Prosjekt: Tolv doble trinn

Prosjekt: Tolv doble trinn Hvordan kan 12- trinnsmodellen integreres i rehabiliteringsprosessen for dobbeltdiagnosepasienter innlagt på institusjon? Et pilot- og evalueringsprosjekt. En kortfattet rapport fra forskning, klinisk praksis og brukererfaring Grunnlag for konklusjon etter prosjektår 1, 2013 Frederick L. Nathanael, prosjektleder, helse- og sosialpsykolog 1

Innhold Forord... 3 Bakgrunnsbilde... 4 Politisk mandat... 5 Ambivalens og motstand mot henvisning i Norge... 5 Mindre tilgjengelig for ROP-pasienter... 5 Prosjekt Tolv doble trinn... 6 Prosjektets tre utfordringer... 7 12-trinnsmodellens opprinnelse... 8 Selvhjelpsgrupper og møteformat... 8 Minesotabehandling og 12-trinnsklinikker... 10 Forskning... 11 Effekt... 11 Double Trouble in Recovery... 12 Helsepersonells betydning for selvhjelpsgruppedeltagelse... 12 Intensiv henvisning og 12-trinnstilrettelegging... 15 Erfaring og forskning på dobbeltdiagnose/rop og 12-trinnsprogrammet... 17 Deltakerfrekvens... 18 12-trinn og psykose... 18 Klinisk bedring... 19 Spesialiserte grupper... 20 Barrierer mot gruppedeltagelse... 21 Psykofarmaka... 22 Programmets åndelighet... 22 Kliniske retningslinjer/veiledning... 24 Referanser... 26 2

Selvhjelpsgrupper kan utgjøre en betydelig ressurs i rehabiliteringen av rusmiddelavhengige (Vederhus et al., 2008, s. 1268). Forord Den foreliggende rapporten er et resultat og sammenfatning av en omfattende litteraturgjennomgang med hovedtyngde på internasjonale publikasjoner i fagfellevurderte tidsskrifter vedrørende 12-trinnsmodellen at 12-trinnsbaserte selvhjelpsgrupper. Basert på oppdatert empirisk forskningslitteratur, samtaler med forskere og behandlere innen psykisk helsevern, rusfeltet og 12-trinnsfellesskapet samt erfaringer fra medlemmer i prosjektgruppen Tolv doble trinn, peker rapporten på den potensielle ressursen 12-trinnsmodellen kan være for mennesker med ROPlidelser. Internasjonalt ledende forskere og forskningsinstitusjoner mener at evidensbasert utvikling av behandling må inneholde tre grunnpilarer: (1) forskningsresultater, (2) egne erfaringer som fagperson og (3) brukernes erfaringer (Nasjonal kompetansetjeneste ROP, 2013). Den gjennomgåtte litteraturen speiler samtlige perspektiver. Basis for gjennomgangen av forskning er litteratursøk på PsychInfo (med søkerord som bl.a. 12-step, dual-diagnosis, self-help, comorbidity). Målsettingen er å komme til en godt begrunnet konklusjon om hvorvidt 12-trinnsmodellen er egnet som element i rehabiliteringsprosessen for mennesker med alvorlig psykisk lidelse og rusavhengighet (ROP-lidelse). Rapporten skal videre brukes i arbeid med hvordan pasienter og behandlere i helsevesenet bedre kan utnytte ressursen som ligger i modellen og 12-trinnsbaserte selvhjelpsgrupper. En overordnet målsetting med rapporten er å medvirke til økt bevissthet om selvhjelpsgrupper i Norge. 3

Bakgrunnsbilde Rusmiddelavhengighet oppfattes nå som en kronisk lidelse med høy tilbakefallstendens (Vederhus, 2012), et gjennomgripende livsproblem som ofte krever behandling og oppfølging i et livsløpsperspektiv. Her kommer det offentlige hjelpeapparatet ofte til kort, hvor begrenset oppfølging etter at behandling er avsluttet er et velkjent problem (Vederhus et al, 2008). Mange rusmisbrukere lider i tillegg til andre psykiske forstyrrelser (Tómasson & Vaglum, 1998), og den høye forekomsten av rusavhengighet blant mennesker med alvorlige psykiske lidelser har nå fått bred anerkjennelse. Kombinasjonen, såkalt dobbeltdiagnose, komorbiditet eller det nyere begrepet ROP-lidelser (rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig psykisk lidelse) er høyt forekommende blant individer med rusavhengighet eller psykiatriske forstyrrelser (Magura et al., 2003b). I følge Meissen og kolleger (1999) sliter så mange som 50 % av personer med alvorlig og vedvarende psykisk lidelse med samtidig alkohol- og rusmisbruk. Dette er en gruppe som ofte faller mellom to stoler og ikke passer inn i tradisjonell rusbehandling og får lite ut av det tradisjonelle psykiske helsevern. (Noordsy et al., 1996). For ROPpasienter er behovet gjerne ekstra stort for langvarige tilbud (Vederhus et al., 2008). Sammenlignet med alvorlig psykisk syke uten rusproblematikk, har ROP-gruppen større problemer med å følge opp medisinering, dårligere omsorg for seg selv, mer destruktive og er oftere innlagt på sykehus (Meissen et al., 1999). Videre har de en tendens til å falle tilbake i aktiv behandling pga deres økte sårbarhet for å bruke rusmidler igjen og forverret psykisk helse. Derfor er offentlig og lokal rehabilitering avgjørende etter akutt behandling for å gi gruppen det langtidstilbudet de trenger for bedring og for å øke livskvalitet (Aase, Jason & Robinson, 2008). ROP-pasienter har høy frekvens av tilbakefall til rus og behov for ytterligere hjelp etter avsluttet behandling (Timko et al., 2011). En av de viktigste begrensningene i det profesjonelle helsevesenet er evnen til å bygge opp stabile og rusfrie sosiale nettverk rundt brukeren (Vederhus et al., 2008). Det har de senere årene vært et internasjonalt fokus på å utvikle integrerte behandlingsprogrammer for pasientgruppen (Mueser et al., 2006). I USA er slike programmer ofte knyttet opp mot selvhjelpsalternativer og 12-trinnsmodellen, hvor AA (Anonyme Alkoholikere) og NA (Anonyme Narkomane) får rollen som en forlengelse av det formelle behandlingstilbudet (Noordsy et al., 1996). Blant annet i USA har man sterke faglige føringer om å anbefale pasientene bruk av 12- trinnsgrupper (Vederhus et al., 2008). 12-trinnsbaserte selvhjelpsgrupper er et fritt tilgjengelig, gratis selvhjelpstilbud som kan representere et langvarig og støttende fellesskap for rusmiddelavhengige hvor man har mulighet og gjerne oppfordres til å delta så lenge man vil. 12-trinnsgrupper er internasjonalt beskrevet som et positivt supplement til formell behandling. I flere studier ser man at deltakelse under og etter behandling er assosiert med bedre behandlingsresultater (Vederhus, 2012). Imidlertid er det relativt få ROP-pasienter som benytter seg av selvhjelp jevnlig over tid (Magura et al., 2003b), og de benytter seg i mindre grad enn andre av 12-trinnsgrupper som AA og NA, selv om de er like tilgjengelige for alle (Meissen et al., 1999). Og generelt sett er det typisk for det norske behandlingssystemet å ikke integrerer 12-trinnsfilosofien (Vederhus et al., 2010). Videre er det usikkerhet blant behandlere i rusfeltet og klinikere generelt om hvorvidt 12-trinnsmodellen er et passende tilbud og gjennomførbar for mennesker med ROP-lidelser (Humphreys et al, 1997; Magura et al., 2003b; Vederhus, Laudet & Kristensen, 2010). 4

Politisk mandat Norske helsemyndigheter har nylig konstatert at de ønsker en høyere bruk av selvhjelpsgrupper i tilknytning til helsetjenesten (Vederhus, 2012). I Opptrappingsplanen for psykisk helse publiserte norske myndigheter nylig Nasjonal plan for selvhjelp hvor det statueres at man i Soria Moria 2 ønsker spesielt å satse på selvhjelpsperspektivet og bruk av selvhjelpsgrupper i forlengelse av profesjonelle helsetilbud (SHdir & Norsk selvhjelpsforum, 2004). Dette gir mennesker egenhendige verktøy de kan bruke i tillegg til offentlig oppfølging for å mestre sine utfordringer i møte med hverdag og på leting etter sosiale nettverk. Her setter myndighetene fokus på egenmestring og brukermedvirkning (Helse- og omsorgsdepartementet, 2010; Vederhus et al., 2008). Folkehelsemeldingen har følgende målsetting for satsing på selvhjelpsarbeid: Målet er å gjøre selvhjelp som metode tilgjengelig for flere, fremme systematisk kunnskap og metodeutvikling om selvhjelp og bidra til at selvhjelp som verktøy kan brukes innen psykisk helsearbeid, både for brukere og hjelpere. (St.meld. nr. 16 (2002 2003, s. 58) I de nye nasjonale faglige retningslinjene for tjenesteutøvere som arbeider med pasienter med psykisk lidelse kombinert med ruslidelse (ROP-retningslinjene) anbefales behandlingen innrettet slik at brukeren får informasjon om selvhjelp, selvhjelpsforståelse og eventuelt også brukerstyrte tiltak i sitt nærområde (Helsedirektoratet, 2012). Ambivalens og motstand mot henvisning i Norge I Norge ser man en økende tendens til at man i rusfeltet i større grad integrerer 12- trinnserfaringer i profesjonell behandling og at pasienter oppfordres til å delta i AA/NA etter behandling (Kristensen & Vederhus, 2005b). Samtidig viser en ny undersøkelse at 12-trinnsmodellen karakteriseres som underutnyttet i Norge, blant andre land i Europa (Vederhus, Laudet, Kristensen & Clausen, 2009). Relativt sett brukes selvhjelpsgrupper i liten grad i Norge, og svært få pasienter som lider av avhengighet blir motivert av behandlere/helsearbeidere til å delta i 12- trinnsfellesskap, også når behandlere er positive til programmet (Vederhus, 2012). I Vederhus sin doktoravhandling (2012) fant han at kun 15 % av pasientene i rusfeltet i Norge blir oppmuntret til å delta i AA eller NA. Mens i USA er andelen 75 %. Kun 5 % av rusrelaterte behandlingsinstitusjoner i Norge integrerer 12-trinnsfilosofien i sine tilbud (12 av 266) (SIRUS, 2004; Vederhus, 2009). Selv innen spesialisthelsetjenesten er man lite opptatt av å få pasienter i gang i slike støttende fellesskap. I en norsk studie fra rusfeltet ble bare en tredel av pasientene som ble oppfattet som aktuelle, aktivt motivert til å delta i selvhjelpsgrupper (Vederhus, Hjerkinn & Kristensen, 2011; Vederhus et al, 2009). Mindre tilgjengelig for ROP- pasienter I dette bildet kommer ROP-pasienter desidert dårligst. En norsk studie (Vederhus et al., 2010) undersøkte holdninger og kunnskapsnivå om 12-trinnsmodellen blant behandlingspersonell i Helse Sør-Øst sine fem sørligste foretak som behandler rusmisbruk. Behandlerne vurderte 51,8 % av pasienter i rusbehandling som uegnet til å delta i NA/AA-grupper. Den største grunnen ble oppgitt å være psykiatrisk tilleggsproblematikk, f eks angst- eller psykoseproblematikk. 42 % av norske 5

behandlere mener pasienter med ROP-lidelser ikke passer inn i 12-trinnsgrupper. Dog mangler en slik praksis empirisk støtte (Humphreys, 1997). Pasienter med dobbeltdiagnose kan også dra nytte av 12-trinnsgrupper i følge en lang rekke empiriske studier (Mueser, Noordsy, Drake, & Fox, 2006; Vederhus et al., 2010). Dette ligger bak en påstand om at deltakelse i 12-trinnsgrupper er mindre tilgjengelig for ROP-pasienter enn for andre rusavhengige. Prosjekt Tolv doble trinn I samarbeid med Mental Helse og Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon (RIO) søkte Skjelfoss Psykiatriske Senter i 2011 ExtraStiftelsen Helse- og rehabilitering gjennom Rådet for Psykisk Helse om midler til å gjennomføre prosjektet Tolv doble trinn. Prosjektet har bakgrunn i behov for bedre rehabiliteringstilbud for ROP-pasienter og forskning, klinisk erfaring og politiske målsettinger som peker på 12-trinnsmodellen og selvhjelpsgrupper som et unikt og fordelaktig, dog underutnyttet element i rusavhengiges tilfriskning. Prosjektet skal undersøke om 12-trinnsprogrammet er et egnet tilbud for pasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusmisbruk i Norge. Prosjektets har fokus på brukermedvirkning og selvhjelp. Problemstillingen er i løpet av 2013 å undersøke hvordan 12-trinnsmodellen kan integreres i rehabiliteringsprosessen for dobbeltdiagnosepasienter innlagt på institusjon. En utvidet målsetning er å bidra til fagutvikling og spre kunnskap i helse-norge om 12-trinnsmodellen og selvhjelpsgrupper for å bedre ettervernet for ROP-pasienter. 6

Prosjektets tre utfordringer (1) Prosjektgruppa skal konkludere: Er 12-trinnsmodellen egnet som selvhjelpsalternativ for ROP-pasienter? - forskning - klinisk erfaring - brukererfaring PROPBLEMSTILLING 1: Er 12-trinnsmodellen et egnet tilbud for dobbeltdiagnosepasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusmisbruk? (2) Skjelfoss som prøvekanin : Tilpasse og integrere 12-trinnsfilosofien som del av behandlingen - Bygge opp kunnskap og forståelse av nytteverdi og innhold i modellen i personalgruppa og blant behandlere. - Definere kliniske retningslinjer - Informasjon, motivering, undervisning, sosial trening for pasienter - Deltakelse på 12-trinnsbaserte selvhjelpsgruppemøter (NA) PROBLEMSTILLING 2: Hvordan kan 12-trinnsmodellen integreres i rehabiliteringsprosessen for dobbeltdiagnosepasienter innlagt på institusjon? (3) Spre kunnskap i helse-norge om 12-trinnsmodellen - Artikler - Konferanse - Internettside Overordnet målsetting: Stimulere til bedre ettervern v.h.a. 12-trinnsprogrammet - Gi ROP- pasienter en mykere overgang når de skrives ut av institusjon til egen bolig eller lavere omsorgsnivå og egenhendige verktøy som kan gjøre dem bedre i stand til å møte hverdagssituasjonen og oppbyggingen av sosialt nettverk uten at de tyr til rusmiddelbruk 7

12- trinnsmodellens opprinnelse Internasjonalt er 12-trinnsmodellen etablert som en av de ledende, empirisk validerte former for psykososial behandling av alkohol- og rusmiddelavhengighet (Bogenschutz, 2005). Modellen har sin opprinnelse i selvhjelpsbevegelsen Anonyme Alkoholikere (AA). Deres program og filosofi har siden etableringen i USA i 1935 utviklet seg til den mest suksessrike og utstrakte modellen innen rehabilitering og tilfriskning fra ulike typer avhengighetsatferd (Vederhus et al., 2008). AA er blitt beskrevet som en prototyp på fenomenet selvhjelpsgrupper og vekket enorm oppmerksomhet som sosial organisasjon (Vederhus, 2009) AAs 12 trinn 1. Vi innrømmet at vi var maktesløse overfor alkohol, og at vi ikke lenger kunne mestre våre liv 2. Vi kom til å tro at en Makt større enn oss selv kunne bringe oss tilbake til sunn fornuft. 3. Vi bestemte oss til å overlate vår vilje og vårt liv til Guds omsorg, slik vi selv oppfattet Ham. 4. Vi foretok en fryktløs og grundig selvransakelse. De 12 trinnene kan beskrives som en erfaringsbasert endringsstrategi. Opprinnelig ble de utarbeidet i samarbeid med psykologer og leger (AA, 2006). De inneholder kognitive og atferdsmessige forslag til endring. Det er ikke snakk om et program man gjennomfører én gang, men er ment å praktiseres som en måte å leve livet på for å klare å holde seg rusfri. Mange beskriver dette som en løsning som erstatter rusen i den rusavhengiges livsmestring. Kort fortalt består trinnene i å innrømme rusproblemet, søke hjelp hos en makt utenfor seg selv, foreta en selvransakelse, gjøre opp for seg der man ser at man har påført andre skade, dyrke ens åndelighet og dele sin historie og erfaring for å hjelpe andre rusavhengige som fortsatt sliter med rusproblemer (AA, 2006; Vederhus, Hjerkinn & Kristensen, 2011). I dag har 12-trinnsprogrammet etablert seg i en rekke forskjellige typer selvhjelpsgrupper for ulike avhengighetsatferd i tillegg til alkohol, som overspising, sex, spilleavhengighet osv. Det er også utarbeidet ulike formaliserte behandlingstilbud basert på de 12 trinn. (Vederhus et al., 2008). Grunnteksten som formidler de 12 trinn kalles Storboka (AA, 2006). 5. Vi innrømmet, ærlig og utilslørt, våre feil for Gud, for oss selv og et annet menneske. 6. Vi var helt innstilt på å la Gud fjerne alle disse feilene i vår karakter. 7. Vi ba Ham ydmykt om å fjerne våre feil. 8. Vi satte opp en liste over alle dem vi hadde gjort vondt mot og ble villige tilå gjøre alt sammen godt igjen. 9. Vi gjorde opp med disse menneskene når det var mulig å gjøre det uten å skade dem eller andre. 10. Vi fortsatte med selvransakelsen, og når vi hadde feilet, innrømmet videt uten å nøle. 11. Vi søkte gjennom bønn og meditasjon å styrke vår bevisste kontakt med Gud, slik vi selv oppfattet Ham, og ba bare om å få vite Hans vilje med oss og kraft til å utføre den. 12. Når vi hadde hatt en åndelig oppvåkning som følge av disse trinn, prøvde vi å bringe dette budskapet videre til alkoholikere og praktisere disse prinsippene i all vår gjerning. Selvhjelpsgrupper og møteformat 12-trinnsgruppene har hatt en enorm vekst og utbredelse. AA ble etablert i Norge i 1946 og NA i 1990. Disse to fellesskapene har i dag til sammen cirka 300 ukentlige møter spredt over hele landet (Vederhus, 2009). Det finnes over 200 AA- og nærmere 100 NA-grupper i Norge (Vederhus, Hjerkinn & Kristensen, 2011). På verdensbasis er det over 114 000 AA-grupper i 181 land og vist seg å være tilpasningsdyktig og anvendelig i vidt forskjellige kulturer (Vederhus, 2009). 12-trinnsmøtene har en stor fordel i at de er blitt så tilgjengelige, de finnes overalt hele tiden. Og gruppene er stort sett like uansett hvor i verden de avholdes (Mueser et al., 2006). 8

Den primære aktiviteten i 12-trinnsfellesskapet er gruppemøtene. 12- trinnsmøtene i selvhjelpsgrupper som AA og NA ledes av medlemmene selv (Vederhus et al, 2008). Fellesskapene er helt selvorganisert og brukerstyrt (Vederhus, 2009). Mye av nøkkelen bak suksessen ligger nok i at gruppene har en tydelig strategi for å løse et avhengighetsproblem (de 12-trinn), og at de har et sett av enkle retningslinjer for hvordan fellesskapet skal drives (de 12 tradisjoner). Slike tydelige rammer innenfor en selvhjelpsorganisasjon gjør det og enklere å etablere nye grupper (Vederhus, 2009). Den eneste forutsetningen for å delta i 12-trinnsgrupper er et oppriktig ønske om å slutte og bruke rusmidler (Kristensen & Vederhus, 2005b). Målet er totalavhold, men man kan allikevel delta selv om man ikke er rusfri. Selv om man skulle falle tilbake til rus, er man fortsatt velkommen tilbake på ethvert tidspunkt. Det er en lav terske for deltakelse. Det er vanlig å bli bedt om å lytte og la være å dele sine erfaringer om man er i ruset tilstand (Vederhus et al, 2008). Et typisk møte i AA og NA varer fra 60 til 90 minutter. Det finnes ulike typer møter, som trinnmøter, hvor man diskuterer de ulike trinnene, storbokmøter, hvor man leser og diskuterer fra storboka, speakermøter, hvor et medlem forteller sin historie før det åpnes for generell diskusjon. De fleste møter åpnes ved at lederen leser en kort tekst eller en bønn og avsluttes med at alle ber sinnsrobønnen. Møtene kan være åpne for alle som er interessert, eller lukkede, det vil si kun for personer som er rusavhengige og ønsker å holde seg rusfri (Mueser et al, 2006). 12-trinnsbaserte selvhjelpsgrupper er fundert i frivillighet og anonymitet, prinsipper som er viktig for programmet som helhet (Kristensen & Vederhus, 2005b). Anonymiteten sørger for at terskelen for deltakelse blir mindre fordi man ikke risikerer at ens problem blir offentlig kjent. I gruppene har man innarbeidet en fadderordning, hvor nye medlemmer kan spørre og få støtte og hjelp av et mer erfarent medlem om råd og veiledning, også utenfor møtene, en såkalt sponsor. Alle er velkomne, og det møtes mennesker fra alle samfunnslag på møtene med stor aksept (Vederhus, Hjerkinn & Kristensen, 2011). Selvhjelpsgruppene fokuserer på rusmisbrukets sosiale side, og det skapes et sosialt miljø preget av forståelse for rusens destruktive innvirkning på personenes liv, og man fokuserer på å utvikle ferdigheter og støtte til å etablere en rusfri tilværelse (Mueser et al., 2006). Gjennom å dele sin historie og erfaringer med andre tar gruppedeltakerne del i andres liv og hjelper dem med å komme seg ut av sitt misbruk (Vederhus et al, 2008). Nerven er identifisering og nærhet, og grunnlaget for tilhørighet ligger i det å ha et felles problem (Vederhus et al., 2008). Medlemmer lærer mer om deres problemer og deler sine opplevelser, styrker og håp om tilfriskning. Gruppen blir en setting hvor sosialt stigmatisert atferd kan diskuteres i aksepterende, tillitsfulle omgivelser. I tillegg blir gruppen en kilde til nye mestringsstrategier. Videre, etter som individet kommer videre i sin tilfriskningsprosess, får det muligheten til å bli en rollemodell for nyere medlemmer (Magura, Laudet, Mahmood, Rosenblum, Vogel, & Knight, 2003b). På møter deltar den enkelte etter ønske og tur ved å fortelle om egne opplevelser og erfaring med å ha et rusproblem og hvordan en har fått hjelp til å håndtere livet uten rus. Normen er å aldri konfrontere andre direkte i gruppemøter; der er ingen direkte dialog som i en behandlingsgruppe. Slik er det fritt opp til deltagerne 9

å bestemme hva en tar til seg ved å lytte til hva en kan kjenne seg igjen i og lære av andres historie. (Vederhus, 2009) En nøkkel i 12-trinnsprogrammet og selvhjelpsgruppene er den sosiale støtten. Gruppene har fokus på å opprettholde kontakten mellom medlemmene ved å f eks lage telefonlister, sette i stand ulike sosiale arrangementer osv. Slik får medlemmene tilgang på et sosialt nettverk av rusfrie og likesinnede personer. Problemet normaliseres, man føler seg ikke stigmatisert og man får positive rollemodeller i gruppen, hvor det er både nykommere og folk med lang fartstid som rusfrie samlet (Mueser et al., 2006). Minesotabehandling og 12- trinnsklinikker En ikke uvanlig misforståelse om 12-trinnsgrupper, er at noen omtaler deltagelse i selvhjelpsgruppene som behandling. AA sin filosofi ble på 1950-tallet lånt og adaptert inn i en profesjonell behandlingskontekst. I utgangspunktet var formålet å gi rutiner og husrom for alkoholikere som siden skulle gå på AA-møter. Den profesjonelle behandlingsmodellen som oppstod har senere blitt kalt 12-trinnsbehandling eller Minnesotamodellen og er svært dominerende i USA. Over 90 % av behandlingstiltakene der definerer seg som 12-trinnstiltak. I Norge er situasjonen annerledes; 12-trinnsbehandlingsinstitusjoner utgjør mindre enn 5 %. De fleste av disse er helt eller delvis finansiert av pasienters egenbetaling, med unntak av for eksempel ARA SSHF, Trasoppklinikken og Kvinnekollektivet Arken, som er offentlige eller har avtale med helseforetak (Vederhus, 2009). Tolvtrinnsbehandling er en type tiltak som bygger på ideene og filosofien i AA og 12- trinnsmodellen som integreres med biomedisinske og psykososiale synspunkter på avhengighet. En slik behandling går typisk igjennom de 4-5 første trinnene over en begrenset periode, ofte noen få uker. Pasientene oppfordres til å delta i AA/NAgrupper i videreføringen av behandlingen (Kristensen & Vederhus, 2005b). Utover at 12-trinnsbehandling er svært opptatt av å få pasienter i gang i 12- trinnsbaserte selvhjelpsgrupper, er det ingen formell tilknytning mellom de to nivåene (profesjonelt og frivillig nivå). De må derfor ikke forveksles. Det betyr og at en selvsagt kan bruke AA og NA uavhengig av om behandlingen er 12-trinnsbasert eller ikke (Vederhus, 2009). Det kan også nevnes formaliserte utdanninger og sertifiseringer for 12- trinnsbehandling. På 70-tallet i USA utviklet Joe McQuany behandlingsmodellen Recovery Dynamics (2013), som nå eies av Kelly Foundation, hvor man lærer en tilnærming til de 12 trinn som sverger til Storboka. I Sverige utviklet man på 80-tallet Addictologien, en profesjonalisering av 12-trinnsmodellen som undervises i en 3-årig, prosessorientert utdanning. Addictologer er blitt en ettertraktet yrkesgruppe innenfor behandlingsverden i Sverige (Addictologiakademiet, 2013) 10

Forskning På grunn av frivillighets- og anonymitetsprinsippet i selvhjelpsgruppene har forskning på programmet vært begrenset (Mueser et al., 2006). Men de siste femten årene har forskningen økt i kvalitet og bredde (Vederhus et al, 2008). Omfattende forskning har validert 12-trinnsprogrammer som AA og NA (Magura et al., 2003b). Videre har forskning vist at behandlingsprogrammer bygget på 12-trinnsmodellen som vektlegger deltakelse i 12-trinnsgrupper er minst like effektive som andre psykososiale behandlinger av avhengighet (Bogenschutz, Geppert & George, 2006). Det har blant annet kommet sterke behandlingsstudier der oppfølging etter behandling har vært i fokus. I denne sammenhengen ble deltagelse i selvhjelpsgrupper undersøkt som en av variablene for suksess. To større studier kan nevnes spesielt, det er Project Match- (n = 1726) og Veteran Affairs-studien (n = 2045). Funnene er klare og viser at det er signifikant bedre behandlingsresultater når det gjelder rusfrihet for behandlingsmetodikk som fremmer og vektlegger deltagelse i tolvtrinnsgrupper (Humphreys, 1999; Kristensen & Vederhus, 2005b; Vederhus et al., 2008) En lang rekke andre studier som fokuserer på deltakelse i 12-trinnsgrupper uavhengig av behandling viser en klar sammenheng mellom deltakelse i 12- trinnsgrupper og redusert rusmiddelbruk (Aase, Jason & Robinson, 2008; Bogenschutz, 2005; Kristensen & Vederhus, 2005b). Utfallsstudier har f eks vist at 12-trinnsprogrammet gir samme bedring som kognitiv atferdsterapi (Ouimette, Gima et al., 1999). Det er lite studier i Norge på 12-trinnsmodellen. Den mest sentrale er oppfølgingsstudien for alkoholavhengige i Nord-Trøndelag hvor man fant at prognosen for behandling var bedre for de som hadde deltatt i AA. Det var 12 ganger større odds for rusfrihet blant dem som gikk regelmessig i 12-trinnsgrupper enn for dem som ikke deltok (Vederhus et al, 2008). En studie fra 2001/02 hvor 55 rusavhengige mottok en kortvarig, intensiv tolvtrinnsbasert behandling på A-klinikken i Vest-Agder over 6 uker, viste at 44 % var rusfrie to år. Forklaringen foreslås å delvis ligge i utstrakt bruk av NA. Det var en sterk samvariasjon mellom regelmessig bruk av selvhjelpsgrupper og rusfrihet (Kristensen & Vederhus, 2005a) Effekt En metastudie viste at en av de mest sentrale årsakene til 12-trinnsfellesskapets suksess ligger i AA som et støttende og rusfritt nettverk (Groh, Jason & Keys, 2008). Deltakelse i selvhjelpsgrupper er vanligvis positivt forsterkende, fordi klientene får positiv feedback fra likesinnede på sin avgjørelse om å bli rusfri (Mueser et al., 2006). Effekten ligger altså spesielt i skifte av sosialt nettverk, nye mestringsstrategier og bedre psykososial fungering. Dette handler spesielt om å oppleve samhørighet og gjensidig forståelse blant mennesker som i stor grad har følt seg utestengt og tilsidesatt i samfunnet generelt (Kristensen & Vederhus, 2005b). Mange opplever å endelig bli del av en gruppe, å komme hjem: at de ikke lenger er alene (Noordsy et al., 1996). Mange opplever gjennom programmet en unik kraft i å hjelpe andre som har samme problem som de selv (ibid; Noordsy et al., 1996; Zemore et al., 2004). Samtidig får mange styrket selvbilde og økt sosial status gjennom 11

gruppene i tillegg til økt engasjement i egen tilfriskning (ansvar) (Kristensen & Vederhus, 2005b). Forskning har også vist at kun deltakelse på møter er mindre effektivt enn bredere involvering utover møtene, som det å treffe medlemmer utenom møter, lese 12-trinnlittaratur, jobbe trinn og ha og være sponsor (Magura et al., 2003b) Double Trouble in Recovery I USA har man som respons på utfordringer knyttet til ROP og 12-trinnsgrupper startet opp spesielt tilpassede grupper for å skape et mer mottakende selvhjelpsmiljø for mennesker med ROP-lidelser. Formålet er at medlemmene skal føle seg trygge og kunne snakke også mer spesifikt om psykiske problemer, medisiner, bivirkninger, psykiatriske innleggelser og erfaringer med det psykiske helsevernsystemet i tillegg til rusavhengigheten. Allerede på slutten av 80-tallet ble grupper som Double Trouble in Recovery (DTR, 2010) og Dual Recovery Anonymous (2013) etablert, og siden har de vokst betydelig (Bogenschutz, 2005; Vogel, 1998). Slike grupper startet sponset av institusjoner og kontrollert utenifra av profesjonelle helsearbeidere. Siden utviklet de seg til selvdrevne selvhjelpsgrupper og spesialiserte tilpassede 12-trinnsprogrammer (Bricker, 1994). Nå finnes det egne manualer for å starte opp, drive og delta i slike grupper (DTR Inc, 2010; Hazelden Educational Materials, 1993; Nowinski, 2011; Nowinski, Baker & Carroll, 1994). I en spørreundersøkelse sier majoriteten av AA-kontakter at de tror at spesialiserte 12- trinnsgrupper vil være nyttigere for ROP-pasienter (Meissen et al., 1999). I en sentral lærebok om integrert behandling av ROP-lidelser skriver Mueser og kolleger (2006) at slike grupper han være en spesielt nyttig strategi for personer som vil forholde seg til noe annet enn psykiatriske behandlingsmiljøer og kontakt med personer med psykiske lidelser. Helsepersonells betydning for selvhjelpsgruppedeltagelse I veiledning til helsepersonell som jobber med ROP-pasienter, skriver Mueser og kolleger (2006) at til tross for at 12-trinnsgrupper kan være mindre tilgjengelige for denne gruppen, kan mange klienter ha stort utbytte av selvhjelpsgrupper, forutsatt at det treffes tiltak for å sette dem i kontakt med slike grupper. Og etter gjennomgang av aktuell forskning, skriver Vederhus og kolleger (2008) at det er en naturlig implikasjon at behandlere i rusfeltet, på tvers av ulike behandlingsmodeller, bør integrere en bevisst henvisningspraksis til slike grupper der det ikke allerede er gjort. I en norsk studie der man arbeidet målrettet for å få pasienter etablert i 12- trinnsgrupper i løpet av behandling i spesialisthelsetjenesten, fant man at oppimot halvdelen av pasientene fortsatt deltok i slike grupper så lenge som to år etter behandling. Videre viser disse seg mer involvert i ettervernsfasen av egen behandling, noe som også bekreftes av Project Match-studien (Kristensen & Vederhus, 2005b). Imidlertid er det internasjonalt blitt gjort flere randomiserte studier de siste ti årene som viser at behandlingsmetodikk som fremmer og vektlegger deltakelse i 12- trinnsgrupper, øker deltakelsen i AA/NA, og slik deltakelse er assosiert med bedre behandlingsresultater. Tilknytning til selvhjelpsgrupper er altså ikke bare avhengig av 12

pasientens egenmotivasjon, men er en atferd behandlere kan påvirke positivt gjennom informasjon og motivasjons- arbeid, og deltakelse bedrer prognosen for pasientene. I tillegg gir kostnad-nytte- studier om bruk av 12-trinnsgrupper entydige konklusjoner: økt deltakelse reduserer bruken av formalisert behandling samtidig som man finner reduksjon i rusbruk. På grunnlag av slike forskningsfunn anbefales 12-trinnsgruppene av sentrale fagorganisasjoner (Vederhus, Hjerkinn & Kristensen, 2011) Selv om 12-trinnsgrupper er frivillig, brukerstyrt og lett tilgjengelig, har helsepersonell stor betydning for deltakelse i selvhjelpsgrupper. Fra en internasjonal, intern undersøkelse blant NA-medlemmer, oppga 62 % at de gikk til første gruppemøte etter anbefaling fra helsepersonell (Vederhus, 2009). Helsepersonells holdning til og kunnskap om selvhjelpsgrupper kan utgjøre en stor forskjell på om slike grupper faktisk brukes av de som kan være aktuelle for deltagelse. Relasjonen mellom selvhjelpsgrupper og det profesjonelle behandlingsmiljøet varierer betydelig mellom forskjellige land. På verdensbasis er selvhjelpsgrupper sterkest integrert med det profesjonelle behandlingssystemet i USA. Der er det en norm å forsøke å etablere pasienter i selvhjelpsgrupper allerede mens de fortsatt er i behandling (Vederhus, 2009). American Psychiatric Assosiation har fastsatt følgende føring i veiledningsmanualen for behandling av rusavhengige: Referral to a 12-step program can be helpful at all stages in the treatment process (Vederhus et al., 2008) En rekke amerikanske studier har pekt på hvor viktig klinikernes holdninger og oppfatninger om 12-trinnsgruppene er for deres henvisningspraksis og pasientenes deltakelse (Vederhus et al., 2010). En antydning om hva som er mulig å få til hvis helsepersonell er bevisste på å bruke selvhjelpsgrupper, kan vi få ved å se på forskjellen mellom Norge og Island. Island er faktisk det landet i Europa som sterkest har integrert 12-trinnsmodellen ved å adoptere 12-trinnsfilosofien i behandlingsmiljøene (Vederhus et al, 2008). I rusomsorgen på Island er det vanlig og fokusere på betydningen av å gå i 12- trinnsgrupper etter utskriving for å holde seg rusfri, og de fleste pasienter innen rusomsorgen oppfordres til å gå på møter. I en studie av pasienter i behandling for rusmisbruk svarte 81 % at de fulgte opp gruppemøter etter endt behandling (Tómasson & Vaglum, 1998). På bakgrunn av denne henvisningspraksisen finnes det over 80-90 ukentlige møter pr. 100.000 innbyggere der. I Norge har vi bare 6 AA/NA møter pr 100.000 innbyggere. Et annet eksempel er Kristiansand. Der finnes det i dag 14 ukentlige møter, noe som utgjør en enorm lokalbasert ressurs. Dette tilsvarer 16 ukentlige møter pr 100.000 innbyggere hvis en regner bare for denne kommunen. Det at avdeling for rus- og avhengighetsbehandling, SSHF, har vært så aktiv over mange år med å motivere sine pasienter til å delta, er sannsynligvis en del av grunnen til at disse fellesskapene har blitt så sterke i dette nærområdet (Vederhus, 2009). Økt fokus på verdien av selvhjelp har gjort at helsepersonell åpner opp for at sykdom kan helbredes gjennom andre tiltak enn offentlige behandling. Spesielt for kroniske helseproblemer blir kunnskapsutveksling og erfaringsdelingen som skjer i selvhjelpsgrupper viktig (Vederhus, 2009). 13

Noordsy og kolleger (1996) skriver at selv om 12-trinnsgrupper ikke er det optimale tilbudet for alle, kan inkorporering av faktorer fra 12-trinnsprogrammet være verdifullt for de fleste i en klinisk behandlingsramme. Behandlere beskrives som å ha en nøkkelrolle i forhold til å øke motivasjonen til pasienten til å delta i selvhjelpsgrupper (Vederhus et al., 2008). Deltakelsen kan forsterkes ved å jobbe med prinsippene og inkorporere selvhjelpsbegreper i behandlingen (Mueser et al., 2006). Inkorporering av 12-trinnsfilosofien kan videre bedre henvisningspraksisen blant behandlere (Vederhus, 2012). Det kan skje både ved å utvide den teoretiske forståelsen og gjennom praktisk samarbeid med selvhjelpsgrupper (Vederhus, 2009). Tómasson & Vaglum (1998) foreslår på bakgrunn av sin forskning at man kan forvente bedre oppfølging av behandling dersom man integrerer 12-trinnsformatet eller 12-trinnskonsepter i behandlingen. Jordan og kolleger (2002) skriver at de som går regelmessig i 12-trinnsgrupper i dominerende grad har deltatt i 12-trinnsgrupper på institusjon. Deltakelse i selvhjelpsgrupper må allikevel være frivillig, og behandlerens rolle begrenses til å hjelpe klienten med å vurdere mulige fordeler ved deltakelse i selvhjelpsgrupper; hjelpe vedkommende til å identifisere og prøve ut tilgjengelige selvhjelpsgrupper og senere bearbeide opplevelsen sammen med klienten (Mueser et al., 2006). Kownacki og Shadish (1999) fant for eksempel i en metastudie at deltakelse i AA-møter i noen tilfeller er verre enn ingen behandling. Dette kan ha sammenheng med at man i amerikansk rettspraksis kan dømme folk blant annet for promillekjøring til å gå på AA-møter (Kristensen & Vederhus, 2005b). En ny norsk undersøkelse viser stor ambivalens om nytteverdien av 12-trinn blant norske klinikere og helsearbeidere i rusfeltet (Vederhus et al., 2010). Behandlere i Norge vurderer ofte (51,8 %) pasienter i rusbehandling som uegnet til å delta i NA/AA-grupper. Helsepersonell har liten bevissthet om å motivere pasientene til deltagelse. Videre har de moderat positive holdninger til selvhjelpsgrupper, og kunnskapen om gruppene var begrenset. Kun 15 % av pasientene ble motivert og oppfordret til å delta i grupper. 6 av 10 av de norske ansatte hadde ikke oppfordret pasientene til å prøve møter, selv ikke de som hadde positive holdninger. Samtidig mente de ansatte at over halvparten av pasientene kunne være aktuelle for å delta i AA/NA. Til sammenligning var andelen som ble oppfordret og motivert i to amerikanske studier 75 % (Vederhus, 2009). Vederhus (2012) sin forskning viser at en økt henvisningspraksis vil kreve (a) høyere kunnskapsnivå om 12-trinnsprogrammet og selvhjelpsgruppene og (b) forståelse av viktigheten av at de henvises av helsepersonell mens de er i behandling. En viktig barriere er helsepersonells holdninger til 12-trinnsgrupper og 12- trinnsprogrammet. Forskning viser at det er betydelig mangel på kunnskap om modellen og gruppene som spesielt ligger bak en lite aktiv henvisningspraksis i tillegg til negative holdninger til deler av programmet og usikkerhet om nytten av å delta i gruppene (Vederhus, 2012). Det har blant annet blitt pekt på motforestillinger knyttet til at dette er selvhjelp og ikke profesjonell fagutøvelse. Noen henviser ikke selv om de er positive. Dette er foreslått å henge sammen med skjulte og ofte ubevisste motforestillinger mot språkbruk og idégrunnlaget i modellen. Begreper som kan misforstås som religiøse og gammeldags, begreper som åndelig oppvåkning, Gud og høyere makt og kan virke fremmed på de fleste behandlere (Vederhus et al., 2008; 2010). 14

Det pekes blant annet på for lav kunnskap om 12-trinn blant norske behandlere, spesielt når det gjelder hvordan man kommer i kontakt med 12-trinnsgrupper og hva deltakelse går ut på og hvordan gruppene er organisert. Over halvparten blander sammen mange blander sammen Minesotabehandling med et svært konfronterende preg med 12-trinnsgruppenes møteform, som skal preges av ikke-konfronterende organisering. Det er også mye misforståelse i forhold til om 12-trinnsgruppene er religiøse organisasjoner og om de involverer seg i politikk og prinsipielle saker. Bare halvparten visste at du ikke trenger å være edru/nykter for å delta på møte. Ens stor andel behandlere tror også at det er en risiko mot å stimulere til avhengighet/relapse og potensiale for re-traumatisering (Vederhus et. al, 2009). Best vil det være om behandlere selv deltar på møter for å få egen erfaring om hvordan gruppene virker, skriver Vederhus og kolleger og viser til AAs og NAs åpne møter en gang i måneden (Vederhus et al., 2008). 32 % av de norske behandlerne til forskjell fra 89 % av de amerikanske har selv deltatt på et 12-trinnsmøte (Vederhus, 2009) Det er altså et betydelig potensial for forbedring. En så en klar sammenheng mellom kunnskap til 12-trinnsfilosofien og selvhjelpsgruppene og i hvilken grad en motiverte pasientene til å delta. Ettersom den offentlige behandlingsinnsatsen nødvendigvis må bli tidsbegrenset, er det ekstra viktig hvordan behandlere veileder sine pasienter inn i en ettervernsfase, herunder også tilknytning til selvhjelpsgrupper (Vederhus, 2009). Intensiv henvisning og 12- trinnstilrettelegging Vederhus og kolleger (2008) skriver at etter deres erfaring vil det å kun gi pasienter informasjon og anbefale dem å gå i grupper i liten grad føre til at pasienter faktisk går på gruppemøter. De viser til mer intensive henvisningspraksis som flere studier har støttet oppunder. F eks er det snakk om å støtte pasienten i å komme i gang, kanskje være med på et møte, hjelpe pasientene å få kontakt med sponsor eller kontaktpersoner i gruppa, som kan svare på spørsmål, ta seg av pasienten om han/hun føler seg utilpass på møtet osv. At pasientene knytter seg til en gruppe er ikke bare avhengig av egenmotivasjon, men behandlere kan ha mye å si og påvirke. Dette gjelder alt fra direkte kontaktformidling, invitere kontaktpersoner fra gruppen til behandlere og institusjonen for å gi informasjon og snakke med pasientene. Internasjonal forskning og klinisk erfaring konkluderer med at såkalte standardiserte, intensive tilretteleggingsprogrammer (Twelve Step Facilitation Therapy, TSF) på institusjon som motiverer og stimulerer til jevnlig deltakelse i AA/NA er det mest effektive ettervernstilbud for å styrke rusavhengiges rus- og livsmestring over tid (Bogenschutz, 2005; Mueser et al., 2003; Nordsy et al., 1996; Vederhus et al., 2008) Formalisert tilnærming til de 12 trinn i form av en strukturert, manualdrevet terapeutisk intervensjon som terapeuter tilbyr pasienter individuelt over 12-15 økter (Nowinski & Baker, 2003; Nowinski, Baker & Carroll, 1994). En slik manual er også utarbeidet for tilrettelegging for ROP-pasienter (Nowinski, 2011). Terapeuten evaluerer klientens rusproblematikk, underviser dem i 12-trinnsmodellen, motiverer og støtter dem i å delta i selvhjelpsgrupper og diskuterer 12-trinnslittaratur med dem. I USA har modellen fått status som evidensbasert (NREPP, 2013). 15

Problem med forventning i selvhjelpsgrupper i forhold til at mange pasienter tidlig i behandlingen ikke har noe personlig mål som rusfrihet. Forsøk på å få klienter til å involvere seg i selvhjelpsgrupper bør ikke settes i gang før de er i aktiv behandling og har vist sin egen motivasjon ved å kutte ned bruken eller helt å slutte med rusmidler/utvikle et mål om rusfrihet (Mueser et al., 2006). Det er viktig å hjelpe pasientene til å få en opplevelse av trinnene og gruppene som meningsfulle og troen på dens nytteverdi (fordeler ved å delta). I følge Vederhus sin studie (2012) er oppfatningen om at 12-trinnsgrupper kan gi mot til forandring og gi avholdsspesifikk støtte høyest korrelert med intensjonen om å delta etter behandling. Det er poengtert av mange i feltet at å presse mennesker til å delta i selvhjelpsgrupper uten å ta hensyn til pasientens egne tanker og forståelse av sin situasjon kan virke mot sin hensikt (Noordsy et al., 1996). Dermed blir det viktig å jobbe med motivering og kunnskap for å stimulere et ønske og aksept hos pasienten om fordelene ved å delta i selvhjelpsgrupper. Prosjekt MATCH 12-trinns tilretteleggingsprotokoll (Nowinski & Baker, 2003; Nowinski, Baker & Carroll, 1994) er en 12-ukers manualbasert individuell terapi. Fokuset ligger på kjernetema som skal hjelpe pasienten å (a) lære 12-trinnsfilosofien, (b) jobbe seg igjennom de 3 første trinnene (innrømmelse, akseptere maktesløshet og overgivelse til en høyere kraft) og (c) bli aktiv i 12-trinnsgrupper inkludert å gå på møter, bruke telefonen for å få støtte fra andre gruppemedlemmer og få kontakt med en sponsor. Protokollens valgfrie temaer kan man jobbe med når kjernetemaene er grundig gjennomgått. Blant annet får pasientene utdelt relevant 12-trinnslitteratur med forslag til lesing hver uke. Terapien gjøres ofte av helsepersonell som selv er i tilfriskning gjennom 12-trinnsprogrammet, men det kan godt gis av terapeuter uten egen historie med avhengighet, så lenge de har god kunnskap og forståelse av 12- trinnsprogrammet og dets filosofi (Bogenschutz, 2005). I en pilotstudie rapportert i Bogenschutz (2005) ble Match-protokollen modifisert noe for å rettes spesifikt mot ROP-pasienter og Double Trouble in Recovery-grupper. Her ble disse gruppenes egen tekst benyttet i lesing av trinnene, Double Trouble in Recovery Basic Guide (2010), en bok som er ment som en hjelp for å dekke de 12 trinnene fra ROP-pasientens perspektiv. Resultatene var gode i forhold til å redusere rusmisbruk og øke deltakelse i 12-trinsgrupper, selv med pasienter som vanligvis er vanskelig å engasjere. Det er god gjort lite kontrollerte studier for bruk av 12-trinnsfasilitering med ROP-pasienter (Bogenschutz, 2005). Han viser til to kontrollerte studier som undersøker effektiviteten i manualiserte 12-trinnsfailiteirng og ROP-pasienter. Den nyeste studien av Brooks og Penn (2003) viste stor bedring når det gjelder rusinntak ved bruk av tradisjonell TSF. En fersk studie av Timko og kollegers (2011) av intensiv henvisning til 12- trinnsgrupper undersøkte effekten av en motiveringsintervensjon på et utvalg ROPpasienter etter 6 måneder. Selv om under en tredjedel av pasientene gikk i 12- trinnsgrupper etter 6 måneder, viste resultatene at det var mer sannsynlig at de som mottok intervensjonen ville involvere seg i 12-trinnsgrupper og hadde mindre rusmisbruk og bedre psykiatriske utfall etter 6 måneder. Jo oftere de deltok i motiveringsopplegget, jo oftere gikk de på møter. 16

Erfaring og forskning på dobbeltdiagnose/rop og 12- trinnsprogrammet Vederhus og kolleger (2008) skriver i Tidsskrift for Norsk Psykologforening at ROPpasienter klart kan henvises til 12-trinnsgrupper, selv om erfaring viser at det er noe større sjans for at de faller fra. Det er viktig at helsevesenet gjør et godt arbeid med det psykiske i tillegg til sosial trening og motivering i forkant. Dette er en gruppe som i større grad må hjelpes inn i grupper (få kontakt og finne seg til rette), skriver de. I behandlingslitteraturen for ROP-pasienter konstateres det at mange klienter med dobbeltdiagnose har liten eller ingen erfaring med selvhjelpsgrupper. I tillegg er det få retningslinjer i forhold til hvem som har størst utbytte av dem. Men stadig mer forskning bekrefter at selvhjelpsgrupper spiller en betydelig rolle for mange klienter med dobbeltdiagnose. Derfor er det anbefalt at behandlere vurderer deltakelse i selvhjelpsgrupper for alle klientene i aktiv behandling- eller tilbakefallsforebyggingsstadiet, og selektivt for klienter i overtalelsesstadiet (Mueser et al., 2006). Selvhjelpsgrupper er et viktig supplement i dobbeltdiagnosebehandlingen som kan inkorporeres sammen med andre komponenter i den integrerte behandlingen. De kan bidra til å opprettholde rusfrihet når den profesjonelle behandlingen trappes ned. Behandlere kan slik styrke klientenes avgjørelse om å bli rusfri og evnen til å bruke de tolv trinn samt å sikre videre engasjement i grupper (Mueser et al., 2006). Timko og kolleger (2011) viser til American Psychiatric Association (1995) sine retningslinjer for behandling av mennesker med rusproblematikk hvor de foreslår at selvhjelpsgrupper, som anerkjenner nytten av psykiatrisk medisinering, kan utgjøre et element i et vedvarende omsorgstilbud som forbedrer ROP-pasienters behandlingsutfall. Internasjonalt inkluderer mange behandlingsmodeller for ROPlidelser 12-trinnsprogrammet (Bogenschutz, 2005; Bogenschutz, Geppert & George, 2006). I USA blir de fleste ROP-pasienter henvist til 12-trinnsbaserte grupper som AA og NA (Humphrey, 1997; Timko og kolleger, 2011). Frem til nylig manglet det god forskning på effekten av slik tilnærming, og holdninger har i stort vært basert på kliniske erfaringer og ideologi. Imidlertid har man de siste årene sett betydelig øking i empiriske studier på området, blant annet på deltakelse i Double Trouble in Recovery og liknende programmer (Bogenschutz, Geppert & George, 2006; Aase, Jason & Robinson, 2008). I følge Bogenschutz (2005) gjennomgang av både naturalistiske og kvasieksperimentelle studier på ROP og 12-trinnsprogrammet foreligger det klar evidens for at mennesker med dobbeltdiagnose deltar i 12-trinnsprogrammer i sammenlignbar frekvens med mennesker uten dobbeltdiagnose, selv om frekvensen kan være noe mindre for de med psykotisk forstyrrelse. Forfatteren skriver også at studiene han har gått igjennom konsekvent viser en positiv sammenheng mellom 12- trinnsinvolvering og tilfriskning blant ROP-pasienter I en senere litteraturgjennomgang av 59 studier og 42 artikler om 12- trinnsinvolvering og ROP-lidelser skriver Aase, Jason og Robinson (2008) at forskning på individer med dobbeltdiagnose foreslår at utvikling av selvhjelpsnettverk som støtter avhold er et viktig aspekt ved tilfriskning. Funnene i gjennomgangen gir generell støtte for at 12-trinnsinvolvering leder til fordelaktige utfall for individer med ROP-lidelser. ROP-pasienter som bruker 12-trinnsfellesskapet peker spesielt på 17

viktigheten av støtten i et sosialt nettverk, struktur, stor tilgjengelighet og muligheten til kun å lytte på møtene (Noordsy et al., 1996). Deltakerfrekvens Noordsy og kollegers litteraturgjennomgang i 1996 fant at rusavhengige med alvorlig psykisk lidelse i mindre grad deltok i 12-trinnsgrupper over lengre tid. Dette underbygger påstanden om at 12-trinnsgrupper er mindre tilgjengelige for ROPpasienter enn for andre. Men for å studere hvorvidt mennesker med dobbeltdiagnose i det hele tatt egner seg for 12-trinnsprogrammet, har en rekke studier undersøkt deltakerfrekvens relativt til diagnose, det vil si hvor ofte medlemmer av selvhjelpsgrupper får på møter. Stort sett konkluderer gjennomganger med at omtrent samme deltakelsesfrekvens hos ROP-pasienter som hos mennesker med avhengighet alene (Bogenschutz, 2005). Bogenschutz og Akins (2000) studie viser samme deltakelsesfrekvens som ble rapportert i det store MATCH-prosjektutvalget. Bogenschutz, Geppert og George (2006) foretok en omfattende litteraturgjennomgang i 2006 i forhold til ROP og 12-trinnsinvolvering og konkluderer med at det finnes sterk evidens for at ROP-pasienter deltar i 12-trinnsprogrammer med hyppighet sammenlignbar med rusavhengige uten annen psykisk tilleggsproblematikk. De fant også at 12-trinnsinvolvering er konsekvent assosiert med redusert rusmisbruk. En studie av Chi, Satre og Weisner (2006) fant at effekten av deltakelse på avhold fra rusmidler var sammenlignbare for ROP-pasienter og andre rusavhengige. En studie av Ritsher og kolleger (2002) fant at dobbeltdiagnosepasienter kom dårligere ut når det gjelder avhold fra rusmidler etter 5 år enn rusmisbrukere uten psykiatrisk diagnose. Samtidig var 12-trinnsinvolvering assosiert med avhold for begge grupper. 12- trinn og psykose Blant denne forskningen foreligger det noen studier som identifiserer noe lavere deltakelse blant schizofrene og personer med psykose (Bogenschutz, Geppert & George, 2006; Tómasson & Vaglum, 1998). Noen foreslår at pasienter med schizofreni spektrum lidelser har en tendens til å få mindre ut av selvhjelpsgrupper enn andre (Noordsy et al, 1996). Andre studier igjen finner ingen forskjell i deltakelse relativt til diagnose. Studier har f eks viset at deltakelse i 12-trinnsgripper for ROPpasienter er assosiert med forbedret mestringsevne og rusfrihet, både for pasienter med og uten psykotiske forstyrrelser (Moggi, Ouimette, Moos, & Finney, 1999) samt en robust sammenheng med positive effekter uavhengig av diagnose, mens andre studier viser noe lavere effekt på avhold for ROP. En studie av psykiatriske døgnpasienter med alkoholavhengighet fant at disse pasientene rapporterte støtte i AA, og 37 % hadde en historie med jevnlig deltakelse i AA, uten at psykiatrisk diagnose utgjorde noen forskjell (Pristach & Smith, 1999). Allikevel var det lavere frekvens blant pasienter med psykose (Bogenschutz & Akins, 2000). Dette funnet ble bekreftet i et større utvalg i Jordan, Davidson og kollegers studie (2002) som viste at dobbeltdiagnosepasienter deltar omtrent like mye som rusavhengige uten alvorlig psykisk lidelse, men at schizofrene eller pasienter med schizoaffektiv forstyrrelse deltok på signifikant færre AA/NA-møter. Westermeyer og 18

Schneekloth (1999) fant at schizofrene pasienter deltok på 12-trinnsmøter like mye ikke-schizofrene pasienter med rusavhengighetsdiagnose. Klinisk bedring Forskning har vist at blant mennesker med dobbeltdiagnose er hyppig kontakt med medlemmer av AA/NA en indikator på bedre behandlingsresultat (Mueser et al., 2006; Trumbetta et al., 1999). Bogenschutz, Cynthia & Geppert (2006) konkluderer med at det foreligger sterk evidens for en sammenheng mellom 12-trinnsdeltakelse og klinisk bedring i rusmiddelbruk hos ROP-pasienter samt noe evidens for bedring i psykiatriske symptomer. Studier viser også at tilgjengeligheten av 12-trinnsgrupper for ROP-pasienter innlagt på institusjon er assosiert med lavere frekvens av reinnleggelse samt bedre kliniske resultater (Bogenschutz, Cynthia & Geppert, 2006; Swindle et al., 1995) I Følge Aase og kolleger (2008) kan sosial støtte i selvhjelpsgruppene utgjøre en beskyttende faktor mot negative psykologiske symptomer og er videre assosiert med å opprettholde avhold over tid. De viser også til forskning som har funnet at mengde sosial støtte man mottar fra selvhjelpssettingen øker jo mer man deltar i gruppene. Økt sosial støtte styrker både mental helse og rusmestring. En studie av et utvalg på 981 mannlige dobbeltdiagnosepasienter som ble fulgt i ett år etter utskrivelse fra psykiatrisk institusjon fant at deltakelse i 12-trinnsgrupper var knyttet til noe bedring i mestringsevner (Moggi, Ouimette, Moos & Finney, 1999). Studier peker også på at deltakelse i 12-trinnsgrupper under innleggelse har sammenheng med større bevissthet omkring rusens negative side og mindre psykologisk stress. En studie fant ingen sammenheng mellom deltakelse i 12- trinnsgrupper og psykiatriske problemer (Laudet, Magura, Vogel, & Knight, 2000). I 1998 ble det publisert en omfattende litteraturgjennomgang i et tidsskrift om schizofreni hvor de undersøkte forskning på integrert behandling og ROP-pasienter. I mange av disse behandlingsmodellene er 12-trinnsprogrammet, både deltakelse i grupper og 12-trinnsfilosofien integrert i offentlige behandlingsopplegg. Gjennomgangen fant en viss støtte for effekten av langtidsbehandling som bruker en trinnvis og motiverende tilnærming (Drake, Mercer-McFadden, Mueser & McHugoBond, 1998). Senere, i 2006 foretok Bogenschutz, Geppert og Georges en oppdatert litteraturgjennomgang blant annet av forskning på behandlingsprogrammer for ROPpasienter på institusjon hvor 12-trinnsprogrammet har en sentral rolle blant andre behandlingsformer. Flere av disse kliniske studiene arrangerer flere 12-trinnsmøter i uken og mye fokus på 12-trinnsrelatert undervisning. Disse studiene har dog metodiske begrensninger og kan ikke uten videre generaliseres. Allikevel er det interessant å merke seg at slike studier rapporterer at pasientene i disse gruppene viser større engasjement i egen behandling, mer kunnskap om rusmidler, motivasjon og intensjon om å være rusfri og delta i 12-trinnsgrupper enn de som mottok tradisjonell psykiatrisk behandling. 19