Nye nasjonale anbefalinger for rapportering av svar på resistensbestemmelse Dagfinn Skaare Overlege Mikrobiologisk avdeling SiV HF Smittevernkonferanse 24.01.2018 dagfinn.skaare@siv.no
Eller: Hvordan kan mikrobiologiske laboratorier hjelpe sykehjemsleger og fastleger til å velge riktig antibiotika? Dagfinn Skaare Overlege Mikrobiologisk avdeling SiV HF Smittevernkonferanse 24.01.2018 dagfinn.skaare@siv.no
Antibiotika et fire-egget sverd Ingen behandling kan være riktig behandling! Behandling av infeksjoner Hindrer spredning av patogene bakterier Driver resistens Skader mikrobiomet Blaser MJ. Antibiotic use and its consequences for the normal microbiome. Science 29 Apr 2016: Vol. 352, Issue 6285, pp. 544-545. doi: 10.1126/science.aad9358
Hva er «riktig antibiotika»? Nasjonale retningslinjer Anbefalt empirisk behandling ved definerte kliniske problemstillinger Basert på kunnskap om iboende og ervervet resistens hos viktigste etiologiske agens Avveining mellom hensyn til individ (sannsynlighet for terapeutisk effekt) og samfunn (risiko for resistensutvikling)
Hva er «riktig antibiotika»? Nasjonale retningslinjer https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veilederfor-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer
Retningslinjer = antibiotikastyring Hva kan de mikrobiologiske laboratoriene bidra med? www.regjeringen.no/contentassets/915655269bc04a479 28fce917e4b25f5/handlingsplan-antibiotikaresistens.pdf
Resistensbestemmelse hvorfor Bekrefte følsomhet for empirisk middel Kartlegge følsomhet for alternative midler Iboende eller ervervet resistens Allergi Avklare behov for smitteverntiltak MRSA, ESBL, VRE Overvåking av resistens Grunnlag for empirisk behandling NORM www.antibiotikaresistens.no Individ vs samfunn
Resistensbestemmelse hva Angir sannsynlighet for klinisk effekt, basert på Bakteriens toleranse for antibiotika in vitro Farmakokinetikk PK (distribusjon, C max, t ½ etc) Farmakodynamikk PD (effekt på bakterien) Kliniske studier PD: Effekt forutsetter at konsentrasjonen av antibiotika overstiger toleransegrensen (T>MIC eller AUC>MIC)
Resistensbestemmelse hvordan MIC-bestemmelse eller lappediffusjon Grenser for klinisk resistens defineres av EUCAST Følsom hvis MIC X mg/l Følsom hvis hemningssone rundt lapp Y millimeter R S R S
Resistensbestemmelse SIR S (susceptible) = Sannsynlig klinisk effekt standard dose I (intermediate) = Sannsynlig klinisk effekt økt dose* R (resistant) = Sannsynlig ikke klinisk effekt Iboende resistens ikke resistensbestemmelse Middelet rapporteres vanligvis ikke Kan eventuelt rapporteres R uten testing Sammen med midlenes farmakokinetiske egenskaper begrenset antall klinisk relevante mikrobe-middelkombinasjoner * Eller oppkonsentrering på infeksjonsstedet (urinblære)
J01 Antibakterielle midler til systemisk bruk Markedsførte perorale midler per januar 2018 (n= 22) Midler som kan rapporteres S etter resistensbestemmelse (EUCAST) LUFT HUD URIN
Klinisk relevante perorale midler Midler som kan rapporteres S etter resistensbestemmelse (EUCAST) ØNH og luftveier: 6-10 prinsipielt ulike midler
Klinisk relevante perorale midler Midler som kan rapporteres S etter resistensbestemmelse (EUCAST) Hud og bløtdeler: 1-11 prinsipielt ulike midler
Klinisk relevante perorale midler Midler som kan rapporteres S etter resistensbestemmelse (EUCAST) Urin: 1-9 prinsipielt ulike midler
Hvilke midler skal rapporteres? Nasjonale anbefalinger (rettet mot laboratoriene) Ekspertgruppe oppnevnt av Helsedirektoratet Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA) Variabel etterlevelse av gjeldende versjon (2014) Reviderte AFA-anbefalinger publiseres våren 2018 Forankret med fagmiljøene (med deltagelse fra ASP og NFA) i nasjonalt strategimøte oktober 2017 Strategi: Selektiv rapportering Gjelder også private laboratorier
SiV: Ikke-selektiv rapportering Poliklinisk neseprøve fra 1,5-åring Kliniske opplysninger: «Langvarig hoste. Apocillin» 86% av norske barnehagebarn har pneumokokker i nesen Rapporterte midler ikke i tråd med gjeldende anbefalinger Anbefalt empirisk behandling: Fenoxymetylpenicillin
Selektiv rapportering Internasjonalt anerkjent antibiotikastyringsverktøy Kun nødvendige midler rapporteres Mikrobe, lokalisasjon, pasient og kliniske opplysninger Resultat av resistensbestemmelse Hensikt Unngå at rapporten stimulerer til unødvendig forskrivning Hjelpe kliniker til å velge foretrukket middel Mål Færre unødvendige antibiogrammer Færre unødvendig rapporterte bredspektrede midler
Rapportering økt forskrivning Cefaleksin forskrivning økte (50%) når cefaleksin ble rapportert. Amoksi/klav forskrivning sank (25%) når amoksi/klav ikke ble rapportert. UK (PHT, UVI) McNulty et al. JAC 2011. doi: 10.1093/jac/dkr088
Rapportering økt forskrivning Økt bruk av rifampicin når laboratoriet begynte å rapportere middelet rutinemessig. Evaluering avdekket potentially harmful misuse hos fire pasienter. USA (sykehus) Steffee et al. JAC 1997. Oct;40(4):595-8.
Selektiv rapportering redusert bruk Rapportering av ciprofloxacin kun ved resistens mot alternativer redusert bruk av ciprofloxacin ved UVI Canada, sykehus Langford et al. JCM 2016 doi: 10.1128/JCM.00950-16
Etterlevelse av retningslinjer Frankrike (PHT, UVI) Bourdellon et al. IJAA 2017 Aug;50(2):258-262. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2017.01.040
Bredspektrede midler Frankrike (PHT, UVI) Bourdellon et al. IJAA 2017 Aug;50(2):258-262. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2017.01.040
Rapportering Rapportens utforming påvirker rekvirerende leges antibiotikavalg Mikrobiologiske laboratorier forvalter en sårbar ressurs! Rapportene bør understøtte retningslinjens anbefalinger
Indikasjon for resistensbestemmelse Resistensbestemmelse bør utføres og rapporteres når det er overveiende sannsynlig at isolatet er årsak til infeksjon som krever antibiotikabehandling Dersom resistensbestemmelse utføres ved usikker indikasjon/klinisk betydning bør resultatet ikke rapporteres primært
Kategorisering av antibiotika Førstehåndsmidler Empiriske midler Eventuelle midler med smalere spekter Tilleggsmidler Foretrukne midler når førstehåndsmidler ikke kan benyttes Reservemidler Særlig resistensdrivende midler Midler med særlige utleveringsbestemmelser Ikke markedsførte midler
Anbefalt algoritme
Nasjonalt strategimøte 2017
Kvalitet i alle ledd Selektiv rapportering: Post-analytisk tiltak Optimal effekt forutsetter høy preanalytisk og analytisk kvalitet Følg retningslinjens anbefalinger mht prøvetaking Gode kliniske opplysninger hjelper laboratoriet
Kliniske opplysninger Rekvisisjon = henvisning til spesialisthelsetjenesten Økende krav til laboratoriene mht dokumentasjon av indikasjon adekvate kliniske opplysninger Mangelfulle kliniske opplysninger kan medføre at prøven ikke undersøkes eller at resistensbestemmelse ikke utføres/rapporteres Hovedregel: Forskrevet antibiotika = indikasjon for resistensbestemmelse Angi tentativ diagnose + hvilket middel som er gitt
Litt innsideinformasjon Rapportering av et antibiogram er ikke ensbetydende med indikasjon for behandling Rapporten kan inneholde midler som ikke er klinisk relevante ved den aktuelle problemstillingen Det er oftest gjort resistensbestemmelse av flere midler enn de som inngår i rapporten og følsomhet for flere midler kan ofte utledes Ring vakthavende lege ved Mikrobiologisk avdeling ved behov for råd og veiledning Tlf 33 34 32 28 (bakteriologi) / Tlf 33 34 36 41 (virologi)
Takk for oppmerksomheten!?