HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET 49/12 Regional plan for kreftomsorgen i Helse Midt-Norge 2012-2020 Saksbehandler Arild Vassenden Ansvarlig direktør Nils Eriksson Saksmappe 2011/603 Dato for styremøte 21.06.12 Forslag til vedtak: 1. Styret legger til grunn at diagnostikk, behandling og oppfølging av kreftpasienter skal sikre pasientene de beste muligheter for å vinne leveår, redusere konsekvenser av kreft og at pasienten i størst mulig grad kan mestre eget liv med egne ressurser. 2. Styret legger prinsippene i forslaget til Regional Kreftplan Helse Midt-Norge RHF 2011 2020 til grunn i det videre arbeid med utvikling av tilbudet for kreftpasienter i Midt-Norge. 3. I tråd med forslaget til regional kreftplan forutsetter styret at den samlede innsatsen i kreftomsorgen styrkes. Så langt det er forsvarlig og faglig fornuftig skal kreftbehandlingen tilbys nær pasientens bosted. Styret er innforstått med at det vil være behov for å samle deler av diagnostikk og behandling for å oppnå fortsatt forbedring av behandlingsresultatene. 4. Kreftkirurgi og stråleterapi er viktig innen kreftomsorgen. Stråleterapi skal fortsatt skje i Ålesund sjukehus og St. Olavs hospital. Fremtidig organisering av kreftkirurgi skal skje ihht. nasjonale føringer, hensiktsmessig ressursbruk og skal ivareta behovene for robuste fagmiljø. 5. Styret ber administrerende direktør basere det videre utviklingsarbeidet på beskrivelse av helhetlige pasientforløp som uavhengig av bosted skal sikre alle innbyggerne i Midt-Norge et likeverdig tilbud. Helhetlige pasientforløp skal utarbeides i tråd med nasjonale faglige retningslinjer. 6. Styret ber administrerende direktør komme tilbake med en prioritert plan for hvordan diagnosespesifikke kreftbehandlingstilbud skal gjennomgåes. 1
7. Tiltak som involverer kommunehelsetjenesten skal utvikles og besluttes i samarbeid med kommunene. 8. Tiltak som medfører vesentlige endringer i kreftomsorgen skal konsekvensvurderes. Stjørdal 14.06.12 Gunnar Bovim Administrerende direktør 2
VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken 1. Forslag til regional kreftplan Helse Midt-Norge RHF 2011-2020 (høringsdokumentet) 2. Høringsuttalelser 3. Styresak 46/04 Kreftkirurgi i Helse Midt-Norge Utrykte vedlegg i saksmappen Ingen BAKGRUNN FOR PLANARBEIDET Helse Midt-Norge tok initiativet til å utarbeide en regional kreftplan i 2009. Prosessen var kommet kort når Strategi 2020 ble vedtatt i juni måned 2010. Mange av vedtakspunktene i Strategi 2020 berører kreftområdet. Helse Midt-Norge RHF besluttet derfor å gi nytt prosjektoppdrag til leder for den utpekte arbeidsgruppen for å harmonisere kreftplanprosessen med det øvrige arbeidet med Strategi 2020. Prosjektoppdraget ble godkjent i koordineringsgruppen for Strategi 2020 den 25.mars 2011. Forslaget til Regional kreftplan Helse Midt-Norge 2011-2020 ble ferdigstilt 14.februar 2012 og har vært på bred høring. Høringsfrist var satt til 27.mai 2012. INNLEDNING Kreftdiagnostikk, behandling og oppfølging er svært viktig for den enkelte pasient og for trygghet i befolkningen. Kreft er i mange tilfeller svært alvorlig. Selv om stadig flere overlever kreft er mistanke om kreft, diagnosen kreft, behandlingen av kreft og trusselen om ny kreft en eksistensiell trussel som kan gi betydelig redusert livskvalitet. For pasienter som opplever symptomer som kan være kreft, eller det oppdages mulig kreft under utredning, er rask og riktig diagnostikk svært viktig. Tidlig diagnostikk øker sjansen for å unngå tapte funksjoner og tapte leveår. Riktig behandling er avgjørende for om kreften kan kureres eller følgene av kreft begrenses. God oppfølging etter primærbehandling er vesentlig for å gjenvinne mestring av hverdagen. I de aller fleste tilfeller er kreftdiagnostikk, kreftbehandling og oppfølging en serie med parallelle og sekvensielle beslutninger og tiltak, med mange involverte helsearbeidere og over 3
tid. Tjenestene blir tilpasset den enkelte pasient, og de fleste enkelttiltakene reguleres av kunnskapsbaserte standarder. Små unøyaktigheter i gjennomføring av den enkelte pasients forløp kan være avgjørende for om resultatet blir godt eller ikke. Feil i kommunikasjon og dokumentasjon kan gi tapt livskvalitet og tapte leveår. Tidstap kan gi reduserte muligheter for effektiv behandling, og er ikke minst en eksistensiell stressfaktor for pasient og pårørende. For pasienter kan tiden mellom tiltak i helsetjenesten være en utfordrende periode. Ventetid, angst og usikkerhet, manglende forutsigbarhet i plan og avvik fra plan reduserer pasientenes livskvalitet betydelig. Framskrivninger av tall for nye kreftdiagnoser og pasienter som lever med kreft viser at helsetjenesten står overfor betydelige utfordringer på dette området. I 2009 var det i Midt- Norge 3728 nye tilfeller og det forventes å øke til 4750 i 2020. Samtidig vil det komme nye metoder for diagnostikk og behandling av kreft. Når helsetjenesten skal møte disse utfordringene og samtidig nå høye mål for gjennomføring av behandling, vil det kreve en grundig gjennomgang av hvordan tjenesten er organisert, både for å sikre den nødvendige faglig kvalitet, men også for å sikre en optimal ressursbruk. HØRINGSDOKUMENTETS INNHOLD I forslaget til regional kreftplan pekes det på nasjonale og regionale føringer som skal ligge til grunn for en framtidig organisering av kreftomsorgen. Planen beskriver utfordringsbildet for kreftbehandling i Norge, og med særlig fokus på risikobildet for kreftområdet, som kartlagt av Helsetilsynet. I forslaget omtales utviklingstrekk i forekomsten av kreft blant befolkningen, økt overlevelse etter behandling, endringer i behandlingsformer og krav til kompetanse. Planen bygger på en forståelse av at tjenestene som tilbys den enkelte pasient innen kreftomsorgen skal være standardisert i helhetlige pasientforløp. Det er viktig at alle nivå innen helsetjenesten, inklusive kommunehelsetjenesten omfattes av pasientforløpet. Fokus i planen er i hovedsak spesialisthelsetjenestens del av forløpene, men planen omtaler også kommunehelsetjenestens rolle. I det videre arbeidet med konkrete tiltak for gjennomføring av planen skal derfor kommunehelsetjenesten involveres bredt. Planen beskriver moderne kreftbehandling som sammensatt av flere metoder (multimodal), der kirurgi, strålebehandling og legemidler inngår. I tillegg er palliasjon en meget viktig del av kreftomsorgen. Rapporten omtaler den spesifikke organiseringen av behandlingsforløpet for de enkelte kreftgrupper, organiseringen av stråleterapi, kjemoterapi, rehabilitering og palliasjon (symptomlindrende behandling, smertebehandling). Planen peker spesielt på verdien av MDT eller multidisiplinære team (tverrfaglige team) i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. 4
Planen peker på betydningen av pasientvolum for å opparbeide tilstrekkelig kunnskap og ferdighet i spesialisert diagnostikk og kurativ behandling. Prosjektgruppen peker på spesielle utfordringer innen sårbare områder. Det er svakheter i kapasitet og kompetanse innen avansert radiologi og patologi. Spesielt omtales mangelen av PET-teknologi og framtidig strålekapasitet. Planen legger vekt på behovet for en styrking av forskning, målrettet utdanning og systematisk fagutvikling innen kreftomsorgen. Prosjektgruppen gir under hvert kapittel i rapporten sin anbefaling til videre organisering. Anbefalingene er oppsummert i sammendraget i rapporten. HØRINGSINNSTANSENES TILBAKEMELDINGER Generelt Ved høringsfristens utløp var det registrert 42 høringssvar. Det er høringssvar fra fagmiljøene i helseforetakene, fra kommuner og fylkeskommuner, fra organisasjoner og fra enkeltpersoner. Det er gitt fyldige og konstruktive høringssvar som et tydelig uttrykk for at kreftområdet oppfattes som viktig. Flere av høringssvarene gir støtte til den overordnede målsettingen med planen. Kreftforeningen som er en landsdekkende frivillig organisasjon som ivaretar kreftrammede og deres pårørende sier følgende om planen: En god beskrivelse av kreftbildet og fremtidige utfordringer. Utkastets styrke er fokuset på best mulig behandlingsforløp (oppgave- og funksjonsdeling) internt i og mellom helseforetakene i regionen. Dette er særlig godt beskrevet for de fire store diagnosegruppene (lungekreft, kreft i mage- og tarmsystemet, urologisk kreft og brystkreft). Kreftforeningen synes videre det er bra at det synliggjøres behov for forskning og fagutvikling. Samhandling og kommunenes rolle Det påpekes fra flere at planen tar utgangspunkt i gode pasientforløp fra hjem til hjem, og at det legges opp til en betydelig overføring av oppgaver til kommuner og fastleger både før og etter sykehusbehandling. Høringsinstansene peker på at planen er vag når det gjelder oppbygging av kompetanse og infrastruktur i kommunene. Planprosessen får kritikk for at representanter for kommunene og primærhelsetjenesten ikke har vært involvert i arbeidet. Til dette må bemerkes at det var en allmennlege med i prosjektgruppen. Sentralisering av kirurgisk behandling Mange høringssvar er negative til ytterligere sentralisering av kreftkirurgi, spesielt kirurgisk behandling av brystkreft, kreft i tykktarmen og endetarmskreft. Det pekes på at kvaliteten på denne behandlingen er sammenlignbar og god ved alle sykehus der slik kirurgi utføres. Dette 5
synspunktet fremføres av samtlige høringsinstanser fra Nord-Trøndelag, fra noen enkeltpersoner, fra Nesset og Molde kommuner, fra Fagforbundet, Akademikerne og NSF. Fra Ålesund uttrykkes uenighet til at kirurgisk behandling av livmorkreft skal sentraliseres ytterligere til St. Olavs Hospital. Det skal bemerkes at alle som uttrykker motforestillinger mot ytterligere sentralisering forholder seg til sentralisering for sentraliseringens skyld. Ingen er imot samling dersom dette gir en kvalitativt bedre helsetjeneste. HELHETLIG DRØFTING Innenfor kreftomsorgen er de viktigste diagnostiske ressursene høykompetanse radiologi, endoskopi og patologi. Den viktigste behandlingsressursen er kirurgi og stråleterapi. I tillegg kommer medikamentell behandling. For å nå målsettingen om enda bedre resultater må de diagnostiske ressursene styrkes og kapasiteten tilpasses behovet. Behandlingen må holde høy kvalitet og sikkerhet i alle ledd. Flaskehalser og ventetid må systematisk lukes ut. Ingen skal vente unødig på en undersøkelse som skal avklare om det er eller kan være kreft. Ingen skal stå i kø for behandling av kreft. Tjenestene skal tilbys nært pasienten i tråd med de overordnede føringene i Strategi 2020. Hensynet til kvalitet skal veie tungt når tjenestene skal organiseres. Helse Midt-Norges ambisjoner med en samlet og koordinert plan på kreftområdet er å gi enda flere pasienter de beste muligheter. Forbedring av resultat vil kreve kontinuerlig forbedring og endring av tjenestetilbudet. Det skal være et overordnet mål at resultatene innen kreftomsorgen kontinuerlig forbedres slik at flere kan overleve og leve lenger, og med mindre skadelige effekter av behandlingen. Disse målene skal nås gjennom standardisering av prosessene, utvikling av helhetlige regionale pasientforløp og løpende kvalitetskontroll. Det skal være målbevisst satsning på forskning, kompetanseutvikling og kunnskapsbasert behandling. Nasjonal statistikk viser at tilbudet til kreftpasienter i Helse Midt-Norge ikke er vesentlig forskjellig fra landet forøvrig. Helse Midt-Norge oppnår tilfredsstillende resultater på gitte parametere i kreftbehandling. For eksempel er fem års overlevelse like god i Midt-Norge som i landet for øvrig. Til tross for dette uttrykker for mange pasienter i følge PasOpp at tjenesten ikke innfrir forventningene om rask og koordinert diagnostikk og behandling. Den nasjonale PasOppundersøkelsen Kreftpasienters erfaringer med somatiske sykehus ble utført av Kunnskapssenteret i 2009. Den viser at det er et forbedringspotensial særlig på organisering, informasjon og samarbeid både mellom sykehus og i sykehus. Nesten halvparten av pasientene svarte at de i liten eller svært liten grad opplevde at sykehuset samarbeidet bra med kommunale tjenestetilbud, og ca 20 % svarte at sykehuset i liten eller svært liten grad samarbeidet bra med fastlegen. Alle helseforetak i Helse Midt-Norge har brudd på de fastsatte minstekrav til forløpstider satt av helsemyndighetene for noen kreftområder, og tilsynsmyndigheter avdekker feil i 6
prosessene ved tilsyn. En rekke feil meldt til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) er relatert til kreftbehandling. Den foreslåtte kreftplanens bærebjelke er de regionale helhetlige pasientforløpene. Arbeidsgruppen har valgt å peke på forhold som kan optimalisere kvalitet på de enkelte leddene i prosessen. Forløpsbeskrivelsene skal styre hvert ledd i forløpene, og sørge for sammenheng mellom hvert ledd. Forløpsbeskrivelsene skal være kunnskapsbaserte og i tråd med nasjonale føringer og retningslinjer. Kunnskapsutviklingen innen moderne medisin er rask og krevende og må gjenspeiles i løpende oppdateringer av prosessbeskrivelsene. Planen foreslår at det skal legges et overordnet regionalt ansvar for utvikling av pasientforløp innen kreftområdet. I Helse Midt-Norge skal denne typen overordnet regionalt ansvar ivaretas av de regionale fagledernettverkene. Regionale pasientforløp skal følge nasjonale retningslinjer der slike finnes. Kreftplanen legger vekt på disse forutsetningene: Et sammensatt team av kompetanse øker muligheten for å treffe raske og riktige beslutninger for pasienten. Økende antall utførte prosedyrer øker ferdighet/kompetanse til den enkelte utøver og team ( volumkompetanse ). Noen prosedyrer krever flere spesialister i samme fag og samtidig tilgang til spesialister i andre fagområder. I følge planen kan multidisiplinære team (MDT) settes sammen på alle nivå i tjenesten, også i primærhelsetjenesten. Slike team vil sikre bred kompetanse som grunnlag for beslutninger. I planen legges det føringer for at det skal etableres slike team i kommuner og på lokalsykehusnivå. Multidisiplinære team med organspesifikk spesialisert kunnskap rettet mot primærbehandling av kreft knyttes i planen til St. Olavs Hospital og Ålesund sjukehus. Planen beskriver tilgjengelighet til team via telematikk (videokonferanse) som svært nyttig og et framtidig potensial. Volumkompetanse er generelt sett et anerkjent prinsipp som gjelder på alle samfunnsområder. Det er sprikende oppfatninger om hvor mye vekt volumkompetanse skal tillegges i forbindelse med ytelse av helsetjenester. I forslag til regional kreftplan legges det vekt på at volumkompetanse må ha betydning. I forslag til regional kreftplan settes to erfarne kirurger opp som et kvalitetskrav ved kreftkirurgi. Dette krever flere leger med samme kompetanse i kreftkirurgi i hver lokalisasjon. Dessuten er kreftkirurgi generelt sett et fagfelt som ofte krever tilgang til spesialister i andre fagfelt. Prinsippet kan medføre at man noen steder ikke kan utføre kreftkirurgi hvis kravet skal etterleves fordi fagmiljøene ikke er robuste nok. Dette kan få betydning for framtidig organisering. Høringsinstansene legger vekt på at resultater av kreftbehandling i mindre sykehus ikke samsvarer med argumentasjonen om volum, team og samtidighet. Som følge av dette vil disse høringsinstansene ikke kunne støtte kreftplanens forslag om ytterligere sentralisering av tjenesten. Flere høringsinstanser sier i sine høringssvar at bortfall av kreftkirurgi kan føre til at fagmiljøene forvitrer. Kreft er så viktig for faglig utvikling og interesse at leger ikke vil 7
tjenestegjøre ved sykehus som ikke driver med kreftkirurgi. Videre argumenteres det for at kreftkirurgi er avgjørende for kompetent kirurgi ved andre tilstander innen samme fagområde. Det er ikke tilgjengelig dokumentasjon som kan bekrefte om det er sannsynlig at sykehus vil forvitre ved omfordeling av kreftkirurgi. Tall fra NPR viser at det samlet sett er under 10 % av sykehuskontaktene som er knyttet til kreftdiagnose i sykehusene utenom St. Olavs Hospital og Ålesund sjukehus. I alle sykehusene er under 10 % av kirurgien kreftkirurgi, også for St. Olavs Hospital. Innenfor enkelte diagnosegrupper er andelen høyere. Alle sykehusene har viktige funksjoner for kreftpasienter utenom de kirurgiske delene av prosessen. Ventelistetall viser at det er et godt grunnlag for aktivitet i sykehusene uten kreftkirurgi. Kapasitetsspørsmålet er ikke drøftet i planen, men flere høringsinstanser peker på denne utfordringen. En overflytting av pasienter fra lokalsykehus til St. Olavs Hospital og Ålesund sjukehus for spesialisert diagnostikk, utredning og kirurgiske inngrep vil kunne føre til for stor belastning på disse sykehusene dersom det ikke samtidig gjøres endringer som omfatter ressurser og pasientstrømmer. Dersom en skal oppnå den kvalitetsforbedring som er tilsiktet må mer av den samlede kapasiteten i St. Olavs Hospital og Ålesund sjukehus brukes til kreftkirurgi. En slik endring åpner for at andre typer kirurgi enn kreftkirurgi kan flyttes og samles i Sykehuset Levanger og Molde sykehus. Alle pasienter skal ha rett til å mestre eget liv. Dette gjelder også kreftpasienter. Informasjon, forutsigbarhet og opplæring av pasienter er viktig. Opplæring dreier seg om å tilrettelegge betingelsene for at pasienten selv blir i stand til ta beslutninger og handle på et kvalifisert grunnlag. Opplæringen skal gi pasienter kunnskap og ferdigheter og bidra til at de kan håndtere egen sykdom og mestre hverdagen. Pårørende er en ressurs. Familie og andre nærpersoner må takle utfordringer etter hvert som nye situasjoner oppstår og livssituasjonen endrer seg. Når et familiemedlem har en alvorlig og langvarig sykdom er det viktig at også pårørende får opplæring og veiledning, både for å være en ressurs for pasienten og for å mestre egen hverdag. ADMINISTRERENDE DIREKTØRS VURDERING Fagmiljøene i Midt-Norge har bidratt til at mulighetene for å overleve en kreftsykdom er forbedret, og kan vise til resultater som er fullt på høyde med resten av landet. Kreftsykdom er likevel en av de tilstandene der for mange dør for tidlig. Det er derfor ikke uventet at kvalitet og kapasitet i kreftomsorgen er et viktig helsepolitisk tema. Med den økning av krefttilfeller vi vet vil komme, er det er grunn til å forvente stort fokus også i årene framover. Hovedformålet med regional plan for kreftomsorgen er å møte kreftutfordringen på en offensiv og helhetlig måte gjennom å legge til rette for utvikling av bedre faglig og pasientopplevd kvalitet og kompetanse, tilstrekkelig kapasitet og likeverdig tilgjengelighet, hensiktsmessig organisering og bedre samhandling i og mellom alle ledd innen helsevesenet. I tråd med nasjonale føringer er det nødvendig å gi den samlede kreftomsorgen høyere prioritet. I det videre arbeidet bør det legges økt vekt på forebygging av nye krefttilfeller gjennom målrettede tiltak. Fortsatt reduksjon av tobakksforbruket, bedre kosthold og økt fysisk aktivitet i befolkningen er viktig. 8
Kapasiteten inne kreftomsorgen må til enhver tid være godt tilpasset behovet. Flaskehalser og ventetid må systematisk lukes bort. Rekruttering og bemanning til sårbare fagmiljø må få spesiell oppmerksomhet både fra RHF og HF. Patologi og billeddiagnostikk er de fagområdene som i første rekke må styrkes i regionen. De overordnede føringene som gis i planen vil sammen med de organspesifikke tilrådningene danne grunnlag for det videre arbeidet. Sammen med de andre helseregionene har Midt-Norge alle gode muligheter og forutsetninger for å komme videre i det viktige arbeidet som skal til for å nå enda bedre resultater innen kreftområdet. Helse Midt-Norge skal sørge for likeverdige spesialisthelsetjenester av god kvalitet og høy pasientsikkerhet. Spesielt innen kreftomsorgen er dette viktig. Kreft berører mange pasienter og mange pårørende. Deler av behandlingen er og skal være sentralisert. Samtidig er det viktig at det finnes robuste fagmiljø i alle lokalsykehus for å ivareta alle de oppgavene innen kreftomsorgen som er desentralisert eller som kan desentraliseres. Både riktig sentralisering og riktig desentralisering vil være en hovedoppgave for å nå best mulig resultat og ressursutnyttelse innenfor tilgjengelige rammer. I høringsrunden har både helseforetak og fagmiljø gitt viktige innspill. Administrerende direktør har merket seg at de aller fleste gir sin tilslutning til forslaget om den helhetlige satsningen som planen legger opp til med bl.a. en styrkning av tjenestetilbudet i lokalsykehusene. Samtidig viser høringssvarene at det er en bekymring for at en ytterligere sentralisering av kreftkirurgien kan utarme sårbare fagmiljø i lokalsykehusene. Dette er en bekymring som det videre arbeidet må ta hensyn til. Vi trenger robuste fagmiljø i alle våre sykehus og administrerende direktør ser behovet for å komme tilbake med egen sak om hvordan dette skal sikres. Administrerende direktør legger derfor opp til at det nå fattes et vedtak som etablerer regional kreftplan som en langsiktig målsetting. Administrerende direktør ber styret om anledning til å komme tilbake med en konkretisering om gjennomføringen av planen mot den målsetting som er skissert, der hensynet til å ivareta fagmiljøene ved våre lokalsykehus inngår. I dette arbeidet er tett samarbeid med kommunene riktig. Etter administrerende direktørs vurdering gir den regionale kreftplanen et godt grunnlag i et videre kvalitetsarbeid på et svært viktig område. Regional kreftplan har et langsiktig målbilde der pasientens interesser skal stå i fokus. Det er vesentlig at strukturelle endringer ikke gjennomføres før en er trygg på kapasitet, kompetanse og konsekvenser. Administrerende direktør legger til grunn at regional plan for kreftomsorgen i Helse Midt- Norge og nødvendige prioriterte tiltak skal gjennomføres innenfor eksisterende økonomiske rammer og gjeldende styringsstruktur. 9
10