Norsk hjerneslagregister Akuttskjema 08 Anvendes ved registrering av alle pasienter innlagt med akutt hjerneslag fra og med 0.0.08 Personnr Navn Adresse Telefon Er pasienten inkludert i pakkeforløp for hjerneslag? Inklusjonskontroll. Pasienten har hjerneslagdiagnose i henhold til ett av følgende kriterier: Akutte fokale utfall (> timer) med positiv bildediagnostikk. Innlagt i sykehus innen 8 døgn fra symptomdebut. Akutte fokale utfall (> timer) uten positiv bildediagnostikk. Innlagt i sykehus innen 8 døgn fra symptomdebut. Akutte fokale utfall (< timer) med positiv bildediagnostikk. Se eget skjema for registrering (frivillig). Ingen av ovennevte, pasienten skal ikke registreres Slagdiagnose I 6 Hjerneblødning (CT/MR eller obduksjon har vist blødning) I 6 Hjerneinfarkt (CT/MR obduksjon er uten aktuell patologi eller har vist et aktuelt infarkt) Hjerneslag som hoveddiagnose eller bidiagnose Hoveddiagnose I 6 Hjerneslag ikke spesifisert som blødning eller infarkt (CT/MR ikke utført) Bidiagnose Tilstand før det aktuelle hjerneslaget Boligforhold Bosituasjon Toalettbesøk Sivilstatus Egen bolig uten hjemmesykepleie/hjemmehjelp Egen bolig med hjemmesykepleie/hjemmehjelp Omsorgsbolig med døgnkontinuerlige tjenester Sykehjem Gift/samboende Enke/enkemann Enslig Pasienten bodde alene Forflytning Pasienten bodde sammen med noen (f.eks. ektefelle/ samboer, søsken, barn) Pasienten bodde i institusjon/ sykehjem Alene/uten tilsyn, både inne og ute (bruk av hjelpemiddel tillatt) Alene/uten tilsyn inne, men ikke ute Med hjelp av andre Påkledning Pasienten klarte toalettbesøk alene Pasienten trengte hjelp til bruk av bekken eller bleie, eller trengte hjelp under toalettbesøket Pasienten klarte av- og påkledning selv, også ytterklær, sko og strømper Pasienten trengte hjelp med av- og påkledning Funksjonsstatus Modified Rankin Scale (Se egen veiledning) Risikofaktorer før hjerneslaget Tidligere hjerneslag? Hvis ja, anfør type hjerneslag Infarkt Uspesifisert Blødning Både infarkt og blødning 0-5 Tidligere TIA? Opplysninger om sikre tegn på TIA i form av klare forbigående fokale utfall Hvis ja, når var siste TIA? Innen siste uke Over uke før slaget Tidligere hjerteinfarkt? Side
Risikofaktorer før hjerneslaget (fortsettelse) Atrieflimmer bekreftet med EKG tidligere eller i løpet av innleggelsen (gjelder også paroxystisk atrieflimmer/ flutter)? Status i akuttfasen Bevissthetsgrad ved innleggelsen 0 NIHSS Våken Døsig, reagerer adekvat ved lett stimulering Døsig, reagerer først ved kraftig/gjentatt stimulering Reagerer ikke, eller bare med ikke-målrettet bevegelse Fokale utfall Facialisparese Armparese (National Institutes of Health Stroke Scale) Diabetes, tidligere diagnostisert eller nyoppdaget? Når ble atrieflimmer oppdaget? Beinparese Ja Nei Språkproblemer (afasi) Ja Nei Røykestatus 0 Aldri Atrieflimmer tidligere Atrieflimmer nyoppdaget ved ankomst til sykehuset eller under innleggelsen Andre nye fokale slagsymptomer Hvilke fokale symptomer? Dysartri Ataksi Sensibilitetsutfall Neglekt Dobbeltsyn Synsfeltutfall Vertigo Røyker Eks-røyker (røykfri > mnd) Angi totalscore akutt ved innkomst Angi totalscore ved timer +/ timer etter innkomst Sidelokalisasjon av symptomer Høyre Venstre Bilateralt Ikke relevant Cerebral CT eller MR ved innkomst? Dag dato og tidspunkt Medikamentell behandling før debut av hjerneslaget og ved utreise Dersom det er dokumentert i journal/epikrise at pasienten starter med antikoagulasjon innen to uker etter symptomdebut av hjerneslaget kan det krysses av for antikoagulasjon ved utreise Medikament (Eksempler) Acetylsalisylsyre (ASA) (Asasantin Retard, Acetylsalisylsyre, Albyl E, Aspirin, Diprasorin) ADP-reseptorblokker (Brilique, Clopidogrel, Efient, Plavix, Ticlid) Dipyridamol (Apanova, Asasantin Retard, Diprasorin, Persantin (Retard)) Warfarin (Marevan, Warfarin Orion) Andre perorale antikoagulasjonsmidler enn Warfarin (Eliquis, Lixiana, Pradaxa, Xarelto) Statin og annen lipidsenkende behandling (Atorvastatin, Atozet, Cholestagel, Crestor, Ezetrol, Inegy, Lescol, Lipitor, Lojuxta, Lovastatin, Praulent, Pravachol, Pravastatin, Repatha, Rosuvastatin Sandoz, Simvastatin, Zocor) Medikamentell behandling for høyt blodtrykk (kalsiumblokkere, ACE-hemmere, A (angiotensin), betablokkere, og diuretika) Hvilke antikoagulasjonsmidler? Dersom det er dokumentert i journal/epikrise at pasienten starter med medikamentell behandling for høyt blodtrykk innen to uker etter symptomdebut av hjerneslaget kan det krysses av for «Medikamentell behandling for høyt blodtrykk» ved utreise. Apixaban (f.eks Eliquis) Rivaroxaban (f.eks Xarelto) Side Ved mors registreres alle medikamenter ved utreise som Nei Før debut av hjerneslaget Ved utreise Ja Nei Ja Nei Dabigatran (f.eks Pradaxa) Annet peroralt antikoagulasjonsmiddel
Er pasienten vurdert for reperfusjonsbehandling (trombolyse/trombektomi) Hvis ja: Behandlet med trombolyse/trombektomi Ikke behandlet kontraindikasjon Trombolytisk behandling Trombolyse Medikament og dosering Alteplase, standard dose 0, mg/kg Annet trombolytisk medikament Starttidspunkt for trombolyse Alteplase, redusert dose Før trombolyse t etter trombolyse Hjerneblødning med klinisk forverring innen 6 timer etter behandlingsstart tilsvarende poeng eller mer på NIHSS (skal være verifisert med CT/MR eller obduksjon) Trombektomi Er trombektomi eller endovaskulær behandling gjennomført? Starttidspunkt for trombektomi Før trombektomi t etter trombektomi Hemikraniektomi Er hemikraniektomi gjennomført? Starttidspunkt for hemikraniektomi Side
Behandlingskjeden Symptomdebut Angi tidspunkt for symptomdebut. Dersom pasienten våknet med symptom angis siste tidspunkt uten sypmtom, for eksempel ved leggetid Våknet pasienten med symptom på hjerneslag? Innleggelsestidsunkt Hvor oppsto hjerneslaget? Utenfor sykehus I sykehus, ikke prosedyrerelatert I sykehus, prosedyrerelatert Avdeling/enhet først innlagt? Slagenhet (se veiledning) Annen sengeavdeling Overflyttet fra sykehus overflyttet fra sykehus Hvilken avdeling? Medisinsk Nevro Nevrokirurgi 5 Observasjon 6 Annen Intensiv/ annen overvåkingsavd. Ble pasienten innlagt/ utredet via «trombolysealarm» eller tilsvarende varsling som er nødvendig for akutt utredning og trombolysebehandling? Ble AMK/ ambulanse varslet? Ukj. Når ble AMK/ ambulanse varslet Hvordan ble AMK/ ambulanse varslet? Varsling direkte til AMK Varsling til AMK via fastlege/ legevakt Transportmetode Ambulanse Luftambulanse Kombinasjon ambulanse og luftambulanse dato og tid Annet Undersøkelser og tiltak utført under oppholdet Bildediagnostikk av hjerneslaget Ingen CT + MRI Ingen CT MRI Ingen Ultralyd CT-angio Ingen Ultralyd CT-angio 5 Annen Bildediagnostikk av ekstrakranielle kar MR-angio 5 Komb. av flere Bildediagnostikk av intrakranielle kar MR-angio 5 Komb. av flere Bildediagnostikk av hjerte med ekkokardiografi Registrering av hjerterytme 5 EKG Telemetri/kontinuerlig EKG monitorering Holtermonitorering Kombinasjon av flere Foreligger det tilstopping av store blodkar inne i hjernen (basilaris, toppen av arteria carotis interna, eller (M) eller (M) i arteria cerebri media)? Er fysiologisk homeostase kontrollert og behandlet i henhold til sjekkliste for pasientsikkerhetsprogrammet? Ikke relevant Er pasienten henvist til operasjon av halspulsåre (Carotis-endarterektomi)? Er svelgefunksjonen vurdert/testet? Er pasienten mobilisert ut av seng i løpet av de første 8 timer etter innleggelsen? Har pasienten fått en tverrfaglig vurdering? Ikke relevant Er det gjennomført daglige skåringer med validert skåringsskjema for nevrologiske utfall de første tre døgn? Side
Utskriving Utskrivingsdato Avdeling/enhet utskrevet fra? Slagenhet (se veiledning) Annen sengeavdeling Utskrives til 5 6 7 8 Egen bolig uten hjemmesykepleie/ hjemmehjelp Egen bolig med hjemmesykepleie/ hjemmehjelp Omsorgsbolig med døgnkontinuerlige tjenester Sykehjem, både korttids- og langtidsopphold Annen avdeling for videre behandling Annen avd. i påvente av sykehjem/rehab. Rehabiliteringsavdeling/-institusjon inkludert rehabilitering i sykehjem Opptreningssenter 0 Død i løpet av oppholdet Annet Annet sykehus - spesifiser Hvilken avdeling? Medisinsk Nevrologisk Nevrokirurgisk Hvilken? Intensiv / annen overvåkingsavdeling 5 Observasjonsavdeling 6 Annen avdeling Er pasienten behandlet i slagenhet i løpet av oppholdet? spesialisthelsetjenesten: offentlig institusjon spesialisthelsetjenesten: privat institusjon med avtale kommunehelsetjenesten: kommunal institusjon Tidspunkt for innleggelse i slagenhet (intensiv/ nevrokirurgisk avdeling dersom den medisinske tilstanden tilsier det) kommunehelsetjenesten: privat institusjon med avtale Er pasienten fulgt opp av et tverrfaglig team i forbindelse med utskriving fra sykehus? Ikke relevant Hvis ja, sett ett kryss Team organisatorisk tilknyttet sykehus Har det ved utskriving blitt utført en funksjonsvurdering med funksjonsskår av pasienten? Er pasienten vurdert med hensyn til sekundærprofylakse ved utskriving? Har informasjon om røykestopp blitt gitt til de som er røykere? Har informasjon blitt gitt om bilkjøring og karenstid? Team organisatorisk tilknyttet kommune Har pasienten behov for videre rehabilitering i spesialisthelsetjenesten? Ikke relevant Når ble aktuell rehabiliteringsavdeling varslet? Når ble pasienten utskrivningsklar til rehabiliteringsavdeling? Når ble pasienten mottatt ved rehabiliteringsavdeling? dato dato dato Morsdato Obdusert? Side 5