Forebygging, utredning, og behandling av psykiske lidelser hos eldre - tjenester som møter dagens og morgendagens behov IS- 2099 1
Heftets tittel: Forebygging, utredning og behandling av psykiske lidelser hos eldre Utgitt: 07/2013 Bestillingsnummer: IS-2099 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling psykisk helsevern og rus Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no Heftet kan bestilles hos: Forfattere: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling, oppgi publikasjonsnummer: IS-2099 Bjørg Gammersvik, Håkon Torgunrud, Martin Sjøly 2
Forord Befolkningen i Norge blir stadig eldre. Mange eldre er friske og ved god helse både fysisk og psykisk. De er hjemmeboende, selvhjulpne og lever gode og selvstendige liv opp i høy alder. Samtidig øker forekomsten av en rekke sykdommer med økende alder. Noen vil derfor ha behov for tjenester både fra kommunens helse- og omsorgstjeneste og fra spesialisthelsetjenesten. Med høy alder øker risiko for sykdom og tap av funksjoner, samt tap av nære personer. Sosial isolasjon og ensomhet øker risikoen for å utvikle psykiske lidelser, særlig depresjon. Antallet eldre med demens vil øke betydelig i årene fremover, i takt med økningen i antallet eldre. Å styrke fokus på og tilbudet til de eldre med psykiske lidelser og demens i hele helsetjenesten er nødvendig. Andelen eldre med annen kulturell, religiøs og språklig bakgrunn vil også øke fremover, og dette vil prege aldersgruppen som har behov for helse- og omsorgstjenester. Samhandlingsreformen gir føringer for oppgavefordeling og samhandling mellom kommunens helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. At behandling skal foregå på lavest effektive omsorgsnivå, er et helsepolitisk standpunkt som innebærer at det ikke er diagnosen som avgjør hvor pasienten behandles, men pasientens kliniske tilstand og tilgjengelig kompetanse. Tjenestene må være i stand til å styrke pasientenes evne til mestring av sykdom og funksjonssvikt. De må utformes sammen med pasientene og deres pårørende og tilpasses den enkeltes behov. Det bør legges til rette for at psykiske lidelser hos eldre oppdages tidlig for å hindre negativ utvikling og gi økt mulighet for tilfriskning og opprettholdelse av funksjon i hverdagen Tilpassede tilbud om ambulante alderspsykiatriske tjenester anbefales for å styrke tilbudet til eldre med alderspsykiatriske lidelser. Ambulant virksomhet vektlegger det gode i at behandling skjer i pasientens nærmiljø, og ambulant, tverrfaglig virksomhet kan ha god effekt både for hjemmeboende og beboere i institusjon. 1
Forord 1 Sammendrag 4 1 Innledning 9 1.1 Formål med veilederen 10 1.2 Målgruppe 10 1.3 Kunnskapsgrunnlaget 10 1.4 Utviklingsområder og behov for kunnskap 11 1.5 Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse 12 1.6 Mål, prinsipper og føringer 12 1.7 Definisjoner og begreper 13 1.8 Utarbeidelse av veilederen 14 2 Eldre mennesker og psykisk helse 16 2.1 Hjelpebehov 16 2.2 Ulik kulturell bakgrunn 17 2.3 Kartlegging av dagens tilbud 17 2.4 Pasientgruppen Feil! Bokmerke er ikke definert. 2.5 Tilbud ved DPS 18 2.6 Tilbud ved alderspsykiatriske avdelinger 18 2.7 Sykdomspanorama hos eldre 19 2.7.1 Depresjon 19 2.7.2 Psykose 19 2.7.3 Selvmord 20 2.7.4 Demens 20 2.7.5 Somatisk sykdom 21 2.7.6 Rus 22 2.7.7 Personer med funksjonsnedsettelse og psykisk lidelse 23 3 Kommunen og eldres psykiske helse 25 3.1 Forebygging 28 3.2 Utredning og behandling 29 3.4 Demensomsorg 29 4 Psykisk helsevern og eldres psykiske helse 31 4.1 Kompetanse 31 4.2 Utredning 32 4.3 Behandling 32 4.5 Tjenestetilbud ved DPS 34 4.6 Tjenestetilbud ved akuttavdelinger. 34 4.7 Tjenestetilbud ved alderspsykiatriske avdelinger. 35 4.8 Ambulante tjenester 35 4.9 Øyeblikkelig hjelp 36 4.10 Akutt- og krisetjenester 37 5 Samarbeid 40 5.1 Sammenhengende behandlingskjede og gode pasientforløp 40 2
5.2 Samarbeid med somatisk spesialisthelsetjeneste 41 5.3 Samarbeid med pasient og pårørende 42 5.4 Samarbeid om ambulante alderspsykiatriske tjenester 41 6 Rammer for tjenesten 44 6.1 Sentrale lover 44 6.2 Rettslig grunnlag for behandling av psykisk lidelse 44 6.3 Rettslig grunnlag for somatisk helsehjelp 45 6.4 Rett til helsehjelp 45 6.5 Individuell plan 45 6.6 Lovpålagte samarbeidsavtaler. 46 Vedlegg1 47 7 Referanser 52 3
Sammendrag Befolkningen i Norge blir stadig eldre. Høy alder øker risiko for sykdom og tap av funksjoner. Psykiske lidelser hos eldre, særlig depresjon, er vanlig og risiko for å utvikle demens øker med økende alder. Andelen eldre med annen kulturell, religiøs og språklig bakgrunn vil også øke fremover, og dette vil prege aldersgruppen som har behov for helse- og omsorgstjenester. Det er behov for å øke tilgangen til gode helsetjenester til eldre og forebygge sykdom så langt som mulig. Dette må skje ved: Å styrke de eldre pasientenes evne til mestring av egen sykdom og funksjonssvikt. Å møte de eldre med respekt og holdninger som understøtter verdighet og selvfølelse. At tjenestene utformes med pasientenes medvirkning og tilpasses den enkeltes behov. Samhandlingsreformen gir føringer for oppgavefordeling og samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Kommunene skal ha en sentral og styrket rolle. Føringene er at det skal bygges opp tilbud nær der folk bor, når det er kostnadseffektivt og til det beste for pasientene. Kommunene har ansvar for å fremme helse, forebygge sykdomsutvikling, samt påvirke sykdomsforløp gjennom å sette inn tiltak på et tidlig tidspunkt. God kvalitet i tjenesten er nødvendig, både for dem som bor i eget hjem og på sykehjem. Spesialisthelsetjenesten på sin side må videreutvikles og bli en kvalitativ sterk og fleksibel tjeneste som understøtter kommunene i deres arbeid. Samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er svært viktig for at eldre med psykiske lidelser kan utredes godt og få god behandling. Tjenestenivåene må settes i stand til å møte fremtidens utfordringer med mer helhetlige og brukervennlige tjenester der samhandling mellom de ulike aktørene er avgjørende for et godt resultat. En økning av tilbudene må ikke gå på bekostning av kvaliteten på tjenestene. Det er behov for et kvalitetsløft på alle tjenestenivåer. En kartlegging gjennomført av Synovate Norge (5) viser at behandlingstilbudet til eldre i det psykiske helsevernet ikke er likeverdig på landsbasis. Det er en utfordring å bygge opp kvalitativt gode og likeverdige tilbud til eldre. DPS har ansvar for å gi tilbud til den voksne befolkning i sitt geografiske område, uavhengig av alder. Kartleggingen viser at DPS i ulik grad behandler pasienter over 65 år. Det er nødvendig at kompetansen ved DPS økes på dette feltet. Kartleggingen viser at det allerede samarbeides mye mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Det er likevel en utfordring at det i liten grad samarbeides internt mellom DPS og alderspsykiatriske avdelinger. De fleste anbefalingene i veilederen handler om hva som er god utredning og 4
behandling for å møte dagens behov. Noen anbefalinger tar høyde for hva som bør være til stede for å møte morgendagens behov. Det dreier seg om kapasitet, kompetanse, forebygging, utredning og behandling, de ulike tjenestetilbudene og samarbeid. Anbefalinger om kapasitet 1. Det må være stor nok kapasitet i tjenestene til å kunne utrede og behandle det økende antall eldre med psykiske lidelse. 2. Behandlingstilbudet må være likeverdig på landsbasis, både når det gjelder innhold og kapasitet slik at alle eldre med psykiske lidelser får den behandlingen de trenger. 3. Ressursutnyttelsen bør bedres ved å dreie innsatsen fra døgnbehandling til mer polikliniske og ambulante alderspsykiatriske tjenester for å møte en forventet økningen i behovet for fleksible tjenester av høy kvalitet i pasientens nærmiljø. Anbefalinger om kompetanse 4. Det er nødvendig med kompetanse på gjensidig samspill og påvirkning mellom psykisk lidelse, somatisk sykdom og kognitiv svikt hos eldre i alle tjenestenivåer i helsetjenesten. 5. Det bør finnes kompetanse på spesiell symptomutforming hos eldre med psykiske lidelser og/eller demens. 6. Kompetanse om eldre med psykiske lidelser og med annen kulturell, religiøs og språklig bakgrunn bør økes. 7. Kompetansen på rus og legemiddelavhengighet hos eldre bør økes. Anbefalinger om forebygging 8. Det bør etableres tiltak som motvirker ensomhet og isolasjon og som legger til rette for økt aktivitet og deltagelse for eldre. 9. Kommunehelsetjenesten bør følge ekstra godt opp eldre som tidligere i livet har hatt en psykisk lidelse. 10. Fastlegen bør, sammen med pårørende, forsøke å fange opp endringer i atferden hos den eldre som kan være tegn på depresjon eller begynnende kognitiv svikt. 11. Det bør etableres samarbeid i tverrfaglig sammensatte personellgrupper for å løse fremtidens behov for helsearbeid, rehabilitering og omsorg i kommunene. 12. Kommunene bør bygge boliger som legger til rette for god og tilgjengelig omsorg, fellesskap og mulighet for aktivitet. 5
Anbefalinger om utredning og behandling i kommunen 13. Kommunehelsetjenesten skal som hovedregel utrede og behandle eldre med psykiske lidelser og demens. Henvisning til spesialisthelsetjenesten skjer ved behov og når det foreligger alvorlig psykisk lidelse. 14. Det bør videreutvikles kompetanse på diagnostisering og behandling av eldre med depresjon i kommunehelsetjenesten. 15. Kommunen bør sørge for at eldre får nødvendig psykologisk behandling enten individuelt eller i gruppe. 16. Utredning, behandling og oppfølging av personer med demens skal som hovedregel foregå i kommunen. For personer som er under 65 år, har kompliserte tilstander, eller som har minoritetsetnisk bakgrunn, bør utredning skje i eller i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. 17. Alle kommuner bør ha dagaktivitetstilbud til personer med demens og tilbud om pårørendeskole innen 2015. Anbefalinger om utredning og behandling i psykisk helsevern 18. Når en pasient henvises fra kommunehelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten ved spørsmål om alderspsykiatriske lidelser bør det etableres kontakt innen 2-3 uker. 19. Pasienter over 65 år som henvises til psykisk helsevern, bør som hovedregel vurderes og behandles ved DPS. 20. Utredning og behandling bør utføres i alderspsykiatrisk avdeling når lidelsens alvorlighetsgrad og kompleksitet tilsier det. 21. God utredning av pasienter med alderspsykiatriske lidelser innebærer grundig anamnese med somatisk og psykiatrisk sykehistorie, medikamentgjennomgang, komparentopplysninger, psykiatrisk status presens og kognitive screeningundersøkelser. Supplerende undersøkelser ved behov. 22. Tverrfaglig tilnærming er viktig og samarbeid med andre instanser nødvendig. 23. Behandling av eldre pasienter må være differensierte og basert på dokumenterte behandlingsformer. 24. Faglige retningslinjer for utredning og behandling legges til grunn der dette finnes. 25. Behandling av eldre bør så langt mulig skje i deres eget miljø og med så liten inngripen i deres liv som mulig. 6
Anbefalinger om tjenestetilbudene 26. DPS skal gi tilbud om utredning og behandling til eldre med allmenne psykiske lidelser på lik linje med tjenestetilbudet til den voksne befolkningen for øvrig. 27. Alderspsykiatriske avdelinger og poliklinikker skal ha spesialisert kompetanse på utredning, behandling og rehabilitering av alvorlige og sammensatte psykiske lidelser hos eldre. Unge med demens og personer med uklare eller kompliserte demenstilstander bør utredes i alderspsykiatrien. 28. Alderspsykiatriske avdelinger bør ha nok døgnplasser for å kunne ivareta nødvendig bredde i utredning og behandling av eldre med psykiske lidelser. 29. Det bør vurderes om det er behov for egne poster med begrenset sengetall og skjerming-mulighet for pasienter med psykose og for pasienter med demens og betydelige nevropsykiatriske symptomer (NPS). 30. Nærhet til og samarbeid med somatisk spesialisthelsetjeneste bør være til stede ved utredning av eldre pasienter. 31. Pårørende bør involveres i alle deler av behandling og oppfølging. Noen ganger er dette nødvendig også uten at pasienten selv kan gi sitt samtykke. 32. Tilpassede tilbud om ambulante alderspsykiatriske tjenester anbefales som et viktig tiltak. Alderspsykiatriske ambulante tjenester bør ha en nedre aldersgrense på 65 år, men bør ikke ha en øvre aldersgrense. 33. Eldre pasienter som har behov for innleggelse ved øyeblikkelig hjelp bør på lik linje med andre voksne pasienter legges inn i akuttpsykiatriske avdelinger, eventuelt ved døgnposter i DPS. Pasienter med tilstander preget av særlig utfordrende uro og utagering, bør innlegges i akuttpsykiatrisk avdeling. Anbefalinger om samarbeid 34. Spesialisthelsetjenesten skal bistå kommunene i deres arbeid ved kompetanseutveksling. Undervisning og veiledning bør ha fokus på forebygging og tidlig oppdagelse. 35. Alderspsykiatriske avdelinger bør også tilby undervisning og veiledning til ansatte i sykehjem og fastleger. 36. En sammenhengende behandlingskjede bør utarbeides og omfatte hvordan helse- og omsorgstjenestens ulike aktører på ulike nivåer bør samhandle og supplere hverandre for å sørge for at de eldre får rett behandling til rett tid og på rett sted. 37. Det skal utarbeides interne avtaler om oppgave- og ansvarsfordeling i hvert sykehusområde. Samarbeidsavtalene bør tydeliggjøre hvordan tjenestetilbudet til eldre skal ivaretas. 38. Gode, gjensidige konsultasjonstjenester mellom somatiske og alderspsykiatriske avdelinger bør videreutvikles. 39. Det bør være tett samarbeid mellom alle avdelinger på spesialistnivå som deltar 7
i utredning av demens. 40. Pasienten bør få med seg epikrise eller annen skriftlig informasjon om behandlingen og videre oppfølging ved utskrivning. 41. For pasienter med demens eller kognitiv svikt på annet grunnlag, må informasjon og veiledning tilpasses. 42. De ambulante tjenestene bør samarbeide med kommunehelsetjenesten, men også med andre deler av spesialisthelsetjenesten. 8
1 Innledning Det må utvikles tjenester som bedre kan møte morgendagens behov når eldre mennesker får psykiske lidelser. Dette må ha økt fokus både i kommunenes helseog omsorgstjenester og i spesialisthelsetjenesten. Det må være stor nok kapasitet i tjenestene til å kunne behandle det økende antall eldre med psykiske lidelser. Kvaliteten bør videreutvikles i alle tjenestenivåer. Det er gjennom Synnovates kartlegging (5) påvist at det er geografiske forskjeller i hvilke tilbud som er bygget ut spesialisthelsetjenesten. Behandlingstilbudet må være likeverdig på landsbasis, både når det gjelder innhold og kapasitet slik at alle eldre med psykiske lidelser og demens får den behandlingen de trenger. Andre undersøkelser har vist at tjenestetilbudet til eldre med psykiske lidelser og demens kan være mangelfullt i kommunen. Høy alder øker risiko for sykdom og tap av funksjoner. Antall personer over 67 år forventes å bli mer enn fordoblet fram mot 2050. Høy levealder er positivt fordi det betyr at befolkningen er ved god helse, og at vi har gode velferdsordninger. I takt med høyere alder øker likevel sjansene for å rammes av sykdom og funksjonstap. Andelen eldre med annen kulturell, religiøs og språklig bakgrunn vil også øke fremover, og dette vil prege aldersgruppen som har behov for helse- og omsorgstjenester. Gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2008) er psykiske helsetjenester bygget ut og blitt betydelig styrket både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Kommunene har ansvar for å fremme helse, forebygge sykdomsutvikling og yte nødvendig helsehjelp og omsorg. Det gjelder både behandling av sykdom, medisinsk og psykososial rehabilitering, samt pleie og omsorg. Psykisk helsevern er reorganisert til en mer tilgjengelig og desentralisert tjeneste gjennom etablering av distriktspsykiatriske sentre, DPS, som skal være et tydelig forankringspunkt i psykisk helsevern. Sykehusavdelinger skal gi mer spesialiserte tilbud og det forutsettes at sykehusene har kapasitet og kvalitet til disse tjenestene. For å kunne gi et helhetlig tilbud er det nødvendig med tydelig ansvarsforståelse og nært samarbeid mellom kommunenes helse og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten, samt innad i spesialisthelsetjenesten. I gjennomføringen av Opptrappingsplanen var det rettet liten oppmerksomhet mot tilbud til personer over 65 år. Det var likevel en klar forventing om at det også skulle finnes særlige tilbud til eldre: Alle fylker må ha spesialiserte alderspsykiatriske poster og/eller team. Disse har som særlig oppgave å drive utredning og diagnostisering, og planlegge videre behandling og oppfølging sammen med desentrale psykiatriske enheter og kommunehelsetjenesten (1). 9
Tilpassede tilbud om ambulante alderspsykiatriske tjenester anbefales som et viktig grep for å styrke tilbudet til eldre med alderspsykiatriske lidelser. Ambulant virksomhet vektlegger det gode i at behandling skjer i pasientens nærmiljø, og ambulant, tverrfaglig virksomhet kan ha god effekt både for hjemmeboende og beboere i institusjon. Kunnskapssenteret, ved avdeling for helseøkonomi og finansiering har gjennomført søk etter internasjonale helseøkonomiske studier og HTA rapporter for om mulig å kunne gi økonomiske vurderinger om nytten av ambulante team/ ambulante tjenester til eldre. De har imidlertid ikke funnet noen utenlandske helseøkonomiske analyser eller rapporter om ambulante team til eldre i psykisk helsevern som har gjort en slik analyse mulig. 1.1 Formål med veilederen Bidra til bedre ressursutnyttelse og mer brukervennlige tjenester. Bidra til at det etableres likeverdige tjenester til den eldre befolkningen. Bidra til at det utvikles kvalitative gode og tilgjengelige tjenester gjennom å tydeliggjøre ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og psykisk helsevern og innen psykisk helsevern. Bidra til økt brukerperspektiv i behandling og fagutvikling. Bidra til økt samhandling og helhetlige tjenestetilbud gjennom tydelige anbefalinger for hvordan samhandling kan ivaretas. Bidra til at det etableres nødvendig veiledning og kompetanseutveksling mellom psykisk helsevern og kommunene, inkludert sykehjem. Bidra til en kunnskapsbasert praksis og et større fokus på kompetanseutvikling og forskning om eldres psykiske helse. Bidra til at helsepersonell er bevisst de samfunnsmessige forventningene til tjenestene ved å være godt kjent med aktuell lovgivning og helsepolitiske mål. 1.2 Målgruppe Veilederen henvender seg til fagpersonell, ledere og beslutningstakere på de ulike nivåer i kommunene og til psykisk helsevern. Veilederen vil også være nyttig for pasienter og deres pårørende og andre med interesse for feltet. 1.3 Kunnskapsgrunnlaget Kunnskapsgrunnlaget for organisering av og innhold i tjenester til eldre i psykisk helsevern er begrenset. Vi har lagt til grunn gjeldene lover, forskrifter og 10
helsepolitiske føringer, samt kunnskap og erfaringer fra inn- og utland. I tillegg er det lagt vekt på følgende: Kunnskapsoppsummering fra WHO Regional Office for Europe s Health Evidence Network (4) Litteratursøk gjennomført i Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO og Cinahl. Søkene ble foretatt i desember 2011 og i april 2012. Tidsavgrensning ble satt til 2004/2005. Kompetansen i ekstern arbeidsgruppe. Intern referansegruppe i Helsedirektoratet. Konsulentbistand fra Kunnskapssenteret, Synovate Norge Kunnskap om dagens tjenestetilbud, jf. Helsedirektoratets kartlegging 2011, gjennomført av Synovate Norge i 2012 (5) og Samdata rapporter (6). Kunnskap er også hentet fra Plandokument for norsk alderspsykiatri 2011-2020 (7). 1.4 Utviklingsområder og behov for kunnskap Regjeringens nasjonale strategiplan for spesialisthelsetjenester for eldre (2008 2012) (9) pekte på følgende områder der det synes særlig behov for økt kunnskap/forskning der også eldre personer med psykiske lidelser er innbefattet: Bedre kunnskap om behov og forventninger ulike grupper eldre har til spesialisthelsetjenesten, og hvilke tjenester, kompetanse, tiltak og organisasjonsmodeller som best kan møte disse behovene. Bedre koordinering, oversikt og formidling av resultater for forskning og utviklingsprosjekter Bedre kunnskap om hvilke organisasjonsmodeller, tjenester og tiltak som fungerer overfor ulike pasientgrupper, herunder samhandling mellom tjenestene. I tillegg er det avdekket behov for kunnskap gjennom gjennomførte kartlegginger og fra fagfolk som har spesiell kompetanse innen området: Hvilke tjenester er gode og effektive til eldre med psykiske lidelser og/eller demens Forhold som kan ha helsefremmende effekt i alderdommen Årsaksfaktorer til alderspsykiatriske lidelser Effekten av forebyggende tiltak med sikte på å fremme deltagelse og aktivitet og hindre sosial isolasjon og ensomhet Kunnskap om diagnostiske metoder og mer effektive behandlingstilbud Hvordan hindre tilbakefall etter vellykket behandling av en psykiatrisk lidelse hos eldre, ikke minst depresjon Kunnskap om bruk av alkohol, legemiddelmisbruk/bruk av narkotiske stoffer om hvilke organisasjonsmodeller, tjenester og tiltak som fungerer best overfor ulike pasientgrupper Eldres bruk av og behov for helsetjenester fra psykisk helsevern Betydningen av samhandling mellom de ulike tjenestene og av tverrfaglige arbeidsmetoder 11
Pasientenes opplevelse av helsetjenesten og brukerperspektivet 1.5 Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse har fra januar 2012 en nasjonal kompetansesenterfunksjon for alderspsykiatri. I tillegg har senteret en nasjonal kompetansesenterfunksjon for demens, funksjonshemning og aldring og utviklingshemning og aldring. Kompetansesenterets oppgave er å arbeide med utviklingsprosjekter og forskning for å bedre helsetjenestene. Senteret har en koordinerende funksjon og forskningsprosjekter som andre alderspsykiatriske enheter kan koble seg til. Kompetansesenteret kan bidra til at alderspsykiatriske forskningsnettverk opprettes i alle landets regioner. Veiledning til helsepersonell i spesialist og kommunehelsetjenesten er en av oppgavene, i tillegg til tilbud om undervisning og utvikling av læremateriell. Kompetansesenteret er en viktig samarbeidspartner for psykisk helsevern i forhold til eldre og psykisk helse. 1.6 Mål, prinsipper og føringer Det er et helsepolitisk mål at mennesker med psykiske lidelser gis muligheter til å leve et mest mulig normalt liv, preget av deltakelse og evne til å mestre eget liv (8). Følgende prinsipper legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet: Forebygge når det er mulig søke å påvirke forløp, alvorlighetsgrad og konsekvenser. Tilbud på lavest effektive omsorgsnivå. Ansvaret for tjenestene følger øvrig ansvarsfordeling innen helse- og sosialtjenesten. Pasienten først brukernes behov skal avgjøre hvilket tilbud som skal gis. Mest mulig frivillighet behandling gis i mest mulig åpne, normaliserte, frivillige former. Mest mulig normalt liv velferd, økt livskvalitet og deltakelse i samfunnslivet gjennom uavhengighet, selvstendighet og evne til å mestre eget liv. Nasjonal strategi for spesialisthelsetjenester for eldre (2008-2012) (9) har definert tilsvarende mål for videreutvikling av tjenester til eldre: Styrke de eldre pasientenes evne til mestring av egen sykdom og funksjonssvikt Møte de eldre med respekt og holdninger som understøtter verdighet og selvfølelse. Tjenestene utformes med pasientenes medvirkning og tilpasses den enkeltes behov Innen alderspsykiatrien kan det være spesielle problemer knyttet til eldre med redusert eller manglende samtykkekompetanse grunnet demenssykdom. Prinsipper som selvstendighet, uavhengighet og evne til å mestre egne liv må tilpasses pasientgruppen. Gode rammer, trygghet, varig og tilpasset omsorg er viktig. 12
Pårørende bør involveres i alle deler av behandling og oppfølging. At behandling skal foregå på lavest effektive omsorgsnivå er et helsepolitisk standpunkt som innebærer at det ikke er diagnosen som avgjør hvor pasienten behandles, men pasientens kliniske tilstand og tilgjengelig kompetanse. Tilbud på lavest effektive omsorgsnivå skal bidra til en bedre ressursutnyttelse gjennom smidig tilpasning til lokale forhold, bedre samspill med pasienten og omgivelsene og bedre samhandling mellom kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. Brukerperspektivet skal legges til grunn for utforming og organisering av alle tjenestetilbud. Livskvalitet handler ikke bare om helse, men også om å være hovedaktør i eget liv, ha en sosial forankring og muligheter for påvirkning. Prinsippene og det overordnede mål som ble lagt til grunn i Opptrappingsplanen for psykisk helse blir videreført i Samhandlingsreformen: Rett behandling på rett sted til rett tid (10). Samhandlingsreformen er en retningsreform som legger følgende premisser til grunn for utviklingen videre: En klarere pasientrolle En ny kommunerolle som i større grad skal ivareta forebygging og innsats tidlig i sykdomsforløpene på lavest effektive omsorgsnivå En spesialisthelsetjeneste som i større grad bruker sin spesialiserte kompetanse Regjeringens prioriteringer fremkommer i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011 2015) (11). Planen omhandler strategi og tiltak for gjennomføring av reformen for de neste fire årene. Målet er å sikre bedre tilgjengelighet til tjenestene og bedre utnyttelse av ressursene. Samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak er ett av flere virkemidler for å realisere reformen. Nasjonal helse- og omsorgsplan omtaler tilbudet til eldre i det psykiske helsevernet slik: De alderspsykiatriske poliklinikkene bør samarbeide med DPS. Det bør vurderes å opprette ambulante alderspsykiatriske team som nære samarbeidspartnere for fastlege og kommune. 1.7 Definisjoner og begreper Eldre Hvilke aldersgrupper som anses som eldre varierer i litteraturen. Ofte defineres eldre som mennesker over 65 år og eldste eldre de over 80 år. Denne definisjonen er også lagt til grunn i veilederen. Definisjonen samsvarer både med WHO og Plandokument for norsk alderspsykiatri (7). Psykisk helsearbeid i kommunen er tiltak rettet inn mot mennesker med psykiske vansker og lidelser og konsekvenser av disse hos den enkelte, deres familier og nettverk. Det omfatter forebygging, diagnostikk og funksjonsvurdering, tidlig hjelp og behandling, rehabilitering, oppfølging i bolig, psykososial støtte og veiledning, samt henvisning til spesialisthelsetjenesten. Psykiske helsetjenester er den delen av tjenestene som hører inn under helse- og omsorgstjenesteloven. Psykisk helsearbeid utføres i helse- og omsorgstjenesten og i andre sektorer i kommunen. 13
Psykiske lidelser refererer til psykiske vansker av en slik art eller grad at det kvalifiserer til en diagnose. I denne veilederen brukes begrepet allmenne psykiske lidelser om psykiske lidelser som opptrer uavhengig av alder for å skille mellom disse og alderspsykiatriske lidelser. Alderspsykiatriske lidelser kjennetegnes ved at de opptrer for første gang etter fylte 65 år, og at det foreligger en nær sammenheng mellom psykisk og somatisk sykdom, eller mellom psykisk lidelse og biologiske, psykologiske eller sosiale aldringsfenomener. Psykisk helsevern betegner psykisk helsetjeneste på spesialistnivå. Psykisk helsevern for voksne omfatter desentraliserte spesialisthelsetjenester ved DPS, mer spesialiserte sykehusavdelinger og privatpraktiserende spesialister. Desentralisert psykisk helsevern betegner det tilbudet som er bygget opp ved distriktpsykiatriske sentre, DPS, over hele landet. DPS har et hovedansvar i psykisk helsevern for å gi behandlingstilbud i et gitt geografisk område både i akuttsituasjoner og på bakgrunn av henvisninger. Alderspsykiatri er en spesialisert del av psykisk helsevern som har til oppgave å utrede, diagnostisere og behandle eldre med kompliserte og sammensatte psykiske lidelser. Alderspsykiatrisk avdeling betyr her det alderspsykiatriske tilbudet som inngår i et sentralisert psykisk helsevern. Alderspsykiatrisk avdelinger består vanligvis av flere enheter med både poliklinikk og døgnavdeling. Noen steder er dagavdeling og ambulant enhet del av tilbudet. Ambulant behandling er oppsøkende behandling som finner sted i pasientens hjem eller annet sted som pasienten ønsker å treffes på utenfor sykehus/poliklinikk. 1.8 Utarbeidelse av veilederen Veilederen er utarbeidet i samarbeid med en arbeidsgruppe bestående av representanter fra helseforetakene, fra brukerorganisasjoner, fra Legeforeningen, fra kommunehelsetjenesten og kompetansesenter for aldring og helse. Teksten er utformet av Håkon Holvik Torgunrud, Bjørg Gammersvik og Martin Sjøly og redigert av Helsedirektoratet. Det rettes en stor takk til arbeidsgruppen som besto av: Torgunrud, Håkon Holvik: Bergem, Astrid Liv Mina: Bergh, Sverre: Børgesen, Marit Kristine: Engedal, Knut: Overlege, Sørlandet Sykehus HF Dr.med. avdelingsoverlege/seniorforsker, Akershus universitetssykehus HF Ass.lege/forsker, DPS Lillehammer Geriatrisk sykepleier seksjonsleder, Helse Fonna HF Prof. Dr. med, Nasjonalt kompetanse-senter aldring og helse 14
Galgerud, Karin: Gurholt,Tonje Løwer: Kolbjørnsrud, Ole-Bjørn: Kristoffersen, Lisbeth: Laudal, Morten: Ledang, Kennet: Lillesveen, Birger: Lindalen, Anne: Maarud, Randi: Måsø, Margit: Steinberger, Regina: Tungesvik, Hans Olav: Øvereng, Allan: Ergoterapeut Vestre Viken HF Politisk rådgiver, Mental Helse. Kun vært kontaktperson. DPS leder/psykiater Notodden/Seljord DPS Avdelingspsykolog/seksjonssjef, Akershus universitetssykehus HF Kommune- allmennlege, Den norske legeforening. Trakk seg. Helse Nord-Trøndelag HF Psykiatrisk sykepleier/enhetsleder, Alderspsykiatrisk forskningssenter, Sykehuset Innlandet HF Kommunesjef Nittedal kommune Seksjonssjef, St. Olavs Hospital HF Psykiatrisk sykepleier, avdelingsleder, UNN HF Avdelingssjef/psykologspesialist. Helse Sunnmøre HF Pensjonist/psykiater, Pensjonistforbundet Sykepleier leder/koordinator Helse Stavanger HF Gammersvik Bjørg: Sjøly Martin: Seniorrådgiver, Helsedirektoratet Seniorrådgiver, Helsedirektoratet 15
2 Eldre mennesker og psykisk helse I likhet med andre vestlige land, blir befolkningen i Norge stadig eldre. I dag bor det ca. 637 000 personer over 67 år i Norge. Drøyt 220 000 personer er over 80 år. Det forventes at antallet eldre over 67 år mer enn fordobles frem mot 2050. For de eldste eldre over 80 år, forventes det en ennå sterkere økning. Forventet levealder er i dag i gjennomsnitt 81 år, høyere for kvinner enn for menn. Vi antar at forventet levealder i 2050 vil være over 86 år (12). Eldre mennesker i Norge er en heterogen gruppe. Mange eldre er friske og ved god helse både fysisk og psykisk. De er hjemmeboende, selvhjulpne og har gode muligheter til å leve gode og selvstendige liv opp i høy alder. Samtidig øker forekomsten av en rekke sykdommer med økende alder. Økende alder gir også økt risiko for tap av nære personer og tap av funksjon. Mange eldre opplever sykdom, ensomhet og sosial isolasjon og har behov for hjelp i hverdagen. Vi har mangelfull kunnskap om forekomsten av psykiske plager og lidelser blant eldre i Norge over 65 år (13). Undersøkelsen anslår at yngre eldre i 60-70 års alderen som bor hjemme, antakelig har relativ lav forekomst av psykiske plager og lidelser sammenliknet med den øvrige voksne befolkningen. Blant de aller eldste er imidlertid forekomsten av symptomer på psykiske lidelser høyere (angst, depresjon og psykose) og i enkelte grupper svært høy. Studier blant eldre som bor på ulike former for institusjoner viser høy forekomst av psykiske plager og lidelser, inkludert demens. Andelen med demens øker klart med økende alder. Øremerking av midlene til psykisk helsearbeid ble avsluttet i 2008. Fra 2009 inngikk midlene i rammeoverføringen til kommunene. En økning i antall eldre må derfor påvirke rammeoverføringene slik at kommunene blir i stand til å gi de tjenestene de pålegges gjennom Samhandlingsreformen. Spesialisthelsetjenesten på sin side må videreutvikles og bli en kvalitativ sterk og fleksibel tjeneste som understøtter kommunene i deres arbeid. Samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er viktig for at eldre med psykiske lidelser kan utredes grundig og få god behandling. 2.1 Hjelpebehov Mange eldre mennesker med hjelpebehov kan leve godt i egne hjem eller tilpasset omsorgsbolig dersom de får god og forutsigbar hjelp i hjemmet. Antall personer med demens som bor hjemme anslås å være ca. 35 000. Norske undersøkelser viser at bare halvparten av disse er utredet og har fått diagnose. Det betyr at for mange personer med demens er ikke hjelpen de får i hjemmet godt tilpasset deres funksjonsevne og behov (14). Det er ca. 41 000 kommunale sykehjemsplasser i Norge. Tallet har vært relativt stabilt de siste årene. De personene som tildeles sykehjemsplass blir stadig sykere 16
og er preget av sterk funksjonssvikt og stort omsorgsbehov. Terskelen for å tildeles sykehjemsplass blir stadig høyere (15). Omkring 80 % av personer som bor i sykehjem har demens (16). 2.2 Ulik kulturell bakgrunn Andelen innvandrere i Norge øker stadig og forventes mer enn å fordobles frem til 2050. Det er i dag registrert ca. 500 000 innvandrere i Norge. Andelen eldre med annen kulturell, religiøs og språklig bakgrunn vil øke fremover, og dette vil prege aldersgruppen som har behov for helse- og omsorgstjenester. Dette stiller nye krav til kompetanse i hjelpeapparatet, både i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Helsepersonells kulturforståelse er viktig for å gi tjenester av god kvalitet. God kommunikasjon er en forutsetning for å utrede og behandle psykiske lidelser. Kunnskap om den andres språk og kultur gjør kommunikasjon mulig, og flerkulturell forståelse minsker muligheten for kommunikasjonsproblemer. Retten til tilpassede tjenester er nedfelt i internasjonale konvensjoner og i norsk lovverk. Dette gjelder også for eldre personer med samisk språklig og kulturell bakgrunn. 2.3 Kartlegging av dagens tilbud Helsedirektoratets rapport om pasienter i psykisk helsevern 2009 (2) viste at 9 % av den totale pasientpopulasjonen, var over 65 år. Det betyr at eldre hadde et gjennomsnittsforbruk av tjenester fra psykisk helsevern, som lå betydelig under befolkningen for øvrig. Affektive og nevrotiske lidelser var de hyppigste diagnosegruppene for pasientene mellom 65-79 år. Personer over 80 år ble oftest behandlet for organiske lidelser og affektive lidelser. For å få bedre oversikt over dagens tilbud til eldre i psykisk helsevern har Synovate Norge på oppdrag fra Helsedirektoratet gjennomført en nasjonal kartlegging i 2012 av pasienter i psykisk helsevern over 65 år og deres tilbud (5). Kartleggingen er begrenset til å omfatte alderspsykiatriske avdelinger og DPS, selv om eldre også behandles i andre avdelinger, særlig akuttavdelinger. Avgrensningen er gjort fordi det er ved DPS og alderspsykiatriske enheter en særlig ønsker å styrke tilbudet til eldre. Alderspsykiatriske avdelinger og DPS i alle helseforetakene ble invitert til å delta i kartleggingen. 60 av 76 DPS, og 19 av 22 alderspsykiatriske avdelinger deltok. Undersøkelsen er komplett når det gjelder oversikt over årsverk og døgnplasser for alderspsykiatriske avdelinger. Til tross for god svarprosent, er det knyttet en viss usikkerhet til resultatene pga. bortfall/manglende svar, og at enkelte enheter har oppgitt anslagsvise tall. Samdata (6) viser store variasjoner mellom og innad i helseforetakene når det gjelder ressurser til psykisk helsevern totalt. Helseforetakene har i oppdrag å gjennomgå funksjons- og arbeidsfordeling innen psykisk helsevern slik at sykehusfunksjonene kan utvikles og avgrenses til de oppgaver som best blir ivaretatt der (41) og styrke DPSene. Flere kartlegginger viser også manglende tilbud/kvalitet i kommunene til eldre med kognitiv svikt (14) og til eldre med pleiebehov (15). 17
2.4 Tilbud ved DPS Synovates kartleggingen (5) omfattet 9112 pasientforløp hos pasienter over 67 år i 2010, registrert ved de enhetene som inngikk i undersøkelsen. Andelen som ble behandlet ved DPS var 28 %, i alderspsykiatriske poliklinikker og døgnenheter 72 %. Det er store variasjoner når det gjelder DPSenes tjenestetilbud til eldre (5). Det oppgis stor spredning i hvor mange pasienter over 65 år som ble henvist til DPS i 2010 og hvor mange som ble tatt imot til behandling. Spredningen er stor både mellom de enkelte DPS og på helseregions nivå. Det oppgis spredning fra 0 til 449 henvisninger i løpet av 2010 mellom ulike DPS. Et DPS oppgir at de ikke hadde noen henvisninger av pasienter over 65 år. Dette er neppe utrykk for at det ikke er behov for tjenester, men avspeiler heller ulik praksis ved DPS i forhold til å ta imot eldre pasienter til behandling. Ved DPS oppgis tilbakevendende depressiv lidelse som den vanligste diagnosen. Dernest kommer bipolare affektive lidelser, organiske lidelser og schizofrenier. DPS behandler sjelden personer over 80 år og i liten grad personer med demens. Ressursutnyttelsen bør bedres ved at også DPS dreier behandlingen av eldre til mer polikliniske og ambulante tjenester for å møte en forventet økning i behovet for fleksible tjenester. 2.5 Tilbud ved alderspsykiatriske avdelinger De fleste alderspsykiatriske avdelinger er organisert i poliklinikk og døgnenhet (5). 5 av 19 avdelinger oppgir i tillegg å ha eget ambulant team i sin avdeling. 2 av 19 oppgir å ha en egen dagenhet. Totalt er det oppgitt å være 281 døgnplasser ved landets alderspsykiatriske døgnenheter. I tillegg kommer 26.5 plasser ved to private institusjoner med driftsavtale 1. Det er stor variasjon når det gjelder dekningsgraden av døgnplasser ved helseforetakene. Tallene varierer mellom 0,51 og 2,59 døgnplasser pr befolkningsenhet på 10 000 2. Dette samsvarer med en kartlegging fra 2009 som også viste betydelig variasjon i antall døgnplasser i alderspsykiatrien i de ulike sykehusområdene (42). Sammenlignet med denne undersøkelsen har antallet døgnplasser blitt noe redusert ved flere helseforetak. Gjennomsnittlig liggetid varierer mellom 18 og 66 dager, med et gjennomsnitt på 40,5 dager. Nesten halvparten av avdelingene oppgir å ha et differensiert døgntilbud, dvs. at døgnplassene er delt mellom ulike funksjoner. Mange har enheter for utrednings- og korttidsbehandling. Antall utskrivningsklare pasienter varierer mellom de forskjellige enhetene, med spredning fra 0 til 65 pasienter. De alderspsykiatriske poliklinikkene behandler det største antallet eldre med psykiske lidelser innen det psykiske helsevernet, 56 % av det totale pasientmaterialet i Synnovates kartlegging. 1 Olavsviken 22,5 plasser og Kløveråsen 4. 2 Befolkningsgrunnlaget er her regnet i hele voksenpopulasjonen, ikke bare personer over 65 år, som enheten dekker. Det legges da til grunn en forutsetning om at andelen eldre er tilnærmet lik. 18
Alderspsykiatriske poliklinikker behandlet primært to store diagnosegrupper. Demenssykdommer er den dominerende gruppen. Deretter kommer depressive lidelser, i hovedsak tilbakevendende depressiv lidelse. Den største diagnosegruppen ved alderspsykiatriske døgnavdelinger er demens ved Alzheimer sykdom. Dernest kommer diagnosegruppen tilbakevendende depressive lidelser. Når det gjelder forskningsaktivitet oppgir 15 av 19 alderspsykiatriske avdelinger at de deltar i forsknings- eller evalueringsprosjekter. Mange alderspsykiatriske avdelingene deltar også i hospiteringsordninger. 2.6 Sykdomspanorama hos eldre Eldre og psykisk helse har hatt lite fokus, og mange eldre har ikke fått adekvat utredning, diagnostikk og behandling. Prioritering av fagfeltet er derfor nødvendig. Spesielt for eldre er eksistensielle problemer knyttet til aldring og død og belastninger i form av tap av nære personer og tap av helse, funksjonsevne og selvstendighet. Psykologisk behandling er like virkningsfullt for eldre uten vesentlig kognitiv svikt, som for yngre (17;18). De vanligste psykiske lidelsene hos eldre er depresjon og demens med psykiske tilleggsproblemer (4). Norske undersøkelser har funnet en forekomst av depresjoner hos eldre på 17 % og alvorlige depresjoner på 6 %. Forekomsten av depresjoner er høyere hos pasienter i sykehjem og sykehus (19). Andelen med depresjon øker med økende alder og forekomsten av depresjon øker ved samtidig somatisk sykdom (20). Det fører til at sykdomsbildene ofte er sammensatte og komplekse. 2.6.1 Depresjon Omtrent 100 000 eldre personer i Norge vil til enhver tid ha en depresjon. Mellom 30 000 og 40 000 har en alvorlig depresjon. Med økende antall eldre, vil dette tallet øke i årene som kommer. Mange feil-oppfatter depresjon som en naturlig del av alderdommen. Depresjon hos eldre kan arte seg på annen måte enn hos yngre. Symptomer i form av somatisering (kroppslige plager) og agitasjon (uro) er ikke uvanlig (21). Konsekvensen er at depresjon blant eldre ofte er oversett og underbehandlet (22). Ubehandlet depresjon fører til dårlig livskvalitet og forverrer prognosen av samtidig somatisk sykdom. Ubehandlet depresjon øker også risikoen for å utvikle demens senere i livet. Bare et mindretall av de med alvorlig depresjon har kontakt med psykisk helsevern. 2.6.2 Psykose Klassiske psykoselidelser, slik som schizofreni, er ikke vanlig blant eldre. Imidlertid er psykosesymptomer som hallusinasjoner og vrangforestillinger relativt vanlig blant de eldste. Psykosesymptomene forekommer ofte som ledd i andre tilstander, slik som demens, alvorlig depresjon, Parkinsons sykdom eller delirium. God behandling krever erfaring og høy kompetanse, da behandling av slike psykosesymptomer ofte 19
er annerledes enn ved psykosesymptomer hos yngre eller hos pasienter med schizofreni. 2.6.3 Selvmord Mellom 80-90 eldre tar sitt liv hvert år i Norge. Selvmord blant eldre menn er ca. tre ganger så hyppig som blant eldre kvinner. Mange av de som tar sitt eget liv, har en psykisk lidelse (23). En fersk norsk doktoravhandling fremhever tap av kontroll over egen livssituasjon som felles faktor hos eldre som tar sitt eget liv (24). Det viktigste tiltaket for å hindre selvmord blant eldre er å diagnostisere depresjon tidlig og behandle tilstanden adekvat. Det er urovekkende høy selvmordsrate etter korte akuttinnleggelser, slik at god og tett oppfølging er viktig (25). 2.6.4 Demens Forekomsten av demens øker med alder. For personer i alderen 80-84 år er forekomsten 17,6%, mens den i gruppen over 90 år er 40,7 % (39). En regner med at det er 70 000 personer med demens i Norge i dag. Omtrent halvparten bor hjemme, mens den andre halvparten bor i institusjon. Med forventet befolkningsutvikling i Norge, vil antallet personer med demens øke kraftig og mer enn fordobles frem mot 2050, og vil da ramme omtrent 160 000 personer i Norge (26). Demensplanen legger til grunn at dagens omsorgstjenester ikke i tilstrekkelig grad er bygd og tilrettelagt for mennesker med demens. Demensplanen har tre hovedsatsningsområder: Oppbygging av tilrettelagt dagaktivitetstilbud til personer med demens i kommunene Bedre tilpassede botilbud i kommunene Økt kunnskap og kompetanse. Nedsatt hukommelse, orienteringsevne og evne til å løse problemer er de vanligste symptomer ved demens. Mange vil i tillegg utvikle nevropsykiatriske symptomer (NPS). NPS omfatter psykiske symptomer som depresjon, angst, vrangforestillinger og hallusinose, og atferds symptomer som uro, aggresjon og apati. Jo mer alvorlig demenssykdommen er, jo flere pasienter utvikler NPS som ledd i demenssykdommen. Omkring 50 % av pasientene har NPS to år etter at demenslidelsen startet. I sykehjem har praktisk talt alle pasienter med demens NPS. Langt fra alle pasienter med demenssykdom får diagnostisert sin lidelse, det gjelder både hjemmeboende og beboere i sykehjem. Pasienter med demens og NPS i sykehjem overbehandles ofte med medikamenter, mens tilrettelegging og miljøtiltak ofte får for lite oppmerksomhet (27). Forholdet mellom demens og depresjon er sammensatt og komplisert. Tidlig demens kan mistolkes som depresjon og visa versa. Depresjon og demens forekommer ofte samtidig (28). Det er risiko for feil diagnose og feil behandling. Kompetanse og oppfølging over tid er derfor viktige stikkord for å gi denne gruppen et godt tilbud. 20
Spesielle utfordringer er knyttet til utredning og behandling av eldre med minoritetsetnisk bakgrunn som utvikler demens, og det finnes lite dokumentet kunnskap om dette. Demens hos personer med ulik kulturell bakgrunn: I regi av Demensplan 2015 ble det i 2011 igangsatt et 3-årig program for personer med demens som har en innvandrerbakgrunn. Programmet ledes av Nasjonal enhet for minoritetshelse (NAKMI). Målet er å finne fram til tiltak for å nå ut med informasjon om demens til personer med innvandrerbakgrunn, teste ut kulturnøytralt utredningsverktøy og anbefale metode for utredning og hvordan tjenestetilbud bør tilrettelegges til personer med demens som har en minoritetsetnisk bakgrunn. I 2012 ble det avsluttet en 3-årig satsning innen helse- og omsorgstjenester for personer som har en samisk kulturell og språklig bakgrunn. I løpet av programperioden er det utviklet verktøy som kan medvirke til økt kulturforståelse og forståelse av den samiske pasientens behov, slik at kvaliteten i tjenestetilbudene kan heves. 2.6.5 Somatisk sykdom Forekomst av somatiske sykdommer øker med økende alder. Den medisinske utvikling bidrar til at flere overlever alvorlig somatisk sykdom. En konsekvens av dette er blant annet at flere eldre må leve med følgetilstander etter hjerneorganiske skader. Samspillet mellom aldring, somatisk sykdom, medikamentell behandling og psykisk lidelse er derfor en spesiell utfordring blant eldre og stiller krav om medisinsk kunnskap og tett samarbeid mellom ulike spesialiteter på sykehusnivå og mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten. Flere eldre har mange sykdommer (multimorbiditet) og bruker mange legemidler samtidig (polyfarmasi). Dette øker sjansen for unødvendig bruk og uheldige kombinasjoner. Eldre er sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Grundig medisinsk utredning, legemiddelgjennomganger, oppdaterte legemiddellister og god samhandling og oppfølging av eldre pasienter er en forutsetning for å kunne gi riktig medisinsk behandling og redusere omfang av bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Legemiddelgjennomganger gjøres i henhold til Helsedirektoratets Veileder om legemiddelgjennomganger, IS- 1998. Det vises også til Helsedirektoratets rapport, IS-1887 «Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter, beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien». 21
2.6.6 Rus Rusmiddelproblemer, særlig knyttet til alkohol og vanedannende legemidler, forekommer blant eldre. Eldre drikker oftere alkohol nå enn tidligere generasjoner, og de konsumerer ofte mer når de drikker (29). Endrede alkoholvaner i befolkningen påvirker også de eldres forbruk. Samtidig gjør de fysiologiske endringene i kroppen at eldre har mindre væskevolum, slik at promillen i blodet blir høyere enn hos yngre personer. I 2011 gjennomførte Kompetansesenter rus- Oslo, Rusmiddeletaten, Oslo kommune en kunnskapsoppsummering om eldre, alkohol og legemiddelbruk på oppdrag fra Helsedirektoratet. Eldre mennesker ble her definert som over 65 år (30). Kunnskapsoppsummeringen i 2011 peker på at det å bli eldre oftest betyr endringer i livssituasjonen- overgang til pensjonisttilværelsen, tap av livsledsager, endringer i sosialt nettverk og endret fysisk og psykisk helsetilstand. Opplevelsen av tap kan medføre økt risiko for et forhøyet alkohol- eller legemiddelbruk. Kunnskapsoppsummeringen peker også på at manglende formell kompetanse hos helse- og omsorgspersonell om alkohol og legemiddelbruk hos eldre, gjør det vanskelig å avdekke skader og overforbruk. Rusmiddelbruk blant eldre er fremdeles preget av tabubelagte holdninger, og personell kan vegre seg for å spørre eldre om deres rusmiddelvaner. Eldre er i liten grad prioritert i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). The Institute of Alcohol Studies deler eldres drikkemønster inn i tre typer (31): De som har debutert tidlig og trekker med seg et alkoholproblem fra yngre dager inn i alderdommen De som debuterer sent og som har begynt å drikke senere i livet. Alkoholen benyttes som lindring av emosjonell og/eller fysisk smerte. Periodedrikkere eller de som drikker mye slik at det blir et problematisk bruk. Oppsummert viser forskning at eldres alkoholforbruk øker og at noen befinner seg i en risikosone når det gjelder alkoholkonsum. Eldres bruk av legemidler øker med alderen og de benytter ofte flere legemidler samtidig. Tall fra Reseptregisteret viser at eldre, især de over 70 år, benytter psykoaktive midler som i stor grad påvirker helsen ved samtidig bruk av alkohol. Kombinasjonen bruk av legemidler og alkohol øker risikoen for sosiale og helsemessige problemer. Ser vi på alders- og diagnosefordelingen blant pasienter som får behandling for rusmiddelproblemer i spesialisthelsetjenesten (tverrfaglig spesialisert rusbehandling, TSB) er det alkoholmisbruk som dominerer blant pasienter over 50 år (32). Vi vet foreløpig lite om helsemessige, sosiale og økonomiske konsekvenser av alkoholbruk hos eldre og det er behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget. Følgene av alvorlig rusmiddelproblematikk og misbruk av illegale stoffer er uoversiktlig og vil sannsynligvis gi nye utfordringer når personer med tidligere eller pågående illegalt misbruk og misbruksskader blir eldre. Både fastlegen og den kommunale helse- og omsorgstjenesten har stor kontaktflate med eldre med hjelpebehov, men de har hatt liten tradisjon på å se alkoholbruk som 22
en faktor i forhold til eldres helseplager. Ved å gjøre fastlegen og ansatte bedre i stand til å avdekke og intervenere i forhold til rusmiddelbruk, kan tap av helse reduseres. Gode relasjoner, økt og mer bevisst bruk av kartleggingsverktøy og korte intervensjoner basert på Motiverende samtaleteknikk ser ut til å ha god effekt i arbeidet med eldre. Fastlegene bør bli mer aktive i kartlegging av rusmiddelproblematikk hos sine eldre pasienter og kjenne til konsekvensene av samtidig bruk av alkohol og legemidler. Det er flere kommuner som har satt fokus på målgruppen eldre og iverksatt tilpassede tiltak. Et eksempel er Bydel St. Hanshaugen i Oslo som gjennom Regjeringens Opptrappingsplan på rusfeltet har fått midler til prosjektet Eldre og rus. Formålet med prosjektet er å bidra til bedret helse hos de eldre slik at de kan bo hjemme så lenge det er ønskelig eller forsvarlig. Hjemmetjenesten vil bevisstgjøre brukerne på eget rusmiddelproblem og gi veiledning og oppfølging når de ønsker å slutte. Det vil kunne gi økt livskvalitet og færre unødvendige og kostbare sykehjemsinnleggelser. Prosjektets metodiske fremgangsmåte overfor brukerne er samtaleintervensjon. Målet med denne metoden er at brukeren får et reflektert forhold til sitt alkohol- eller legemiddelbruk. Prosjektet har høstet gode erfaringer og bydelen skal sammen med Rusmiddeletaten og Kompetansesenter Rus Oslo spre sin kompetanse og erfaring ut til fire andre bydeler og Lovisenberg Diakonale Sykehus (KoRus Oslo 2011). 2.6.7 Personer med funksjonsnedsettelser og psykiske lidelser Noen grupper eldre trenger særlig tilrettelegging fordi de har ulike kombinasjoner av funksjonsnedsettelse og psykiske lidelser. Dette gjelder spesielt personer med utviklingshemning eller diagnoser innen autismespekteret. For disse vil det være behov for samhandling mellom habiliteringstjenesten for voksne, psykisk helsevern og kommunene. Symptomutfordringen ved psykiske lidelser hos pasienter med utviklingshemning kan være annerledes enn for befolkningen for øvrig. Tilpasset bruk av legemidler er nødvendig (33). Behov for særlig tilrettelegging kan også omfatte personer med sjeldne diagnoser, ikke minst progredierende tilstander. Kompetansetjenester for sjeldne diagnosegrupper i spesialisthelsetjenesten vil være aktuelt å samarbeide med i møte med disse pasientene. Anbefalinger om kapasitet 1. Det må være stor nok kapasitet i tjenestene til å kunne utrede og behandle det økende antall eldre med psykiske lidelser. 2. Behandlingstilbudet må være likeverdig på landsbasis, både når det gjelder innhold og kapasitet slik at alle eldre med psykiske lidelser får den behandlingen de trenger. 3. Ressursutnyttelsen bør bedres ved å dreie innsatsen fra døgnbehandling til mer polikliniske og ambulante alderspsykiatriske tjenester for å møte en forventet økningen i behovet for fleksible tjenester av høy kvalitet i pasientens nærmiljø. 23