Hvilken nytte har vi av kontinuerlig måling av blodsukker (vevsglukose) Hans-Jacob Bangstad Barnemedisinsk avdeling Oslo universitetssykehus, Ullevål
Vi?? Hvem kan ha nytte av dagens målere?
Hva har personer med diabetes felles? De har diabetes!
Situasjonen i dag Dekkes et reelt behov? Industri-drevet? Anarki? Manglende styring Et fantastisk hjelpemiddel? Har vi råd?
Brukes måleren? 3-15 %
Bruker I Hvis du ikke bruker sensoren så mye, hva er i så fall grunnen til det? «Sensoren har vært noe ustabil, og av og til gitt feil verdier. Det har da skapt noe frustrasjon, som igjen har medført at jeg bevisst har lagt sensoren bort for et par måneder. Har hele tiden ønske om å bruke den, men må ha overskudd til å mestre.»
Bruker II Sensorene burde vært påbudt å bruke. Selv om sensoren «har en skikkelig dårlig dag».bare å vite litt er mye bedre enn å ikke vite noe.»
Hva har vi i dag? Kontinuerlig målere (CGM) Medtronic s Guardian Real Time uavhengig av pumpe Paradigme Real Time dvs. med pumpe DexCom G4 + Animas pumpe Navigator (Abbott)
Paradigme real time C Senso r B. Slange med kanyle D. Sender A. Pumpe 9
Display 10
Navigator 11
Dexcom G4 12
Virkemåter Vevsglukose hvert 10 sek Vises hvert 5 min Forsinkelse i forhold til blodglukose Kalibrering Trender/piler 13
Alarmer? Falske alarmer? Nyere utvikling, graderte alarmer Et skjæringspunkt mellom alarmgrenser og risiko for falske alarmer? 14
NYTTE? 15
Uten kontinuerlig måler 16
Uten og med måler 17
JDRF-CGMSG Startet 2006 Publisert i 2008 Randomisert Multisenter N = 322 Industri-uavhengig Paradigme Real Time (Medtronic) DexCom Seven (DexCom) Freestyle Navigator (Abbott) 18
HbA1C (%) Resulter: Voksne (> 25 år) 7.8 7.6 Gj.snitt HbA1c 7.6 7.62 Egenmåling 7.4 7.4 7.2 7 7.11 7.1 CGM 6.8 Baseline 13 uker 26 uker The JDRF CGM Study Group. N Engl J Med 2008;359:1464-76. 19
The JDRF CGM Study Group. N Engl J Med 2008;359:1464-76. Results: Ungdom (15 24 år) Bedring i HbA1c 0.10 CGM Egenmåling 0.00-0.10-0.20-0.30-0.18 P = 0.52-0.21 20
Absolute A1C Reduction (%) Resultat: Barn Average A1C for Children (8-14 yrs) 0.10 CGM Egenmålin g 0.00-0.10-0.20-0.30-0.40-0.37-0.22 P = 0.29 The JDRF CGM Study Group. N Engl J Med 2008;359:1464-76. 21
Hvor lenge brukt de måleren? 71% 42% 53% 22
Verktøyet virker.. hvis du er blant dem som sier ja til å delta i en randomisert studie og. bruker måleren!
CGM Pumpe eller MI? 24
Gravide 73 Randomisert til CGMS eller ikke fra uke 8 til 32 Rådgivning/diskusjon I CGMS-gruppen: HbA1c lavest HbA1c hhv 5.8 vs 6.4% fra uke 32-36 Lavere fødselsvekt Redusert risiko for makrosomi 25
Hvem bør prioriteres? Utprøving/ pedagogisk indikasjon (3-6 uker) Kontinuerlig bruk (> 70% av tiden) 26
Utprøving Hyppige insulinsjokk + Kartlegging av nattblodsukker Hypoglycemia unawareness Høyt morgenblodsukker (Dawn-fenomen) Høy HbA1c Dosejustering (basal vs. bolusdose) Pedagogisk verktøy Gravide Spedbarn/småbarn Livskvalitet? 27
Hvem bør prioriteres? (svenske retningslinjer) NB: kontinuerlig bruk (søke BHS) Hyppige insulinsjokk (2 eller flere per år) Oppfølgning Høy HbA1c > 10% Høyt antall blodsukkermålinger/dag (>10) for å unngå insulinsjokk eller oppnå tilfredsstillende HbA1c Evaluering etter 3 måneder. Oppnådd resultat? Hvis ikke - avslutt refusjon Bruk av CGM skal dokumenteres i nasjonale registre (???) 28 28
Er dette kostbart? Et eksempel Ca pris sender: kr 8.000 (Guardian RT: 8.000) kr Sensor/dag: kr 100 (200) Sensor/år (70% av tiden): 20.000 kr 3 blodsukkerstiks per 29 dag/år kr 7.000
Nytte?? Økonomi? Svensk u.s. Type 1 diabetes. En modell. 7200 med HbA1c > 10 % Forutsetninger: bedret HbA1c med CGMS 2%-poeng hos 26% 1%-poeng hos 50 % Ingen bedring hos 24% Redusert komplikasjoner (!) Reduserte kostnader 45 mill $???? EASD 2010, Wilson Agardh et al 30
Pedagogisk bruk av kontinuerlig glukosemåling Digitalisert utskrivning av blodsukker og insulinbruk Blodsukke r Insulin
Dagens (min) konklusjon 2. generasjon Bedret brukervennlighet Langtidsbruk aktuelt for 10%???? Kostbare (?). vi må forholde oss til utviklingen 32
Fremtid/nåtid? Closed loop????? I dag: Low glucose suspend (LGS) Neste: LGS ikke bare ved lavt blodsukker, men også ved predikert lavt blodsukker
Fremtid. 34
Utvendig pankreas I et laboratorium Weinzimer. Tamborlane. Diabetes Care 2008 35
Automatisert vs. semiautomatisert kunstig pankreas Weinzimer. Tamborlane. Diabetes Care 2008 36
Nytte? Per i dag flere studier som viser at closed loop /automatisert ytre pankreas ) virker - også i praktisk, daglig bruk, - ikke i et laboratorium. Ikke kommersielt p.t. Algoritmer forbedres Europa vs. USA 37
Closed loop! Moshe Phillip et al. NEJM
Kritiske spørsmål Blir sensorene gode nok? Blir algoritmene gode nok Sikkerheten? Raskere hurtigvirkende insuliner Økonomi..