Halden kommune Arkivkode: Arkivsaksnr: Journal dato: Saksbehandler: G90 2016/188-50 15.03.2017 Gina Anette Brekke Referatsak Utvalg Utvalgssak Møtedato Hovedutvalg for helse, omsorg og sosiale tjenester 28.03.2017 Utsendte vedlegg Medsaksbehandlere Veronica Aam Kommunalsjef helse og omsorg Orientering om tilsyn med helse- og omsorgstjenester til voksne mennesker med utviklingshemming Sammendrag av saken: Tidlig i 2016 varslet Fylkesmannen om landsomfattende systemtilsyn med helse- og omsorgstjenester til voksne mennesker med utviklingshemming som bor i egen bolig. Tilsynet skulle gjennomføres som en systemrevisjon for å se om kommunens rutiner, prosedyrer og systemer er tilstrekkelig gode for å sikre ivaretakelse av den enkeltes rettigheter. I brev av 7. juni ble Halden kommune varslet om stedlig tilsyn i kommunen. Tilsynet fant sted høsten 2017. Tilsynet medførte en helhetlig gjennomgang av systemer, rutiner, prosedyrer og dokumentasjon. Det ble avdekket noen svakhetspunkter som måtte forbedres, og disse ble samlet i to avvik. Gjennomføringen av tilsynet, avvikene og planlagt lukking av avvik gjennomgås i denne sak. 1. Gjennomføringen av tilsynet: Halden kommune mottok en omfattende liste over dokumenter Fylkesmannen ønsket som underlag for revisjonen. Fristene for denne leveransen var kort, og det ble lagt mye ressurs i å fremskaffe materiale. Det ble også bedt om en oversikt over enkeltbrukere. Det ble gjennomført et formøte og arbeidsmøte med Fylkesmannen 31. august, der Fylkesmannen redegjorde for intensjonene med tilsynet og delte erfaringer fra allerede gjennomførte tilsyn i Østfold. På dette møtet var avdelingsledere i enhet samlokaliserte boliger tilstede, herunder ambulerende miljøarbeidertjeneste, enhetsleder, leder for hjemmehjelpstjenesten og representant for kommunalsjef. Fylkesmannen redegjorde for arbeidsmetode med intervjuer av brukere, verger og pårørende og besøk i boliger som noe nytt i tilsynssammenheng, og delte positive erfaringer med tilsynsformen. Arbeidsmøtet ble også benyttet til å vurdere aktuelle brukere, og/eller pårørende og verger til intervjuer og hvilke boliger som kunne være aktuelle for besøk.
Det ble på vegne av Fylkesmannen sendt ut invitasjon til informasjonsmøte for alle brukere/pårørende/verger og invitasjon til samtaler med utvalgte brukere /pårørende/verger 13. september. Fylkesmannen gjennomførte tilsynsbesøk i kommunen 20. og 21. september, og det ble avholdt sluttmøte 23. september 2016. Her uttrykte Fylkesmannen stor tilfredshet med gjennomføring og oppfølging fra Halden kommunes side. 2. Resultat av tilsynet: Halden kommune mottok tilsynsrapport 9. november 2016, hvor det ble avdekket to avvik. I brev av 2. januar 2017 redegjorde Halden kommune for allerede iverksatte og planlagte tiltak for å lukke disse avvikene. I det følgende refereres avvikene og Halden kommunes tiltak for lukking: Avvik 1: Halden kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av legemiddelhåndtering. Grunnlaget 1: Interne rutiner og prosedyrer: På tjenestestedene finnes interne rutiner og prosedyrer for legemiddelhåndtering. Det går ikke frem av disse hvem som har utarbeidet dem, når de er utarbeidet eller om de er godkjent av virksomhetsleder/faglig rådgiver. 1. Interne rutiner og prosedyrer for legemiddelhåndtering skal inngå som en del av det elektroniske internkontrollsystemet Risk Manager der utarbeidelse, tidsangivelse for utarbeidelse og godkjenning fremgår. Overgang fra manuell til elektronisk internkontroll er iverksatt. 2. Kommunalavdelingens legemiddelhåndbok foreligger elektronisk på overordnet nivå. Samlokaliserte boliger legger inn nødvendige prosedyrer på enhets- og avdelingsnivå. Alle prosedyrer og rutiner vil ligge tilgjengelig elektronisk, og ikke i papirutgave for å sikre at det er de til enhver tid oppdaterte rutiner som etterfølges. Ansvar for prosessen er enhets- og avdelingsledere. Overgang fra manuell til elektronisk internkontroll er iverksatt på overordnet nivå. Arbeidet pågår i avdelingene. Grunnlag 2: Rutiner er ikke oppdatert etter ny forskrift: Brukerpermene i avdelingene inneholder rutiner som ikke er oppdatert etter ny forskrift. 1. Gruppe for legemiddelhåndtering forestår revisjon av den overordnede legemiddelhåndbokens rutiner og sørger for at de er i tråd med forskrift. 2. Samtlige rutiner og prosedyrer knyttet til legemiddelhåndtering på enhets- eller avdelingsnivå innarbeides i det elektronisk internkontrollsystem Risk Manager. Her vil varsling av revisjon ligge inne, og det vil være en kvalitetssikring av at prosedyrene er oppdatert etter forskrift gjennom faglig ansvarlig og ledere. Ansvar for faglig kvalitetssikring, oppdatering og godkjenning på enhets og avdelingsnivå er enhetsleders ansvar. Avdelingslederne har på sin side ansvar for å sikre overgang fra manuell oppbevaring i brukerpermer til elektronisk håndtering. Arbeidet pågår. Revisjonen er iverksatt og nye rutiner innarbeides fortløpende. Overgang til full elektronisk håndtering av rutiner og prosedyrer ute i avdelingene må ses i sammenheng med innføring av tiltaksplaner i Gerica. Dette arbeidet er startet i samråd med systemansvarlig og etter fremdriftsplan. Arbeidet må pågå over tid.
Grunnlag 3: Kjennskap til prosedyrer: Ikke alle ansatte er kjent med/ har signert for at de har lest og forstått oppdaterte prosedyrer. 1. Ansatte signerer skjema for å ha lest prosedyrer og legemiddelhåndbok etter deltagelse på KPFkurs (intern undervisning i kommunale prosedyrer og forhold knyttet til legemiddelhåndtering) og på kompetanseskjema for fullmakt. Dette arkiveres i personalsystemet Visma HRM. Tiltaket er allerede iverksatt. Avdelingsledere i enheten har ansvar for signeringslister systematisk gjennomgang og arkivering i Visma HRM. Tiltaket er iverksatt. Dette skjer fortløpende når ansatte har vært på KPF kurs. Grunnlag 4: Prosedyre for risikovurdering mangler. Kommunen har ikke etablert prosedyre for risikovurdering innen legemiddelhåndtering. 1. Det er tatt i bruk egen modul for risikovurdering i Risk Manager, og opplæring av avdelingslederne ble gjennomført 17.12.16 med oppfølgingskurs i januar 2017. 2. Risikovurdering knyttet til de ulike prosedyrer innenfor legemiddelhåndtering er påstartet i regi av legemiddelhåndteringsgruppa. Det er fristilt en ressurs 20 % stilling for å bidra til dette arbeidet. Tiltaket er iverksatt Grunnlag 5: Avvikshåndtering. Tilsynet viser til mangler i en del avviksskjemaer- behandling mangler, mangler i mange tilfeller tilbakemelding og signatur fra enhetsleder. Enkelte avvik er ikke gjennomgått eller behandlet slik kommunens rutiner forutsetter, før etter 2-3 måneder. 1. Elektronisk avvikshåndtering er satt i verk etter systematisk opplæring i kommunalavdelingen. 2. De fleste avvik lukkes på avdelingsnivå. For å sikre at enhetsleder er kjent med avvikene, benyttes rapportmodulen. Det kjøres en fast rapport fra avdelingene som er tilgjengelig for enhetsleder, med videre rapportering til kommunalsjef/kvalitetsutvalget. 3. Når det gjelder manglende tilbakemelding eller sen håndtering av innmeldte avvik, vil overgang til elektronisk avvikshåndtering medføre at restanser synliggjøres i RiskManager. Systemet varsler om meldte avvik via e- post til ansvarlig. Det er lagt inn automatisk frist for behandling av avvik på 2 uker. Ved manglende overholdelse av fristen går det e-post melding til ledernivå over. Ansvar vil ligge hos avdelingsledere og enhetsleder. Tiltakene er iverksatt. Elektronisk avvikshåndtering gjennom Risk manager er tatt i bruk fra 1.2.17. Avdelingsledere kjører rapport og redegjør for alle avvik til enhetsleder hver måned i eget elektronisk system. Avvik 2: Halden kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse til voksne mennesker med utviklingshemming. Grunnlag 1: Vedtak- Vedtak med inntil antall timer gir ikke forutsigbart tjenestetilbud. Vedtak viser ikke om bistanden ytes individuelt eller i gruppe, eller om det ytes bistand fra en eller to
bistandsytere. Omfanget av innvilget hjelp er ikke tydeliggjort på en slik måte at brukere/pårørende/verger får innsikt i nivået på hjelpen for å kunne ivareta sine rettigheter. Tilsynet viser en inkonsekvent praksis i vedtaksutformingen. 1. Det er nedsatt en gruppe som skal vurdere og eventuelt foreslå endringer på vedtaksmaler. Ansvarlig: Koordinerende fellestjeneste. Gruppen består av leder for koordinerende, leder av kartleggingsteamet og 1 avdelingsleder fra enheten samlokaliserte boliger. Alle vedtak skal gjennomgås, målet er konkretisering av vedtak både i form og innhold. Det skal avholdes en felles gjennomgang med avdelingsledere som vedtaksansvarlige 2. februar 2017, og det vil gis individuell veiledning til avdelingsleder etter behov. Ansvar Koordinerende enhet. Tidsperspektiv for prosessen er våren 2017. 14. og 16.mars er samtlige avdelingsledere innkalt til arbeidsmøter for gjennomgang og oppstart av dette arbeidet sammen med representant fra koordinerende tjenester. Grunnlag 2: Manglende tiltaksplaner: Brukerne har heller ikke (tiltaks)planer som viser hvordan innvilget tjeneste konkret skal gjennomføres, og hvor antall timer og individuell eller felles bistand synliggjøres. Enkelte brukere har ukeplaner som angir at aktiviteter skal gjennomføres, men det er likevel ikke forutsigbart at det faktisk blir gjennomført etter planen, for eksempel fordi bistandsyter må gi bistand til en annen bruker. Det er heller ikke etterprøvbart om aktiviteten faktisk blir gjennomført. Det er usikkerhet blant ansatte om hva som skal meldes som kvalitetsavvik og hva som skal journalføres når en aktivitet ikke blir gjennomført. 1 Tiltaksplaner i Gerica innføres i hele enheten med bistand fra systemansvarlig i Gerica. Alle faglige tiltak knyttet til den enkelte bruker legges inn i tiltaksplaner i Gerica. Arbeidsgruppe har utarbeidet tjenestetre og pilot starter opp ved en avdeling medio januar 2017. Status pr. 15.3.17: Arbeidet pågår 2 Opplæring fra systemansvarlig til avdelingsledere og primærkontakter/fagansvarlige i avdelingene starter opp 1. kvartal 2017. Grunnet utfordringer med overgang til ny driftsleverandør IT endres oppstart til 2. kvartal når nødvendige avklaringer foreligger 3 Implementering av tiltaksplaner i Gerica gjøres via avdelingsleder og primærkontakter/fagpersoner i alle avdelinger etter dette. Frist for at avdelingene har påbegynt innføring av tiltaksplaner settes til 01.06. 2017. Tidsplanen er realistisk og tidspunkt for oppstart opprettholdes. 4 Antall superbrukere i Gerica økes fra 4 i enheten til 1 per avdeling for å sikre opplæring og veiledningsstøtte. Superbrukere er nå på plass de fleste avdelinger. Det mangler noen, men tiltaket er iverksatt i sin helhet innen 30.3.17
5 Avdelingsleder vurderer behov for eventuelt annet utstyr som er nødvendig eller hensiktsmessig for at ansatte skal benytte tiltaksplaner (PDA, IPAD) Status pr. 15.3.17: Arbeidet pågår. Behovet knyttes til innføring av tiltaksplaner og omfanget av dette. 6 Melde som forbedringsforslag/observasjon. Er den ansatte usikker på om det han/hun har sett/opplevd er et avvik, kan det meldes som forbedringsforslag/observasjon. Denne meldingsformen har ikke samme krav til behandling, men skal tas til etterretning og melder skal få tilbakemelding. Tiltaket er iverksatt og fullført ved at modul i Risk Manager er tatt i bruk. Grunnlag 3: Kvalitetsavvik/journalføring: Det dokumenteres ikke alltid at tjenester er gitt og dokumentasjonen er fragmentert og uoversiktlig. Kommentar fra kommunen: Det er gjennomført et kvalitetsprosjekt i dokumentasjon i 2016 med deltakere fra enhetene. Leveranse i prosjektet har vært et kursopplegg til bruk i internundervisning og en plan for kursing og implementering. Fokus har vært og er tilstrekkelig og korrekt journalføring. 1. To ressurspersoner er utpekt i enheten med oppgaver i forhold til dokumentasjon og journalføring. 2. Ressurspersonene har deltatt i eget kurs i dokumentasjon og journalføring med jurist 29.11.2016. 3. Ressurspersoner gjennomfører kurs for avdelingslederne i dokumentasjon og journalføring innen 20.02.2017. Statuspr.15.3.17: Tiltak 1-3 er gjennomført. 4. Alle ansatte i enheten gjennomfører obligatorisk e-læringskurs i dokumentasjon og journalføring innen 01.06. 2017. Kursopplegg er utarbeidet av prosjektgruppe og vedtatt i kommunalsjefens ledergruppe, med fokus på tilstrekkelig og korrekt dokumentasjon. Kurset gjennomføres av avdelingslederne på sine respektive avdelinger. Oppstart etter eget kurs for avdelingsledere 14.3, deretter implementering og gjennomføring innen 1.6.17 for ansatte 5. E-læringskurs og kurs i dokumentasjon legges inn i handlingsplanen(kompetanseplanen) for enheten, og det gjennomføres årlig internundervisning i avdelingene for alle ansatte. Tiltaket er iverksatt. 6. Kursbevis legges inn i ansattes CV i Visma HRM som dokumentasjon. Tiltaket er iverksatt- gjøres fortløpende etter KPF kurs 7. All dokumentasjon om bruker skjer i Gerica i elektronisk pasientjournal med utarbeidede tiltaksplaner.
Dokumentasjon skjer i elektronisk pasientjournal og følges opp i avdelingene. Det arbeides med innføring av tiltaksplaner. 8. Beskjedbøker brukes bare til ikke- arkivverdig/ journalverdig informasjon. 9. Prosedyrer som omhandler elektronisk pasientjournalføring ligger på overordnet nivå i Risk Manager. (Helse og omsorg- tema Gerica). Status pr. 15.03.17: Tiltak 8 og 9 er iverksatt. Grunnlag 4: Kontroll av tjenester/kvalitetssikring: Avdelingslederne har ikke systematisk oppfølging av dokumentasjon, gjennomfører bare stikkprøver, er i ulik grad til stede, har ulik mulighet til oppfølging av daglig og faglig drift osv. 1. Se tiltak over. Fullstendig elektronisk journalføring og økt kompetanse på dokumentasjonsområdet vil bidra til at avdelingslederne kan påse at aktiviteter i avdelingene er i samsvar med lover, forskrifter og kvalitetskrav, for eksempel krav til forsvarlig dokumentasjon samt system for legemiddelhåndtering. 2. Signering av ansvarlig bistandsyter vil sikres gjennom føring av elektronisk pasientjournal. Gjennomføres i henhold til tiltak nevnt ovenfor vedrørende kvalitet og journalføring Grunnlag 5: Manglende kompetanse på målrettet miljøarbeid: Ansatte mangler kunnskap om målrettet miljøarbeid og det mangler systematikk i brukerpermer på dette området. 1. Enheten drøfter og utarbeider en definisjon og tydeliggjøring av hva som menes med målrettet miljøarbeid i løpet av februar. 2. Kurs/opplæring knyttet til målrettet miljøarbeid legges inn i enhetens handlingsplan. Tiltak 1 er iverksatt og tiltak 2 er innarbeidet i vedtatt handlingsplan og opplæring gjennomføres i tråd med denne. 3. Innføring av tiltaksplaner vil bidra til systematisk oppfølging av brukernes behov. Enheten har utarbeidet felles definisjon og jobber videre med planverk i enheten på implementering/opplæring/bruk/forståelse og dokumentering på dette i alle avdelinger. Vil forankres i enhetens planverk kompetanseplan, handlingsplan og virksomhetsplan Grunnlag 6: Planlegging av aktiviteter er i stor grad overlatt til tjenesteyter på hver enkelt vakt 1. Økt kompetanse på målrettet miljøarbeid og innføring av tiltaksplaner vil sikre at den enkelte medarbeider har tydeligere retningslinjer for bistand til den enkelte bruker. Tiltaket må ses i sammenheng med det som er gjennomført og planlagt i forhold til miljøarbeid og tiltaksplaner. Flere tiltak er iverksatt og arbeidet pågår. Grunnlag 7: Ikke individuelt tilrettelagte tjenester på grunn av bemanning og ressursstyring.
Tjenestens ledere og kommunalsjef vil foreta en gjennomgang av driften ved de enkelte boenheter, og foreta nødvendige endringer for å ivareta at individuelle tilrettelagte tjenester sikres i tråd med vedtak. Prosessen pågår med dialog mellom kommunalsjef og enhetsleder 3. Avsluttende bemerkninger: Halden kommune mottok 15. januar 2017 tilbakemelding fra Fylkesmannen på de foreslåtte tiltakene. Fylkesmannen støtter planens forslag og kommunens tiltak for lukking av avvik. 15. mars var Fylkesmannens frist for tilbakemelding om status på tiltakene, og Halden kommune har gitt som det fremkommer av oversikten over-en detaljert tilbakemelding pr. tiltak. Generelt vises det til at Halden kommune startet umiddelbart etter tilsynet et planmessig arbeid med fokus på både overordnede systemer og driftsrelaterte tiltak. Slik det fremkommer av statusrapporten, pågår arbeidet fortløpende og med høy innsats på alle nivåer. Hovedfokus har vært systematisk elektronisk dokumentasjon og satsing på et fullverdig elektronisk internkontrollsystem som tilfredsstiller kravene i tråd med ny forskrift på området. Strategisk og systematisk kompetansebygging går også som en rød tråd igjennom tiltakskjeden. I sitt brev av 15. mars meddeler Fylkesmannen at de etter at ha mottatt ledelsens gjennomgang og vurdering av om tiltakene har virket som planlagt, ta stilling til om tilsynet skal avsluttes eller om det er behov for ytterligere tiltak eller oppfølging. Slik endelig tilbakemelding er ikke mottatt pr. dd. For øvrig har kommunen lagt vekt på åpenhet rundt tilsynet både internt og eksternt. Når rapporten ble mottatt ble den publisert på kommunens nettsider og det ble lagt ut en pressemelding om rapportens innhold. Det ble videre sikret at media fikk besvart sine spørsmål til innholdet av rapporten innen rimelig tid. Det har også vært åpenhet om de tiltak som skulle iverksettes på alle nivå i organisasjonen og arbeidet med å lukke avvikene ble påstartet umiddelbart etter at tilsynsrapporten ble mottatt. Det presiseres for øvrig at tilsynet var en systemrevisjon. Dokumentet er elektronisk godkjent av: