Pasientforløp i Nord Aurdal kommune dialog mellom fagpersoner i ulike instanser Nord-Aurdal kommune Anne-Grethe Thorsen, Eivind Garåsen, Anita Rødningen, Anne Christine Bjørnebye, Marit Hegde, Aase Mette Halden og Monica S. Gothenborg
Hva er gode overganger? Forutsetningene må være på plass. Gode for hvem? For pasienten? Trygg og informert i ustabile sykdomsfaser preget av usikkerhet og uforutsigbarhet Er pasienten informert? (Tilpasse informasjon til mottaker, hvor mye informasjon skal man gi) Er pasienten i stand til å ta i mot informasjon? For pårørende? Er pårørende informert om vurderinger, tiltak og oppfølging Brukermedvirkning: Blir hørt om synspunkt. Forskjellen mellom brukermedvirkning og brukerstyring. Ikke love kommunale tjenester det er oppgave for tildelingskontoret
Hva er gode overganger spesialisthelsetjenesten til kommunen? Ved sammensatte problemstillinger avtale videokonferanse For tidlig utskrevet? Stigende verdier uavklarte prøvesvar. For sent utskrevet? Terminalpleie-når er det for sent å sende terminal pasient? Etiske problemstillinger lang reisevei Sikkert og forsvarlig : oppdaterte medikamentlister og epikriser Prosedyrer - Kommunen må også etterspørre medisiner og utstyr hvis nødvendig. Få bestilt nødvendig medisiner og hjelpemidler. Hjelpemidler ernæringspumpe og pariapparat. Dette krever god kommunikasjon, planlegging og oppfølging kontrolltimer (avtalt eller ikke ny kontroll). Hvem har mottatt informasjon i forhold til pasientens tilstand?
En utfordrende overgang - fra SI til intermediæravdeling god overgang fra IMA til hjemmet Regional intermediæravdeling ved Valdres Lokal Medisinske Senter En utskrivningsklar pasient med svært komplekse behov ble meldt til kommunen en onsdag. Kom fredag ettermiddag. Denne helga lite kompetanse for å ivareta hennes behov. Pårørende hadde presset på for å få henne overflyttet. Vi var ikke beredt: Pasienten krevde 1-1 bemanning det var ikke avdelingen i stand til på kort varsel Manglende planlegging ifht ressurser og kompetanse. Dialog med sykehuset også uten pårørende tilstede var egentlig nødvendig. Samarbeid med sykehuset etter utskrivelsen. Gav oss telefonnr direkte til sykehusleger for videre rådføring etter overføringen. : Gode epikriser/tilganger til DIPS Oppholdet på IMA ble ca fire uker oppholdet utviklet seg positivt sikret god overføring til hjemmet. Hadde førstehjelpskurs med assistenter Trygge pårørende, trygge assistenter Ukentlige møter med pårørende Sukessfaktor dedikerte medarbeidere Faglighet heller enn brukermedvirkning.
Institusjonslegens dialog med sykehus og fastlege Overlegen ved intermediæravdelingen: Med sykehuset: Har lesetilgang til DIPS (eget journalsystem er Profil) Dette er viktig fordi: Alt kommer ikke fram i epikrisen Historikken detaljert kunne følge forløpet på sykehuset. Beskrivelse av røntgenbilder Blodprøver skriftlig svar. Slippe å ringe på prøvesvar Følge med på nødvendig info vedr. utskrivelse Med fastlege: Har tilgang til EPJ til lokalt legekontor (WinMed 3) på Fagernes, og legevakten Epikrise til fastlege som PLO melding alle 6 kommuner Telefon til fastlege ved behov Oppdaterer medisinlista i E-resept skriver resepter Med Tildelingskontoret
Institusjonslegens dialog med fastlege og hjemmebaserte tjenester Institusjonslegene i NAK er også fastleger, og kommuniserer på flere måter med fastlegekolleger: Har tilgang til institusjonens EPJ (Profil), legevaktens og legekontorets EPJ (WinMed3) Kan notere direkte i alle journaler litt om oppholdet og endringer i medisiner Kan harmonere medisinlistene ift hverandre (Profil har ikke tilgang E-resept) Tar kontakt med enkeltpasients fastlege direkte Epikrise som PLO-melding Overgang fra hjemmet/fastlege til institusjon PLO-melding fra fastlege som innleggelsesskriv med beskrivelse av formålet (eks medisinjustering eller kognitiv testing) Akutt innleggelse (telefon til tildelingskontor eller avdeling) (eks raskt funksjonsfall omsorgsperson blir syk) Etter søknad ofte i samråd med hjemmetjeneste «alle kjenner alle» smidig kommunikasjon Overgang fra institusjon til hjemmet: møter med institusjonslege, pas og pårørende, hjemmetjenesten og fastlege ved behov (spesielle tilfeller) Planlegge videre forløp tjenester Notere i pasientens fastlegejournal (merke i timelista) PLO melding
Nye muligheter for samhandling og koordinering Oppfølging av pasienter «virtuelt»
OMHU-TT Fagadministrativt kalenderverktøy for administrasjon Arbeidsverktøy for utøvende helsehjelp i hjemmesykepleie og tilrettelagte tjenester. Tilleggsprodukt: Avtaleplan i spillmodul for pleietrengende (studentoppgave) OMHU-VP Frittstående dagbok app for kronisk syke med fokus på selvmonitorering, læring og mestring (Dagbok++) Omfattende selvmonitoreringsmodul for kronisk syke, med kommunikasjonstilgang mot øvrig helsehjelp og logging av monitortec. Koblet opp mot Omhu-TT fagadministrativt. OMHU-GRAF Verktøy for å hente frem og visualisere informasjonen som kan hentes ut i fra OMHU-TT og OMHU-VP. Digitaliseringen OMHU verktøyet tilfører tjenesten åpner muligheter for å bruke datasamling i helseforskning og for å gi et mer helhetlig sykdomsbilde ved behandling og diagnostisering av pasienter i helsetjenesten.
Målsetning for utviklingen av omhu Vi skal gjennom et nært utviklingssamarbeid bidra til at Nord-Aurdal kommune blir nasjonalt ledende på leveranse av god effektiv helse og omsorg bistand. Markedsføringsmodellen til WeissTech blir således å demonstrere effekten av Omhu for fremtidige kunder gjennom arbeidet med å gjøre helse og omsorgs sektoren i Nord-Aurdal Kommune til Norges råeste. Hva skal vi med Omhu: Sikre tjenestemottakerne et verdig og godt tjenestetilbud. Helsefremmende. Bidra i etableringen av en mer effektiv planlegging og evalueringspraksis. Hjelpe tjenesteutøverne å innarbeide optimal struktur, kommunikasjon og praksis. Effektivisere opplæringspraksis og administrasjon av tjenestetilbud. Bidra for økt samhandling mellom instansene i helsenorge.
Oppsummering Ansvar ved overganger Felles ansvar Hva er et rimelig krav til kommunene i forhold til beredskap? Tildeling av tjenester på vegne av kommunen Kommunikasjon Videokonferanse Elektronisk meldingsutveksling Telefon Informasjon Økt kjennskap til kommunens tilbud/kompetanse Brukermedvirkning versus brukerstyring Deltakelse i «Gode pasientforløp»