Strategi 2015 for Helse Sunnmøre Høringssvar fra Kvinneklinikken

Strategi 2015 for Helse Sunnmøre Høringssvar fra Kvinneklinikken Viser til høringsbrev og strategidokument datert 10.03.2010. I Kvinneklinikken har dokumentene vært tilgjengelige for alle ansatte og innspill ble behandlet i avdelingsråd 18. mai 2010, som grunnlag for høringsuttalelse. I strategiplanen er ikke fødselsomsorg og gynekologi nevnt som et av helsetilbudene Helse Sunnmøre skal ha til befolkningen. Dette er for oss i Kvinneklinikken underlig, med tanke på hvor stort tilfang av befolkningen som har behov for den helsehjelpen vi gir. Man regner grovt sett med at om lag hele befolkningen i et helseforetaks nedslagsfelt er i kontakt med en fødeavdeling i løpet av en fem års periode. Vi mener derfor det er riktig at vårt tjenestetilbud innenfor kvinnehelse er omtalt i selve strategiplanen, ikke bare i vedlegget vedrørende modeller. I etterkant av stortingsmelding nr. 12 2009-2010 En gledelig begivenhet er det utarbeidet nye kvalitetskrav til fødeinstitusjoner. Rapporten er utarbeidet av Helsedirektoratet i samarbeid med representanter fra helseregionene, og den er nå ute til høring med frist 3. juni. Helsedirektoratet har allerede oversendt de nye kvalitetskravene til helseregionene og bedt om at de legges til grunn i utviklingen av helhetlig plan for fødselsomsorgen. Planen skal være ferdig 1. oktober 2010. Kvalitetskravene må derfor tas hensyn til i vår vurdering av de foreslåtte modellene. Vedlagt til vår uttalelse er internt notat som beskriver konsekvensene av nye kvalitetskrav for fødeinstitusjoner for Helse Sunnmøre (vedlegg 1) og internt notat vedrørende ressurskonsekvenser av modell D (vedlegg 2). Begge notatene gir bakgrunnsinformasjon som er av betydning for vår høringsuttalelse. 1. Vurdering av de ulike modellene: Modell A denne modellen innebærer for Kvinneklinikken at vi i fremtiden skal drive to fullverdig fødeavdelinger 1 som i dag, med en høyrisikoavdeling i Ålesund og en fødeavdeling med lavere seleksjonsnivå for risikofødende i Volda. Dersom denne modellen blir valgt, vil Kvinneklinikken for overholde nye kvalitetskrav til fødeinstitusjoner måtte øke antallet spesialister med minimum 4 hjemler (alternativ 1, vedlegg 1). Uten ressurstilførsel vil konsekvensen være en omfordeling av dagens spesialister slik at begge avdelingene holder samme seleksjons- og risikonivå, dvs. en nedbygging av seleksjonsnivået på fødeavdelingen i Ålesund tilsvarende det som er i Volda (alternativ 2, vedlegg 1). På bakgrunn av signaler fra helsemyndighetene er det lite trolig at helseforetaket i fremtiden vil få tilført ressurser til økt bemanning tilsvarende kvalitetskravene, og sannsynligvis vil en modell A med to fullverdige fødeavdelinger bety omfordeling av dagens ressurser til to likeverdige fødeavdelinger 2 med samme seleksjons- og risikonivå. Modell B og C disse forutsetter begge at det fortsatt er fullverdige fødeavdelinger i begge sykehusene, men ingen av modellene innebærer akuttberedskap i gastro- eller generell kirurgi som vi mener er nødvendig som støttefunksjon for å drive fullverdig fødeavdeling tilsvarende dagens tilbud. På samme måte som omtalt for modell A, vil fullverdig drift av fødeavdeling med tilgang på minimum 4 faste gynekologer forutsette at man også har en operativ 1 Med begrepet fullverdige fødeavdelinger mener vi fødeavdelinger som oppfyller kvalitetskrav for fødeinstitusjoner med ulik seleksjonsnivå og risikonivå. 2 Med begrepet likeverdige fødeavdelinger mener vi to avdelinger som oppfyller kvalitetskrav for fødeinstitusjoner med samme seleksjons- og risikonivå. 1

virksomhet med døgnberedskap. Mangel på kirurgisk akuttberedskap vil svekke kvaliteten på denne beredskapen. Modell D modellen innebærer for oss at vi kun har en fødeavdeling i helseforetaket med samme høye spesialisering som i dag, og det vil ikke være et fødetilbud i Volda. Dersom denne modellen blir valgt, vil Kvinneklinikken ha en høyspesialisert fødeavdeling for fødende i Helse Sunnmøre som med omfordeling av bemanningsressurser fra Volda til Ålesund vil oppfylle de nye kvalitetskravene til fødeinstitusjoner. En fødeavdeling i helseforetaket vil være et fullt forsvarlig tilbud for fødende, også med tanke på reiseavstand og infrastruktur i fremtiden. Fødeavdelingen i Ålesund er ikke dimensjonert for å ta imot 2000 fødende i året, og denne modellen vil derfor kreve utvidelser av dagens areal. Blant annet er det i de nye kvalitetskravene sterkt fremhevet at man skal etablere lavrisikoenheter i tilknytning til fødeavdelinger for å ivareta de friske fødende uten risiko for intervensjon (omtalt i vedlegg 1). Modellen vil kreve etablering av følgetjeneste for fødende med mer enn 90 minutter reisetid. Ressurskonsekvensene av modell D med nedlegging av fødetilbudet i Volda er også omtalt i internt notat oversendt til administrasjonen 15.02.10 (vedlegg 2). Oppsummering: Det er ikke sammenfallende syn mellom fødeavdelingene i Volda og Ålesund på hva som er riktig valg av modell for fremtiden. Fagmiljøet i Volda gir sterke signaler om at modell A er ønsket, og at den vil sikre fremtidig drift av fødetilbudet i Volda. I Ålesund er det stor bekymring for at fortsatt drift av to fullverdige fødeavdelinger vil medføre en nedbygging av tilbudet i Ålesund, på grunn av kvalitetskrav som man ikke kan oppfylle. Dette vil nødvendigvis også redusere tilbudet innfor gynekologi med de uheldige konsekvenser det har for kvinnehelsen på Sunnmøre. Basert på en totalvurdering av dagens ressurssituasjon og bemanning, politiske signaler og med bakgrunn i de nye kvalitetskravene, er modell A ikke en fremtidsrettet modell. Alle fødende vil få et dårligere tilbud i Helse Sunnmøre ved ressursmessige omprioriteringer til to likeverdige fødeavdelinger, og en større mengde av fødende vil måtte selekteres til Kvinneklinikken på St.Olav (for eksempel fødende før 35. uke, kompliserte svangerskap, flerlinger). Dette vil også gi konsekvenser med redusert behov for neonatal spesialistkompetanse og beredskap. Det er ikke realistisk at Kvinneklinikken får tilført spesialistressurser tilsvarende nye kvalitetskrav (minimum 4 nye spesialister). Selv om man skulle få de økonomiske ressursene er det vanskelig å rekruttere 6 faste gynekologer i Volda og tilsvarende 10 i Ålesund. Dagens utfordring med rekruttering til små fødeavdelinger blir ikke mindre i fremtiden. Alternativ modell E: Rapporten om nye kvalitetskrav til fødeinstitusjoner understreker at helseforetakene i fremtiden må etablere lavrisikoenheter for friske fødende. Vi ønsker derfor at fødetilbudet i Helse Sunnmøre skal vurderes ut fra en alternativ modell E med fødeavdeling i Ålesund og jordmorstyrt fødestue i Volda. Dette er innenfor faglige anbefalinger, vi vil kunne etablere en slik struktur på fødetilbudet med dagens ressurser og det vil gi et godt tilbud til friske fødende i helseforetakets nedslagsfelt. Blant gynekologene er det delte meninger om hvorvidt jordmorstyrt fødestue er et fremtidsrettet fødetilbud, blant annet fordi man mener lekkasjen av fødende til fødeavdeling vil minimalisere pasientgrunnlaget på sikt. Helsedirektoratet anbefaler imidlertid en slik modell som de mener skaper trygg og likeverdig fødselsomsorg. 2

Med vennlig hilsen Janita Skogeng Avdelingssjef Kvinneklinikken Vedlegg: 1. Internt notat oversendt til administrasjonen 23. april 2010 Konsekvenser av nye kvalitetskrav til fødeinstitusjoner 2. Internt notat oversendt til administrasjonen 15. februar 2010 Vurdering av modell D ressurskonsekvenser Referanser; Stortingsmelding nr. 12, 2009-2010 En gledelig begivenhet Rapport fra Helsedirektoratet Et trygt fødetilbud forlag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner 3

Vedlegg 1: INTERNT NOTAT Til: Strategisk rådgiver Anny Sønderland Fra: Avdelingssjef Kvinneklinikken Janita Skogeng Dato: 20. mai 2010 Emne: konsekvenser av nye kvalitetskrav til fødeinstitusjoner Gjenpart: Eidsvik, Hoff, Ristesund, Veddeng, Økland Et trygt fødetilbud - forslag til nye kvalitetskrav til fødeinstitusjoner er ferdigstilt av Helsedirektoratet 1. april 2010. I høringsbrevet fra Helsedirektoratet datert 14.04.10 bes helseregionene om å bruke forslaget som utgangspunkt for arbeidet med helhetlig plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Sistnevnte plan skal være etablert av de regionale helseforetakene innen 1. oktober 2010 (ny utsatt frist), i samarbeid med helseforetakene og kommunene. Forslaget til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner har konsekvenser for hvordan Helse Sunnmøre skal organisere fødselsomsorgen ved våre to sykehus i fremtiden. De foreslåtte kvalitetskravene synliggjør både faglige og bemanningsmessige krav til fødeavdelinger som berører begge fødeavdelingene. Dette handler om i) seleksjon av fødende, ii) bemanning og beredskap og iii) trygt fødetilbud for både normalt og risikofødende. i) Seleksjon av fødende forslaget legger opp til en strengere seleksjon av fødende hvor det avgjørende er hvorvidt fødeenheten har barneavdeling og barnelege i vakt eller ikke, samt enhetens mulighet for overvåkning av risikofødende med spesialist kontinuerlig tilstede. ii) Bemanning og beredskap det settes krav til at fødeavdelinger med selektert pasientgrunnlag jamfør punkt i) minimum skal ha fire gynekologer i vaktordning, disse skal hovedsakelig være fast ansatte. Det settes krav til tilstedeværelse av spesialist ved risikofødsler, og det foreslås en bemanning på seks gynekologer for at dette skal være et robust fagmiljø. I fødeavdelinger som tar hånd om selekterte risikofødende i forhold til medisinske behov hos mor og barn, settes det krav til at det skal være tilstedevakt av spesialist i tillegg til primærvaktsjiktet. iii) Trygt fødetilbud til både normalt og risikofødende jamfør punkt i) og ii) vektlegger kvalitetskravene risikovurdering i forhold til seleksjon og bemanning. Det er imidlertid dokumentert at oppfølgningen av fødende i aktiv fase av fødselen er av uvurderlig betydning i forhold til utfallet av fødselen, for begge grupper fødende. Kravene vektlegger derfor at jordmors tilstedeværelse skal være en-til-en i aktiv fase av fødselen (jamfør retningslinjer fra WHO) og at det skal etableres lavrisikoenheter for normalt fødende i alle helseforetak. I forbindelse med oppstart av strategiarbeidet Strategi 2015 ble det fra ledelsen i Helse Sunnmøre uttalt at man ville vente på nye faglige kvalitetskrav til fødeavdelingene før man vurderte organiseringen av fødetilbudet i helseforetaket. Nå foreligger forslaget til høring, men signalene fra Helsedirektoratet til helseregionene er at retningslinjene skal brukes som 4

utgangspunkt allerede nå. Det er derfor viktig at konsekvensene av nye kvalitetskrav blir vurdert grundig før beslutning om organisering av fødetilbudet i strategiarbeidet vårt. Man vil her vurdere tre mulige alternativer i forhold til mulig organisering av helseforetakets fødselsomsorg, slik at det tilfredsstiller både faglige krav og krav til likeverdige helsetjenester i befolkningen. Alternativ 1: Forutsatt at styret står fast ved tidligere beslutning om to fullverdige fødeavdelinger i helseforetaket, vil forslaget til faglige kvalitetskrav kreve en oppgradering av begge fødeavdelingene i Helse Sunnmøre. Ved fødeavdelingen i Volda vil man ha behov for to nye gynekologhjemler for å ivareta kravet om tilstedeværelse ved risikofødsler som er selektert til fødeavdeling uten pediatrisk vaktberedskap. Kravet om en-til-en jordmor tilstedeværelse vil med dagens bemanning i de fleste tilfeller være gjennomførbart uten økning av ressursene. Ved fødeavdelingen i Ålesund vil kravet om en-til-en ha konsekvenser for antallet jordmødre som er tilstede på vakt i fødeavdelingen. Ut fra en vurdering av dagens situasjon synes en bemanningsøkning helt nødvendig. Tilstedeværelse hos den fødende krever endring i organiseringen av arbeidsoppgavene for jordmor fordi hun bare skal fokusere på en fødende i gangen, dette er en arbeidssituasjon som sjelden er en realitet ved dagens drift. I forhold til kravet om spesialist tilstede ved fødeavdeling som mottar fødende med høy risikovurdering, vil dette også ha konsekvenser for fødeavdelingen i Ålesund. Det faglige nivået på fødetilbudet i Ålesund er forventet å være høyt, blant annet på grunn av fylkesfunksjon for risikosvangerskap og fødende, og god pediatrisk beredskap som muliggjør ivaretakelse av de sykeste nyfødte. Dersom dette skal være en realitet i fremtiden, må avdelingen oppgraderes med mellom 2-3 spesialiststillinger for å ivareta kravet om tilstedeværelse, istedenfor dagens ordning med bakvakt for spesialist. For å ivareta et trygt fødetilbud til normalt fødende foreslås det at alle fødeavdelinger med risikofødsler skal etablere en egen enhet for lavrisiko. Begrunnelsen for dette er dokumenterte funn som viser at normalt fødende og risikofødende i en og samme enhet medfører øket risiko for at den normalt fødende blir påført uønskede intervensjoner som følge av risikotenkingen i enheten. Prinsippet er at normalt fødende skal føde normalt. Oppsummert vil drift av to fullverdige fødeavdelinger i Helse Sunnmøre basert på nye faglige kvalitetskrav kreve minimum 4 nye spesialiststillinger, og en styrking av jordmorbemanningen fortrinnsvis i Ålesund. I tillegg vil kravet om lavrisikoenhet for normalt fødende medføre betydelige bygningsmessige investeringsbehov. Alternativ 2: Samhandlingsreformen har gitt tydelig signaler om at spesialisthelsetjenesten i fremtiden ikke kan forvente en økning av spesialistressurser. Som skissert i alternativ 1 vil en drift av to fullverdige fødeavdelinger kreve økning av antall spesialister, men dette kan synes urealistisk basert på politiske signaler. Dersom ressurssituasjon forutsettes å være som i dag og helseforetaket beslutter å drive to fødeavdelinger som begge skal ivareta risikofødsler, vil det fortsatt kreve en ressursøkning i Volda, samtidig som fødeavdelingen i Ålesund må nedgraderes i forhold til at man ikke har ressurser til etablering av tilstedevakt for spesialister. Risikofødende som skal føde på enhet med spesialist i tilstedevakt må da selekteres til høyere nivå, i vårt tilfelle kvinneklinikken ved St.Olav. Færre risikofødende medfører nedgradering 5

av fødeavdelingen i Ålesund og spesialistressurser fra Ålesund kan overføres til fødeavdelingen i Volda for å ivareta de faglige kvalitetskravene der. En slik fremtidig fordeling av spesialistressurser kan være uunngåelig hvis man opprettholder to fullverdige fødeavdelinger med dagens ressurssituasjon. Dette vil igjen medføre at avdelingen i Ålesund ikke kan motta risikofødende fra resten av fylket og man vil ikke kunne ha et tilbud til risikofødende som trenger pediatrisk beredskap og spesialister i neonatologi. Alternativ 3: For å ivareta nye faglige kvalitetskrav kan et mulig alternativ være etablering av jordmorstyrt enhet i Volda og styrking av fødeavdelingen i Ålesund med spesialistressurser fra Volda slik at avdelingen i Ålesund fyller faglige kvalitetskrav om tilstedeværelse av spesialist ved risikofødsler. En slik modell forutsetter omfordeling av jordmorressurser til Ålesund for å ivareta krav om en-til-en tilstedeværelse. Fagnettverket for obstetrikk og gynekologi i Helse Midt-Norge har anbefalt at fremtidens fødselsomsorg krever en spesialisert fødeavdeling i Helse Sunnmøre. Dette standpunktet baserer seg blant annet på behovet for å ivareta robuste fagmiljø for spesialistene og en realistisk vurdering av rekrutteringsmulighetene i faget. Strategiarbeidet 2020 i Helse Midt- Norge legger fagnettverkets argument til grunn for en fremtidig modell hvor det foreslås en fødeavdeling i Helse Sunnmøre. I forslaget til faglige kvalitetskrav vektlegges likeverdighet og et like godt fødetilbud til normalt og risikofødende, og man anbefaler jordmorstyrte enheter som godt faglig alternativ til normalt fødende. På den bakgrunn ville en etablering av jordmorstyrt fødestue i Volda ivareta kvalitetskravene som er foreslått. Oppsummering: Forslag til nye faglige kvalitetskrav er nå ute på høring, men skal danne grunnlag for den regionale helhetlige planen for svangerskap-, fødsels- og barselomsorg. Kvalitetskravene har konsekvenser for begge fødeavdelingene i Helse Sunnmøre Opprettholdelse av to fullverdige fødeavdelinger som tilfredsstiller kvalitetskravene krever en tilføring av bemanningsressurser som virker urealistisk Helse Sunnmøre bør i sitt strategiarbeid 2015 utrede en modell som ivaretar faglige kvalitetskrav samtidig som man beholder fødetilbudet i Volda. 6

Vedlegg 2: INTERNT NOTAT Til: Strategirådgiver Anny Sønderland Fra: Avdelingssjef Kvinneklinikken Janita Skogeng Dato: 20. mai 2010 Emne: Vurdering av modell D - ressurskonsekvenser Gjenpart: Hoff, Ristesund, Eiken Viser til epost datert 10. februar med oppdrag om å se nærmere på hvilke konsekvenser overflytting av alle fødsler fra Volda til Ålesund medfører. På grunn av kort tidsfrist vil jeg understreke at denne tilbakemeldingen bygger på det faktagrunnlaget Kvinneklinikken kjenner gjennom Helse Sunnmøre sine egne tall, og at vurderingen ikke er drøftet eller risikovurdert i henhold til prinsipper for omorganisering og sentralt avtaleverk. Fakta om avdelingen Kvinneklinikken avdeling Volda består av føde-/barselavdeling, gynekologisk avdeling og gynekologisk poliklinikk. Det er 3 gynekologiske senger (hvorav en i kirurgisk avdeling) og 10 barselsenger. I nedenforstående tabell er sentrale fakta- og aktivitetstall for avdelingen i Volda satt opp sammen med tilsvarende tall for avdelingene i Ålesund. Videre er det i siste kolonne vist den prosentvise økningen i Ålesund som vil være konsekvensen av å overflytte all aktivitet fra Volda til Ålesund innenfor gynekologi/obstetrikk. Volda Ålesund % økning Ålesund Ansatte 23,7 81,3 Antall fødsler 436 1427 30,6 - sectio 63 (14,4 %) 246 (17,2 %) 25,6 - epidural 65 (17,4 %) 345 (29,2 %) 18,8 Antall opr. - dagkir - innl opr 485 171 164 150 881 459 422 240 55,1 37,3 38,9 62,5 - opr fødende Antall polikliniske 4241 10545 40,2 kons Liggedøgn fødende 3211 11296 28,4 Liggedøgn gyn.pas 670 1932 34,7 Bemanning 7

Det er 23,7 bemanningshjemler i Volda. Disse fordeler seg med 17,8 stillingshjemler i føde/barselavdelingen (jordmødre og barnepleiere), 4 overlege spesialisthjemler og 1,9 stillingshjemler i gynekologisk poliklinikk (sykepleiere). Dersom all aktivitet overflyttes til Ålesund vil det måtte at alle lege- og sykepleiehjemler følger med. Dette skyldes den økte aktiviteten innenfor både gynekologi og obstetrikk som er vist prosentvis overfor, med tydeligste tendenser innenfor akutt fødselshjelp og poliklinisk virksomhet. Total operasjonsaktivitet vil øke med over 50 %, basert på aktivitetstall fra 2009. I føde/barselavdelingen vil en økning av antallet fødseler på drøyt 30 % medføre et behov for tilføring av stillingsressurser for jordmødre og barnepleiere. Basert på tall fra andre fødeavdelinger med et fødetall på 1900, er behovet om lag 50 stillingshjemler for stillinger i direkte klinisk fødsels- og barselomsorg. Tilsvarende tall for Ålesund pr. i dag er 40 hjemler, dvs. at avdelingen i Ålesund trenger en netto tilføring av om lag 10 stillingshjemler for jordmødre/barnepleiere. Økt antall fødende medfører en økt poliklinisk aktivitet, både for svangerskapskonsultasjoner og øyeblikkelig hjelp-konsultasjoner. Areal Kvinneklinikken i Ålesund har siden 2006 redusert et betydelig antall senger i barselavdelingen og i gynekologisk sengepost. Det vil derfor ut fra dagens situasjon representere en utfordring for avdelingen å få plass til alle pasienter fra Volda, forutsatt at tilfanget av gynekologisk pasienter og barselpasienter vil øke med om lag 30 %. En slik økning krever omfattende omstrukturering av sengekapasiteten i Kvinneklinikken i tillegg til å man ville ha behov for flere hotellsenger. Gynekologisk poliklinikk kan ikke utfra dagens arealsituasjon klare å øke aktiviteten med 40 % uten utvidelse av arealene. En slik utvidelse er mulig i samme etasje. I forhold til behovet for operasjonskapasitet vil en overflytting medføre at Kvinneklinikken har behov for 2 operasjonsteam minimum to dager i uken, i dag har avdelingen ett team fire dager i uken. I tillegg vil det være behov for operasjonsstueareal, og økende etterspørsel etter dagkirurgisk kapasitet. Fødende Fødende som i dag sogner til Volda sjukehus fra søre og ytre søre Sunnmøre, vil få en betydelig lengre reisevei til nærmeste fødetilbud ved overføring til Ålesund. Flestparten av fødende fra Volda, Vanylven, Sande, Herøy og Ulstein kommune vil få reisetid over 90 minutter og det vil sannsynligvis måtte etableres en følgetjeneste for fødende og beredskap for denne. En slik tjeneste er fra 01.01.10 helseforetakenes ansvar. Det er viktig å bemerke at det pr. idag ikke er etablert følgetjeneste for fødende i en rekke kommuner som har en tilsvarende lang reiseavstand over 90 minutter (for eksempel Stranda kommune og Norddal kommune). Det er usikkert om fødende som vil få to fergeoverganger til Ålesund, heller vil velge å reise til Nordfjordeid. En økning av fødende med lang reisevei, medfører at avdelingen i Ålesund må ha kapasitet for å innlegge uforløste, enten på pasienthotellet eller i føde-/barselavdelingen. Alternative modeller; Basert på erfaringene fra blant annet sommerstenging av avdelingen i Volda sommeren 2007, er det faglig forsvarlig å flytte fødende fra Volda til Ålesund. En permanent ordning 8

forutsetter overføring av stillingsressurser til Ålesund tilsvarende behovet ved en fødeavdeling med ca. 2000 fødsler. Den største utfordringen i Ålesund er fysiske kapasitetsforhold, spesielt gjelder dette uforløste pasienter samt barselpasienter. En mulig løsning kan være å etablere et jordmorstyrt fødetilbud i Volda, hvor man også tilbyr barselopphold for de som føder i Ålesund. Man kan her ha et poliklinisk tilbud for seleksjon og vurdering av fødende som skal overføres til Ålesund, samt følgetjeneste og beredskap for denne. Basert på nasjonale retningslinjer for seleksjon til jordmorstyrt fødestue vil et slikt fødetilbud ha om lag 150 fødende årlig. Videre er det også nevnt muligheten for en hjemmel for gynekolog ved gynekologisk poliklinikk i Volda, dette vil tilsvare om lag 2750 årlige konsultasjoner innenfor gynekologi og obstetrikk. Løsningen vil klart avlaste kapasitetsproblemene i Ålesund. 9