Rapport fra tilsyn med Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssykehus, Kvinneklinikken 7. mars 2013

Saksbehandler, innvalgstelefon Arne Erstad, 5557 2206 Vår dato 16.04.2013 Deres dato Vår referanse 2013/2338 734.1 Deres referanse Helse Bergen HF Haukeland Universitetssykehus Kvinneklinikken v/klinikkdirektør Postboks 1 5021 BERGEN Rapport fra tilsyn med Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssykehus, Kvinneklinikken 7. mars 2013 Adressen til virksomheten: Jonas Liesvei 65, postboks 1, 5021 Bergen Tidsrom for tilsynet: 7.3.2013 Kontaktperson i virksomheten: Klinikkdirektør Ingrid Johanne Garnes Sammendrag Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte den 7. mars 2013 tilsyn med Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssykehus (HUS), Kvinneklinikken (KK). Tilsynet omfatter gjennomgang av styringssystemet ved Kvinneklinikken, jf. forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (internkontrollforskriften) 4. Rapporten gjør rede for funn og vurderinger som Fylkesmannen har gjort. Konklusjonen er at det er svikt i styring og ledelse ved Kvinneklinikken, noe som innebærer redusert pasientsikkerhet. Grunnlaget for vurderingene og konklusjonene går frem av rapporten. Det er påpekt 5 avvik: Avvik 1 Avvik 2 Ledelsen har ikke i tilstrekkelig grad sørget for at kvinner får medvirke i valg omkring egen fødsel. Avvik fra internkontrollforskriften 4 e. Ledelsen har ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt erfaringer og synspunkt fra egne medarbeidere. Det er i liten grad et klima for å komme med kritiske spørsmål til ledelsen, særlig ikke når det gjelder terskel for å utføre keisersnitt. Viktige vurderinger fra ansatte kommer derfor ikke alltid fram. Avvik fra internkontrollforskriften 4 d. Statens hus Kaigaten 9, 5020 Bergen Telefon: 55 57 20 00 Telefaks: 55 57 25 81 Helse- og sosialavdelinga Postboks 7310, 5020 Bergen Org.nr: 974760665 E-post: postmottak@fmho.no Internett: www.fylkesmannen.no/hordaland

Avvik 3. Avvik 4 Avvik 5 Ledelsen følger ikke alltid med på at faglige retningslinjer følges ved at terskelen for å gripe inn med keisersnitt underveis i en fødsel har vært for høy i flere tilfeller og at praksis ikke alltid er i samsvar med egne prosedyrer /nasjonale retningslinjer ved overtidsvurdering. Avvik fra internkontrollforskriften 4 g. Oppfølging av svikt i enkeltsaker blir ikke tatt tak i på en tillitsvekkende måte. Det fremstår som om det er motstand i ledelsen mot å erkjenne egen svikt og foreta nødvendige justeringer. Avvik fra internkontrollforskriften 4 g. Klinikkledelsen har i for liten har grad brukt statistikk, alvorlige hendelser, tilbakemeldinger fra tilsynsmyndigheten og nasjonale føringer til å analysere og justere egen virksomhet slik at pasientsikkerheten blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Avvik fra interkontrollforskriften 4 h. Frist for å gi tilbakemelding om plan for tiltak for å rette avvik er 16. mai 2013. Med hilsen Helga Arianson Fylkeslege Signe Marit Tørressen Gajek Ass. fylkeslege Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ingen underskrift Kopi til: Helse Bergen HF v/administrerende direktør Postboks 1 5021 BERGEN 2

Innhold Sammendrag 1. Innledning 2. Gjennomføring 3. Hva tilsynet omfattet 4. Funn og vurderinger 5. Konklusjoner 6. Dokumentunderlag 7. Deltakere ved tilsynet 3

1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssykehus (HUS), Kvinneklinikken (KK). Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Formålet med tilsynet er å vurdere om ledelsen ved KK ivaretar krav i lovgivningen gjennom sin styring (internkontroll). Tilsynet ble utført på bakgrunn av statistikk gjennomgang av 20 tilsynssaker (fra 2011 og 2012) gjennomgang av perinatal dødelighet oppfølging og reduksjon i store perinealrifter (grad III-IV) møte med KK 7. mars 2013 annen kontakt med KK. 2. Gjennomføring Tilsynssaken omfatter følgende aktiviteter: Melding om tilsyn, sendt den 12.2.2013. Dokumenter virksomheten har overlevert. Oversikt er gitt i kapittel 6. Møte den 7.3.2013. 3. Hva tilsynet omfatter Tilsynet omfatter styring og ledelse ved KK. Krav til styringsystem følger av internkontrollforskriften 4. Vi har spesielt undersøkt om ledelsen ved KK sørger for at: pasienter får oppfylt retten til medvirkning, jf. bokstav e) arbeidstakere medvirker, jf. bokstav d) det gjøres risikovurderinger, jf. bokstav f) faglige retningslinjer for fødselshjelp følges, jf. bokstav g) uheldige hendelser analyseres og brukes til å justere praksis når svikt avdekkes, jf. bokstav g) statistikk, alvorlige hendelser, tilbakemeldinger fra tilsynsmyndigheten og nasjonale føringer i tilstrekkelig grad benyttes for å analysere og eventuelt endre egen virksomhet, jf. bokstav h) 4. Funn og vurderinger Gjennomgangen av statistikk, dokumenter og klagesakene var utført i forkant av møtet den 7. mars 2013. Formålet med møtet var å presentere funn, analyser og vurderinger fra Fylkesmannen og få tilbakemeldinger om eventuelle faktiske feil. 4

KK har cirka 5000 fødsler i året og har mange gode resultater å vise til. Klinikken har for eksempel den laveste forekomst av sectio i landet, samtidig som den kommer ut på landsgjennomsnittet i sluttresultatet, målt som perinatal dødelighet og Apgar etter 5 minutter. 4.1 Statistikk Tallene er hentet fra Medisinsk Fødselsregister (MFR). Akutte og planlagte keisersnitt. Fødselsår 2011 Tallene (%) oppgitt for Norge gjelder bare ved fødeinstitusjoner med > 3000 fødsler. Tallene gjelder bare for fødsel av barn > 500 g og > 22 ukers svangerskap Sectio totalt (%) Elektive (% av totaltall) Akutte (% av totaltall) Norge 17 46 54 Haukeland 12,1 24,7 75 Tabellen viser andelen planlagte kontra akutte keisersnitt som utføres. Tallene fra Norge er fra de større fødeinstitusjonene. KK har en høy andel akutte keisersnitt i forhold til elektive. Hva som er den ideelle fordelingen mellom akutte og planlagte keisersnitt vites ikke. Det må være en målsetting at bruken av keisersnitt er så lav som mulig, men samtidig at det brukes der dette er nødvendig. Keisersnitt innebærer risiko for mor, og akutte keisersnitt er forbundet med flere komplikasjoner enn de elektive. Tabellen gir grobunn for refleksjon og ble drøftet i møtet. Det opplyses at bruken av keisersnitt er også regelmessig drøftet blant fødselshjelperne i avdelingen. Dødfødte 23 uker per 1000 fødsler 2011 2012 Norge 3,1 2,8 OUS 4,3 5,7 Stavanger 3,9 3,5 Haukeland 4,5 4,3 St. Olav 5,1 2,7 Dødfødslene inkluderer barn som dør i svangerskapet og under fødsel. KK skiller seg ikke fra andre universitetsklinikker på andelen dødfødsler. Perinatal dødelighet Fylkesmannen har hatt et møte med KK i januar 2012 og et oppfølgingsmøte i desember 2012 om perinatal dødelighet. Vi har ikke funnet noe i materialet som gir grunnlag for å forfølge dette temaet nærmere. Kvinneklinikken i Bergen skiller seg ikke ut på en måte som gir grunn til bekymring, jf. punktet over om perinatal dødelighet. Operative forløsninger med vakuum og tang - alle tallene er i % 2011 2012 Vakuumekstraksjon KK 4,8 4,9 5

Vakuumeekstraksjon Norge 8,5 8,3 Tang KK 7,1 6,9 Tang Norge 1,7 1,6 KK har en annen fordeling når det gjelder bruk av Vacuumekstraksjon og tang enn samlet for Norge. Bruk av vakuum er nesten halvparten av resten av landet og tang brukes 4-5 ganger mer ved KK enn i landet ellers. Når tang brukes av trente fødselshjelpere, kan dette noen ganger være den raskeste og beste måten å forløse et barn på. KK har lang tradisjon og høy kompetanse på å forløse med tang. KK mener at de derfor kan hjelpe flere kvinner gjennom en vaginal fødsel, og derved bidra til at færre må gjennom et keisersnitt. Balansen i bruk av disse to operative forløsningsmetodene bør være et viktig tema for faglige diskusjoner, både i ledelsen og hos fødselshjelperne. Vanligvis er det 2-3 ganger så ofte store rifter (sfinkterruptur grad III-IV) ved bruk av tang enn ved Vakuumekstraksjon. Selv om man vinner tid ved bruk av tang, har bruken andre komplikasjoner. Det er således mange hensyn som må veies mot hverandre og ikke mulig å si hva som er den rette balansen mellom de ulike operative forløsningsmetodene. Dette ble kort drøftet i møtet. 4.2 Gjennomgang av klage/tilsynssaker Antall klagesaker sier ikke i seg selv noe om kvaliteten på helsetjenestene. Fylkesmannen mottok og behandlet 20 tilsynssaker i 2011(5) og 2012 (15), som gjelder hendelser ved Fødeseksjonen. I to av tilsynssakene gjennomførte vi intervjuer med ansatte og pårørende. I to andre tilsynssaker hadde vi samtaler med pårørende. Alle sakene er pr. dags dato ikke endelig avsluttet. I tillegg til å behandle den enkelte tilsynssak har vi gjennomgått tilsynssakene samlet. Dette for å undersøke om det var gjennomgående trekk som ga grunnlag for oppfølging. I to tilsynssaker har vi gjennomført intervju med involverte leger og ledere. Under intervjuene er medvirkning fra ansatte rapportert som vanskelig. Flere leger har i intervju med Fylkesmannen fortalt at det ikke er mulig å diskutere om KK har rett terskel for å bruke keisersnitt og at det er et press på at fødslene skal gå vaginalt, også der de selv mener noe annet. Det er vanskelig å si fra om dette fordi kulturen er en annen. Klage/tilsynssakene er vurdert i lys av fire punkter: 1) ledelsens handlinger ved uheldige hendelser (gjennomgang, læring) 2) kommunikasjon og medvirkning 3) medvirkning fra ansatte 4) faglig utførelse, særlig terskelen for å beslutte sectio underveis i en fødsel 5) hvordan ledelsen gjennomgår og justerer praksis (endringsvilje) Fem av sakene presenteres svært kort og kun for å belyse noen forhold vi mener det er grunnlag for å løfte fram og følge opp. Kommunikasjon med og medvirkning fra kvinnene er en større eller mindre del av problemstillingene i de fleste av klagene vi har mottatt og nevnes ikke spesielt under hver sak, men blir vurdert i fortsettelsen. Sak nr. 1 Førstegangsfødende med setefødsel som startes ut vaginalt. Det oppstår og erkjennes dårlig fosterlyd. LIS-lege er usikker på om mormunnen er utslettet (journalført). Dette avklares ikke 6

ved undersøkelse av erfaren lege. Hun ledes mot utdrivingsfase. Det var tid og mulighet for sectio før dette, men dette vurderes ikke og gjøres ikke. Det tilkommer en vanskelig skulderforløsning. Skuldre forløses, men deretter trekker mormunnen seg sammen rundt barnets hals. Det ble komplisert og tar tid å forløse hodet. Barnet var asfyktisk og døde. I uttalelsen fra ledelsen er det ingen analyse eller vurdering av hendelsen. Ingen opplysning om iverksatte tiltak. Det var flere funn som kunne tyde på at det kunne oppstå komplikasjoner før mormunnen var utslettet. Hvorfor vurderte man ikke sectio som en mulighet? Sak nr. 2 Førstegangsfødende kvinne. CTG var vanskelig å tolke og ble vurdert flere ganger, av både 2- vakt og også av 3- vakt. Avventer og observerer først. CTG blir mer patologisk. 2- vakt ringer to ganger 3- vakt, 3- vakt rykker ikke ut. 3-vakten er på huset, har aktiv vakt, og var ikke opptatt med noe som ikke kunne vente. 2- vakt vurderer funnet som truende asfyxi, venter ikke lenger og utfører sectio. Barnet fødes med betydelig nevrologisk skade. Det var god tid til å gjøre sectio tidligere. 2- vakt dokumenterer at det er gitt melding om at 3- vakt skal delta i beslutning om sectio (epost fra seksjonsoverlege). I uttalelsen fra ledelsen er det vanskelig å se hvilken analyse som er gjort av hendelsen, hvilken svikt som er vurdert og hvilke tiltak som eventuelt bør iverksettes. Er dette uttrykk for en kultur for å avvente for lenge for å unngå sectio? Sak nr. 3 Førstegangsfødende med alvorlig preeklampsi. Hun får symptomatisk behandling og det ble startet med induksjon. Indikasjon for dette var ok. Det var ingen plan for når barnet skulle være forløst. Det gjøres flere forsøk også med doble doser (over tilråding) uten at fødselen starter. Preeklampsi forverres. Det var indikasjon for å gjøre sectio på et mye tidligere tidspunkt. Først etter tre døgn besluttes sectio. Like før dette får mor hjertestans (eklampsi?) på fødestue. Mor dør, barnet forløses med hjerneskade. I forbindelse med tilsynet med denne hendelsen intervjuet Fylkesmannen flere leger ved KK, barneleger og anestesilege. Det var og samtale med barnets far. I uttalelsen er det ingen analyse eller vurdering av hendelsen. Det er ingen dokumentasjon på hva ledelsen mener om det inntrufne bortsett fra at de «beklager at tilsynsmyndigheten har kommet til at det er begått et pliktbrudd». I ettertid har daværende klinikkoverlege uttalt muntlig at kvinnen burde vært forløst tidligere og at KK burde hatt rutiner som sa at det bør legges en plan for når barnet skal være forløst når en starter en induksjon. Sak nr. 4 Fødsel med kjent, estimert stort barn. Vaginal forløsning. Det tilkom langsom fremgang og deretter en vanskelig skulderforløsning. Barnet døde kort tid etter fødsel. Vurdert som ikke pliktbrudd. Det ble gitt tilbakemelding om at avdelingen burde diskutere kultur for kommunikasjon og medvirkning, samt valg av forløsning. I uttalelsen er det ingen analyse eller vurdering av ledelsen før etter tilsynsmyndighetenes avgjørelse forelå. 7

Sak nr. 5 Kvinne som ønsket sectio og som opplevde at hun «ikke ble hørt». Fødselen startet vaginalt. Etter hvert tilkom et patologisk CTG. Det beskrives i journalen også patologisk, uten at det i journalen fremgår at det ble vurdert tiltak. Dette inntraff 2 timer før fødsel og av disse var 1,5 timer i åpningsfasen. Barnet fødes vaginalt, var dårlig og døde. I uttalelsen kan Fylkesmannen ikke se at ledelsen har analysert hendelsen, ikke vurdert om det forelå svikt og ikke vurdert eventuelle tiltak. Sak nr. 6 Førstegangsfødende kvinne. I uke 41+4 ble hun henvist til overtidsvurdering. Ved undersøkelse var forholdene normale. Det ble avtalt ny undersøkelse og vurdering for induksjon tre dager senere. Hun kom og var da i uke 42+0. Hun var i fin form og forholdene var normale fortsatt. Det er journalført at hun ikke ønsket induksjon. Det ble avtalt at hun skal komme tilbake ytterligere tre dager senere, over helgen. Hvilken informasjon hun fikk de to gangene hun var på KK står det ikke om i journalen. Hun sier selv hun ikke fikk vite om konsekvenser på dette tidspunktet, verken av å utsette eller induksjon. Hun ønsket selv induksjon ved siste kontroll (fredag) og hadde med seg utstyr til å bli innlagt. Vi kan ikke se at det er tatt hensyn til hennes alder i vurderingen. Om kvelden, samme dag som siste kontroll, kjente hun lite liv. Hun dro til KK og det ble da påvist et dødt barn. I uttalelsen fremkommer det ingen analyse fra ledelsen. Det er ingen vurderinger eller kommentarer til at nasjonale retningslinjer ikke er fulgt, og ingen begrunnelse for hvorfor de fravikes. De nasjonale retningslinjene på dette området er omdiskutert. Fravikes de, forventes det at dette begrunnes i journalen. Vurderingen og handlingen oppfattes derved som KK sin praksis for overtidsvurderinger av kvinner over 38 år. 4.3 Samlet vurdering På bakgrunn av det som er beskrevet har vi vurdert ledelse og styringen etter de tidligere nevnte punktene. Ledelsens handlinger ved uheldige hendelser Når Fylkesmannen starter en tilsynssak blir en eventuell klage alltid forelagt for KK. Samtidig ber vi om nødvendig dokumentasjon og en uttalelse fra ledelsen og involvert helsepersonell. I en slik uttalelse forventer vi at ledelsen kommer med utfyllende opplysninger utover det som fremgår i journalen for at vi skal ha et best mulig utgangspunkt for å vurdere hendelsen. Fylkesmannen skal ved en alvorlig hendelse vurdere både ledelsen (systemperspektiv) og det enkelte helsepersonell sine handlinger. Når det har skjedd en alvorlig hendelse, er det ledelsen sin oppgave å undersøke hva som har hendt, hva som kan være årsaken(e ), vurdere hva som eventuelt har sviktet og gjøre seg opp en mening om hvilke tiltak det er behov for å iverksette. Uttalelsene til tilsynssaker fra ledere ved KK, skiller seg fra andre klinikker ved HUS. Dette er blitt tydelig ved en samlet gjennomgang av klagesakene. Uttalelsene er i all hovedsak en beskrivelse av faktum. Det fremkommer ingen analyse eller hvilken vurdering ledelsen har gjort. Det fremgår for eksempel ikke om ledelsen mener det er svikt og hva som eventuelt kan være de bakenforliggende årsakene til dette (er rutiner fulgt? er rutinene er gode nok? er det mangelfull opplæring? er ansvarsforholdene klare nok? kultur i avdelingen m.m.) Det fremgår heller ikke om eventuelle tiltak umiddelbart blir iverksatt etter en uheldig hendelse. 8

Kommunikasjon og medvirkning Kvinnene skal høres og de skal medvirke. Dette fremgår ikke at de alltid får det. I de fleste av de 20 sakene er dårlig kommunikasjon mellom lege og pasient i ulik grad et problem. Det fremstår som om det alene er fødselshjelperen som har tatt avgjørelser uten at kvinnen er hørt. Når kvinnen sier sin mening og har et syn, som ikke samsvarer med legen sin oppfatning, synes det som om hun er overtalt. Dette hevder flere kvinner, skriftlig og muntlig. Fylkesmannen mener at dette er et vanskelig punkt. Selv om kvinnen skal medvirke, er det legen som må ta den endelige beslutningen om hvilke tiltak eller hvilket forløp som skal velges. Det kan for eksempel gjelde avgjørelser om vaginal eller operativ forløsning. Men kvinnen skal likevel medvirke. God kommunikasjon er en forutsetning for at kvinnen skal føle seg trygg. Dette er av vesentlig betydning under en fødsel. Selv om klagesakene viser noe annet, sier KK at de ofte oppnår et godt samarbeid med fødekvinnene og er enige i at det kan være avgjørende for forløpet. En samlet gjennomgang av tilsynssakene (journaler, uttalelser, klager, samtaler med kvinnen) etterlater et klart inntrykk av at kommunikasjonen ikke har vært godt nok ivaretatt i disse tilfellene. Manglende reell pasientmedvirkning er også gjennomgående. Medvirkning fra ansatte Når flere leger på KK (og fra andre samarbeidende avdelinger) gir tilsynsmyndigheten konkret informasjon om at det er vanskelig å komme med egne erfaringer og gi tilbakemeldinger til ledelsen om forhold ved den faglige virksomheten i avdelingen, er dette et alvorlig tegn. Vi forstår det som mangel på åpenhet og mangelfull styring. Faglig utførelse, særlig terskel for å beslutte sectio underveis i en fødsel Med utgangspunkt i Veileder i fødselshjelp (2008) har det ikke vært rene medisinske kontraindikasjoner for det planlagte forløsningsvalget (vaginal fødsel) i sakene vi har gjennomgått. Men det må likevel tilføyes at pasientens mening synes i liten grad å bli hørt, eventuelt tatt hensyn til. Forløpet av en fødsel er ikke mulig å forutsi. Det medfører at planer som er lagt, kan måtte endres underveis avhengig av hvordan fødselen utvikler seg. I tilsynssakene vi har gjennomgått, har vi flere ganger sett forhold som det etter vår vurdering ikke reageres adekvat på. Det fremgår for eksempel at CTG/STAN blir beskrevet som patologisk uten at det reageres med å iverksette adekvate tiltak. Ved flere setefødsler har det oppstått komplikasjoner underveis, uten at det er reagert og uten at det er forløst med sectio, selv om det er åpenbart at det burde vært gjort. Disse komplikasjonene har oppstått på tidspunkt i fødselen (åpningsfasen) hvor det er mulig å gjennomføre sectio. Fylkesmannen mener at terskelen for å endre fra vaginal forløsning til sectio har vært for høy i flere av fødslene som er påklaget. Noen av eksemplene som er tatt med i denne rapporten er og eksempel på dette. Hva som er årsaken til at leger beskriver patologi i journalen, uten at det (i disse sakene) verken fører til særskilte vurderinger eller begrunnelser for at situasjonen avventes eller at ikke adekvate tiltak blir iverksatt, har ikke vi kommet til bunns i. KK har fått opplyst at klinikken har implementert de nasjonale retningslinjene for overtidsvurdering. Retningslinjene er omdiskutert i fagmiljøene. Det er likevel en forventning om at de i hovedsak følges. Det kan i noen tilfeller være grunn til å fravike også nasjonale retningslinjer, men da må det begrunnes i journalen. Når leger ved KK ikke har fulgt retningslinjene og ledelsen ved KK ikke kommenterer det i sin uttalelse, fremstår uttalelsen som en støtte til 9

den praksis som fremkommer i saken. Det innebærer at vår forståelse av dette er at fagmiljøet på KK egentlig ikke forholder seg til de nasjonale retningslinjer for overtidighet. Det er heller ikke begrunnet hvorfor de ikke alltid blir fulgt. Hvordan ledelsen gjennomgår og justerer praksis (endringsvilje) Fylkesmannen har over lang tid fulgt med og vurdert hvordan ledelsen ved KK har gitt tilbakemeldinger og respondert skriftlig og muntlig når det har skjedd alvorlige hendelser og svikt i pasientbehandlingen. KK har fått gjentatte tilbakemeldinger gjennom flere år om vedvarende høy forekomst av store rifter. Fylkesmannen har fulgt frekvens av store perinealrifter (sfinkterrupturer grad III- IV) siden 2003/04. Den gang var det noe mer unøyaktighet i registreringen, og forekomsten var omkring 4 5 %. I dag er forekomsten redusert til i cirka 2 %. Dette er en viktig, nødvendig og god utvikling. Reduksjonen har skjedd svært langsomt, og mye seinere enn ved mange andre kvinneklinikker i landet. Det har vært manglende analyser og lite tilbakemeldinger om vurdering av egen praksis og egne rutiner i klagesakene, både underveis og i etterkant. Det gis et inntrykk av at det sjelden er behov for justeringer eller endring av praksis og det fremkommer liten vilje til å innrømme svikt i enkeltsaker og lite refleksjon over egen praksis. Når alt dette sammenholdes med at flere leger sier at det er vanskelig å si fra om det de mener er kritikkverdige forhold, tegnes det et bilde tilsynsmyndigheten ser all grunn til å ta alvorlig og følge opp. Vi finner og grunn til å spørre hvilken kultur som er rådende ved KK. Fylkesmannen i Hordaland mener at det vi har påpekt i denne rapporten viser at det er for liten endringsvilje og åpenhet ved KK. Dette er det ledelsen sitt ansvar å gjøre noe med. 5. Konklusjon Fylkesmannen mener at styringen av Kvinneklinikken ikke ivaretar pasientsikkerheten på en tilstrekkelig god måte. Med utgangspunkt i funn i kapittel 4, konkluderer vi derfor med følgende avvik: Avvik 1 Avvik 2 Avvik 3. Ledelsen har ikke i tilstrekkelig grad sørget for at kvinner får medvirke i valg omkring egen fødsel. Avvik fra internkontrollforskriften 4 e. Ledelsen har ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt erfaringer og synspunkt fra egne medarbeidere. Det er i liten grad et klima for å komme med kritiske spørsmål til ledelsen, særlig ikke når det gjelder terskel for å utføre keisersnitt. Viktige vurderinger fra ansatte kommer derfor ikke alltid fram. Avvik fra internkontrollforskriften 4 d. Ledelsen følger ikke alltid med på at faglige retningslinjer følges ved at terskelen for å gripe inn med keisersnitt underveis i en fødsel har vært for høy i flere tilfeller og at praksis ikke alltid er i samsvar med egne prosedyrer /nasjonale retningslinjer ved overtidsvurdering. Avvik fra internkontrollforskriften 4 g. 10

Avvik 4 Avvik 5 Oppfølging av svikt i enkeltsaker blir ikke tatt tak i på en tillitsvekkende måte. Det fremstår som om det er motstand i ledelsen mot å erkjenne egen svikt og foreta nødvendige justeringer. Avvik fra internkontrollforskriften 4 g. Klinikkledelsen har i for liten har grad brukt statistikk, alvorlige hendelser, tilbakemeldinger fra tilsynsmyndigheten og nasjonale føringer til å analysere og justere egen virksomhet, slik at pasientsikkerheten blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Avvik fra Interkontrollforskriften 4 h. 6. Dokumentunderlag Dokumenter mottatt ved tilsynet: Fosterovervåkning: CTG med STAN analyse Tiltak for å redusere grad 3 og 4 rifter Rapport fra utdanningsutvalget 2011 Stillingsbeskrivelse for ledere ved Helse Bergen HF Synergimeldinger 2012 Vaktsystem ved KKB Ut over dette viser Fylkesmannen til punkt 5, om møtet. 7. Deltakere ved tilsynet Fra foretaksledelsen i Helse Bergen HF møtte: Viseadministrerende direktør Anne Sissel Faugstad. Fra Kvinneklinikken deltok: Fra KK møtte klinikkdirektør Ingrid Johanne Garnes, klinikkoverlege Susanne Albrechtsen, ass. klinikkoverlege Heidi Thornhill, seksjonsoverlege Ingrid Borthen og overjordmor Gunn Gabrielsen Fra Fylkesmannen deltok: Fylkeslege Helga Arianson, ass. fylkeslege Signe Marit Tørressen Gajek og seniorrådgiver Arne Erstad 11