Antitrombotisk behandling ved hjerte- karsykdom RELIS 6/11-17 Rune Wiseth Klinikksjef/professor Klinikk for hjertemedisin/ntnu Disposisjon Koronarsykdom Stabil koronarsykdom Ustabilt koronarsyndrom STEMI NSTEMI/Ustabil angina Etter koronar revaskularisering Atrieflimmer Kunstige ventiler Mekaniske Biologiske 1 2
Koronarsykdom - inndeling Stabil koronarsykdom Koronarsykdom - inndeling Stabil koronarsykdom Ustabil koronarsykdom STEMI NSTEMI-AKS NSTEMI UAP Ustabil koronarsykdom STEMI NSTEMI-AKS NSTEMI UAP 3 4
Dobbel platehemming etter hjerteinfarkt en kvalitetsindikator Norsk hjerteinfarktregister 2015 Antitrombotiske medikamenter Platehemmere, antikoagulantia, trombolytika. 5 6
Antitrombotiske medikamenter ved koronarsykdom (1) Platehemmere Acetylsalicylsyre (ASA) ADP-receptor blokkere Klopidogrel (Plavix) Ticagrelor (Brilique) Prasugrel (Efient) Kangrelor (Kengrexal) - GP IIb/IIIa receptor hemmere - ReoPro - Aggrastat - Integrilin 7 8
Antitrombotiske medikamenter ved hjertesykdom (2) Antikoagulantia Heparin Ufraksjonert Lavmolekylært, LMWH (Fragmin, Klexane) Koronarsykdom (atherosclerose) Warfarin (Marevan) NOAK/DOAK Direkte trombinhemmere Dabigatran (Pradaxa) Faktor Xa-hemmere Fondaparinuks (Arixtra) Rivaroksaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Stabil koronarsykdom Ustabil koronarsykdom Trombolytiske midler Tenecteplase (Metalyse) 9 10
Koronarsykdom (atherosclerose) Stabil koronarsykdom Ustabil koronarsykdom 11 12
Akutt hjerteinfarkt Plakk Ruptur Trombedannelse STEMIbehandling: Trombolyse PCI NSTEMI - behandling: Antitrombotisk Anti-ischemisk Tidlig angio og revaskularisering STEMI 13 14
Akutt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) - trombotisk okklusjon av koronarkar Myokardnekrose Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSJON avgjørende for prognose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999 15 16
Trombolyse eller primær PCI ved STEMI - Hva er best? 17 18
Intravenøs trombolytisk behandling Trombolytisk behandling God dokumentasjon Enkel administrasjon Kan iverksettes raskt Prehospitalbehandling mulig og dokumentert Metalyse Vektjustert Halv dose > 75 år (nytt 2017) Tilleggsbehandling: ASA 300 mg po Plavix 300 po (>75 år: 75 mg) Klexane 30 mg iv bolus ved alder < 75, ingen bolus > 75 år 1 mg/kg s.c. ved alder < 75 (>75 år: 0,75 mg/kg) 19 20
Trombolyse vs PCI ved kort sykehistorie STREAM-studien Prehospital trombolyse eller primær PCI N= 1892 STEMI < 3 timers sykehistorie >1 time til primær PCI Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer Primært endepunkt: Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager STREAM NEJM april 2013 21 22
STREAM-studien P=0.21 Totalmoratiltet -30 dg: 4.6% Tenecteplase 4.4% Prim PCI STREAM-studien konklusjon: Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning. 23 24
Andel STEMI som behandles med trombolyse Andel STEMI som behandles med trombolyse 25 Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 26 Kilde: Norsk hjerteinfarktregister
ASA ved STEMI - dokumentasjon??? NSTEMI/ustabil angina ISIS II-studien Fire armer: Placebo ASA alene STK alene ASA/STK i kombinasjon Lancet 1988 Innlegges i sykehus Aggressiv medikamentell behandling Antitrombotisk ASA Plavix/Brilique LMWH/fondaparinux Anti-ischemisk Betablokker Nitrat Tidlig invasiv utredning og revaskularisering 27 28
Etter PCI Behandlingsregime avhenger av stenttype Konvensjonell stent Økt restenose Medikamentavgivende stent Økt stenttrombose (?) Figur fra NEJM 29 30
Dobbel platehemming etter PCI Antikoagulasjon og stent - hva så? 31 32
Antikoagulasjon og stent - hva så? De tre aktuelle, orale ADP-receptor antagonister pr i dag 33 34
Når stoppe DAPT før kirurgi? Atrieflimmer 35 36
CHADS 2 - CHA 2 DS 2 -VASc Mekaniske hjerteventiler Livslang warfarinbehandling med nøye kontroll av INR! NOAK intet aktuelt alternativ AF = atrial fibrillation; OAC = oral anticoagulant; TIA = transient ischaemic attack. 37 38
Mekaniske ventiler: Hjerteventiler Livslang antikoagulasjon (warfarin) INR 2.8-3.5 Antitrombotisk behandling ved hjertesykdom Oppsummering Stabil angina pectoris ASA 75 mg x1 på ubestemt tid Biologiske ventiler: Warfarin 3 mnd postoperativt, livslangt ved atrieflimmer 39 40
Antitrombotisk behandling ved hjertesykdom Oppsummering Antitrombotisk behandling ved hjertesykdom Oppsummering Ustabil angina/nstemi Standard behandling: ASA Lavmolekylært heparin sc. Klexane Evt Faktor 10a-hemmer Arixtra Klopidogrel STEMI ASA Klopidogrel Primær PCI hvis mulig Evt trombolytisk behandling Lavmolekylært heparin (Klexane) 41 42
Antitrombotisk behandling ved hjertesykdom Oppsummering Etter revaskularisering Koronar bypass ASA på ubestemt tid Marevan i utvalgte tilfelle Antitrombotisk behandling ved hjertesykdom Oppsummering Atrieflimmer Nye guidelines har skjerpet indikasjon for Marevan PCI Konvensjonell stent ASA på ubestemt tid Plavix 4 uker Medikamentstent ASA på ubestemt tid Plavix 9-12 mnd 43 CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc Nye preparater er underveis 44
Antitrombotisk behandling ved hjertesykdom Oppsummering Kunstige hjerteventiler Biologiske Marevan i 3 mnd Marevan livslangt hvis atrieflimmer Mekaniske Marevan livslangt -INR 3.0 Hva vil skje de neste 3-4 år? Min spådom NOAK vil dominere ved atrieflimmer Litt mindre aggressiv antitrombotisk behandling ved medikamentstenter Mindre trippelbehandling Kortere periode med dobbel platehemming ved medikamentstenter (1-3 mnd?) Marevan vil fortsatt være i bruk Pasienter som har stått på det i årevis Mekaniske ventiler Enda mer fokus på å vurdere blødningsrisiko ved oppstart av antikoagulasjon 45 46
Moderne kardiologi angriper stadig nye mål i det hemostatiske system Moderne kardiologi angriper stadig nye mål i det hemostatiske system under mottoet all you need is flow 47 48
Moderne kardiologi angriper stadig nye mål i det hemostatiske system Moderne kardiologi angriper stadig nye mål i det hemostatiske system under mottoet all you need is flow under mottoet all you need is flow 49 50
Moderne kardiologi angriper stadig nye mål i det hemostatiske system Moderne kardiologi angriper stadig nye mål i det hemostatiske system under mottoet all you need is flow under mottoet all you need is flow 51 52