk kontroll og egen forskning samt lærebokstoff når det gjelder feedforward og feedback. På spørsmål fra salen om sine u alelser i tabloid-avisene, forsvarte han seg med at han var bli oppringt av journalisten mens han var på 70- årslag på Geilo. U alelsene i avisene ble derfor vel spissformulerte. Jeg skrev ikke boka for å provosere profesjonene i helsevesenet. Kanskje det skyldes nordnorske sleivkje ethet at det ikke ble sånn, undrer tromsøværingen Aage Indahl. Se også innlegg fra Holger Ursin og Even Lærum på side 28. muskel&skjelett nr 1, mars 2004 19
FAG Diagnostiske blokader og radiofrekvensbehandling Diagnostiske blokader og denervering med radiofrekvens ved kroniske nakke- og rygglidelser Denne artikkelen bygger på, og bildene er hentet fra, heftet «Lokal injeksjonsbehandling av smerte- og betennelsestilstander i muskel- og skjelettapparatet». Artikkelen er skrevet av overlege Jørn Bremnes ved Norsk Nakke- og Ryggklinikk. Interesserte kan få heftet ved å kontakte Jan Myhre, Boehringer Ingelheim, boks 405, 1373 Asker. Forfatterens adresse: Overlege Jørn Bremnes, Norsk Nakke- og Ryggklinikk/NIMI, boks 3958 Ullevål stadion, 0806 Oslo. Svært mange som får aku e smerter i nakken eller ryggen, blir bra i løpet av noen dager eller uker, enten spontant eller som følge av behandling. En liten prosentdel har fortsa smerter e er et halvt år. Disse blir henvist til en smerteklinikk eller annen spesialklinikk. Mekanismen bak smertetilstander i columna er o e kompleks da både primære og sekundære forandringer og årsaker kan bli involvert, i tillegg til psykososiale faktorer. Primære årsaker kan deles inn i mekanisk og radikulær genese. Ved mekaniske smerter er årsaken til smertene nociceptiv og kan finnes i strukturer som fase ledd, iliosacralledd eller mellomvivervelskiver. Årsaken til radikulære smerter kan være prolaps, arachnoidi, epidural fibrose eller stenose av spinalkanalen eller av laterale recesser. Uanse årsak vil spinale smerter e er hvert se e i gang sekundære prosesser, «smertesirkler», som muskulære spasmer eller hyperaktivitet av det sympatiske nervesystemet, samt psykososiale faktorer. Vi har da ikke bare en enkelt struktur som forklarer smertene, men en rekke faktorer som kan forklare smertebildet. De e gjør diagnostikken vanskeligere. Y erligere en kompliserende faktor er at det o e er liten korrelasjon mellom anatomiske forandringer funnet på røntgen, CT, MR ol. og pasientens smerter. Videre kan flere strukturer være involvert samtidig, samt de ulike strukturers område for «referred pain» kan overlappe. De e gjelder både ulike strukturer i samme segment og fra ulike segmenter. Utredning diagnostiske blokader For å kunne tilby pasienten den best egnede behandling for den kroniske lidelsen, er det viktig at vi finner riktig diagnose, altså; hvilken struktur i columna er årsaken til smertene. For å finne de e baserer vi oss på en nøyaktig anamnese og klinsk undersøkelse (funksjonsundersøkelse, muskulær status, nevrologisk undersøkelse). De e må vi sammenholde med funn på røntgen, CT, MR, scintigrafi, EMG osv. Til tross for grundig utredning er det o e vanskelig å finne hvilken struktur som er årsak til pasientens smerter. For å finne den riktige diagnosen, vil diagnostiske blokader o e være til stor hjelp. For å kunne utføre og tolke diagnostiske blokader, er det viktig å ha inngående kjennskap til columnas anatomi og de ulike strukturers innervasjon. Innervasjonen til de ulike strukturer er o est multisegmentell, dvs. at en struktur innerveres fra flere nivåer. Blokader har både en diagnostisk og prognostisk verdi. Ved en diagnostisk blokade finner vi hvilken struktur som er årsak til smertene. Med prognostisk menes at vi ved en blokade kan se en mulig effekt av en mer varig blokade, som for eksempel e er denervering med radiofrekvens. Det er viktig at blokadene er utført og tolket på korrekt måte: Vi må utføre blokaden under røntgengjennomlysning. Vi må injisere en liten mengde lokalbedøvelse (for å unngå spredning til nærliggende strukturer). O e brukes i tillegg røntgen-kontrastmiddel som gjør det mulig å kontrollere at bedøvelsen er sa på riktig sted. Placeborespons/falsk positive blokader må man prøve å eliminere ved å: Blokkere ulike nivåer (er et nivå skadet, skal blokade av de e nivået gi smertefrihet, blokade av andre nivåer må være negative). Gjenta blokaden med lokalanestetika med ulik virkelengde (likodain og bupivacain). Blir varigheten av blokaden annerledes enn forventet ut fra hvilket lokal-anestetikum som er beny et, kan placeboeffekt mistenkes. Imidlertid kan blokadens lengde påvirkes av inkomple blokade, spredning til sentralnervesystemet (epiduralt), vaskulære forhold lokalt og blokade av «smertesirkler» (vanligst ved aku smerte). Kontrollere columnas funksjon før og e er blokaden. Normaliseres funksjonen og pasienten rapporterer smertefrihet, er det neppe placeboeffekt. Falsk negative blokader kan skyldes: For liten mengde lokalanestesi. Intravaskulær injeksjon. Multifaktoriell etiologi. Kommunikasjonsproblemer mellom lege og pasient. Strukturer som kan være årsak til smertene For oversiktens skyld kan det være en fordel å dele inn columna i det ventrale og det dorsale kompartment. Man tenker seg at columna er delt i frontalplanet gjennom bakre del av intervertebralforamina. Dorsale kompartment inneholder: fase ledd 20 muskel&skjelett nr 1, mars 2004