Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høyring forskriftsendringar som vert sett på som nødvendige for å etablere «Pasientens legemiddelliste». Løsinga er basert på gjenbruk av dagens e-helseløysingar, e-resept/reseptformidlaren (RF) og kjernejournal (KJ). Helse Vest takkar for høvet til å spele inn viktige moment knytt til denne viktige etableringa. Legemiddel er svært viktige i pasientbehandlinga i alle nivå i helse- og omsorgstenesta. Legemiddelfeil er blant dei hyppigaste uønska hendingane. Ein oppdatert oversikt over legemiddel som den enkelte pasienten skal nytte, vil vere det viktigaste enkelttiltaket for beding av pasienttryggleiken på legemiddelområdet. Vårt høyringssvar er basert på innspel frå våre underliggjande føretak. Kort frå det føreliggjande forslaget: Departementet foreslår: «- Utvidet lagringstid i reseptformidleren: Legemiddelopplysninger skal være tilgjengelige i pasientens legemiddelliste så lenge det er meningen at pasienten skal bruke legemidlene, uten hensyn til om resepten har utløpt. - Reseptformidleren utvides med opplysninger om legemidler som ikke krever resept (interne ordinasjoner på sykehjem, legemidler gitt ved dagbehandling, reseptfrie legemidler mv.), kosttilskudd, alvorlige legemiddelreaksjoner (CAVE), legemiddelgjennomgang og interaksjonsvurderinger. - Legemiddellisten gjøres tilgjengelig for helsepersonell uten rekvireringsrett fra kjernejournalløsningen. Tilgang til legemiddellisten for helsepersonell med rekvireringsrett og autoriserte ansatte i apotek skjer fra reseptformidlerdatabasen. - Rett for pasienten til å reservere seg mot at reseptopplysninger og legemiddellisten gjøres tilgjengelig for helsepersonell. Krav om samtykke fra pasientene for rekvirenters tilgang til reseptformidleren endres til reservasjonsrett mot at opplysningene gjøres tilgjengelige. - Plikt for leger til å oppdatere legemiddellisten. Leger må se, og forholde seg til listen før ny resept kan skrives eller det på annen måte gjøres endringer i pasientens legemiddelbehandling.» Helse Vest si Høyringsuttale er organisert etter kapittelinndelinga i høyringsnotatet: 1 Høringsnotatets hovedinnhold 2 Bakgrunn 3 Departementets vurderinger og forslag 4 Sekundærbruk og forholdet til reseptregisteret 5 Informasjon, innsyn, sperring og informasjonssikkerhet 6 Økonomiske og administrative konsekvenser 7 Forslag til forskriftsendringer Kommentarane til kapittel 1 er i stor grad meir utfyllende beskrive i seinare kapittel. 1 Høringsnotatets hovedinnhold Departementet foreslår forskriftsendringer som er nødvendige for å etablere pasientens legemiddelliste. Med pasientens legemiddelliste menes en enhetlig og oppdatert oversikt over den enkeltes legemiddelbehandling.
En nasjonal oppdatert oversikt over legemidlene som hver enkelte pasient bruker (pasientens legemiddelliste) antas å være det viktigste enkelttiltaket som kan gjøres for å bedre pasientsikkerheten på legemiddelområdet. Helse Vest er i stor grad samd i dette på nasjonalt nivå, og meiner at «Pasientens legemiddelliste» bør vere et av de høgst prioriterte tiltaka innan e-helse i den kommande perioden. I kva grad «Pasientens legemiddelliste» vil lukkast med å betre pasienttryggleiken, er avhengig av i kva grad løysinga er integrert i dei kliniske IKT-systema, datakvaliteten i lista, grad av komplette opplysningar og brukskvalitet. Dette vil krevje tiltak ut over det som er beskrive i høyringsnotatet, noko vi vil utdjupe i fleire punkt i høyringsuttala. Oversikten må gi informasjon om legemiddelbehandling fra både primær- og spesialisthelsetjenesten. Menneskelige feil vil alltid forekomme. Det er derfor viktig at systemene legger til rette for å redusere mulighetene for brukerfeil. Departementet mener det er nødvendig med elektroniske løsninger som bidrar til bedre pasientsikkerhet (innebygget pasientsikkerhet). Sidan «Pasientens legemiddelliste» stort sett vil innehalde informasjon generert i EPJ og andre fagsystem, er det viktig at det frå nasjonalt hald er mogleg å stille tydelege og konkrete krav til brukskvalitet og pasienttryggleik også i desse systema. Mangelfulle løyingar hos helsepersonell kan negativt påverke datakvaliteten i «pasientens legemiddelliste». Forslaget innebærer at rekvirenter må se, og forholde seg til pasientens legemiddelliste før nytt legemiddel kan forskrives. Når en lege gjør endringer i pasientens legemiddelbehandling, skal legemiddellisten oppdateres sentralt (ikke for innelagte pasienter på sykehus). Teknisk gjøres dette ved at legen oppdaterer pasientens legemiddelliste i reseptformidleren. Helse Vest støttar dette forslaget. Det må samstundes vere krav om at reseptar vert oppdatert, særleg at uaktuelle reseptar vert tilbakekalt. Relevante legemiddelopplysninger journalføres samtidig automatisk i den ordinære pasientjournalen i den enkelte virksomhet. Det i dag inga automatisk overføring av legemiddelopplysningar fra eksisterande e- helseløyingar (RF/KJ) til EPJ eller andre kliniske system. Dette er ein betydeleg begrensande faktor for nytta av disse løysingane. 2 Bakgrunn Helse Vest har ingen kommentarar til dette kapittelet. 3 Departementets vurderinger og forslag 3.1 Én oppdatert legemiddelliste
Departementets forslag til legemiddelliste bygger i stor grad på eksisterende løsninger og etablerte integrasjoner og brukerflater i pasientjournalsystemene mot sentrale løsninger som kjernejournal og reseptformidleren. Forslaget tar utgangspunkt i hvordan melding til bruk for elektronisk multidose ("Legemidler i bruk-meldingen" også kalt M25) håndteres i reseptformidleren. Departementet mener det er reseptformidleren som har den tekniske infrastrukturen som, med færrest endringer er best egnet til å realisere løsningen på kort sikt (3-5 år), og hvor gevinstpotensialet er størst. Helse Vest støttar denne tilnærminga for å kunne realisere ei løysing på kort sikt. På lang sikt, og som ein naturleg del av arbeidet med «én innbygger én journal», vil vi meine at ein må utgreie andre konsept for elektronisk støtte av pasientanesi legemiddelbehandling, som ikke er basert på digitaliserte papirreseptar og meldingsutveksling. Vi tror at M25 kan fungere som et utgangspunkt for løysinga, men frå våre erfaringer med bruk av M25 ser vi at denne har nokre svake punkt. Bl.a. har vi sett utfordringar med å skilje utleveringsmeldingar for multidose frå reseptar. Vi er også usikre på i kva grad M25 støttar den nye informasjonsmodellen for legemiddelreaksjonar (CAVE) som vil bli implementert i kjernejournal. Difor er det viktig at man i sjølve forskrifta ikke låsar løysinga til denne tekniske standarden, men er open for endringar beslutta av rett instans. Helse Vest meiner at eksisterande integrasjonar og brukarflater i pasientjournalsystema og andre kliniske system ikkje er gode nok til å ivareta pasienttryggleiken. Dagens e- helseløysingar (RF og KJ) har mange funksjonalitetar, og vår erfaring med bruk av løysingane i Helse Vest er at dei er komplekse i bruk og i stor grad fungerer parallelt med våre kliniske kjernesystem som EPJ og elektronisk kurve. Vi ser at det er krevjande og kostbart å sikre at helsepersonell har tilstrekkeleg kompetanse i bruk av løysingane, og at utilstrekkeleg kompetanse kan medføre feilaktig bruk, med konsekvensar for pasienttryggleiken. Vi ser vidare at det i den kortsiktige løysinga med å bruke reseptformidlaren og kan oppstå tekniske problem med overføring av data. Dei fleste forskrivingssystem for reseptar gir rom for bruksanvisningar både digitalt (kortdose) og som fritekst. Når resepten vert sendt til reseptformidlaren vil bruksanvisning føreligge i den forma ho er skriven, digitalt eller i tekst. Dersom informasjonen skal gjenbrukast i andre datasystem, er det ikke alle system som kan handtere bruksanvisningar med tekst. Vår elektroniske kurveløysing, Meona, er eit eksempel, som vi har fått erfaring med ved LIB-pilotering ved automatisk innlasting av data frå Kjernejournal (som igjen hentar sine data frå reseptformidlaren). Legemiddellista til pasienten kan bli ufullstendig om det ikkje vert tatt høgde for denne utfordringa. Dette må ligge i kravet til kvart forskrivningssystem og ikke til reseptformidlaren som sådan. LIB i reseptformidlaren må foreligge i digital form. Departementet foreslår at «pasientens legemiddelliste» skal innehalde informasjon om kva for legemiddel ein person til ei kvar tid skal bruke. Bruksanvisning for reseptbelagte legemiddel er ikke omtalt spesielt. Ei legemiddelliste er ikke fullstendig utan ei bruksanvisning knytt til kvart enkelt medikament, jf. kommentaren ovanfor. 3.2 Formålet med pasientens legemiddelliste 3.2.1 Bedre pasientsikkerhet og økt medvirkning
At legemiddellisten oppdateres er særlig viktig ved utskrivning fra sykehus, sykehjem og andre helseinstitusjoner. Så lenge en pasient er innlagt ved én helseinstitusjon og har hyppige endringer i legemiddelbehandlingen, for eksempel ved opphold på en intensivavdeling, er oppdatering av legemiddellisten av mindre betydning. I slike tilfeller kan det være tilstrekkelig at legemiddellisten oppdateres når pasienten utskrives fra sykehuset slik at oppdatert og fullstendig informasjon er tilgjengelig for neste behandler. For helseføretaka er det eit viktig poeng at oppdatering av lista skjer ved utskriving frå institusjon eller ved andre hendingar der nye aktørar overtek eller bidrar til helsehjelpa. 3.2.2 Færre legemiddelfeil og bedre kvalitet på behandlingen Ei samstemt og felles liste over legemiddel i bruk (LIB) i helsetenesta. er eit viktig steg mot målet om færre legemiddelfeil og betre kvalitet. Målet på sikt må likevel vere at ein mest mogleg komplett legemiddelhistorikk vert tatt vare på og ved behov kan delast mellom samarbeidande aktørar. Opplysningar om medikament som har vore i bruk, er svært viktige i beslutninga om rett medikamentval ved eit seinare høve. Alvorlege og akutte biverknader skal fangast opp under CAVE. Men: Kva med viktige erfaringar om medikament som har hatt særs god effekt eller som ikkje har hatt ønska effekt i det heile hos den enkelte pasienten? Behandling gitt i institusjon og avslutta før utskriving vil i dette systemet vere «usynleg» for seinare deling i det nasjonale systemet. (Jf. 3.2.1, over) Det er grunn til å anta at legemiddelbehandling utan ønska verknad, er eit betydeleg pasienttryggleiksproblem for enkeltpasientar, som over tid unødig vert utsett for interaksjonsrisiko og potensielle langtidsbiverknader. Manglande deling av legemiddelhistorikk mellom aktørane i helsetenesta fører nok også til heilt unødig repeterte, uverksame medikamentbehandlingar hos pasientar. Først når LIB-lista er supplert med ein påliteleg og komplett legemiddelhistorikk som kan delast, vil denne pasienttryggleiksrisikoen kunne førebyggast meir systematisk. 3.2.3 Økt pasientmedvirkning og riktigere bruk Hvis målet er at LIB-lista også skal vere pasienten si legemiddelliste (og ikke berre helsepersonellet si legemiddelliste), bør det også leggast til rette for at pasienten sjølv, via digitale innbyggjartenester, kan legge inn supplerande opplysningar via kjernejournal, f.eks bruken av reseptfrie legemiddel og kosttilskot. Ein må sjå for seg ei langt meire aktiv pasientrolle i framtida. Utanom i heilt spesielle høve, er legemiddelbehandling frivillig, og pasienten veljer sjølv om han vil starte med, eller fortsetje med den behandlinga som legen har føreskrive. Ein funksjon der pasienten sjølv også digitalt kan seponere behandling som han har bestemt seg for å avslutte, vil gi ei meir korrekt LIB-liste, og gi betre samsvar mellom medikament pasienten faktisk tar, og det legen trur pasienten tar. Dette vil hindre gjenoppstart med pasient-avslutta medisinering til dømes ved sjukehusinnleggingar. «Digital autoseponering» kunne eventuelt vore kobla til automatisert dialogmelding til fastlege som kunne ta stilling til om det då var grunnlag for framskynda kontroll eller pasientkontakt for vurdering av medisineringa.
3.2.4 Gevinster for helsetjenesten Ved implementering av en legemiddelliste for den enkelte pasient er det viktig at det gjennomføres en legemiddelsamstemming og en legemiddelgjennomgang ved behov. Dette vil kunne oppleves som merarbeid første gang, men pasientens legemiddelliste vil gi bedre oversikt over pasientens legemidler i bruk og dermed gevinster for helsetjenesten som indirekte vil kunne påvirke behandling, i form av mer tid til kvalitetshevende tiltak. Helse Vest er uenig i at det ved etablering av «Pasientens legemiddelliste» er tilstrekkeleg at det vert gjennomført legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang ved behov. Gjennom fleireårig erfaring med e-resept, er det observert at datakvaliteten i reseptformidlaren er svært dårleg med stor førekomst av uaktuelle reseptar. Dette har departementet også sjølv beskrive i kapittel 2.2 i høyringsnotatet. For å oppnå dei ønska resultata med «Pasientens legemiddelliste», må denne vere korrekt frå første dag. Her saknar vi ei nærare utgreiing av plan, omfang og kostnad ved første gangs gjennomgang og rydding i listene. Planen må beskrive korleis førstegangs samstemming/gjennomgang skal gjennomførast, når og av kven. Det må gjerast avtalar med aktørane og settast av midlar til gjennomføring av arbeidet. I dei fleste tilfelle er det naturleg at det er fastlegen som handterer dette viktige arbeidet. Det vil vere et betydeleg meirarbeid, og tidsbruk og kompensasjon må avtalast. Det bør truleg og utviklast indikatorer som dokumenterer når legemiddelgjennomgang er gjort i spesialhelsetjeneta, i sjukeheim, eller hos fastlege, som for legemiddelsamstemming, slik at dato, tid og namn på lege kjem fram i legemiddellista. Redusert forbruk av helsetjenester Pasientens legemiddelliste vil være et viktig tiltak for å forebygge akuttinnleggelser grunnet legemiddelfeil. Det er antatt at pasientens legemiddelliste kan bidra til en reduksjon i akuttinnleggelser i spesialisthelsetjenesten på grunn av uheldig legemiddelbruk. Pasientens legemiddelliste vil bidra til at pasienter har en oppdatert legemiddelliste som utgangspunkt ved innleggelse på sykehus. Legen og annet helsepersonell vil derfor ha et bedre beslutningsgrunnlag for vurdering av behandling som kan bidra til økt kvalitet gjennom sykehusoppholdet. Dette antas å gi færre liggedøgn på sykehus. Pasientens legemiddelliste vil også kunne redusere behovet for kontakt med primærhelsetjenesten. Det foreligger imidlertid ikke tall på hvor mange kontakter med primærhelsetjenesten som skyldes uheldig legemiddelbruk. I det vidare arbeidet med «Pasientens legemiddelliste» er det viktig å halde fast på at dette er antakingar. Helse Vest sin erfaring med prosjekt innan området legemiddeltryggleikt er at effektene er kvantitativt vanskeleg å estimere. Det er også komplisert å måle effektar, ettersom det er vanskeleg å finne målepunkt der eventuelle endringar kan knyttast eintydig til tiltaket innføring av «Pasientens legemiddelliste». Redusert behov for legemiddelsamstemming
Det brukes mye tid på telefonkontakt og faks mellom fastlege, sykehjem, hjemmesykepleie, apotek og sykehus for innhenting og kvalitetssikring av slike legemiddelopplysninger. Tiden som brukes for å hente inn opplysninger om pasientens legemiddelbehandling fra ulike kilder vil reduseres etter innføring av pasientens legemiddelliste, og samstemmingen vil etterhvert ta kortere tid. Helse Vest har betydeleg erfaring med innføring av elektroniske verktøy for samstemming, administrasjon og handtering av legemiddelopplysningar i spesialisthelsetenesta og for kommunikasjon med andre delar av helsetjenesta. Vi ser at helsepersonells tidsbruk i samband med samstemming ikke berre er relatert til tilgang på informasjon, men og til kvaliteten på informasjon og i kva grad dei ulike e-helse - og kliniske systema er integrert. Med kvalitet på informasjon meiner vi korrekte opplysningar, komplette opplysningar og dataformat. I dag er det meste av doseringsinformasjonen i Kjernejournal og reseptformidlaren ustrukturert, noko som gjer god overføring og gjenbruk i elektroniske pasientjournalar og kurver umogleg, og som krevjer betydeleg tidsbruk i form av manuell overføring frå eit elektronisk system til eit annet. Sjølv om innhenting av legemiddelinformasjon kan bli enklare med «pasientens legemiddelliste», så er det i tillegg ofte behov for fleire avklaringar rundt pasienten sin faktiske legemiddelbruk. Slik informasjon må innhentast gjennom kontakt med andre kjelder, eks. pasienten sjølv, pårørande, heimeteneste, fastlege mm. Redusert legemiddelbruk En oppdatert legemiddelliste er en forutsetning for å gjøre en legemiddelgjennomgang. Pasientens legemiddelliste kan bidra til at også andre leger enn fastlegen utfører legemiddelgjennomganger. Legemiddelgjennomgang er et viktig tiltak for å forebygge legemiddelfeil. Ei korrekt og oppdatert legemiddelliste er ikkje berre ein føresetnad for, men også et produkt av legemiddelgjennomgang. Vi meiner at kravet til jamleg legemiddelgjennomgang bør styrkast og formaliserast yttarlegare ved innføring av «pasientens legemiddelliste». For enkelte pasientar med kroniske lidingar som i stor grad vert følgt opp av spesialisthelsetenesta, kan det vere fornuftig at lege på sykehus føretar gjennomgang, elles meiner vi at ansvaret fortsatt primært bør liggje hos fastlegen. «Pasientens legemiddelliste» kan føre med seg ein viss reduksjon i legemiddelbruk i spesialisthelsetenesta, ved at uaktuelle medikament ikkje vert starta opp att ved innlegging. Denne effekten er nok likevel nokså avgrensa sett opp mot den totale legemiddelbruken. Ellers er nok ein systematisk og regelmessig legemiddelgjennomgang eit langt viktigare verkemiddel i det å få ned unødig legemiddelbruk. 3.3 Geografisk virkeområde Ingen kommentarer 3.4 Innholdet i legemiddellisten Departementets forslag innebærer at pasientens legemiddelliste vil inneholde en samlet og oppdatert oversikt over pasienters legemiddelbehandling. Dette omfatter legemidler forskrevet på resept, reseptfrie legemidler, kosttilskudd, og legemidler
ordinert ved dagbehandling / intern ordinering. Departementet foreslår også at listen skal kunne inneholde opplysninger om legemiddelreaksjoner (CAVE), interaksjonsvurderinger og legemiddelgjennomgang. Helse Vest vil understreke at det er viktig at innhaldet i «Pasientens legemiddelliste» er basert på strukturert informasjon. For å lukkast med elektronisk overføring av «Pasientens legemiddelliste» mellom ulike nivå, og med sekundærbruk av informasjonen, er det avgjerande at legemiddelinformasjonen inkludert dosering ligg føre i strukturert form.føresetnaden for dette er at det vert stilt krav til at forskrivningskomponentane som vert nytta i primær- og spesialisthelsetenesta, er designa slik at brukarane vert tvinga til strukturert forskrivning. Helse Vest kan ikke sjå at departementet har beskrive korleis opplysningar om reseptfrie legemiddel og kosttilskot skal oppdaterast i «Pasientens legemiddelliste». Med unntak av pasientar som får multidosepakking, er bruken av reseptfrie legemiddel og kosttilskot heilt og haldent pasienten sitt eige ansvar. Dette må avklarast tydelegare, slik at det vidare arbeidet kan ta høgde for det i utviklingen av tekniske løysingar. Opplysninger om spesielle legemidler ordinert ved dagbehandling/intern ordinasjon For en del legemidler er det krav om at inntak / tilførsel krever fysisk overvåkning i spesialisthelsetjenesten eller beredskap og utstyr som i all hovedsak besittes av spesialisthelsetjenesten, for eksempel på poliklinikk. Det er viktig at slike legemidler føres opp på pasientens legemiddelliste fordi de kan ha lang halveringstid, være aktive i kroppen lenge etter at pasienten har fått legemidlet og interagere med andre legemidler. Dette er behandling som bør være kjent for annet helsepersonell pasienten er i kontakt med, selv om legemidlet ikke er forskrevet på resept. Helse Vest er samd i at informasjon om den type behandling som er beskrive her, bør vere tilgjengeleg for anna helsepersonell. Vi saknar likevel ei nærare utgreiing av korleis dette skal gjennomførast. Det er for eksempel viktig å avklare om legemiddelet skal føreast på lista når det er planlagt gitt (ved ordinering), kun når det er gitt (ved administrering) eller begge delar. For å unngå økt tidsbruk på dokumentasjonsarbeid og sikre at registreringar vert utført og er korrekte, er det svært viktig at det vert lagt til rette for integrasjonar med spesialisthelsetjenesta sine interne system, primært EPJ og elektroniske kurvesystem. Opplysninger om kritiske legemiddelreaksjoner (CAVE) Opplysninger om kritiske legemiddelreaksjoner (CAVE) kan være vanskelig å kommunisere i en akuttsituasjon. Slike reaksjoner kan være potensielt livstruende hvis det ikke tas høyde for i behandlingen. Kritisk informasjon i nasjonal kjernejournal inkluderer også informasjon om pasientens legemiddelreaksjoner. Informasjon i pasientens kjernejournal er nå imidlertid kun tilgjengelig gjennom en portalvisning. Portalvisning innebærer at opplysningene ikke inngår som en integrert del av pasientjournalsystemet. Det kan vere ei stor utfordring for helsepersonell at kritisk informasjon ikkje er tilgjengeleg ved behov. Samtidig har Helse Vest erfart at det er eit stort problem når kritisk informasjon er tilgjengeleg frå fleire kjelder, og det ikkje er samsvar mellom desse. Helse Vest meiner det er
svært viktig for pasienttryggleiken at det til ei kvar tid er samsvar mellom dei nasjonale e- helseløysingane kjernejournal (KJ) og legemiddellista/reseptformidlaren (RF), og særleg på området kritisk informasjon. Her kan det ikkje vere rom for diskrepans og tvil. Dette må vere ein absolutt føresetnad i det vidare arbeidet. For å sikre likt informasjonsinnhald og forenka integrasjonsarbeid, må informasjonsmodell for kritisk legemiddelinformasjon i KJ og RF vere identisk. Master for opplysningane må definerast. Oppdatering av CAVE-opplysningar til og frå journalsystem/kurve må også beskrivast for å sikre at tekniske løysingar vert tilrettelagt. Andre aktuelle opplysninger å formidle i pasientens legemiddelliste Departementet foreslår at enkelte ytterligere opplysninger inngår i pasientens legemiddelliste. For at legemiddellisten skal fylle den ønskede funksjonen, vil det kreve tillit i behandlingskjeden. Dette vil kreve noe ekstra støtteinformasjon tilknyttet selve legemiddellisten der behandlere kan informere om bakgrunn og begrunnelse for behandlingsvalg de har gjort, samt informasjon om når dette fant sted. Dette gjelder opplysninger om interaksjonsvurderinger og informasjon om legemiddelgjennomgang. Helse Vest støttar at dette vil vere gunstig informasjon å inkludere i «Pasientens legemiddelliste». I tillegg til det innhaldet i «Pasientens legemiddelliste» som er nemnt i høyringsnotatet kapittel 3.4, meiner Helse Vest at lista bør innehalde utleveringsopplysningar. Opplysningar om siste utlevering fra resept ligg føre i Kjernejournal i dag, og er svært viktig for å danne seg eit korrekt bilete av pasienten si faktiske legemiddelbruk i samband med forskriving og samstemming. Av samme grunn bør lista innehalde opplysningar om talet på utleveringar frå reitererbare resepter. For å unngå unødig tidsbruk hos helsepersonell, vil Helse Vest framheve behovet for gode tekniske løysingar som støttar integrasjonar mot journalsystema slik at «Pasientens legemiddelliste» vert oppdatert med ønska opplysningar om behandlingsval, interaksjonsvurderingar og legemiddelgjennomgang. 3.5 Tilgjengeliggjøring av legemiddellisten Det betyr at leger som har rett til å forskrive og endre en pasients legemiddelbehandling, også må ha mulighet for å oppdatere legemiddellisten. For å sikre at legemiddellisten i størst mulig grad er oppdatert, foreslår departementet at leger skal ha plikt til å benytte reseptformidleren og oppdatere legemiddellisten. Andre rekvirenter, som tannleger, jordmødre og sykepleiere med helsesøsterutdanning, skal sende inn enkeltstående resepter, se omtale i punkt 3.8.1. Departementet foreslår derfor at legemiddellisten gjøres tilgjengelig gjennom kjernejournalløsningen for helsepersonell og i tillegg fra reseptformidleren for helsepersonell med rekvireringsrett (lege, tannlege, helsesøster og jordmor). Helse Vest vil peike på at «Pasientens legemiddelliste» er tenkt som eit sentralt hjelpemiddel i samstemmingsprosessen og at, jamfør legemiddelhåndteringsforskrifta, legemiddelsamstemming kan utførast av andre enn lege, føresett at nødvendig opplæring er gjennomført og at rekvirent tar stilling til og godkjenner forskrivingane til slutt. Legemiddelsamstemming er ofte ein tidkrevande prosess. Det er derfor ikke uvanleg at sjukepleiar og/eller farmasøyt utfører delar av prosessen, både i spesialist- og primærhelsetenesta.
For gode arbeidsprosessar og saumlaus utveksling av legemiddelinformasjon mellom ulike nivå i helsetenesta, må det leggast til rette for at delar av desse oppgåvene kan utførast av fleire grupper helsepersonell, i samarbeid med lege. Som nemnt fleire andre stader i høringsuttalen, er det nødvendig at den tekniske løysinga lett kan integrerast i verksemdene sine eigne journal- og kurvesystem. Helse Vest er bekymra for at ei løysing der nokre typar personell skal ha tilgang til legemiddellista via reseptformidlaren og andre via Kjernejournal, vil vere unødig kompleks og ikke bidra til ønska og hensiktsmessige arbeidsprosessar. Helse Vest meiner det bør utgreiast nærare om lesetilgang via Kjernejournal vil være dekkande for helsetenesta sine behov. 3.5.1 Eksisterende tilgang Helse Vest har ingen kommentar 3.5.2 Fra samtykke til reservasjonsrett Kravet om samtykke har betydning for oppdatering og tilgjengeliggjøring av pasientens legemiddelliste. Departementet foreslår derfor å fjerne samtykkekravet. For å ivareta pasientens selvbestemmelsesrett over opplysninger knyttet til seg selv, foreslår departementet i stedet å innføre en reservasjonsløsning. Helse Vest stiller seg bak departementet sin situasjonsbeskriving og vurdering. Vi støtter forslaget om overgang frå samtykke til reserveringsrett. Ut frå eit pasienttryggleiksperspektiv kan det og stillast spørsmål om det å kunne reservere seg mot at behandlande helsepersonell får innsyn i medisinforskriving frå anna personell, i det heile tatt er eit gode for pasienten. Retten til herredømet over eigne helseopplysningar, og retten til å motta ei trygg helseteneste, vil her kunne komme i konflikt med kvarandre, og kor balansepunktet skal ligge, må vere gjenstand for ei kontinuerleg etisk og juridiskdrøfting, i takt med dei teknologiske nyvinningane. I eit pasientperspektiv bør ein stadig stille spørsmålet: kva for juridiske implikasjonar det gir det å samtykke til forsvarleg helsehjelp? Tilgangsstyring, med tilgangslogg synleg for pasjenten sjølv på Helsenorge.no også kva gjeld oppslag i «Pasientens legemiddelliste» vil vere tiltak for å hidre unødig spreiing av legemiddelopplysningar om den enkelte. 3.6 Oppdatering av legemiddellisten Departementet foreslår at det forskriftsfestes en plikt for rekvirenter til å ta utgangspunkt i pasientens legemiddelliste ved endringer i pasientens legemiddelbehandling. For leger foreslås plikt til å oppdatere legemiddellisten, se pasientjournalforskriften 9a og reseptformidlerforskriften 2-1. Dette innebærer også at listen holdes kvalitetssikret, oppdatert og komplett, og at eventuelle resepter som er blitt sendt inn fra rekvirenter med begrenset rekvireringsrett, vurderes (tilbakekalles eller tas inn i listen) ved neste gjennomgang, se punkt 3.6.1. Helse Vest er prinsipielt samd i departementet sitt forslag. For at forslaget skal kunne implementerast utan betydeleg meirarbeid for helsepersonell og auka kostnader for helsetenesta, må løysinga vere saumlaust og to-vegs integrert med dei sentrale kliniske løysingane. Ein føresetnad for dette er at innhaldet i «Pasientens legemiddelliste» er strukturert informasjon, og ikkje basert på fritekst slik mykje av dagens innhald i reseptformidlaren er.
3.6.1 Om enkeltoppførte resepter Med enkeltoppførte resepter menes resepter som av ulike årsaker ikke automatisk inngår som en del av pasientens legemiddelliste. Departementet foreslår at det i enkelte tilfeller fortsatt skal være mulig å rekvirere legemidler ved bruk av reseptformidleren eller papirresepter, uten at disse automatisk inkluderes i legemiddellisten. Dette er særlig aktuelt ved rekvirering av legemidler fra tannleger, jordmor og sykepleier med rekvireringsrett (helsesøster). Helse Vest vil påpeike at legemiddellista sitt bidrag til pasienttryggleik krev at helsepersonell som skal nytte lista til samstemming og vurdering av legemiddelbehandling må kunne ha tillit til at den presenterte informasjonen er korrekt og komplett. Videreføring av bestemmelser som legg til rette for at «Pasientens legemiddelliste» ikkje blir komplett, vil vere ein pasienttryggleiksrisiko. Andre forskrivarar enn legar bør ha plikt til å føye til ev. nye reseptar dei har skrive til legemiddellista. Reseptar frå andre forskrivarar enn legar må merkast særskilt. Papirreseptar, telefonreseptar o.l. må føyast automatisk til legemiddellista når legemiddel vert utlevert, jamfør kommentar til kapittel 3.4 3.7 Lagringstid for opplysninger i legemiddellisten Departementet foreslår[ ] at opplysninger om pasientens legemiddelliste kan lagres i reseptformidleren i reseptenes gyldighetstid og fire måneders tilleggstid. Tilleggstiden vil sikre at legemiddellisten er korrekt selv etter at reseptene er ferdig ekspedert, mens pasientene fremdeles mottar helsehjelp/benytter legemidlene, og med en måneds sikkerhetsmargin. Dette innebærer at opplysninger i legemiddellisten som hovedregel vil bli lagret i 16 måneder. Helse Vest vil påpeike at det relativt hyppig førekjem at ei utlevering tenkt for tre månaders bruk vil halde lenger, f.eks. ved sporadisk bruk, eller om det er et mellombels opphald i legemiddelbruken ut frå andre tilhøve. Helse Vest foreslår at lagringstida tilsvarar lagringstida i Kjernejournal (inntil 36 månader). Helse Vest vil vidare påpeike at departementet ikke har gjort greie for kor lenge andre opplysningar enn reine legemiddelopplysninaer skal lagrast. Det vil være uforsvarleg t.d. automatisk å slette informasjon om kritiske legemiddelreaksjonar etter ein gitt tidsperiode. 3.8 Personvernulemper Personvernulempene overstig ikkje nytten ordninga vil innebere for pasienten 4 Sekundærbruk og forholdet til reseptregisteret Helse Vest viser til kommentar under kapittel 3.4. God sekundærbruk av informasjonen i «Pasientens legemiddelliste» krev at informasjonen er i eit standardisert og strukturert format. 5 Informasjon, innsyn, sperring og informasjonssikkerhet 5.1 Informasjon og innsyn Ingen kommentar
5.2 Låst resept - sperring Departementet vil videreføre muligheten for låste resepter. Låste resepter skal ikke inngå i pasientens legemiddelliste. Helse Vest meiner at dersom «Låst resept» vert nytta, så må det komme fram i «Pasientens legemiddelliste» at slik(e) resept(ar) finnest. Helsepersonell som tar over behandlingsansvar for pasienten, må kunne vurdere om det skal søkast innsyn før det vert gjort endringar i behandlinga. Ved bruk av reservasjonsrett, bør det gå fram at denne retten er nytta, slik at helsepersonell ikke automatisk tolkar ei tom legemiddelliste til at pasienten ikkje nyttar legemiddel. 5.3 Informasjonssikkerhet Ingen kommentar. 6 Økonomiske og administrative konsekvenser 6.1 Økonomiske konsekvenser Helse Vest finn kostnadsanslaget for helseføretaka mangelfullt utgreidd og kostnadene undervurdert. Kostnader i samband med opplæring og endring i arbeidsprosessar vil vere betydelege. I tillegg må det reknast betydelige tekniske kostnader for arbeidet med å videreutvikle og oppgradere eksisterande applikasjonar og utarbeide gode, saumlause tovegsintegrasjonar mot den nye nasjonale løsninga. Dette er nødvendig for å sikre at nye arbeidsprosessar som følge av «Pasientens legemiddelliste» vert støtta av regionen sitt journal- og kurvesystem på ein slik måte at dei faktisk bidrar til auka pasienttryggleik og generell kvalitetsforbetring. Helse Vest si erfaring med innføring av e-resept, elektronisk kurve og elektroniske samstemmingsverktøy, tilseier at det er tvilsamt at dette gir tidsmessige gevinstar i helseføretaka. Trulig vil nye arbeidsprossar på samstemmingsområdet heller medføre noko auka tidsbruk i mottaksituasjonen, medan innsparing av tid i andre ledd ikkje lar seg realisere. Gevinstane ligg først og framst i kvaliteten. 6.2 Administrative konsekvenser Det vil imidlertid måtte påregnes merarbeid for å oppnå god kvalitet ved opprettelse av den første legemiddellisten for pasienter. Først og fremst handler dette om å foreta en grundig legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang for å sikre at listen er oppdatert og korrekt. Erfaringer fra pilotering av elektronisk multidose viser at dette er en tidkrevende prosess, men at resultatet er bedre pasientsikkerhet og antatt bedret behandlingskvalitet. Helse Vest viser til kommentar under kapittel 3.2.4 7 Forslag til forskriftsendringer Endring i forskrift 21. desember 2007 nr. 1610 om behandling av helseopplysninger i nasjonal database for elektroniske resepter av 21.12.2007 nr. 1610 (Reseptformidlerforskriften)
2-4. Formkrav Nytt tredje ledd: Registering og oppdatering av opplysninger i pasientens legemiddelliste skal skje ved bruk av melding som angitt i HIS 80816:2014. Helse Vest vil anbefale at det vert tatt høgde for at behov kan endrast framtida ved at forskrifta vert gjort mindre spesifikk kva gjeld formkrav. Departementet bør vurdere å nytte same formulering som i paragrafen sitt første ledd: «skal skje ved bruk av melding som fastsatt av databehandlingsansvarlig.»